CC BY
39
© Ф.Ш. Енгалычев, С.В. Лямкин, Р.Р. Магдеев, М.В. Бурнаев, Д.А. Чичеватов, 2016
УДК 617-089:616.381-072.1
опыт применения лапароскопической трансперитонеальной адреналэктомии. сравнительный анализ «открытых» и лапароскопических адреналэктомий
Ф.Ш. Енгалычев, с.В. лямкин, р.р. Магдеев, М.В. Бурнаев, Д.А. чичеватов
ГБУЗ «Областной онкологический диспансер», г. Пенза
THE EXPERIENCE OF IMPLEMENTING LAPAROsCOPIC
transperitonial adrenalectomy. the comparative analysis of «open» and laparoscopic adrenalectomies
F.Sh. Engalychev, S.V Lyamkin, R.R. Magdeev, M.V. Burnaev, D.A. chichevatov
Regional Oncology Dispensary, Penza
Лямкин Сергей Васильевич — хирург-уролог хирургического отделения №3 ГБУЗ «Областной онкологический диспансер»
440071, г. Пенза, пр. Строителей, д. 37А, тел. (8412) 41-30-55, e-mail: [email protected] Lyamkin S.V. — surgeon-urologist of the Surgery Department of the Regional Oncology Dispensary 37A Stroiteley Av., Penza, Russian Federation, 440071, tel. (8412) 41-30-55, e-mail: [email protected]
реферат. Лапароскопическая адреналэктомия, в наше время, стала методом выбора при хирургическом лечении опухолей надпочечников различного генеза. По эффективности данная операция не уступает открытой адреналэктомии. Однако длительность реабилитации, сроки госпитализации больного, при лапароскопическом доступе, значительно ниже. С 2011 по 2014 гг. включительно в хирургическом отделении №3 Пензенского Областного онкологического диспансера выполнено 57 операций при опухолях надпочечника. Из них 29 (50,9%) открытых операций и 28 (49,1%) лапароскопических адреналэктомий. В статье представлен сравнительный анализ «открытых» и лапароскопических адреналэктомий. Ключевые слова: опухоль, надпочечник, адреналэктомия, лапароскопия.
Abstract. Nowadays laparoscopic adrenalectomy has become a method of choice in the surgical treatment of adrenal tumor of different origin. As far as efficiency is concerned, this operation is as good as open adrenalectomy. However, rehabilitation and hospital stay periods with laparoscopic access are much shorter. From 2011 till 2014 including 57 adrenal tumor operations were conducted in surgical department №3 of Penza regional oncologic dispensary. Among them there were 29 (50,9%) open operations and 28 (49,1%) laparoscopic adrenalectomies. The article contains the comparative analysis of «open» and laparoscopic adrenalectomies.
Key words: tumor, adrenal, adrenalectomy, laparoscopy.
Введение
Первичные опухоли надпочечников до недавнего времени считались довольно редким заболеванием, но в последние годы стали «модной» темой в медицинской литературе и не только для узкого круга специалистов-эндокринологов. Это связано с тем, что внедрение современных методов диагностики привело к распознаванию не только клинически проявляющихся опухолей надпочечников, но и
гормонально неактивных образований при ультразвуковых исследованиях и компьютерной томографии в процессе диспансеризации и при других заболеваниях органов живота. При этом выявляются как заболевания на ранних стадиях, так и крупные новообразования, которые, не имея клинических проявлений, нередко оказываются злокачественными опухолями. За последние десятилетия наблюдается увеличение числа больных с новообразованиями надпочечников [2, 3, 10].
В большинстве случаев при обнаружении образования надпочечника приходится прибегать к хирургическому вмешательству. До эры эндовидеохирур-гии открытые операции были основным способом лечения больных с опухолями надпочечников.
Первые сообщения о лапароскопической адрена-лэктомии (ЛАЭ) относятся к 1992 г. М. СагСпе^а! [6]. Надпочечники идеально подходят для лапароскопического доступа, так как большинство опухолей этой локализации имеют небольшие размеры и неплохо дифференцируются от окружающих тканей [4, 12]. Более того они расположены глубоко в забрюшинном пространстве, что в «открытой» хирургии требует широкого доступа, травматичность которого выше, чем основного этапа операции. Поэтому на сегодняшний день лапароскопическую операцию мы рассматриваем как операцию выбора при большинстве опухолей надпочечников.
Показания для лапароскопических операций:
— Синдром Кушинга, обусловленный наличием доброкачественной кортизол продуцирующей аденомы;
— Болезнь Кушинга при неэффективности любых других методов терапии;
— Альдостерон-продуцирующая аденома надпочечника (синдром Конна);
— Доброкачественная феохромоцитома надпочечника;
— Нефункциональные аденомы надпочечника (размер более 4-х см или постоянный рост);
— Злокачественные образования надпочечника менее 6 см в диаметре;
— Патологические образования надпочечника менее 6 см в диаметре, с прогрессирующим ростом в последние 6 мес.;
— Небольшая (до 6 см), четко локализованная фео-хромоцитома.
Противопоказания для лапароскопической адре-налэктомии:
1. Абсолютные:
— Наличие рака надпочечника с проникающим в другие органы и ткани ростом;
— Патология свертывающей системы крови, которая не может быть скорректирована;
— Терминальные состояния больного, кома;
— Прогрессирующая декомпенсация сердечно-легочной деятельности.
2. Относительные:
— Подозрение на наличие метастазов в печень или другие органы;
— Диафрагмальная грыжа слева;
— Размер опухоли более 10 см.
Основные преимущества лапароскопической адреналэктомии:
— Практически отсутствие послеоперационной боли;
— Прекрасный косметический эффект;
— Сокращенный срок пребывание пациента в стационаре.
Возможные осложнения [11, 13]:
— Подкожная эмфизема;
— Расстройства сердечно-сосудистой и дыхательных систем за счет газа в брюшной полости;
— Ожоги троакарных ран и соседних органов при проведении электрокоагуляции и др.;
— Кровотечение;
— Газовая эмболия;
— Повреждения капсулы печени ретрактором;
— Повреждение хвоста поджелудочной железы с развитием в послеоперационном периоде панкреатита и свища;
— При клипировании центральной вены надпочечника возможно кратковременное падение артериального давления ниже 50 мм рт. ст.;
— Развитие послеоперационной троакарной грыжи (крайне редко).
Независимо от вида доступа необходимо неукоснительно соблюдать принципы, свойственные классической хирургии надпочечников [5, 6, 11]:
— Внекапсульная диссекция железы, с сохранением ее целостности, для предотвращения имплантации клеток опухоли в забрюшинном пространстве;
— Прецизионная техника выполнения всех манипуляций, для предотвращения повреждения жизненно важных органов.
Материал и методы
В период с 2011 по 2014 гг. включительно в хирургическом отделении №3 Пензенского Областного онкологического диспансера выполнено 57 операций при опухоли надпочечника (табл. 1).
Из них открытых операций — 29 (50,9%), ЛАЭ — 28 (49,1%). Выполнено адреналэктомий 2011-2014 гг. (табл. 1).
По половой принадлежности: мужчин — 21, женщин 36 (табл. 2). Возраст пациентов варьировался от 41 до 78 лет (табл. 3).
Всем больным проводилось стандартное обследование, включающее ультразвуковое исследование
Таблица 4. Осложнения
Таблица 1. Общее количество операций
Год Открытая адреналэктомия Лапароскопическая адреналэктомия Всего
2011 5 (55,5%) 4 (44,5%) 9
2012 9 (53%) 8 (47%) 17
2013 9 (53%) 8 (47%) 17
2014 6 (42,8) 8 (57,2) 14
Итого 29 (50,9%) 28 (49,1%) 57
Таблица 2. Распределение по полу
Открытая адреналэктомия Лапароскопическая адреналэктомия Всего
Мужчины 12 (57,1%) 9 (42,9%) 21 (37,2%)
Женщины 16 (44,4%) 20 (55,6%) 36 (62,8%)
Таблица 3. Распределение по возрасту
Открытая адреналэктомия Лапароскопическая адреналэктомия
Возрастной диапазон 50-78 лет 41-72 года
Средний возраст 64 года 56 лет
Осложнения Открытая адреналэктомия (п=29) Лапароскопическая адреналэктомия (п=28) Всего (п=57)
Гематома ложа удаленной опухоли - 1 (3.5%) 1 (1,8%)
Перфорация толстой кишки - 1 (3,5%) 1 (1,8%)
Кровотечение из надпочечниковой вены - 1 (3.5%) 1 (1,8%)
Пневмония 2 (6,9%) - 2 (3,5%)
Итого 2 (6,9%) 3 (10,7%) 5 (8,8%)
Таблица 5. Размеры опухоли
Открытая адреналэктомия Лапароскопическая адреналэктомия
Размер опухоли 4,5-15,0 см 2,5-5,0 см
и КТ брюшной полости, общую лабораторную диагностику, консультацию эндокринолога [7-9]. Показаниями к ЛАЭ в основном были первичные и метастатические опухоли надпочечников. Операции выполнялись чрезбрюшинным доступом, в латеропозиции больного под 45 градусов. При ЛАЭ справа использовали 4 порта [6, 7]. Первый порт 11 мм для лапароскопа установлен в подреберной области по среднеключичной
линии, латеральнее прямой мышцы. Давление газа в брюшной полости на уровне 12-15 мм рт. ст. После осмотра брюшной полости, под контролем зрения, установлены два рабочих порта, 6 и 11 мм соответственно, по передней и средней подмышечным линиям, ниже 12 ребра и выше подвздошного гребня. Четвертый, 6 мм порт установлен на уровне задней подмышечной линии. Проведена мобилизация толстой и две-
Открытая Лапароскопическая
адрелапэктомия адренал этомия
рис. 1. Средний койко-день
рис. 2. Собственные наблюдения гистологических вариантов опухолей
надцатиперстной кишки. После краниальной ретракции печени, идентифицирована нижняя полая вена. Надпочечниковые сосуды мобилизованы, клипиро-ваны и пересечены. Выделен надпочечник вместе с опухолью и паранефральной клетчаткой, помещен в контейнер и извлечен через рабочий порт.
При ЛАЭ слева так же использовали 4 порта, расположение которых было практически таковым, как и при операции справа. Проводилась мобилизация толстой кишки по линии Тольда с пересечением се-лезеночно-кишечных и диафрагмально-кишечных связок. После инцизии фасции Герота визуализировали верхний полюс почки, далее проводя диссекцию, по ее медиальной поверхности, выделяли почечную
вену и надпочечниковую вену, которую клипировали и пересекали. Далее по ходу аорты мобилизовывали надпочечник. Идущие к нему сосуды клипировали и пересекали. Удаленный надпочечник, вместе с опухолью и окружающей паранефральной клетчаткой, извлекали с помощью контейнера. В зону операции устанавливали дренаж.
В послеоперационном периоде проводили антибактериальную, посиндромную терапию, контроль гемодинамических показателей, патогистологиче-ское исследование удаленного препарата. Длительность реабилитации, сроки госпитализации больного, при лапароскопическом доступе значительно ниже [1].
результаты
При анализе стороны поражения в группах отмечено — достоверных различий между группами нет (р=0,258).
Послеоперационный койко-день при открытых операциях — от 5 до 25 суток, медиана — 11,2 суток. Лапароскопическая: от 6 до 43 суток, медиана
— 8,1 суток. Различие статистически высокозначимо (р=0,007). Различие времени операции в группах статистически незначимо (р=0,269) (рис. 1).
Время пребывания в отделении реанимации: открытые операции — медиана 1 сутки, лапароскопические операции — медиана 1,5 суток. Различие статистически не значимо (р=0,645).
Длительность обезболивания: открытая операция
— медиана 4 суток; лапароскопическая операция — медиана 3 суток. Различие статистически высокозначимо (р=0,002).
Антибактериальная терапия: различие статистически незначимо (р=0,056).
После ЛАЭ, осложнения были лишь на этапе освоения данного вида операции (табл. 4).
Размеры опухоли: при открытой адреналэктомии
— до 15,0 см, при ЛАЭ — до 5,0 см (табл. 5). При анализе различие статистически значимо (р=0,031).
Среди гистологических вариантов опухолей отмечены: аденома надпочечника, доброкачественная фео-хромоцитома, узелковая гиперплазия, киста надпочечника, адренокортикальный рак, злокачественная феохромоцитома, саркома, метастаз почечноклеточ-ного рака, метастаз рака легкого (рис. 2).
Выводы
ЛАЭ является методом выбора при оперативном лечении больных с опухолями надпочечников различного генеза. Данная операция по эффективности не уступает открытой адреналэктомии.
Достигается:
• Снижение операционной травмы;
• Снижение болевого синдрома;
• Прекрасный косметический эффект;
• Снижение сроков госпитализации;
• Раннее восстановление физической и трудовой активности.
Большее количество осложнений при лапароскопической операции связано с освоением техники и несовершенством оборудования. Открытые операции целесообразнее выполнять при больших размерах опухолевого поражения надпочечника.
Литература
1. Ветшев П.С., Ипполитов Л.Н., Коваленко Е.Н. Оценка методов диагностики новообразований надпочечников // Хирургия. — 2002. — №1. — С. 37-40.
2. Емельянов С.И., Богданов Д.Ю. Эндохирургия новообразований надпочечников. — М.: Издательство Панфилова, 2012. — 168 с.
3. Емельянов С.И., Люосев С.В., Матвеев Н.Л. и др. Лапароскопическая адреналэктомия // Эндоскопическая хирургия. — 1996. — №4. — С. 19.
4. Матвеев В.Б., Баронин А.А. Метастазы рака почки в надпочечник // Урология. — 2002. — №3. — С. 11-15.
5. Cindolo L., Gidaro S., Tamburro R.F., Schips L. Laparo-endoscopic single-siteleft transperitonealadrenalectomi // Eur. Urol. — 2010.
— №57. — P. 911-914.
6. Gagner M., Lacroix A., Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma // N. Engl. J. Med. — 1992. — №323. — P. 1033.
7. Henry J.F., Sebag F., lacobone M. et al. Results of laparoscopic adrenalectomy for large andpotentially malignant tumors // World J. Surg. — 2002. — №26.
— P. 1043-1047.
8. Higashihara E., Tanaka Y., Horie S. et al. A case report of laparoscopic adrenalectomy // Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. — 1992. — №83. — P. 1130-1133.
9. Kebebew E., Siperstein A.E., Clark O.H. et al. Results of laparoscopic adrenalectomy forsuspected and unsuspected malignant adrenal neoplasms // Arch. Surg. — 2002. — №137. — P. 948-953.
10. Калинин А.П., Майстренко Н.А. Хирургия надпочечников. — М.: Медицина, 2000. — С. 216.
11. Славин Л.Е., Батаев Т.А., Вагапова Г.Р., Зимагулов Р.Т. Осложнения при лапароскопической адреналэктомии // Тезисный доклад 15 московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва, 20-22 апреля 2011. — С. 223-225.
12. Зимагулов Р.Т., Славин Л.Е., Батаев Т.А. Лапароскопическая адреналэктомия // Практическая медицина. — 2010. — №8 (47). — С. 38-44.
13. Пархисенко Ю.А., Махортова Г.Т. Сравнительная оценка эндовидеоскопических и открытых адре-налэктомий при феохромоцитомах // Системный анализ и управление в биомедицинский системах.
— 2007. — Т. 6, №3. — С. 694-696.
