CC BY
11
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-19-24
Original article
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2021 Новикова Т.А., Елецкая Е.В., Иванова Т.Ф., Амчеславский В.Г.
Опыт применения комбинированной методики экстракорпоральной детоксикации у детей в остром периоде тяжёлой сочетанной черепно-мозговой травмы
ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения города Москвы, 119180, Москва, Россия
Ведение. В современной литературе ограничено представлены результаты использования методов экстракорпоральной детоксикациипри ТСТу детей и практически отсутствуют данные о возможности их применения при наличии тяжёлой черепно-мозговой травмы (ТС ЧМТ) в структуре тяжёлой сочетанной травмы, что определяет актуальность исследований в данном направлении.
Цель. Улучшение результатов лечения пострадавших детей с тяжёлой сочетанной черепно-мозговой травмой, проявлениями токсико-резорбтивного синдрома, присоединением септических осложнений, развитием острой почечной недостаточности смешанного генеза, путём комбинированного применения методов экстракорпоральной детоксикации. Материал и методы. В статье представлен опыт использования комбинации методов экстракорпоральной детоксикации, включающей продленную вено-венозную гемодиафильтрацию и мембранную плазмасепарацию при интенсивной терапии пациентов с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой, осложнившейся токсико-резорбтивным синдромом, развитием сепсиса и септического шока.
Результаты. Комбинированное применение методов экстракорпоральной интоксикаци способствовало регрессу токсико-резорбтивного синдрома, выведению пациента из септического шока, стабилизации гемодинамических показателей, параметров внутреннего гомеостаза, регрессу полиорганной недостаточности.
Заключение. Раннее применение методов экстракорпоральной детоксикации улучшает клиническое течение острого периода травматической болезни. Подчеркивается, что основой безопасности применения методов экстракорпоральной детоксикации у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой в структуре сочетанной травмы является инвазивный мониторинг внутричерепного давления.
Ключевые слова: тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма у детей; травматический токсико-резорбтивный синдром; экстракорпоральная детоксикация; плазмаферез; гемодиализ; продлённая вено-венозная гемофильтрация; внутричерепная гипертензия; травматический отёк головного мозга
Для цитирования: Новикова Т.А., Елецкая Е.В., Иванова Т.Ф., Амчеславский В.Г. Опыт применения комбинированной методики экстракорпоральной детоксикации у детей в остром периоде тяжёлой сочетанной черепно-мозговой травмы. Детская хирургия. 2021; 25(1): 19-24. DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-19-24
Для корреспонденции: Новикова Татьяна Александровна, врач анестезиолог-реаниматолог ГБУЗ г. Москвы «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии», 119180, Москва. E-mail: increate.msk@mail.ru
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Участие авторов: Новикова Т.А. - сбор и обработка материала, написание статьи; Елецкая Е.В., Иванова Т.Ф. - сбор и обработка материала; Амчеславский В.Г. - статистическая обработка, утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи.
Поступила в редакцию 22 октября 2020 Принята в печать 01 февраля 2021
Novikova T.A., Yeletskaya E.V., Ivanova T.F., Amcheslavsky V.G.
A combined application of extracorporal detoxification techniques in children at the acute stage of severe concomitant traumtic brain injury
Scientific and Research Institute for Emergency Pediatric Surgery and Trauma, Moscow, 119180, Russian Federation
Introduction. In modern literature, there is a limited information on the techniques of extracorporeal detoxification in children with severe concomitant injuries. Moreover, in fact there are no data on their application in children with severe concomitant traumatic brain injuries. It has defined the relevance of this research.
Purpose. To improve outcomes of treatment in children with severe concomitant traumatic brain injuries who have manifestations of toxic-resorptive syndrome (TRS), septic complications, acute renal failure of mixed genesis using a combined application of extracor-poreal detoxification techniques.
Material and methods. The article describes authors' experience in a combined application of extracorporeal detoxification techniques, including continuous veno-venous hemodiafiltration (CVVHDF) and membrane plasma separation (MPS) in ICU patients with severe concomitant traumatic brain injuries complicated by toxic-resorptive syndrome, sepsis and septic shock. Results. The combined application of extracorporeal detoxification techniques promoted the regression of toxic-resorptive syndrome, shock reversal, stabilization of hemodynamic parameters, parameters of internal homeostasis as well as the regression of multiple organ failure.
Conclusion. Early extracorporeal detoxification improves clinical course at the acute stage of trauma. The authors underline that the key requirement for safety in extracorporeal detoxification in patients with severe concomitant traumatic brain injury is the invasive monitoring of intracranial pressure.
Keywords: severe concomitant traumatic brain injury; traumatic toxico-resorptive syndrome; extracorporeal detoxification; plas-mapheresis; hemodialysis; continuous veno-venous hemofiltration; intracranial hypertension; traumatic brain edema
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-19-24 Оригинальные статьи
For citation: Novikova T.A., Yeletskaya E.V., Ivanova T.F., Amcheslavsky V.G. A combined application of extracorporal detoxication techniques in children at the acute stage of severe concomitant brain injury (a clinical observation). Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2021; 25(1): 19-24. (In Russian). DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-l-19-24
For correspondence: Tat'yanaA. Novikova, anesthesiologist-resuscitator in Scientific and Research Institute for Emergency Pediatric Surgery and Trauma, Moscow, 119180, Russian Federation. E-mail: increate.msk@mail.ru Information about the authors:
Novikova Т.А., https://orcid.org/0000-0003-4400-2457; Yeletskaya E.V., https://orcid.org/0000-0002-2678-4865 Amcheslavsky V.G., https://orcid.org/0000-0002-6880-8060
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Contribution of the authors: Novikova T.A. - the collection and processing of the material, writing a text; Yeletskaya E.V., Ivanova T.F. - the collection and processing of the material; Amcheslavsky V.G. - statistical processing, approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article. Received: October 22, 2020 Accepted: February 01, 2021
Введение
Превалирование сочетанных повреждений при детской травме, значительный удельный вес в структуре которой составляет черепно-мозговая травма (ЧМТ), высокая летальность и инвалидизация пострадавших, неудовлетворительные данные долгосрочных прогнозов определяют необходимость совершенствования методов лечения в остром периоде травматической болезни [1, 2]. В отличии от изолированной травмы, особенность травматической болезни при сочетанных повреждениях определяется наличием феноменов «взаимного отягощения» и «порочных кругов», когда каждое повреждение усугубляет тяжесть общего состояния пострадавшего, со значительным риском развития осложнений [1, 3, 4]. Ведущим фактором вторичного повреждения при тяжёлой сочетанной травме (ТСТ), определяющим осложнённое течение травматической болезни, является гипоксия смешанного генеза, запускающая механизмы вторичного повреждения органов и тканей, потенцирующие развитие токсико-резорбтивного синдрома (ТРС) и инфекционных осложнений [4-7]. Высвобождение и резорбция продуктов клеточного распада, образующихся в результате первичного повреждения, закономерно приводит к развитию системного воспалительного ответа, а с учётом нарушения целостности анатомических барьеров ведет к развитию инфекционных осложнений и сепсиса, к формированию эндогенного токсикоза, усугубляющего состояние тканевой гипоксии [3, 8-12]. В последние годы интенсивная терапия в остром периоде ТСТ, помимо традиционного лечения, включает различные методы экстракорпоральной детоксикации (ЭКД), выбор которых определяется вызывающей интоксикацию субстанцией, её кинетическими параметрами, скоростью резорбции и сохранностью естественных механизмов элиминации токсинов [4, 11, 13].
По данным литературы, накоплен значительный опыт применения ЭКД при ТРС у пострадавших взрослого возраста с ТСТ, осложнённой присоединением септических осложнений, развитием полиорганной недостаточности [4, 14-16]. Разработанные для этого алгоритмы включают использование методов плазмосепарации на ранних этапах травматической болезни, а гемодиафиль-трации с применением высокопроницаемых мембран -при осложнённом септическом её течении [15, 16]. Особое внимание уделяется применению методов ЭКД при ТСТ, в структуре которых имеется тяжелая ЧМТ, в связи с опасностью нарастания внутричерепной гипер-тензии (ВЧГ) на фоне травматического отека головного мозга [17]. Одним из факторов нарастания ВЧГ при проведении ЭКД является дисэквилибриум-синдром - синдром нарушенного равновесия, когда при быстром снижении азотемии возникает осмотический градиент, приводящий к перемещению воды из плазмы крови в ткани организма, включая мозговую ткань, провоцирующий
развитие отёка мозга [4, 7]. Другим фактором, определяющим развитие дисэквилибриум-синдрома, является замедленная элиминация мочевины из малоперфузируе-мых органов (кожа, кости, мышцы), что ведет к повышению её концентрации в плазме крови после завершения ЭКД - так называемый эффект рикошета (reboundeffect). Опасность дисэквилибриум-синдрома значительно возрастает у детей, поскольку внутриклеточной воды у них значительно больше, чем у взрослых. Способ компенсации резких изменений осмотического градиента между кровью и тканями описан у взрослых и включает профилирование скорости проводимой ультрафильтрации и коррекцию осмолярности раствора субституата в течение сеанса ЭКД с помощью гипертонических растворов Na+ с тем, чтобы скорость снижения Na+ в плазме крови не превышала 0,5-1,0 ммоль/ч и не более 12 ммоль за сутки [18, 19].
В современной литературе ограничено представлены результаты использования методов ЭКД при TCT у детей и практически отсутствуют данные о возможности их применения при наличии в структуре TCT тяжёлой 4MT (TC 4MT), что определяет актуальность исследований в данном направлении.
Материал и методы
Комбинированные методы ЭКД с использованием аппарата Multifiltrat (Fresenius, Германия) применяли у 19 пациентов с TC 4MT, последовательно поступивших в отделение анестезиологии и реаниматологии (ОАР) НИИ НДХи^ в период с 2018 по 2020 г. Показанием к проведению ЭКД в остром периоде травматической болезни являлось: развитие TPC (уровень миоглобинемии, согласно внутреннему протоколу НИИ НДХиХ более 2000 мкг/л, проявления цитолитического синдрома); острая почечная недостаточность (ОПН) - BUN более 30 ммоль/л, креа-тининемия более 250 мкмоль/л, снижение темпа диуреза менее 0,5 мл/кг/ч или анурия более 12 ч, гиперкалиемия более 6,5 ммоль/л), и присоединение лабораторно-кли-нических проявлений сепсиса (гипертермия, лейкоцитоз, рост С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонин более 2 нг/мл) и септического шока (дополнительно к выше описанному развитие гемодинамической нестабильности, требующей вазопрессорной поддержки).
19 пациентам в зависимости от тяжести травмы, оцениваемой при поступлении по шкале ISS; тяжести состояния пострадавших по шкалам pSOFA, APACHE II; гемо-динамических нарушений; выраженности TPC и ОПН; наличия синдрома ВЧГ, по данным мониторинга внутричерепного давления (ВЧД), применялись различные методы ЭКД - вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHDF) с применением высокопроницаемого гемофильтра EMiC2, высокообъемная гемофильтрация (HVCVVH) с исполь-
зованием гемофильтра UltraFluxAV, а также плазмасе-парация (MPS) с применением плазмофильтров P2dry (Fresenius, Германия).
12 (63,2%) пациентов составили мальчики, 7 (36,8%) -девочки. Младше 7 лет - 4 (21,1%) ребёнка, от 7 до 14 лет -6 (31,6%), старше 14 лет - 9 (47,3%) пациентов. 14 (73,6%) детей пострадали в ДТП, 4 (21,1%) - в результате кататрав-мы, 1 (5,3%) - получила минно-взрывную травму, осложнённую течением постреанимационной болезни.
Мониторинг ВЧД проводили с помощью внутримоз-гового датчика, установленного по существующим показаниям, с использованием данных прикроватного монитора МР60 (Филипс, Голландия), передаваемых монитором ВЧД PressioICP (Франция). УЗИ-мониторинг почечного кровотока проводили с помощью ультразвукового сканера Philips Healthcare HD 11 (Нидерланды). Для обеспечения сосудистого доступа в магистральную вену устанавливали двухканальный катетер фирмы Balton (Польша), диаметром 6,5-12 Fr, исходя из физиологических параметров пациента. Постоянную антикоагуляцию в ходе ЭКД осуществляли микроструйным введением гепарина 10-20 ЕД/кг/ч под контролем коагулограммы.
Результаты
Проведено 12 сеансов MPS с замещением до 1,5-2 объёмов циркулирующей плазмы одногруппной свежезамороженной плазмой со скоростью кровотока 10 мл/мин 4 (21,1%) пациентам с превалированием ЧМТ в структуре повреждений и при отсутствии у них проявлений ОПН (миоглобинемия в среднем 15 000 ± 2700 мкг/л). Положительный эффект в виде снижения уровня миоглобина в среднем на 27,3 ± 2,91%, креатинфосфокиназы (КФК) - на 39,3 ± 1,54%, был достигнут у всех пациентов после выполнения не менее 2 сеансов подряд (в среднем - 2,3 ± 0,8) у каждого больного.
Выполнено 5 сеансов HVCVVH с дозой замещения 90-110 мл/кг/ч, длительностью в среднем 8,3 ± 1,4 ч; у 3 (15,8%) пациентов отсутствовали проявления ВЧГ, наблюдалась стабильная гемодинамика, что позволило получить положительный эффект в виде снижения уровня миоглобина в среднем на 25,4 ± 4,87 %, КФК - на 34,1 ± 2,14%.
12 (63,1%) пациентам с высоким уровнем миоглобина (в среднем 69 000 ± 12 300 мкг/л), проявлениями ОПН, явлениями гемодинамической нестабильности выполнили в общей сложности 67 сеансов CVVHDF. У всех этих больных, по данным УЗИ-мониторинга, было отмечено снижение или отсутствие коркового почечного кровотока. В 3 из 12 наблюдений отсутствие ВЧГ позволило обеспечить дозу замещения 55 мл/кг/ч, длительностью в среднем 10,5 ± 1,6 ч, с положительным эффектом после выполнения не менее 2 сеансов (в среднем 6,5 ± 2,7) в виде снижения уровня миоглобина в среднем на 44,2 ± 3,82%, КФК на 37,8 ± 1,93%, а также восстановления коркового почечного кровотока. У 9 из 12 пациентов отмечались ин-тракраниальная гипертензия, угроза развития церебрального отёка, что подтверждалось данными инвазивного мониторинга ВЧД, результатами КТ головного мозга. Это определило выполнение сеансов с дозой замещения не выше 35 мл/кг/ч и средней продолжительностью сеанса (14,8 ± 1,3 ч). Гиперосмолярно-гипернатриемические нарушения (Na+ и осмолярность плазмы крови составляли, в среднем 168 ± 3 ммоль/л и 327 ± 3,4 мосм/л соответственно) обусловили необходимость предупреждения развития дисэквилибриум-синдрома и нарастания ВЧГ, проведения коррекции раствора субституата по содержанию Na+, что позволяло обеспечить снижение уровня натрия в крови на 0,5-1 ммоль/ч, но не более чем на 12 ммоль/сут.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-19-24
Original article
В целом у всех 19 пострадавших с ТРС и септическим процессом, осложнившим течение острого периода ТС ЧМТ, применение комбинированной методики ЭКД оказало положительное влияние на клиническое течение травматической болезни.
В качестве примера применения комбинированной методики ЭКД приводим клиническое наблюдение пациента с ТСЧМТ, ТРС и развитием септических осложнений в остром периоде травматической болезни.
Клиническое наблюдение
Пациент М., 17 лет, пострадал при ДТП. В течении 4 ч после травмы доставлен бригадой санавиации в шоковую палату НИИ НДХиТ.
Клинический диагноз: тяжёлая сочетанная травма (ISS - 34 балла, pSOFA - 5 баллов, APACHE - 19 баллов). Краниофациальная травма. Открытая ЧМТ тяжёлой степени (ШКГ - 5 баллов). Тяжёлый ушиб головного мозга, травматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК). Множественные переломы костей свода и основания черепа. Закрытая травма груди. Ушиб лёгких лёгкой и средней степени. Аспирационный синдром. Закрытая травма живота. Ушиб левой доли печени. Закрытый оскольчатый перелом правой бедренной кости в средней трети со смещением. Закрытый перелом медиальной лодыжки справа без смещения. Травматический шок III степени.
Комплекс диагностических и лечебных мероприятий в шоковой палате включал: клинико-лабораторный мониторинг, интубацию и перевод на принудительную ИВЛ, УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию скелетных повреждений и КТ-исследование головы, грудной клетки и живота. В связи с клиническими проявлениями и КТ-признаками внутричерепной гипертензии, пациент был переведён в операционную, где по экстренным показаниям ему имплантировали датчик ВЧД, выполнили малоинвазивный интрамедуллярный металлоостеосинтез правой бедренной кости и первичную хирургическую обработку ран лица. По окончании операции и основного этапа анестезии переведён в ОАР на продлённой ИВЛ в условиях продолженной седации и анальгезии. В послеоперационном периоде на фоне интенсивной терапии, включающей пошаговую терапию ВЧГ, отмечено нарастание маркёров травматического повреждения (миогло-бин - до 14,620 мкг/л, КФК - до 5,б0о ЕД/л), азотемии (BUN - до 13,14 ммоль/л, креатинин - до 212,8 мкмоль/л), цитолитического синдрома (АЛТ до 109,8 Ед/л, АСТ до 180,5 ЕД/л, ЛДГ до 646,5 Ед/л), гиперосмолярно-ги-пернатриемического синдрома (осмолярность и натрий плазмы крови до 363,1 мосм/л и 177 ммоль/л соответственно), появилась нестабильность системной гемодинамики, потребовавшая инфузии допамина в возрастающей дозировке (до 20 мкг/кг/мин), с последующим переходом на введение в возрастающих дозировках нора-дреналина (до 1,3 мкг/кг/мин) в сочетании с добутамином (до 20 мкг/кг/мин). Выраженные проявления синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) (стойкая фебрильная лихорадка, тенденция к лейкопении 3,42 • 109 кл/л, рост СРБ до 143 мг/дл, нарастание тяжести состояния по шкалам рSOFA до 7 баллов и APACHE до 21 балла) в сочетании с ростом величины прокальций-тонина (ПКТ) до 7,36 нг/мл определили диагноз сепсиса и развития септического шока. Сочетание клинико-лабора-торной картины травматического рабдомиолиза и сепсиса определило показания к проведению MPS (рис. 1).
Как видно из рис. 1, проведение сеанса MPS, длительностью 2 ч, со скоростью плазмообмена 20 мл/ч имело положительный эффект, проявившийся в снижении азотемии на 13,8%, при этом маркёры ТРС не имели
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-19-24 Оригинальные статьи
<u н о со ГО
2
ср
^
ср го
280 260 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40
20 4.25 I
0 1
MPS
MPS
182.9
200 000
165 400
-М36 20050 196.2
000
100 000
50 000
4
5
Сутки в ОАР
тз о
-50 000
Азот мочевины Креатинин
Уровень миоглобина Уровень КФК
Рис.1. Динамика маркёров ТРС (миоглобин, КФК) и ОПН (азот мочевины, креатинин) пациента М., в остром периоде травматической болезни. MPS соответствует времени применения метода мембранной плазмосепарации.
Fig. 1. Dynamics of markers of toxic-resorptive syndrome (TRS) (myoglobin, creatine phosphokinase) and ARF (urea nitrogen, creatinine) in patient M. at the acute stage of trauma. MPS indicates the time when membrane plasma separation was started.
0
2
3
6
7
8
значимой динамики. Вне сеансов вновь был отмечен рост маркеров ТРС, клинически сопровождавшийся ухудшением состояния больного ^SOFA - с 7 до 13 баллов, APACHE II - с 21 до 32 баллов). Это вызвало необходимость проведения повторного сеанса MPS, который не дал лабораторного и клинического положительных эффектов - имелся дальнейший рост азотемии на 19% и маркёров ТРС на 23%. Наросла тяжесть состояния пациента (по шкалам рSOFА и APACHE II до 12 и 29 баллов соответственно). Уровень миоглобина вырос до 105,680 мкг/л, КФК - до 74,800 ЕД/л, ПКТ - до 8,03 нг/мл, наросли проявления ОПН (мочевина - 6,56 ммоль/л, креатинин - 196,2 мкмоль/л, снизился темп диуреза до 0,23 мл/кг/ч). На фоне проводимой пошаговой терапии ВЧГ отмечен рост ВЧД до 26 мм рт. ст, что связали с положительным балансом жидкости при развитии ОПН (+ 1200 мл несмотря на стимуляцию диуреза). Это определило показания к проведению сеанса CVVHDF гемофильтром EMiC2, под контролем мониторинга ВЧД. Гиперосмолярно-гипернатриемические нарушения (осмолярность и натрий плазмы крови - 337,7мосм/л и 165 ммоль/л соответственно) потребовали коррекции субституата по содержанию Na+, для предупреждения развития синдрома дисэквилибриума, доза замещения при этом не превышала 35 мл/кг/час.
Сохраняющаяся олигоанурия с нарастанием азотемии и креатинемии (мочевина - 15,7 ммоль/л, креатинин -215 мкмоль/л), усиление проявлений ТРС (рост миоглобина до 151 мкг/л, КФК - до 145.000 ЕД/л), наличие цитолитического синдрома (АЛТ - 233,6 ЕД/л, АСТ -2050 ЕД/л, ЛДГ - 3740 ЕД/л), развитие синдрома «капиллярной утечки» (генерализованный отёк мягких тканей поверхности тела, увеличение массы тела на 4% в течение 24 ч, увеличение скорости экскреции альбумина с мочой до 2,73 г/л)обусловили необходимость повторных ежедневных сеансов CVVHDF гемофильтром EMiC2 с 8-х по 15-е сутки с повышением дозы замещения с 35 мл/кг/ч до 45-50 мл/кг/ч (рис. 2). В ходе каждого сеанса ЭКД, длительностью не менее 12 ч (в среднем 24 ± 7 ч), выполняли коррекцию субституата по содер-
жанию Na+, мониторировали ВЧД, лабораторные показатели ТРС и ОПН. В динамике (на 1-, 5-, 7- и 14-е сутки) оценивали состояние головного мозга, по данным КТ- исследования.
Как видно из рис. 2, к 11-м суткам был достигнут значимый положительный эффект в виде стойкого снижения миоглобина до 42,460 мкг/л, КФК - до 52.400 ЕД/л, при отсутствии нарастания лабораторных признаков ОПН (мочевина -14,46 ммоль/л, креатинин - 152,1 ммоль/л), но сохранявшаяся олигоанурия (темп диуреза - 0,07 мл/кг/ч), определила необходимость продолжения сеансов CVVHDF до 15-х суток.
В результате каждого из сеансов CVVHDF гемофильтром EMiC2 в этот период времени достигалось снижение миоглобина до 3370 мкг/л, КФК - до 1570 ЕД/л, мочевины до 6,61 ммоль/л, креатинина до 105,5 мкмоль/л, с последующим их нарастанием в промежуток между сеансами. Регресс ВЧГ, стабилизация системной гемодинамики с отменой вазопрессорной поддержки, повышение уровня сознания (ребёнок вышел из комы в состояние сниженного сознания - открывание глаз на звук, выполнение простых инструкций, частичное понимание обращённой речи), положительные изменения при КТ-исследовании головы позволили на 14-е сутки удалить датчик ВЧД. С 15-х по 20-е сутки показанием к сеансам CVVHDF с гемофильтром EMiC2 была сохраняющаяся почечная дисфункция (олигоанурия - темп диуреза менее 0,5 мл/кг/ч (см. рис. 2); повышение креатинина - 195 мкмоль/л и мочевины - 13,96 ммоль/л). Проведение сеансов CVVHDF через день обеспечило постепенное снижение миоглобина до 2094 мкг/л, КФК - до 842 ЕД/л, маркёров цитолиза (АЛТ - до 48,7 ЕД/л, АСТ - до 47,9 ЕД/л, ЛДГ - до 262,6 ЕД/л). С 20-х по 27-е сутки сеансы CVVHDF с гемофильтром EMiC2 проводили 1 раз в 2-3 дня, при этом вне сеансов максимальные показатели миоглобина достигали 865 мкг/л, КФК - 434 ЕД/л, мочевины - 21,47 ммоль/л, креатинина - 452 мкмоль/л, тогда как после сеансов отмечали снижение миоглобина до 163 мкг/л, КФК - до 99 ЕД/л, мочевины - до 11,8 ммоль/л, креатинина - до 110 мкмоль/л. С 26-х суток явления
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-19-24
Original article
ю
Œ О CO Ф Œ
320 000 300 000 280 000 260 000 240 000 220 000 200 000 180 000 160 000 140 000 120 000 100 000 80 000 60 000 40 000 20 000 0
MPS
CVVHDF - 20 сеанса
3.5
13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 Сутки в ОАР
тз CD
Миоглобин Креатинкиназа I Темп диуреза, мл/кг/ч
Рис. 2. Динамика маркёров ТРС (миоглобин, КФК) и темпа диуреза у пациента М. в остром периоде травматической болезни. 22 сеанса ЭКД включали 2 сеанса MPS и 20 - CVVHDF.
Fig. 2. Dynamics of TRS markers (myoglobin, creatine phosphokinase) and diuresis rate in patient M. at the acute stage of trauma. 22 extra-corpotal detoxication (ECD) sessions included 2 MPS sessions and 20 CVVHDF sessions.
ОПН регрессировали, темп диуреза стал более 0,5 мл/кг/ч (см. рис. 2). С 27-х по 38-е сутки было выполнено только 3 сеанса CVVHDF с гемофильтром EMiC2.
После 46-х суток в ОАР сеансы непрерывной заместительной почечной терапии (НЗПТ) прекращены. На фоне плановой терапии миоглобин не превышал 268 мкг/л, КФК - 159 ЕД/л, по данным УЗИ почек, была отмечена нормализация почечного кровотока, нормализовался уровень креатинемии и азотемии. С момента восстановления диуреза в полном объеме (30-е сутки) процедуры CVVHDF не сопровождались ультрафильтрацией.
На 67-е сутки пациент в минимальном сознании (акинетический мутизм с пониманием обращённой речи и эмоциональными реакциями), в стабильном состоянии, с нормализацией лабораторных показателей (белковый пул удовлетворительный, лейкоцитоз 9,6 тыс./мкл, СРБ - 9,87 мг/л, азот мочевины - 6,68 ммоль/л, креати-нин - 89,2 мкмоль/л), на самостоятельном дыхании был переведен в профильное отделение для продолжения реабилитационных мероприятий.
Выводы
1. С целью терапии токсико-резорбтивного состояния применение гемофильтрации с высокой конвективной дозой максимально до 110 мл/кг/ч эффективно и безопасно у пациентов с тяжёлой сочетанной травмой без внутричерепной гипертензии.
2. Пациентам с тяжёлой сочетанной травмой с явлениями церебрального отёка или угрозой его развития с целью коррекции миоглобинемии и профилактики ОПН целесообразно применение MPS с замещением до 1,5-2 объёмов ОЦП одногрупной свежезамороженной плазмой. При присоединении ОПН у данной категории пациентов необходимо изменить метод экстракорпоральной детоксикации.
3. Пациентам с тяжёлой сочетанной травмой, явлениями интракраниальной гипертензии и развитием ОПН с целью терапии токсико-резорбтивного синдрома и гнойно-септических осложнений в посттравматическом периоде оптимальным является выполнение
сеансов CVVHDF с дозой замещения 25-35 мл/кг/ч с использованием высокопроницаемого гемофильтра EMiC2. Для профилактики развития дисэквилибри-ум-синдрома у данной категории пациентов, имеющих выраженный гиперосмолярно-гипернатриемический синдром на фоне ВЧГ показана коррекция раствора субституата по натрию для обеспечения снижения уровня натрия в крови на 0,5-1 ммоль/ч, но не более чем на 12 ммоль/сут. Для обеспечения безопасности пациента при выполнении сеансов CVVHDF и адекватной оценки ВЧГ на фоне выполняемой процедуры показана имплантация датчика ВЧД. Данная процедура безопасна для гемодинамически нестабильных пациентов, в период сеанса ЭКД достоверно отмечалось снижение вазопрес-сорной поддержки.
4. Применение комбинированных методик ЭКД у пострадавших детского возраста с тяжёлой сочетанной ЧМТ эффективно в терапии токсико-резорбтивного синдрома и гнойно-септических осложнений, сопровожда-ющхся синдромом полиорганной недостаточности с превалированием ОПН смешанного генеза. Раннее применение методов ЭКД улучшает клиническое течение острого периода травматической болезни.
5. Использование комбинированных методик ЭКД у пострадавших детского возраста с ТС ЧМТ требует обязательного мониторинга ВЧД с учётом опасности декомпенсации состояния из-за развития ВЧГ и дислокационного синдрома на фоне травматического церебрального отёка.
ЛИТЕРАТУРА
(пп. 7, 8, 13-15, 18, 19 см. в REFERENCES)
1. Шапкин Ю.Г., Селиверстов П.А. Феномен взаимного отягощения повреждений при политравме. Пермский медицинский журнал. 2016; 33(5): 82-94.
2. Ильченко А. М. Экстракорпоральная детоксикация в лечении тяжёлой сочетанной травмы: Дисс. канд. мед.наук. НИИОР РАМН. 2010: 128.
3. Белобородова Н.В. Интеграция метаболизма человека и его микро-биома при критических состояниях. Общая реаниматология. 2012; 8 (4): 42-54. https://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2012-4-42.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-19-24
Оригинальные статьи
4. Хорошилов С.Е., Карпун Н.А., Ильченко А.М., Никулин А.В., Смирнова С.Г., Павлов Р.Е. Экстракорпоральная детоксикация у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Общая реаниматология. 2009; 5 (5): 16-9. DOI: 10.15360/1813-9779-2009-5-16
5. Мороз В.В. Возможности коррекции гипоксии критических состояний. Экспериментальные, клинические и организационные проблемы общей реаниматологии. Сборник Трудов НИИ ОР РАМН. 1996: 229-48.
6. Симоненков А.П., Федоров В.Д. О генезе нарушений микроциркуляции при тканевой гипоксии, шоке и диссеминированном внутри-сосудистом свертывании крови. Анестезиология и реаниматология. 1998; (3): 32-5.
9. Макарова Н. П., Коничева И. Н. Синдром эндогенной интоксикации при сепсисе. Анестезиология и реаниматология. 1995; (6): 4-8.
10. Гюльмамедов Ф.И., Нестеренко А.Н., Гюльмамедов П.Ф. Интенсивная терапия инфекционных осложнений при политравме с повреждением кишечника в аспекте концепции иммунного дистресса. Скорая медицинская помощь. 2003: 136-9.
11. Рей С.И. Стратегия заместительной почечной терапии у пациентов с острым почечным повреждением в неотложной медицине. Медицинский алфавит. 2018; 3 (28): 19-24.
12. Миночкин П.И., Манцева Н.Н., Кучерявый В.Л., Шибанов Д.Г., Еремин В.Н., Телицын К.А. Заместительная почечная терапия методом гемодиафильтрации у детей с полиорганной недостаточность различного генеза. Медицина: теория и практика. 2018; 3 (4): 120-4.
16. Хорошилов С.Е., Карпун Н.А., Ильченко А.М., Никулин А.В., Смирнова С.Г., Павлов Р.Е., Колесник А.В. Высокообъемнаягемодиафиль-трация у пострадавшей с массивным размозжением мягких тканей при тяжелой сочетанной травме. Российский медицинский журнал. 2010; (6): 51-3.
17. Буров А.И., Абрамов Т. А., Курдюмова Н.В., Савин И.А. Комплексная интенсивная терапия с применением комбинированной методики экстракорпоральной детоксикации у пациентки с септическим шоком после нейрохирургического вмешательства. Анестезиология и реаниматология. 2019; (5): 81-7. https://doi.org/10.17116/ anaesthesiology201905181
REFERENCES
1. ShapkinYu.G., Seliverstov P.A. The phenomenon of mutual aggravation of injuries in polytrauma. Permskij medicinskij zhurnal. 2016; 33, (5): 82-94. (in Russian)
2. Ilchenko A.M. Extracorporeal detoxification in the treatment of severe concomitant injury: Dissertation of the candidate of medical sciences. NIIOR RAMS.2010: 128. (in Russian)
3. Beloborodova N.V. Integration of human metabolism and its microbiome in critical conditions.Obshchaya reanimatologiya. 2012; 8, (4): 42-54. https://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2012-4-42. (in Russian)
4. Khoroshilov S.E., Karpun N.A., Ilchenko A.M., Nikulin A.V., Smirnova S.G., Pavlov R.E. Extracorporeal detoxification in patients with severe
concomitant trauma. Obshchaya reanimatologiya. 2009; 5 (5): 16-9. DOI: 10.15360 / 1813-9779-2009-5-16 (in Russian)
5. Moroz V.V. Possibilities of correction of hypoxia in critical conditions. Experimental, clinical and organizational problems of general resuscitation. Sbornik Trudov NII OR RAMN.1996: 229-48. (in Russian)
6. Simonenkov A.P., Fedorov V.D. On the genesis of microcirculation disorders in tissue hypoxia, shock and disseminated intravascular coagulation. Anesteziologiya i reanimatologiy. 1998; (3): 32-5. (in Russian)
7. Holt S., Moore K. Pathogenesis of renal failure in rhabdomyolysis: The role of myoglobin. Exp. Nephrol. 2000; (8): 72-6.
8. Dellinger R., Levy M., Carlet J. et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive CareMedicine.2008; 34: 17-60.
9. Makarova N.P., Konicheva I.N. Syndrome of endogenous intoxication with sepsis. Anesteziologiya i reanimatologiya. 1995; (6): 4-8. (in Russian)
10. Gulmamedov F.I., Nesterenko A.N. Intensive therapy of infectious complications in polytrauma with intestinal damage in the aspect of the concept of immune distress. Skoraya medicinskaya pomoshch'. 2003: 136-9. (in Russian)
11. Rey S.I. Renal replacement therapy strategy in patients with acute renal injury in emergency medicine. Medicinskij alfavit. 2018; 3(28): 19-24. (in Russian)
12. Minochkin P.I., Mantseva N.N., Kucheryavyy V.L., Shibanov D.G., Eremin V.N., Telitsyn K.A. Renal replacement therapy by hemodiafiltra-tion in children with multiple organ failure of various origins. Medicina: teoriya i praktika. 2018; 3 (4): 120-4. (in Russian)
13. Bone R. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS and CARS. Crit. Care Med. 1996; 24 (7): 1125-7.
14. Ronco C., Bellomo R., Homel P. et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet. 2000; 356 (9223): 26-30.
15. Vanholder R., Sever M. S., Erek E., Lameire N. Rhabdomyolysis. J. Am. Soc. Nephrol. 2000; 11 (8): 1553-61.
16. Khoroshilov S.E., Karpun N.A., Ilchenko A.M., Nikulin A.V., Smirnova S.G., Pavlov R.E., Kolesnik A.V. High-volume hemodiafiltration in a victim with massive crushing of soft tissues in severe concomitant injury. Rossijskij medicinskij zhurnal. 2010; (6): 51-3. (in Russian)
17. Burov A.I., Savin I.A., Abramov T.A., Kurdyumova N.V. Complex intensive therapy using a combined technique of extracorporeal detoxification in a patient with septic shock after neurosurgical intervention. Anesthesiology and Reanimatology. 2019; (5): 81-7. https://doi.org/10.17116/ anaesthesiology201905181 (in Russian)
18. ESCAPE Trial Group, Wuhl E., Trivelli A., Picca S. et al. Strict blood-pressure control and progression of renal failure in children. N Engl J Med. 2009; 361(17): 1639-50.
19. National Kidney Foundation. K/DOQI. 2006 updates clinical practice guidelines and recommendations. https://www.kidney.org/professionals/ kdoqi/pdf/12-500210_JAG_DCP_Guidelines-HD_0ct06_SectionA_ ofC.pdf
