CC BY
6
Синдром диабетической стопы
DOI: 10.24412/2071-5315-2023-12958 I_
Опыт применения лазерной допплеровской флоуметрии в лечении больной с синдромом диабетической стопы
^ Т.Н. Нуруллина1, Н.В. Рогова1, А.А. Вачугова2, И.В. Хохлова2
1 Кафедра клинической фармакологии и интенсивной терапии ФУВ ФГБОУВО "Волгоградский государственный медицинский университет " Минздрава России
2 Волгоградский областной эндокринологический центр ГБУЗ "Волгоградская областная клиническая больница № 1"
В статье приведено клиническое наблюдение пациентки с длительно незаживающей диабетической язвой на фоне сахарного диабета 2-го типа. Представлен опыт лечения с включением в комплексную терапию прямого орального антикоагулянта и контролем эффективности фармакотерапии с помощью лазерной допплеровской флоуметрии. Исследование выполнено при финансовой поддержке государственного научного гранта Волгоградской области № 8 в рамках научного проекта "Оптимизация фармакотерапии синдрома диабетической стопы".
Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа, синдром диабетической стопы, диабетическая микроангиопатия, типовые нарушения микроциркуляции, лазерная допплеровская флоу-метрия, прямые оральные антикоагулянты.
Введение
Эффективность лечения больных с синдромом диабетической стопы (СДС), с одной стороны, зависит от своевременной диагностики, а с другой — от своевременного назначения фармакотерапии. Начало СДС связано с микрососудистой дисфункцией, на развитие которой негативно влияют патология сосудистой стенки и изменения реологических свойств крови [1, 2]. В стандарт обследования больных с СДС входит ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов нижних конечностей, однако эта методология не позволяет выявить нарушения микроциркуляторного русла, поэтому СДС диагностируется на более поздних стадиях, когда уже развились макроангиопатия и трофические нарушения кожи и мягких тканей [3]. Так как в основе патогенеза СДС лежат именно нарушения микроциркуляции, а сахарный диабет (СД) сопровожда-
Контактная информация: Нуруллина Татьяна Николаевна, tata_razdrogina@mail.ru
ется гемореологическими изменениями, мы предположили, что включение лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) как диагностического метода в обследование пациента позволит на более ранних этапах диагностировать СДС, а включение в фармакотерапию прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) повысит эффективность проводимой терапии. В свою очередь, ЛДФ может быть простым методом контроля безопасности терапии ПОАК.
Согласно официальной инструкции по применению препарата (дабигатрана эте-ксилат), ПОАК показаны пациентам с фибрилляцией предсердий (ФП). Ниже представлены результаты лечения пациентки с СДС и ФП.
Клиническое наблюдение
Пациентка Б., 69 лет, в начале сентября 2019 г. каретой скорой медицинской помощи в срочном порядке была доставлена в хирургическое отделение с диагно-
Методы лечения
зом: рожистое воспаление левой стопы, некротическая форма. Была выполнена некрэктомия; проводилась инфузионная, антибактериальная, гипогликемическая, симптоматическая терапия; выполнялись перевязки. Однако рана длительно не заживала. В октябре 2019 г. обратилась за медицинской помощью в подиатрический кабинет Волгоградского областного эндокринологического центра Волгоградской областной клинической больницы № 1 с жалобами на болезненную длительно незаживающую язву тыльной поверхности левой стопы.
На момент обращения пациентка страдала СД 2-го типа более 15 лет. Визуальный осмотр: артериальное давление 120/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 83 в 1 мин, частота дыхательных движений 16 в 1 мин. Общий анализ мочи без особенностей. В общем анализе крови обращала на себя внимание скорость оседания эритроцитов — 40 мм/ч. Глике-мический профиль: 07:00 — 5,3 ммоль/л, 12:00 - 10,2 ммоль/л, 17:00 - 10,0 ммоль/л, 20:00 — 8,2 ммоль/л. Биохимический анализ крови: мочевина 5,6 ммоль/л, креати-нин 112 мкмоль/л. Скорость клубочко-вой фильтрации (по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration — Сотрудничество в области эпидемиологии хронических заболеваний почек)) 57 мл/мин/1,73 м2. Коагулограмма: протромбиновое время (ПТВ) 19,34 с, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 21,3 с, фибриноген 3,0 г/л.
При электрокардиографии: ритм ФП с частотой сердечных сокращений 87—100 в 1 мин, отклонение электрической оси сердца влево, ST—T на изолинии, зубец Т положительный. При УЗИ артерий нижних конечностей выявлен нестенозирующий атеросклероз. Кровоток в артериях магистрального типа, не изменен.
Пациентке был выставлен диагноз: ней-роишемическая форма СДС, III стадия по классификации F. Wagner; СД 2-го типа; диабетическая дистальная полиневропа-
тия; диабетическая нефропатия, хроническая болезнь почек стадии 3А; атеросклероз артерий нижних конечностей; ише-мическая болезнь сердца; кардиосклероз; персистирующая форма ФП; хроническая сердечная недостаточность стадии 2А, II функциональный класс; гипертоническая болезнь III стадии, риск 4 (очень высокий).
После получения письменного информированного согласия пациентке проводилась ЛДФ (исходно и далее 2 раза в неделю в течение 3 мес).
Нами использовался лазерный анализатор микроциркуляции крови ЛАКК-ОП с 2 каналами регистрации (производитель ООО НПП "ЛАЗМА", Россия). Прибор разрешен к медицинскому применению на основании регистрационного удостоверения на медицинское изделие Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФСР 2010/07442 от 22.04.2010 г.
Пациентка во время исследования находилась в положении лежа на спине, головки оптических зондов фиксировали на волярную поверхность больших пальцев обеих стоп. Исследование проводилось в 2 этапа: общая оценка состояния микроциркуляции в нижних конечностях и детальный анализ функционирования мик-рогемоциркуляторного русла с помощью спектрального разложения ЛДФ-граммы. Расчет спектральных показателей выполняли с использованием А (максималь-
тах ^
ные амплитуды спектральных гармоник) [4]. По результатам исследования нами были выявлены наиболее чувствительные показатели микроциркуляции: показатель микроциркуляции (ПМ) (среднеарифметическое значение), пульсовая волна (Ас), дыхательная волна (Ад).
Пациентка получала следующую терапию: метформин 1000 мг 2 раза в сутки, глибенкламид 3,5 мг 2 раза в сутки, ни-федипин 20 мг 2 раза в сутки, эналаприл 20 мг 2 раза в сутки, индапамид 1,5 мг 1 раз в сутки, моксонидин 0,4 мг 1 раз в сутки,
Синдром диабетической стопы
Внешний вид диабетической язвы у пациентки Б. в динамике: а — исходно; б — через 4 нед; в — через 12 нед.
метопролола сукцинат 25 мг 1 раз в сутки. Пациентка была консультирована кардиологом, к консервативной терапии был добавлен дабигатрана этексилат 150 мг 2 раза в сутки. Также на каждом визите выполнялись перевязки диабетической язвы с использованием растворов хлоргексидина и бетадина, на рану накладывалась стерильная атравматическая повязка, пропитанная хлоргексидином.
Пациентка находилась под наблюдением в течение 3 мес. Для оценки динамики СДС нами были определены критерии эффективности: 1) контроль эпителизации диабетической язвы по системе MEASURE (Measure — измерение раны (длина, ширина, глубина и площадь), Exudate — экссудат (количество и качество), Appearance — внешний вид (раневое ложе, тип ткани и количество), Suffering — болевой синдром (характер и интенсивность боли), Undermining — деструкция (наличие или отсутствие), Reevaluate — наблюдение (регулярный контроль всех параметров), Edge — край (состояние краев раны и окружающей кожи)) [5]; 2) динамика параметров микроциркуляции, определяемых с помощью метода ЛДФ.
За критерии безопасности были приняты показатели коагулограммы (ПТВ, АЧТВ).
Критерии эффективности и безопасности оценивали через 4 и 12 нед, так как доказано, что по скорости заживления диабетической язвы за 4 нед можно прогнозировать ее заживление через 12 нед [6].
При флоуметрии исходно у пациентки были выявлены сниженные показатели ЛДФ (ПМ, Ас, Ад), что свидетельствует о наличии ишемии в микроциркуляторном русле нижних конечностей. После включения в терапию дабигатрана было отмечено возрастание этих показателей через 4 и 12 нед (табл. 1), что означает увеличение притока в микроциркуляторное русло артериальной крови.
При анализе показателей коагулограм-мы (табл. 2) был отмечен больший прирост АЧТВ, чем ПТВ (49,8 против 15,9%), что согласуется с данными, приведенными в официальной инструкции к лекарственному препарату (дабигатрана этексилат).
Внешний вид диабетической язвы у пациентки Б. исходно и в динамике представлен на рисунке. Видна значимая положительная динамика состояния диабе-
Таблица 1. Показатели ЛДФ в динамике (в пер-фузионных единицах)
Показатель Исходно Через 4 нед Через 12 нед
ПМ 7,45 8,64 10,39
Ас 0,38 0,64 0,98
Ад 0,15 0,14 0,19
Таблица 2. Показатели коагулограммы в динамике (в секундах)
Показатель Исходно Через 4 нед Через 12 нед
ПТВ 19,34 29,0 23,0
АЧТВ 21,3 26,4 42,5
Методы лечения
тической язвы. Достигнут комплексный положительный результат консервативной терапии.
Заключение
Метод ЛДФ позволяет определять ведущий патогенетический механизм микро-циркуляторных нарушений [7], что важно при выборе стартовой фармакотерапии. Пример представленного клинического наблюдения может свидетельствовать о высокой чувствительности этой методики в мониторинге состояния микроциркулятор-ного русла нижних конечностей у больных с СДС. Так, стандартная методика исследования (УЗИ артерий нижних конечностей) у описанной пациентки не позволила
выявить нарушения кровотока в артериях, в то время как с помощью ЛДФ были обнаружены признаки ишемии. Включение в терапию больной с СДС ПОАК позволило улучшить результаты лечения, что выражалось в более быстром заживлении трофических дефектов кожи и мягких тканей. Оценка динамики состояния микроцирку-ляторного русла с помощью ЛДФ на фоне терапии ПОАК позволяет эффективно контролировать безопасность антикоагу-лянтной фармакотерапии.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
The Experience of Using Laser Doppler Flowmetry in the Treatment of Diabetic Foot Syndrome T.N. Nurullina, N.V. Rogova, A.A. Vachugova, and I.V. Khokhlova
This article describes a case of patient with type 2 diabetes mellitus and a long-term non-healing diabetic ulcer. The article presents the experience of treatment using a direct oral anticoagulant in the complex therapy. To control the effectiveness of pharmacotherapy, the method of laser Doppler flowmetry was used. The study was financially supported by Volgograd Region State Scientific Grant No. 8 as part of Optimization of Diabetic Foot Syndrome Pharmacotherapy research project.
Key words: type 2 diabetes mellitus, diabetic foot syndrome, diabetic microangiopathy, common microcirculatory dysfunctions, laser Doppler flowmetry, direct oral anticoagulants.
Новпя киигп ИЗДАТЕЛЬСТВА "АТМОСФЕРА"
Клиническая нейрофизиология в практических задачах: Учебно-методическое пособие / Под ред. М.В. Синкина
Учебно-методическое пособие представляет собой сборник задач, посвященных использованию нейрофизиологических методик в практической работе невролога и функционального диагноста. Все задания разработаны практикующими специалистами и состоят из описания клинической картины заболевания, обусловившего назначение соответствующего диагностического метода, и его результата, который необходимо правильно оценить. Варианты ответов подобраны особым образом, исключающим угадывание, а к правильному ответу добавлен комментарий с объяснением логики его выбора в свете клинического применения. В основе главы, посвященной электроэнцефалографии, лежит словарь для описания визуальной картины электроэнцефалографии как у детей, так и у взрослых, а каждый из терминов является возможным вариантом ответа (дистрактором) в задачах. Это поможет читателям быстро находить соответствующий электрографический признак и сравнивать его с альтернативными вариантами. Задачник дополнен разделом, посвященным методологии проведения электроэнцефалографии и экстренным действиям врача при эпилептическом приступе, что является обязательным навыком для функционального диагноста, невролога и клинического нейрофизиолога.
Учебно-методическое пособие незаменимо при подготовке к экзамену для аккредитации врачей функциональной диагностики и неврологов, а также рекомендуется всем специалистам, занимающимся исследованиями и лечением заболеваний центральной и периферической нервной системы как у взрослых, так и у детей.
Эту и другие книги издательства "Атмосфера" вы можете купить на сайтах http://atm-press.ru и https://www.ozon.ru
