CC BY
40
Медицина
УДК 61
РС! 10.21661/Г-463708
Е.Ю. Киселева, М.И. Базина, А.Т. Егорова, С.Н. Жарская
Опыт применения медикаментозного прерывания неразвивающейся беременности
Аннотация
В данной статье обобщаются преимущества медикаментозного прерывания беременности в особых клинических ситуациях. Представлен анализ собственного опыта медикаментозного завершения неразвивающейся беременности по материалам КГБУЗ КМКБ №4 г. Красноярска. Приведена структура осложнений и методы их лечения. Обосновывается перспективность современных безопасных технологий завершения беременности.
I Ключевые слова: медикаментозный аборт, неразвивающаяся беременность, гистероскопия.
E.Yu. Kiseleva, M.I. Bazina, A.T. Egorova, S.N. Zharskaya
Experience of use of medicamental
of non-stabilating pregnancy
Abstract
This article summarizes the advantages of drug abortion in special clinical situations. The analysis of own experience of medicamentous termination of an undeveloped pregnancy is presented on materials KGBUS KMKB №4 of Krasnoyarsk. The paper explores the structure of complications and methods of their treatment. The prospects of modern safe technologies for the completion of pregnancy are justified.
Keywords: medical abortion, undeveloped pregnancy, hysteroscopy.
А ктуальность. Технологии безопасного за-/I вершения беременности являются одним из .А. -Я*, наиболее изучаемых вопросов современной репродуктивной медицины. С абортами связывают риск возникновения ранних осложнений и отдаленных последствий, приводящих к длительным и стойким нарушениям репродуктивного здоровья, частота которых увеличивается по мере увеличения сроков прерываемой беременности и достигает максимума в поздние сроки. Для вакуумной аспирации и медикаментозного аборта частота ранних осложнений не велика и не превышает 0.1-3.4 и 0.2-7.3% соответственно [4]. Это диктует необходимость внедрения технологий медикаментозного завершения беременности не только по желанию женщины в регламентированные законом сроки, но и в особых клинических ситуациях, когда необходимо бережное опорожнение полости матки. Од-
ной из наиболее актуальных таких ситуаций является неразвивающаяся беременность (НБ).
В структуре репродуктивных потерь частота НБ составляет 16-18%, а в структуре невынашивания беременности достигает 45.0-88.6% от числа самопроизвольных выкидышей на ранних сроках. В настоящее время как в I, так и во II триместре одним из наиболее эффективных и безопасных методов прерывания НБ является использование медикаментозного метода. В большинстве случаев прерывание НБ происходит без вмешательства в полость матки, что снижает риск хирургических, анестезиологических, инфекционно-вос-палительных осложнений, снижает психогенную травму для пациентки [6].
Применение мифепристона в сочетании с проста-гландинами (мизопростолом) - самый распространенный и изученный метод медикаментозного прерывания
12247823
Medicine
Таблица 1
Прерывание беременности медикаментозным методом по стационару
Нозологии 2013 г. 2014 г. 2015 г.
НБ 112 (7.6%) 487 (31.9%) 872 (52.8%)
Самопроизвольный выкидыш 35 96 134
Пороки развития плода 32 19 134
Неуточненный выкидыш 13 3 9
Итого 192 605 1045
беременности. Это наиболее эффективное и безопасное сочетание препаратов [5]. Для прерывания НБ используют как простагландины в виде монотерапии, так и антигестагены в сочетании с простагландинами [2-4; 6]. Схемы прерывания несколько различаются в зависимости от триместра беременности и конкретной клинической ситуации. Эффективность медикаментозного опорожнения матки при НБ составляет от 74 до 92% и может снижаться при наличии 5 беременностей в анамнезе (из них 3 аборта) и увеличении срока беременности [6]. При отсутствии эффекта, согласно современным позициям, показана вакуумная аспирация, имеющая преимущества перед кюретажем по аспекту безопасности [4].
Возможность медикаментозного прерывания НБ в сроки до 63 дней аменореи регламентируется соответствующими нормативными документами (Медикаментозное прерывание беременности. Клинические рекомендации (протокол лечения), утвержден МЗ РФ 15.10.2015 г №15-4/10/2-6120).
Так же к особым клиническим ситуациям можно отнести необходимость завершения беременности в сроки до 22 недель в случае выявления пороков развития плода (по решению перинатального консилиума), при несостоявшемся выкидыше со сроком аменореи более 63 дней, неполном выкидыше и т. д.
По данным службы охраны детства и родовспоможения РФ, в 2013 гг. структура используемых методов прерывания беременности такова: дилатация и кюре-таж 69.5%, вакуумная аспирация 19.9%, медикаментозный метод 10.6% [1].
Цель исследования - провести ретроспективный анализ случаев медикаментозного прерывания беременности, оценить распространенность встречающихся осложнений, а также определить способы наиболее безопасного завершения беременности после неудачного медикаментозного прерывания.
Материал и методы. Нами проведен анализ медикаментозного прерывания беременности в особых клинических ситуациях, по материалам КГБУЗ КМКБ №4 г. Красноярска за 2015 г. Для этого был использован годовой отчет по круглосуточному и дневному стационару за 2015 год, выбраны истории болезни с прерыванием беременности по желанию женщины, а так же в особых клинических ситуациях. Проанализированы исходы медикаментозного завершения беременности в случаях с НБ. Выделена структура осложнений, возникших при первичной и повторной госпитализациях,
и рассмотрены проведенные методики лечения возникших осложнений и их обоснование.
Результаты и их обсуждение. По круглосуточному стационару за 2015 г. было прервано всего 5290 беременностей, из них медикаментозным методом 2498. Так же в 2015 г. в условиях дневного стационара дополнительно прервано медикаментозным методом 299 беременностей. При этом структура абортов по желанию женщины такова: 10.7% медикаментозный аборт, 89.3% хирургический метод, что соответствует среднестатистическим показателям по России.
Число госпитализаций женщин с НБ по данному стационару неуклонно растет год от года на 7-9% и в 2015 г составило 1650 человек. Так же активно внедряется в клиническую практику технология медикаментозного завершения беременности (табл. 1).
При этом в 2015 году методика осуществлена без осложнений у 93.1% пациенток, наличие осложнений зарегистрировано в 6.9% случаев. Сроки появления осложнений: при первичной госпитализации выявлены у 55.6% женщин; при повторной - у 44.4%.
Анализ структуры осложнений при первичной госпитализации (п = 40) показал, что в 30% случаев не было ответа на схему; у 57.5% пациенток возникло кровотечение, потребовавшее хирургического вмешательства; в 12.5% случаев диагностирован неполный аборт по УЗИ. Методы опорожнения матки: вакуум-аспирация 2.5% случаев, инструментальная ревизия под контролем гистероскопии и без такового - 22.5% и 75% соответственно. При этом следует отметить, что проанализировав общую кровопотерю у женщин, подвергшихся кюретажу, в ряде случаев возможно было бы продолжать выжидательную тактику. То же касается и случаев неполного аборта, когда так же допустима была выжидательная тактика и контроль УЗИ через 14 дней.
Структура осложнений при повторной госпитализации (п = 32) оказалась более сложной: 40.6% - плацентарный полип; 34.3% - неполный аборт (при этом пороки развития плода отмечены в 3.1%, поздние сроки беременности 21-22 недели - в 3.1%); в 18.75% случаев отмечены воспалительные осложнения и 6.25% женщин госпитализированы с синдромом срединных болей. Следует отметить, что при повторной госпитализации в 2х случаях неполного аборта после НБ потребовалась гемотрансфузия в связи с тяжелой анемией и массивной кровопотерей. Методы опорожнения матки (п = 24) при повторной госпитализации: кюретаж под
Interactive science | 9 (19) • 2017
33
Медицина
контролем гистероскопии и инструментальная ревизия полости матки в 37.5% и 62.5% соответственно.
Обсуждение. Таким образом, можно сделать следующие выводы.
1. В КГБУЗ КМКБ №4 широко внедрены технологии медикаментозного завершения беременности в особых клинических ситуациях, при НБ за 2015 г. медикаментозным методом прервано 52.8% беременностей.
2. Осложнения данной методики встречались в 6.9% случаев, что позволяет рекомендовать расширение показаний к медикаментозному завершению беременности в клинической практике.
3. Необходимо четко определять показания к переходу с медикаментозного метода на инструментальное опорожнение полости матки, чаще использовать вы-
жидательную тактику, а не «хвататься за кюретку» в тех ситуациях, когда кровопотеря находится в пределах допустимой.
4. Следует критически относиться к такому заключению УЗИ, как «неполный медикаментозный аборт», в особенности если ультразвуковое исследование выполнено ранее рекомендуемых нормативной базой сроков.
5. При неудачах и осложнениях медикаментозного завершения беременности следует шире использовать вакуумную аспирацию как наиболее щадящий метод, а от кюретажа следует по возможности отказаться.
6. Недопустимо проводить кюретаж «вслепую» в случаях НБ, показан обязательный гистероскопический контроль (если к этому нет противопоказаний).
Литература
1. Адамян Л.В. Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения / Л.В. Адамян, Н.В. Артымук, Т.Е. Белокриницкая [и др.] // Клинические рекомендации (протокол лечения). - М., 2016.
2. Дикке Г.Б. Медикаментозный аборт: Руководство для врачей / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: МЕДпресс-ин-форм, 2015. - 344 с.
3. Радзинский В.Е. Неразвивающаяся беременность. Руководство. Библиотека врача-специалиста / В.Е. Радзин-ский, В.И. Димитрова, И.Ю. Майскова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 200 с.
4. Радзинский В.Е. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / В.Е. Радзинский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - С. 163.
5. Серов В.Н. Акушерство и гинекология: Клинические рекомендации / В.Н. Серов, Г.Т. Сухих. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - С. 607.
6. Савельева Г.М. Акушерство. Национальное руководство / Г.М. Савельева, Г.Т. Сухих, В.Н. Серов, В.Е. Радзинский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - С. 207.
