CC BY
71
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
14.Струков, А.И., Серов, В.В. Патологическая анатомия. - М., 1995.
15.Болдырев, А.И. Диагностика и эпидемиология эпилепсии. В сб.: Эпидемиология нервных и психических болезней, - М., 1979. - С. 3-12.
16.Вельтищев, Ю.Е., Темин, П.А. Наследственные болезни нервной системы: руководство для врачей. - М., 1898. - 496 с.
17.Максутова, Э.Л., Железнова, Е.В., Земляная, А.А. Аффективные расстройства в клинике эпилепсии: структурно-топические зависимости. // Съезд психиатров России, 1995. - С. 337-338.;
18. Федин, А.И., Краснов, В.А., Валенкова, В.А., Максутова, А.Л. Эпилепсия в регионах России: Сб. Современные методы диагностики и лечения эпилепсии. - Смоленск, 1997. - 275 с.
опыт и инновации №1 2017
19.Кузьмичев, Д.Е., Чирков, С.В., Орлачева, Т.И., Никулина, Л.Р. Болезни возраста. // Здравоохранение Югры: опыт и инновации. - Ханты-Мансийск, - 2015. - № 2. - С. 41-44.
20. http://www.practica.rU/BK2/6.htm.
21. http://www.happydoctor.ru/patient/epilepsy.
22.http://cyberleninka.ru/viewer_images/14391357/ p/1.png.
23.http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs999/ru/.
24.http://www.psychiatry.ru/lib/54/book/30/ chapter/1.
25. http://www.neurosklif.ru/Diseases/Epilepsy.
© Кузьмичев Д.Е., Скребов Р.В., Никулина Л.Р., Чирков С.В., Алеев А.А., 2017
УДК 618.5-089.888.61
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Почётный В.М.,
заведующий отделением анестезиологии — реанимации перинатального центра
БУ «Окружная клиническая больница» Подоляк В.Ф., врач анестезиолог-реаниматолог перинатального центра БУ «Окружная клиническая больница»
Широкое внедрение методов регионарного обезболивания продиктовано современными достижениями анестезиологии, изменениями представлений о патофизиологии боли и комплексным влиянием хирургической травмы на организм человека. Это актуально и для пациенток акушерского профиля.
Ключевые слова: кесарево сечение, анестезиология, послеоперационное обезболивание
Введение
Благодаря операции кесарево сечение ежегодно на свет появляются тысячи детей, при этом одним из важных моментов является вид анестезии для проведения данной операции. Эта операция может быть проведена под общей или регионарной анестезией. Во всём мире при отсутствии противопоказаний предпочтение отдаётся регионарным методам анестезии: спинальной (спинномозговой, СМА), эпидуральной (ЭА), комбинированной спинально-эпидуральной (КСЭА).
Комбинированная спинально-эпидураль-ная анестезия (КСЭА) - метод, сочетающий в себе спинальную анестезию с катетеризацией эпидурального пространства с целью углубления последней и с целью послеоперационного обезболивания. Метод позволяет сочетать в себе преимущества обоих методов и в некоторой степени нивелировать их недостатки, в
первую очередь за счёт снижения дозы интра-текально вводимого анестетика.
Цель исследования
Сравнить разные виды регионарной анестезии, показать преимущества комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, определить показания для проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при кесаревом сечении.
Материалы и методы
В перинатальном центре нашей клиники ежегодно проводится в среднем примерно 600 операций кесарево сечение. Из них в среднем 45 - под общей анестезией, 25 - под эпидуральной анестезией, 505 - под спинальной анестезией, 25 - под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией.
ПРАКТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
КСЭА проводили 24 пациенткам в возрасте от 22 до 35 лет при операции кесарево сечение. Анестезиологический риск оценивался II—III степенью по классификации ASA. У 15 пациенток была умеренная преэклампсия с артериальной гипертензией, у 3 пациенток — тяжёлая преэклампсия с артериальной гипертензией, у 3 пациенток артериальная гипертония II. Все эти пациентки получали гипотензивную терапию. В группе пациенток с проведённой СМА, у 7 была умеренная преэклампсия с артериальной гипертензией. В группе пациенток с проведённой ЭА, у 5 была умеренная преэклампсия с артериальной гипертензией.
При поступлении в операционную пациенткам выполнялась катетеризация центральной вены, проводилась интраоперационная ин-фузия до 1500 мл кристаллоидных растворов.
КСЭА (наборы для комбинированной спинально-эпидуральной анестезии Perifix, SPROTTE, В/ BRAUN, PAJUNK, Германия) выполнялась односегментным методом (игла в иглу). После пункции эпидурального пространства иглой Туохи (18G), через её просвет вводили спинальную иглу (27G или 25G) и пунктировали субарахноидальное пространство, в которое вводили раствор местного анестетика (маркаин спинал хеви 0,5% — 1,7-2,5 мл). Затем спинальную иглу удаляли, эпидуральное пространство после извлечения спинальной иглы катетеризовали в краниальном направлении (обычно 3-5 см). Для интраоперационного обезболивания, в большинстве случаев ограничивались введением анестетика (маркаин спинал хеви) только субарахноидально. Введение анестетика (5 мл 0,75% наропина) эпидурально понадобилось 1 пациентке.
Эффективность КСЭА сравнивали с эпиду-ральной анестезией (наропин 0,5% — 15-20 мл), выполненной 24 пациенткам, и спинальной анестезией (маркаин спинал хеви 0,5% — 1,7-2,5 мл), выполненной 24 пациенткам при аналогичных операциях. Сравнивали эффективность анестезии во время операции и послеоперационное обезболивание. Все группы пациентов были идентичны по сопутствующей патологии и возрасту. Интраоперационно мониторинговое наблюдение — с помощью мониторов Agilent, Philips. Оценивались уровень артериального давления, ЧСС, скорость наступления анестезии, уровень сенсорного блока и глубина
моторного блока, оценивались субъективные болевые ощущения в области оперативного вмешательства, другие субъективные ощущения (головокружение, тошнота, рвота), необходимость и доза введённых вазопрессоров.
Группы исследования были сопоставимы по виду и продолжительности операций, возрастной принадлежности пациенток, антропометрическим показателям и соматическому статусу по критериям ASA, а также характеру патологии и проводимой терапии. Продолжительность операций составляла от 33 до 59 мин.
Результаты исследования
Применение методики КСЭА показало: анестезия наступала значительно быстрее (на 3-5 минут), чем эпидуральная. Характеризовалась высоким качеством анестезии с аналогичными гемодинамическими нарушениями, как при спинальной анестезии, при этом сохранялось адекватное спонтанное дыхание. В группе пациенток с КСЭА в 15 случаях и спинальной анестезии в 17 случаях потребовалось введение вазопрессоров (мезатон 0,01% 1 — 10 мл/ч). В группе пациенток, которым проводилась эпи-дуральная анестезия, введение вазопрессоров понадобилось в 1 случае. В группе пациенток с КСЭА и СА во время операции пациентки боли не чувствовали.
Эпидуральная анестезия наропином сопровождалась более медленным наступлением блокады. В группе пациенток с ЭА 4 пациентки жаловались на дискомфорт во время извлечения плода.
С учётом продолжительности операции дополнительное введение в эпидуральный катетер анестетика при КСЭА понадобилось только 1 пациентке, его использовали в течение 1-2 суток для послеоперационного обезболивания. Аналгезия у пациенток с СМА и КСЭА продолжалась до 3 часов и у 12 пациенток сопровождалась мышечной дрожью в течение 1-1,5 часов. В послеоперационном периоде после восстановления чувствительности пациентки обезболивались препаратами из группы НПВС и наркотическим анальгетиками. Постпункци-онной головной боли у пациенток всех групп отмечено не было.
Пациенткам после КСЭА проводилось обезболивание постоянным введением анестетика (0,2% наропин) в эпидуральное пространство и
введением НПВС согласно протоколам, принятым в нашем перинатальном центре.
В послеоперационном периоде оценивались субъективные болевые ощущения в области оперативного вмешательства, АД, ЧСС каждый час.
Пациентки после СМА уровень обезболивания в послеоперационном периоде оценивали как удовлетворительный, отмечались умеренные подъёмы АД, ЧСС на фоне периодического возникновения боли в области оперативного вмешательства у 9 пациенток, 3 пациенткам потребовалось назначение дополнительных гипотензивных препаратов.
Пациентки с КСЭА оценивали уровень обезболивания в послеоперационном периоде как хороший, подъёмы АД, ЧСС отмечались у 3 пациенток и были менее выраженными.
Выводы
Таким образом, комбинированную спи-нально-эпидуральную анестезию можно считать наиболее оптимальным методом обезболивания у пациенток, нуждающихся в интенсивной терапии преэклампсии, артериальной гипертензии в послеоперационном периоде
УДК 616.21
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №1 2017
для обеспечения хорошего постоянного послеоперационного обезболивания и поддержания стабильного АД, а также у пациенток с предполагаемым расширением объёма операции. КСЭА сопровождалась лучшим послеоперационным обезболиванием на основе мультимо-дальной аналгезии со снижением использования наркотических и ненаркотических анальгетиков.
Следует отметить, что существенной особенностью комбинированной спинально-эпидуральной анестезии является уменьшение частоты развития постпункционных головных болей. Связано это, с одной стороны, с тем, что эпидуральный катетер «шинирует» твёрдую мозговую оболочку к паутинной, с другой — введение раствора местного анестетика в эпиду-ральное пространство препятствует истечению ликвора из субарахноидального пространства. Таким образом, комбинированная спиналь-но-эпидуральная анестезия позволяет получить надёжный спинальный блок, быстро начать оперативное вмешательство, продлить при необходимости анестезию, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
© Почётный В.М., Подоляк В.Ф., 2017
ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ В АМБУЛАТОРНОЙ ОПЕРАТИВНОЙ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
Алибеков И.М.,
к.м.н., зав. курсом оториноларингологии СурГУ, зав. дневным стационаром БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 3»
Гуз Д.Г.,
главный врач БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 3»
Чумак К.С.,
врач оториноларинголог дневного стационара БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 3»,
ассистент кафедры госпитальной хирургии СурГУ
Худин А.Г.,
врач высшей категории, хирург дневного стационара БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 3»
Храмцов А.А.,
врач анестезиолог высшей категории, консультант дневного стационара БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 3»
В статье изложены этапы предоперационной подготовки и послеоперационное ведение в дневном стационаре на базе БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 3».
Ключевые слова: амбулаторная хирургия, анестезия, показания, противопоказания
Современная экономическая ситуация остро шении амбулаторно-поликлинической и ста-ставит вопрос о более рациональном соотно- ционарной помощи.
