CC BY
15рекомендаций ВОЗ в следующих нормативах по набору веса в зависимости от ИМТ (табл. 1). ИМТ — индекс массы тела, измеряется в кг/м2 и рассчитывается по формуле:
I = m / где
m — масса тела в килограммах, h — рост в метрах.
Эти рекомендации применимы для беременных любого роста, расы, возраста. Темпы набора веса в среднем не должны превышать 0,4 кг в неделю в первом и третьем триместрах, для пациенток с ожирением скорость набора веса не должна превышать 0,2 кг в неделю в первом и третьем триместрах. Если темпы прибавки веса ниже 0,2 кг в неделю или превышают 0,3 кг в неделю, необходимо изучить пищевые привычки пациентки и влияние других факторов, таких как курение, развитие преэклампсии, формирование задержки развития плода или формирование крупного плода. Страдающие ожирением беременные женщины, чтобы привести увеличение веса к минимуму, должны прибегнуть к сбалансированной диете высокой пищевой ценности — это поможет контролировать вес и будет сопровождаться нормальным ростом эмбриона.
Профилактика избыточного веса до беременности и в период самой беременности, включающая контроль массы тела и различных метаболических нарушений, соблюдение правильно сбалансированного питания и адекватных физических нагрузок, поможет предупредить целый ряд негативных последствий, связанных с ожирением во время беременности. Контроль массы тела во время этого периода — задача первостепенной важности для благополучного исхода беременности, так же как и состояния здоровья матери и новорожденного.
Частота распространенности ожирения на сегодняшний день не имеет тенденции к снижению. Высокий
- ншитпАП 1—
онкоурология ^дщп
лгга г аавва_
процент тучных людей в развитых странах обусловлен особенностями жизни в условиях крупных мегаполисов, которыми являются: гиподинамия вследствие массового использования личного или общественного транспорта, отсутствие должных физических нагрузок, неправильное или нерегулярное питание, хронические стрессовые ситуации. С другой стороны, большое количество тучных людей в экономически развитых странах, где возможности борьбы с избыточным весом более чем очевидны, свидетельствует о неэффективности принимаемых мер, направленных на профилактику ожирения. Как мы видим, особенно опасно то, что эпидемия ожирения проявляется у населения репродуктивного возраста.
Банальным решением проблемы было бы, чтобы страдающие ожирением женщины старались похудеть до беременности. Но это не так-то просто сделать, поэтому женщины, в первую очередь, должны быть хорошо проинформированы о рисках ожирения и с материнской, и с эмбриональной точки зрения. Для успешного решения этой непростой проблемы в помощь женщине должны подключиться не только акушеры-гинекологи и эндокринологи, но и пульмонологи (из-за риска препятствующей прохождению асфиксии сна), диетологи, врачи физиотерапии и лечебной физкультуры, психологи. Профилактика избыточного веса до беременности и в период самой беременности, включающая контроль массы тела и различных метаболических нарушений, соблюдение правильно сбалансированного питания и адекватных физических нагрузок, поможет предупредить целый ряд негативных последствий, связанных с ожирением во время беременности.
опыт применения магнитно-резонансной томографии
в оценке состояния капсулы предстательной железы при планировании лечения верифицированных злокачественных новообразований
Д. Я. Иозефи, зав. отделением МРТ и ФУЗ; м. А. Виндченко, к.м.н., врач-рентгенолог; т. Д. Джанелидзе, врач-рентгенолог; ФГБУ «РНИОИ» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону
актуальность проблемы
Проблема диагностики рака предстательной железы (РПЖ) приобрела на сегодняшний момент особую актуальность вследствие неуклонного роста заболеваемости и смертности, особенно учитывая социологический сдвиг в сторону старения населения России и Европы и непрерывное улучшение отдаленных результатов лечения с применением современных методов. Возможность и адекватность применения некоторых методов лечения зависят от точного определения местной распространенности онкопроцесса. К сожалению, недостаточная чувствительность со-
временных методов визуализации в 50% случаев приводит к недооценке стадии РПЖ и, как следствие, к ошибочной диагностике распространенности опухолевого процесса и нерадикальности проводимого лечения, а противоречивость результатов отдельных методов исследования, обусловленная объективными и субъективными факторами, нередко усложняет работу клинического онколога и уролога.
Альтернативой радикальной простатэктомии является дистанционная лучевая терапия и брахитера-пия. Возможность применения брахитерапии существует у пациентов только на ранних стадиях заболевания (гистологически подтвержденный рак простаты
миыи
шч
ОНКОУРОЛОГИЯ
с распространением, ограниченным капсулой простаты T1—T2 по системе TNM). Метод противопоказан при трансуретральной резекции простаты в анамнезе, поскольку это повышает дозу облучения уретры и увеличивает риск развития недержания мочи после операции. Считается, что возможность применения брахитерапии сохраняется при объеме простаты не больше 50 см3; брахитерапия не показана при индексе Глисона >7. Для улучшения возможностей выбора метода лечения между брахитерапией и радикальной операцией необходимо развитие визуализации. Наиболее перспективной методикой является магнитно-резонансная томография (МРТ), учитывая широкий спектр возможностей для ее модификации за счет разработки последовательностей, контрастирования и способов поствизуализационной математической обработки данных. Преимуществом МРТ перед УЗИ является то, что МРТ позволяет выявить очаги рака в передних отделах периферической зоны предстательной железы, экранируемых лобковым симфизом, удаленных от зоны оптимальной визуализации тектального датчика, труднодоступных даже при трансректальной биопсии.
Основными МР-признаками транскапсулярного, экстраорганного распространения малигнизиро-ванной ткани являются: асимметрия нейроваскуляр-ных пучков, снижение сигнала в Т2, облитерация и выраженная деформация ректопростатических углов, протяженный контакт опухоли с истонченной и перерастянутой капсулой и наличие отчетливо визуализируемой экстракапсулярной опухоли, изоинтенсивной интрапростатическому компоненту.
Наличие выраженной экстракапсулярной инвазии по данным МРТ не только определяет нецелесообразность хирургического лечения, но и является общепризнанным отрицательным прогностическим фактором. Учитывая опыт работы с гистотип-специфическими последовательностями, накопленный в РНИОИ, существует принципиальная возможность создания и практического применения специализированного протокола для оценки наличия злокачественных процессов и оценки состояния капсулы простаты.
материалы и методы
МРТ органов малого таза при онкологической патологии простаты включает МР-визуализацию зональной анатомии простаты, капсулы железы, семенных пузырьков, окружающих тканей, мочевого пузыря, основания полового члена, прямой кишки, костей таза, регионарных лимфоузлов.
Для исследования состояния капсулы предстательной железы использованы МРТ-данные 40 больных с верифицированными злокачественными опухолями простаты, прошедших обследование в 2012—2014 годах. Все больные были разделены на 2 группы: в первую группу вошли 20 пациентов с МР-признаками прорастания капсулы органа, во вторую группу — 20 больных раком предстательной железы с интактной — по данным МРТ — капсулой органа. У всех больных обеих групп при полифокальной биопсии опухоли верифицирована аде-нокарцинома (в 38 случаях — мелкоацинарная, в 2 случаях — протоковая) с различной степенью дифферен-цировки, различной распространенности и с различной длительностью наблюдения с момента появления жа-
лоб. В первой группе индекс Глисона составлял 7—9, во второй — 6—9. В дальнейшем больные обеих групп проходили специализированное лечение, в том числе хирургическое, лучевую терапию и гормонотерапию анти-андрогенными препаратами.
ПОДГОТОВКА И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Применение наружной катушки обусловлено высокой информативностью изображений, получаемых на МР-сканере GE Signa HD 1,5 T, большей равномерностью ее чувствительности, а также возможностью расширения сканирования по ходу забрюшинных лимфатических коллекторов и мочеточников при наличии МР-картины расстройств уродинамики. Исследование выполнялось нативно для исключения риска аллергических реакций и с учетом верифицированного онко-процесса. Пациенты сканировались в положении лежа на спине (для комфорта больных с клиникой радикал-гии, компрессии дурального мешка применялось положение с согнутыми ногами). Исследование традиционно начиналось с быстрой томографии (трехмерный лока-лайзер); для определения возможных артефактов и их источников и планирования последующих программ достаточно 15 срезов во взаимно перпендикулярных (ортогональных) плоскостях с центровкой на зоне интереса. Далее получали Т2-взвешенные изображения в сагиттальной плоскости для оценки хода уретры, состояния крестца, пресакральной клетчатки, наличия интравезикального роста опухоли простаты и стенки мочевого пузыря. Выполнялись прицельные аксиальные Т2-взвешенные МР-томограммы с толщиной среза порядка 3—4 мм (эта методика традиционно считается наиболее информативной для оценки паренхимы предстательной железы), они использовались также для оценки состояния семенных пузырьков, устий мочеточников, хода и диаметра мочеточников, оценки лимфоузлов паховых, подвздошных, запирательных и пара-ректальных коллекторов и клетчаточных пространств таза. Также использовались гистотип-специфические аксиальные МР-последовательности, разработанные на основе последовательности «инверсия-восстановление» для подтверждения патологических находок, выявленных в Т2-взвешенных последовательностях, МР-верификации наличия патологической ткани и визуализации метастатически пораженных лимфоузлов и костей. При необходимости исследование дополнялось корональной Т2-взвешенной последовательностью с подавлением сигнала от жира для отчетливой визуализации отечных, воспалительных, уродинамических нарушений и более четкой визуализации лимфофлебо-стаза. Общая продолжительность МР-исследования составляла около 15—20 минут.
Пример выполнения и наиболее демонстративные срезы пациента с верифицированной аденокарциномой простаты с нарушением целостности капсулы органа представлены на рисунке 1 (стр. 55).
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
В первой группе присутствовали случаи прорастания капсулы без отчетливо определяемого прорастания в семенные пузырьки, мочевой пузырь и прямую кишку у 8 больных (40%). Интравезикальный компонент
www.akvarel2002.ru
ПЕПТИДНЫМ БИОРЕГУЛЯТОР
О
Самсон-Мед
САМПРОСТ
Лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения 5 мг САМПРОСТ® представляет собой комплекс биологически активных водорастворимых пептидов предстательной железы[1].
САМПРОСТ0 показан к применению для лечения хронического простатита и возможных осложнений после операций на предстательной железе:
• способствует уменьшению отека, лейкоцитарной инфильтрации и тромбоза венул предстательной железы
• нормализует секреторную функцию эпителиальных клеток
• увеличиваетколичестволецитиновыхзерен в секрете ацинусов
• стимулирует мышечный тонус мочевого пузыря
• уменьшаеттромбообразование, обладает антиагрегантной активностью
САМПРОСТ®- наиболее изученный препарат с направленным органотропным действием на простату. Эффективность и безопасность препарата САМПРОСТ® в терапии хронического простатита
подтверждается успешным клиническим опытом
in
В течение 15 лет клинической практики терапию препаратом САМПРОСТ* получили более 200 ООО пациентов131
Доказана патогенетическая эффективность применения курсового лечения препарата САМПРОСТ" в периоде реабилитации после оперативного лечения простаты[5,6]. Изучена эффективность препарата у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы на ранних стадиях болезни, когда нарушение функции обусловлено дисрегуляционными процессами.
Удобная и ПРОСТая схема назначения препарата САМПРОСТ® гарантирует более высокий процент
выполнения назначении врача и полного курса терапии.
[2]
[2]
Выполнение назначений пациентами в зависимости от сложности схемы терапии Зависимость Шкалы степеней Твердости Эрекции (ШТЭ) от комплаентности терапии
[4]
О. С
80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0
76,6
4 3 2 1
Количество инъекций в сутки, раз
Приверженность терапии, % Ц ШТЭ
САМПРОСТ
0) Е
с о
(Л
Е
го
(Л ■
5 3 5
S; <
О 5 © £
х <
S ©
ЭФФЕКТ ТЕРАПИИ - ПРОСТО ДИСЦИПЛИНА НАЗНАЧЕНИЙ!
САМПРОСТ® показан в первой линии терапии у пациентов с хроническим простатитом сопутствующей патологии (воспаление слизистой прямой кишки, геморрой, анальные трещины и
и наличием
[б]
пр.)
1. Смирнов В. А. Лекарственная терапия хронического простатита // Фарминдекс Практик № 10, 2006.
2. Агеев Ф.Т., Смирнова М.Д., Фофанова Т.В. Повышение приверженности к терапии. Москва, ФГУ РКНПК Росмедтехнологий, 2011.
3.Статистические данные отдела производства ООО «Самсон-Мед»
4. Mulhall J et at. Validation of the Erection Hardness Score. J Sexmed 2007; 4; 126-1634.
5. Инструкция по медицинскому применению препарата САМПРОСТ".
6. Попков В. М. к. м. н. Клинико-диагностическое значение изменений толстой кишки при хроническом простатите. Саратов: ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава, 2010.
ЛайфК
Интернешнл М*
предлагает кислородные концентраторы от ведущего мирового производителя — компании
18 лет на российском рынке
AirIEP
ЗАВОДЫ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА КИСЛОРОДА
Компания А^гБер (США) выпускает стационарные медицинские установки серии АБ (МТ), которые позволяют автономно производить кислород концентрацией 93±3% производительностью от 50 до 2500 куб. м в сутки и более. Такие установки устраняют все проблемы, связанные с транспортировкой и перебоями в поставках кислорода, обеспечивают наиболее безопасный процесс получения кислорода. Мини-заводы могут использоваться в любой отрасли народного хозяйства, где требуется кислород. Дополнительно наша компания предлагает размещение мини-завода по производству кислорода в блок-контейнере, который имеет все необходимое для автономной работы. Блок-контейнер может устанавливаться в любом удобном месте на территории ЛПУ.
VISIONAIR (ВижнЭйр)
Новейшая и самая маленькая модель портативного кислородного концентратора в мире. Вес: 0,8 кг
Производительность: 2 л/мин. Концентрация кислорода: 93±3% Электропитание: 220 В/ 50 Гц, 12 В (от розетки автомобиля или катера)
Потребляемая мощность: не более 26 Вт. Уровень шума: не более 40 дБ Размеры, см: 16,4x12,2x6,1 Время работы: до 1,5 часов при работе от аккумулятора, до 4-х часов при работе от дополнительного пояса-аккумулятора АкВеИ.
Миниатюрный и легкий кислородный концентратор для пациентов, которым необходим кислород, но не нужны ограничения.
2 модификации: 3 л/мин., 5 л/мин. Концентрация кислорода: 90- 95%. Поток кислорода: 1-3 л/мин. Поток кислорода: 1-5 л/мин. Вес: 2 кг/2,8 кг.
Время работы: до 2-х часов при работе от аккумулятора, до 8 часов при работе от дополнительного пояса-аккумулятора АкВеИ.
Легкий, компактный и практически бесшумный концентратор, удобный для использования в домашних условиях.
Производительность: 1-5 л/мин. Давление кислорода на выходе: 0,6 атм.
Потребляемая мощность: 290 Вт Вес: 13,6 кг. Уровень шума: 40 дБ. Размеры, см: 52,8x35,8x29,2. Концентрация кислорода: 93±3%
NEWLIFE (НьюЛайф)
■D
Терапевтические кислородные концентраторы, применяются при легочных и сердечно-сосудистых заболеваниях. 6 моделей.
Концентрация кислорода: 93±3%. Базовая модель. Производительность: 5 л/мин., давление кислорода: 0,6 атм. Модель с повышенной производительностью: 8 л/мин. и 10 л/мин., давление 1,4 атм. Модели могут иметь 2 выхода для двух пациентов.
Кислородный концентратор
RELIANT (Релайент)
Обеспечивает работу одного наркозного или ИВЛ аппарата. Производительность: 8 л/мин. Давление кислорода на выходе: до 3,4 атм. Концентрация кислорода на выходе: 93±3%.Электропитание: 220 В/50 Гц. Потребляемая мощность: 0,73 кВт/ час. Внешний накопитель кислорода объемом 227 л.
Универсальные кислородные концентраторы
MZ-30; MZ-30 Plus
Обеспечивают одновременную работу двух аппаратов (наркозных или ИВЛ). Производительность: 15 л/мин. Давление кислорода на выходе: до 3,4 атм. Концентрация кислорода: 93±3%. Производительность медвоздуха: 40 л/мин. Давление медвоздуха: 3,5 атм. Потребляемая
мощность: 1,1 кВт/час. Внешний накопитель: 227 л.
J"
Эксклюзивный представитель компании AirSep (США)
125480, г. Москва, ул. Героев Панфиловцев, 13, корп. 3, пом. 5 Тел./факс:
(495) 944-06-66, 495-40-00, 495-50-00 www.lifecore.ru,www.promkislorod.ru e-mail: lifecore@lifecore.ru
А^ер — медицинское и промышленное оборудование для автономного производства кислорода.
Прямые поставки и обслуживание — «ЛайфКор Интернешнл»
На всю продукцию компании А^ер <
имеются регистрационные удостоверения | Росздравнадзора и сертификаты соответствия ^
OHKoyponoma
anaiHuu
ffiVI
1.5TGE Ex 13660 AxSTIRFSE Se 5/5 lm: 23/41 Ax f35 1
Rostov Oncology Institute SOKIRKIN V.G 1946 Nov 16 M P5142/G
Acc:
•v. 2014 Mar 31
• AcqTm 12:1859
KrVl
i«4a§ £
o §
3
05
3
>
ffl *
0
1
05
q
ffl
3
-D
05 CP
o
05 -D
0
1
O
s
05
q
05 05 C O
\o s to X
o s CL
z^&A a • - -
ET12 TR 5860 0 TE 48 G 8Ch Body Lower 50thW2.0sp
ld:DCM / Lin: DCM / IdiD W:787 1:393
TR 5860 0 l b. 48.0
SCh Body Lower 5.0thk/2;psp
Id: DCM! Lin: DCM / Id: D
W551 L 275 P DFOV:40 0>:40 0crri
www.akvarel2002.ru
^лВРЛЧ ОНКОУРОЛОГИЯ
■гд рааваа
опухоли в первой группе встречался 2 раза (10%), прорастание в семенные пузырьки — 7 раз (35%), инвазия в парапростатическую клетчатку — 10 раз (50%), в па-раректальную клетчатку — 2 раза (в одном случае — с признаками вовлечения стенки прямой кишки). Протяженность зоны инфильтрации капсулы предстательной железы и размеры выявленных экстраорганных компонентов опухоли простаты варьировали от 4 до 69 мм, в среднем составляя 16 мм. Отчетливая визуализация более мелких структур затруднена разрешающей способностью МР-сканера: возрастающее время сканирования, пульсационные и двигательные артефакты, а также резко падающее соотношение сигнала к шуму делают нецелесообразным применение матриц разрешением более 256 на 256 и уменьшение поля визуализации (Field Of View) в томографах до 1,5 Тл.
В группе пациентов с сохранной капсулой простаты выявлено 4 случая (20%) уродинамических нарушений, сопровождавшихся развитием признаков хронического цистита; в одном случае — с необходимостью установки эпицистостомического дренажа, в двух случаях отмечалось асимметричное расширение мочеточников. В группе больных с транскапсулярным распространением опухоли уродинамика была нарушена у 6 больных (30%), у 2 пациентов патология потребовала наложения эпицистостом, у 3 больных выявлено одностороннее и у 1 — двустороннее расширение мочеточников и почечных лоханок. Визуализация хода и диаметра мочеточников и области почечных лоханок требовала корональной Т2 FatSat последовательности, обеспечивавшей их надежную бесконтрастную МР-визуализацию.
Пациенты из второй группы (с сохранной капсулой) имели средний объем простаты 48 см3, пациенты с вне-органным компонентом имели средний объем органа 57 см3, различие в объеме органа достоверно (p<0,05).
Поражение лимфатических узлов подвздошных коллекторов в первой группе выявлено у 6 пациентов и только у 2 выявлены паховые, а в 1 случае — пара-ректальные метастатически пораженные лимфоузлы. Среди больных из второй группы с сохранной капсулой поражение внутритазовых лимфоузлов было выявлено в двух случаях. Формирование конгломератов лимфоузлов в обеих группах сопровождалось отеком клетчаточных пространств таза, отчетливо определяемым в гистотип-специфической (инверсия-восстановление) последовательности и в Т2 с подавлением МР-сигнала от липидного компонента (FatSat). Вторичное поражение костей таза выявлено в первой группе у 4 пациентов (20%) и у 2 (10%) — в группе без экстра-капсулярного роста. Наиболее отчетливая визуализация остеобластных и смешанных очагов достигалась в гистотип-специфической (инверсия-восстановление)
последовательности и в Т2 с подавлением МР-сигнала от жира. Совпадение МР-картины с представленными данными мультифокальной биопсии зафиксировано в обеих группах, однако в 3 случаях (в первой группе) при МР-исследовании была зафиксирована большая распространенность опухолевой ткани за счет выявленного при МР-сканировании экстракапсулярного роста. Наибольшую диагностическую ценность среди выполняемых последовательностей в отношении визуализации состояния капсулы показали Т2-изображения в сагиттальной (для передних и задних отделов органа) и аксиальной плоскостях (для латеральных поверхностей). У 10 больных из первой группы выполнялась радикальная простатэктомия, в 7 случаях выявлено совпадение МР-картины и патоморфологических находок. В 3 случаях определялась гипердиагностика метастатического поражения внутритазовых лимфатических узлов. Необходимости в расширении сканирования с выполнением контрастных серий и Т1-взвешенных последовательностей в исследованных группах не возникало. Таким образом, в группе больных с нарушением целостности капсулы простаты за счет пенетрации ее опухолевым процессом наблюдается большая частота уродинамических нарушений и экстрорганной лимфо-генной и гематогенной диссеминации, и эти особенности течения рака предстательной железы эффективно визуализируются на Т2-взвешенных последовательностях и гистотип-специфической (инверсия-восстановление) последовательности нативно.
заключение
Принимая во внимание высокую стоимость оборудования и продолжительность исследования, а также большую клиническую значимость МРТ, эффективность метода остается очень высокой и часто подтверждается данными патоморфологического исследования. Многолетний опыт применения современных томографических методов у пациентов с опухолевыми заболеваниями предстательной железы в сочетании с анализом международных и российских рекомендаций позволяет предложить алгоритм нативной МР-диагностики рака предстательной железы, основанный на Т2-взвешенных последовательностях и гистотип-специфической (инверсия-восстановление) последовательности, как адекватный и достаточный объем исследования для оценки капсулы органа и распространенности онкопроцесса в полости таза. Выявленные случаи гипердиагностики распространенности метастатического поражения лимфоузлов внутритазовых коллекторов в сравнении с патоморфологической верификацией требуют изучения и уточнения дифференциально-диагностических критериев.
ЛИТЕРАТУРА
1. Онкоурология: национальное руководство / Под ред. акад. РАМН проф. В. И. Чиссова, проф. Б. Я. Алексеева, проф. И. Г. Русакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — С. 17—109.
2. Основы лучевой диагностики и терапии: национальное руководство / Гл. ред. акад. РАМН С. К. Терновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — С. 706—739.
3. Матвеев Б. П., Бухаркин Б. В., Матвеев В. Б. Рак предстательной железы. — М., 1999. — 153 с.
4. Матвеев Б. П. Клиническая онкоурология. — М., 2003. — С. 435—601.
5. Bolla M. Treatment of localized or locally advanced prostate cancer: The clinical use of radiotherapy // EAU Update Series. — 2003. — 1. — Р. 23—31.
6. Eberhardt S. C., Akin O., Moskowitz C. S. et all. Endorectal MR imaging before salvage prostatectomy: tumor localization and staging // Radiology. — 2006. — Jan. 238 (1). — P. 176—183.
