Опыт применения гирудотерапии у пожилых больных истинной полицитемией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.411

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ГИРУДОТЕРАПИИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИЕЙ

В.А. Жернов, М.М. Зубаркина

Российский университет дружбы народов, Москва

Изучено применение гирудотерапии у 22 больных (6 мужчин и 16 женщин) от 64 до 82 лет. Показана положительная динамика клинических симптомов, данных инструментального исследования: УЗДГ периферических артерий, лабораторных показателей клинических анализов крови, коагулограммы при включении гирудотерапии в лечебную схему больных истинной полицитемией. Клиническая база — гематологическое отделение городской клинической больницы № 60 г. Москвы.

Ключевые слова: истинная полицитемия, гирудотерапия Key words: polycythemia vera, hirudotherapy

В гериатрической гематологии заболевания системы крови отличаются целым рядом особенностей. Одной из них является истинная поли-цитемия.

Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза, полицитемия красная, истинная) является хроническим миелопролиферативным заболеванием с поражением стволовой клетки, пролиферацией трех ростков кроветворения, повышенным образованием эритроцитов и в меньшей степени тромбоцитов и лейкоцитов.

На определенном этапе, а иногда и с самого начала к пролиферации гемопоэтических клеток в костном мозге присоединяется миелоидная метаплазия селезенки.

Этиология неизвестна. Мишенью неопластической трансформации при ИП является клетка-предшественница миелопоэза. Гиперпродукцию эритроцитов определяет повышенная чувствительность аномальных эритроидных предшественниц к эритропоэтину.

При исследовании гистологических препаратов костного мозга выявляется гиперплазия

эритроидного, мегакариоцитарного и гранулоци-тарного ростков кроветворения, степень выраженности которой зависит от продолжительности, стадии, особенностей течения заболевания.

Истинная полицитемия — болезнь преимущественно пожилых и старых людей (средний возраст 60 лет) [2]. Продление жизни не является самоцелью — задача в продлении периода здоровой и активной жизни индивидуума [1]. Наблюдаются случаи заболевания в молодом и даже детском возрасте. У молодых людей оно протекает крайне неблагоприятно.

Для истинной полицитемии характерно увеличение показателей красной крови в сочетании с лейкоцитозом и нейтрофилезом, что дает основание обозначать ее как панцитоз.

Степень выраженности лейкоцитоза и тром-боцитоза весьма различна, в зависимости от вовлечения в пролиферативный процесс соответствующих ростков костного мозга, стадийности процесса, включения в миелопролифера-тивный процесс потенциальных внекостно-моз-говых очагов кроветворения.

Характерно увеличение гемоглобина в пределах 18—22% и числа эритроцитов в 6000000— 7000000 с умеренным колебанием в обе стороны. Увеличение показателей красной крови сопровождается нарастанием показателя гема-токрита. При истинной полицитемии данное соотношение меняется в пользу сухого остатка.

Наиболее достоверным критерием, характеризующим степень увеличения красной крови, является величина массы циркулирующих эритроцитов и объема циркулирующей крови, рассчитанные на 1 кг массы тела.

Плеторический синдром, связанный главным образом с увеличением массы циркулирующих эритроцитов, проявляется характерной окраской кожи (покраснение, эритроцианоз), жалобами на общую слабость, тяжесть в голове, небольшим увеличением селезенки вследствие плеторы, тромбозами артерий мозга и конечностей, тромбофлебитом, геморрагическим и ДВС-синдромами, артериальной гипертензией, поражением внутренних органов (язва желудка и двенадцатиперстной кишки).

К миелопролиферативному синдрому относятся мучительный кожный зуд, усиливающийся после водных процедур, гиперурикемия, ури-козурия, подагрическая артропатия, эритроме-лалгия, увеличение селезенки в результате миелоидной метаплазии.

Частота спленомегалии составляет 68% у данных больных.

Причина гепатомегалии в повышении кровенаполнения, миелоидной метаплазии, разрастании соединительной ткани под влиянием застоя и вредного воздействия продуктов гемолиза вплоть до развития циррозов печени, реже тромбозах вен печени — синдроме Бадда-Киари [6].

В клинике заболевания главное место занимает сосудистая патология. До терапии радиоактивным фосфором данная патология являлась причиной смерти в 50—56,3% [8].

По Erf L.A., 1956 истинная полицитемия делится на начальную, эритремическую, терминальную фазы. Не всегда в анамнезе у больных есть указание на прохождение начальной фазы.

В эритремической фазе течение заболевания довольно разнородно. У одних больных преобладают симптомы миелопролиферативного заболевания, у других — сосудистая, особенно церебральная патология.

У части больных удается наблюдать постепенное «озлокачествление болезни» и ее транс-

формацию в истинное миелопролиферативное заболевание. Завершает эритремическую фазу стадия миелоидной метаплазии селезенки, за которой следуют различные гематологические исходы, общим знаменателем которых является анемия.

Wassermann, Gilbert (1966) разделили все симптомы заболевания по стадиям в связи со степенью гиперпродукции эритроцитов (плеторой), гранулоцитов, в том числе и базофилов, или клеточным гиперкатаболизмом, или миело-идной метаплазией селезенки.

В I стадии, продолжительность которой 5 лет и более, наблюдается умеренная плетора, селезенка не пальпируется. В крови преобладает умеренный эритроцитоз. В трепанате костного мозга — картина панмиелоза. Изредка картина трепаната нормальная. Сосудистые и висцеральные осложнения в это время возможны, но не часты.

Выделение начальной (I) стадии истинной полицитемии условно. По существу это стадия с малосимптомными проявлениями, более свойственная пожилым больным. Важно не смешивать эти формы с вторичными эритроцитозами.

Селезенка обычно не пальпируется, но сцин-тиграфическое и ультразвуковое исследование нередко выявляет ее небольшое увеличение. Тромботические осложнения возможны.

Стадия IIA процесса — эритремическая — развернутая, для нее характерна миелоидная гиперплазия селезенки. Продолжительность ее 10—15 и более лет. Субъективное состояние в это время чаще нарушено. Выражены плетора, спленомегалия и гепатомегалия. Тромбозы артериальных и венозных сосудов, геморрагические осложнения наблюдаются чаще, чем на I стадии.

Анализ крови указывает на «чистую» эритро-цитемию или эритроцитемию и тромбоцитоз, или панмиелоз и нейтрофилез с палочкоядер-ным сдвигом, увеличением числа базофилов. В костном мозге наблюдается тотальная трех-ростковая гиперплазия с выраженным мегака-риоцитозом, возможны ретикулиновый и очаговый коллагеновый миелофиброз.

К стадии IIB также относится эритремичес-кий развернутый процесс, но с миелоидной метаплазией селезенки. Плетора может быть выражена в большей или меньшей степени, наблюдаются спленомегалия и гепатомегалия. В крови панцитоз с лейкоцитозом выше 15 S 109/л и

сдвигом лейкоцитарной формулы до миелоци-тов, единичные эритрокариоциты, щелочная фосфатаза в гранулоцитах повышена.

В костном мозге, как и в стадии IIA — пан-миелоз, но может преобладать гиперплазия гра-нулоцитарного ростка, возможен ретикулиновый и очаговый коллагеновый миелофиброз. В клинической картине нередко ведущими оказываются аллергические осложнения и ура-товый диатез. Могут наблюдаться истощение больного, рецидивирующие тромботические осложнения и кровоточивость.

III стадию истинной полицитемии называют анемической. Бывают и картина хронического миелолейкоза, и тромбоцитопенический синдром или даже панцитопения. В костном мозге может быть выражен миелофиброз, миелоопоэз в одних случаях сохранен, а в других редуцирован. В увеличенных селезенке и печени наблюдается миелоидная метаплазия. Исходом эритре-мии могут быть острый лейкоз, гипопластическое состояние кроветворения и трудно классифицируемые гематологические изменения.

Развитию анемической стадии предшествует определенная динамика клинико-гематологи-ческих данных, в частности, увеличение селезенки, постепенное уменьшение плеторического синдрома, появление лейкоэритробластической картины периферической крови. В костном мозге постепенно развивается миелофиброз, которому могут сопутствовать смена типа клеточной пролиферации, нарастание патологии сосудов костного мозга и неэффективность эритропоэза — исход эритремии во вторичный миелофиброз.

В настоящее время лечение истинной поли-цетемии осуществляется в соответствии со Стандартами медикаментозного лечения основных заболеваний в амбулаторно-поликлиничес-ких учреждениях препаратами, включенными в перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в Москве. Терапия традиционно включает венозное кровопускание (исключение составляет III стадия заболевания). В комплексном лечении в качестве эксфузионной методики успешно применяется гирудотерапия [3,4,5]. Использование гирудо-терапии в данном случае обусловлено возможностью получения эффекта мягкого кровоизвле-чения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Всего обследовано 22 больных истинной полици-темией, в том числе 8 мужчин (36,4%) и 14 женщин (63,6%). Диагноз истинной полицитемии устанавливался по критериям PVSG, США и гисто-морфологическим исследованием. Этот диагноз подтверждался клинической картиной заболевания, данными гемограммы и трепанобиопсии.

Критерием включения больных в исследование была истинная полицитемия I, IIA и IIB стадий. Критерием исключения III стадия болезни.

Средний возраст составил 67,9 ± 2,9 лет. Истинной полицитемией I стадии страдали 6 больных (27,3%), II стадии - 16 (72,7%), из них IIA стадии - 11(50%), IIB стадии - 5 (22,7%) больных. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались артериальная гипертония у 22 (100%) пациентов, ИВС. Стенокардия напряжения ФК II — у 19 (86,4%), ФК III - у 3 (15,6%). Хроническая ишемия головного мозга - у 22 (100%), варикозное расширение вен нижних конечностей - у 9 (40,1%), сахарный диабет типа 2 в стадии компенсации - у 10 (45,5%), инфаркт миокарда в анамнезе - у 5 (22,7%), инфаркт головного мозга в анамнезе - у 8 (36,4%) (табл. 1).

Продолжительность заболевания I стадии до 5 лет - у 2 больных (33,3%), от 5 до 10 лет - у 4 (66,7%), более 10 лет - нет; IIA стадии до 5 лет -

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

Показатели Обследованные больные

Всего больных 22

Мужчин 8 (36,4)

Женщин 14 (63,6)

Средний возраст (лет) 67,9 ± 2,9

ИП:

I стадии 6 (27,3)

IIA стадии 11 (50)

IIB стадии 5 (22,7)

Сопутствующие заболевания:

артериальная гипертония

I степени 4 (18,2)

II степени 18 (81,8)

Стенокардия напряжения:

II ФК 19 (86,4)

III ФК 3 (15,6)

Инфаркт миокарда в анамнезе 5 (22,7)

Инфаркт головного мозга в анамнезе 8 (36,4)

Хроническая ишемия головного мозга 22 (100)

Варикозное расширение вен нижних 9 (40,1)

конечностей

Сахарный диабет типа 2 в стадии ком- 10 (45,5)

пенсации

Примечание. В табл. 1—2 ИП — истинная полицетемия, ФК — функциональный класс. В скобках указаны проценты.

Таблица 2

Распределение больных по группам в зависимости от метода эксфузии крови

Стадии заболевания Венозное кровопускание n = 12 Гирудотерапия n = 10

I 3 3

IIA 6 5

IIB 2 3

Всего: 12 10

ТаблицаЗ

Лабораторные критерии показаний для эксфузии крови у больных

Показатель

Гемоглобин, г/л t 160

Эритроциты, х1012/л t 6

Гематокрит, % t 50

Вязкость крови, отн. ед. t 5

у 1 больного (9,1%), от 5 до 10 лет - у 4 (36,4%), более 10 лет — у 6 (54,5%). Продолжительность заболевания IIB стадии до 5 лет — нет, от 5 до 10 лет — у 1 больного (20%), более 10 лет — у 4 (80%). В клинической картине у всех больных отмечалась характерная красно-цианотичная окраска кожных покровов лица, шеи, груди, гиперемия ладоней, слизистой оболочки полости рта, у 11 больных (50%) — инъецированность склер, у 9 (40,1%) — трофические изменения кожных покровов голеней и снижение пульсации на периферических артериях нижних конечностей (a. dorsalis pedis), у 10 больных (45,5%) — спленомегалия, определяемая паль-паторно и подтвержденная данными УЗИ. У 4 больных (18,2%) наблюдались приступы эритромелал-гии, у 18 (81,2%) — цефалгический синдром, у 1 (4,5%) — подагрическая артралгия, у 9 (40,9%) — кожный зуд, усиливающийся после водных процедур.

Обследовали больных, получавших стационарное лечение в гематологическом отделении ГКБ № 60.

В исследуемую группу вошли 10 больных, которым проводилась гирудотерапия в сочетании с медикаментозным лечением. В группу сравнения — 12 больных, получавших медикаментозное лечение в сочетании с венозным кровопусканием, что представлено в табл. 2.

Венозное кровопускание осуществлялось в виде однократного забора крови в объеме 300 мл в связи с пожилым возрастом больных и отягощенным соматическим фоном.

Лабораторными критериями показаний для экс-фузии крови у больных явились следующие показатели: гемоглобин свыше 160 г/л, эритроциты свыше 6 s 1012/л, гематокрит свыше 50%, вязкость крови свыше 5 отн. ед. (табл. 3).

Эффективность терапии оценивалась по субъективным жалобам, динамике клинических симптомов, данным инструментального исследования: УЗДГ периферических артерий, лабораторных показателей клинического анализа крови.

Для гирудотерапии использовались медицинские пиявки, поставляемые из Международного центра медицинской пиявки, сертифицированные согласно фармакопейной статье предприятия ФСП № 42-0233-09033-01.

Гирудотерапия начиналась с 1-го дня пребывания больного в стационаре, сеансы проводились через день, аспирационным методом, обеспечивая кро-возабор в объеме 94-100 мл крови за сеанс.

Суммарное кровоизвлечение при гирудотерапии по объему соответствовало таковому при венозном кровоизвлечении. Это контролировалось путем взвешивания медицинских пиявок до и после сеанса. Для исключения кровопотери после снятия медицинской пиявки на ранку накладывалась гемоста-тическая губка.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В исследуемой группе отмечена положительная динамика клинических симптомов в виде стойкого урежения приступов стенокардии или их отсутствия после 1—3-го сеансов гирудотера-пии (после 2—3-го кровопусканий в группе сравнения), стойкое купирование цефалгичес-кого синдрома отмечено после 3—■4-го сеанса (после 1—3-го кровопускания в группе сравнения), купирование головокружений — после

1—3-го сеансов (после 1—3-го кровопускания в группе сравнения), стойкое снижение АД выявлено после 3—4 сеансов (после 2—4-го кровопускания в группе сравнения), купирование приступов эритромелалгии отмечено во время сеанса гирудотерапии, стойкое отсутствие рецидивов эритромелалгии после 3—4 сеансов (после

2—3-го кровопускания в группе сравнения), стойкое купирование кожного зуда после 4—6-го сеансов (после 2—3 —го кровопускания в группе сравнения), табл. 4.

В клинических анализах крови нормализация показателей гемоглобина, эритроцитов, ге-матокрита в исследуемой группе отмечена после 6—9-го сеансов гирудотерапии (после 3—5-го кровопускания в группе сравнения) — табл. 5.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что гирудотерапия является более физиологичным методом эксфузии крови и не вызывает компенсаторного гемопоэза, что отмечается при венозном кровопускании.

Таблица 4

Динамика клинических симптомов

Показатели Гирудотерапия Венозное кровопускание

сеанс день лечения сеанс день лечения

Стойкое урежение 1-3 4-5 2-4 6-7

приступов стенокар-

дии или их отсутствие

Стойкое купирование 3-4 5-7 1-3 4-9

цефалгического син-

дрома

Купирование голово- 1-3 4-5 1-3 4-8

кружений

Стойкое снижение АД 3-4 5-8 2-4 8-10

Стойкое купирование 3-4 4-8 2-3 5-7

приступов эритроме-

лалгии

Стойкое купирование 4-6 5-8 2-3 5-7

кожного зуда

Таблица 5

Динамика показателей клинического анализа крови

Таблица 6

Переносимость гирудотерапии и венозного кровопускания в первые сутки

Данные УЗДГ выявили преходящее усиление регионарного кровотока дистальных отделов конечностей уже в первые часы после 1-го сеанса гирудотерапии, которое приобретало относительную стабильность после 3—5-го сеансов (после 2—3-го кровопускания).

В результате обследования состояния больных в первые сутки после эксфузии крови методом гирудотерапии и венозного кровопускания выявлена лучшая переносимость гирудотерапии (табл. 6).

ВЫВОДЫ

1. Гирудотерапия актуальна в лечебной схеме пожилых больных истинной полицитемией, так как обеспечивает адекватное кровоизвлечение, сопоставимое с венозным кровоизвлечением.

2. Она осуществляет щадящее пролонгированное кровоизвлечение, не вызывая резких компенсаторных реакций со стороны сердечнососудистой системы и легко переносится больными старших возрастных групп.

3. Позволяет избежать хронической травма-тизации периферических сосудов, неизбежно ведущей к их облитерации, что актуально для больных пожилого возраста.

4. Может служить альтернативой венозному кровопусканию у пожилых больных истинной полицитемей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Воробьев П.А. Тромбоцитарно-эндотелиальные взаимодействия - теория старения и горизонты геропро-текции. Гериатрия в лекциях. Том 2. Архив журнала «Клин. геронтол. 2001-2004 гг. - М.: Ньюдиамед; 2005. 3.

2. Демидова А.В. Истинная полицитемия. В кн. Клиническая гематология: Руководство для врачей. Под ред. М.А. Волковой. М.: Медицина; 2001. 272-289.

3. Жернов В.А., Зубаркина М.М. Гирудотерапия в комплексном лечении истинной полицитемии у пожилых. Клин. геронтол. 2003; 9 (9): 85.

4. Жернов В.А., Зубаркина М.М., Абдул Хаким Муха-мед Фослан и др. Гирудотерапия пожилых больных с истинной полицитемией. Патофизиология и современная медицина: Матер. Второй межд. конф. - М.: Изд-во РУДН; 2004. 148-150.

5. Жернов В.А., Зубаркина М.М., Лахно И.Г. Гирудо-терапия больных истинной полицитемией в гематологическом стационаре. Матер. Всерос. научн. конф. «Микроциркуляция в клинической практике» 27-29 октября 2004 г. 85.

6. Alexandridis K., Cocovinis C., Tsigalidon V. Syndrome de Budd-Chiari et polycythemie vrai. Rev. intern. d'hepatol. 1959; IX (3): 293.

7. Erf L.A. Radioactive phosphorus in the treatment of primary polycythemia (vera). Progress in Hematology. -New York-London. 1956; 1:153-165.

8. Videbaeck A. Acta med. Scand.1950; 38 (3). - P. 179-187.

Поступила 21.11.2006

Гирудо- Венозное

терапия кровопускание Побочные эффекты г_г J_

n % n %

Слабость 1 2,7 9 24,3

Головная боль 1 2,7 5 13,5

Тошнота - - 2 5,4

Давящая боль в области сердца - - 1 2,7

Повышение систолического АД на 20 мм рт. ст. и более - - 1 2,7

Снижение систолического АД на 20 мм рт. ст. и более 1 2,7 4 10,8

Снижение диастолического АД на 10 мм рт. ст. и более - - 4 10,8

Увеличение ЧСС на 10 в мин. и более 1 2,7 5 13,5

Уменьшение ЧСС на 10 в мин. и более - - 1 2,7

Изменения на ЭКГ - - 1 2,7

Всего: 4 10,8 33 89,1

Показатели

Гирудотерапия Венозное кровопускание

сеанс день лечения % снижения сеанс день лечения % снижения

8-10 14-16 18,5 3-5 14-16 16,1 8-10 14-16 16,7 3-5 14-16 14,9 8-10 14-16 13,6 3-5 14-16 14,1