CC BY
14
УДК 616.33-089.86: 616.321-008.17-009.85 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2020-22-11-137-142
EXPERIENCE OF USING PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH DYSPHAGIA AND SIGNIFICANT DISTURBANCE OF TROPHIC STATUS
Faizulina1'2 R.R., Borodkin1'2 I.N., Nuzova1 O.B.
1- Orenburg state medical university, Orenburg, Russian Federation
2-City Clinical Hospital named after N.I. Pirogov, Orenburg, Russian Federation
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ГАСТРОСТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДИСФАГИЕЙ И ЗНАЧИТЕЛЬНЫМ НАРУШЕНИЕМ ТРОФИЧЕСКОГО СТАТУСА
Файзулина1'2 Р.Р., Бородкин1'2 И.Н., Нузова1 О.Б.
1-ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет», г. Оренбург, Российская Федерация
2-ГАУЗ «Городская клиническая больница им. Н.И. Пирогова», г. Оренбург, Российская Федерация
Аннотация. Лечение пациентов с дисфагией различного генеза задача трудная, особенно при наличии признаков тяжелой энтеральной недостаточности. Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с дисфагией различного генеза в ГАУЗ «ГКБ им. Н.И. Пирогова» г. Оренбурга с целью коррекции значительных нарушений трофического статуса путем наложения чрескожной эндоскопической гастростомы. Клинические исследования охватывали 23 пациента с дисфагией различного генеза с ноября 2018 по сентябрь 2020 года. Всем больным была наложена чрескожная эндоскопическая гастростома. Длительность оперативного вмешательства составила в среднем 13 минут. Осложнения в процессе установки не отмечены. В послеоперационном периоде осложнения возникли у двоих пациентов в виде нагноения раны. Выполнено вскрытие и дренирование гнойника. Выпадение гастро-стомической трубки произошло у одного пациента из-за нарушения ухода за ней, что потребовало повторного эндоскопического вмешательства. Летальных исходов не было. Максимальный срок наблюдения за пациентами составил 7 дней. Ограничений по длительности питания и нахождения гастростомы не выявлено. Нами отмечены следующие преимущества чрескож-ной эндоскопической гастростомии: возможность выполнения у пациентов с высоким операционным риском, малая травматичность вмешательства, техническая простота выполнения операции, проведение
Abstract. Treatment of patients with various origins of dysphagia is a difficult task, especially in the presence of severe enteral insufficiency. Purpose of the study: to improve the results of treatment ofpatients with various origins of dysphagia at the City Clinical Hospital named after N.I. Pirogov (Orenburg, Russian Federation) in order to correct significant violations of the trophic status by imposing a percutaneous endoscopic gastrostomy. Clinical studies included 23 patients with various origins of dysphagia from November 2018 to September 2020. Percutaneous endoscopic gastrostomy was performed for all patients. The duration of the surgery averaged 13 minutes. In all the cases the installation process was normal and smooth. Later in 2 patients the postoperative period had been complicated by postoperative wound suppuration. The abscess was opened and drained. The prolapse of the gastrostomy tube occurred in one patient due to a violation of its care. It was required repeated endoscopic intervention. There were not any fatal outcomes. The maximum o bservation period for patients was seven days. There were no restrictions on the duration of feeding and the location of the gastrostomy tube. We have noted the following advantages of percutaneous endoscopic gastrostomy: the possibility of performing technique in patients with a high risk of sugery, minimally invasiveness, the simplicity of performance, the using a local anesthesia, the possibility of perfomance this method in the room of
вмешательства под местной анестезией, возможность выполнения в кабинете эндоскопии и отделении реанимации. Внедрение в клиническую практику метода эндоскопической гастростомии обеспечивает более качественное и надежное проведение энтераль-ной поддержки пациентов, способствует улучшению результатов лечения и качества жизни, сводит до минимума все возможные осложнения.
Ключевые слова: чрескожная эндоскопическая га-стростомия, миниинвазивная хирургия, дисфагия, последствия поражения головного мозга, нутритивная поддержка.
endoscopy and intensive care unit. The introduction of endoscopic gastrostomy method into clinical practice provides a better and more reliable enteral support for patients, improves treatment results and quality of life, and minimizes all possible complications.
Keywords: percutaneous endoscopic gastrostomy, minimally invasive surgery, dysphagia, the consequences of brain damage, nutritional support.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1] Лекманов, А.У. Раннее энтеральное питание при критических состояниях. /А.У. Лекманов, Ю.В. Ерпулёва// Вестник интенсивной терапии. - 2012. - № 1. - С. 65-67.
[2] Чрескожная эндоскопическая гастростомия как современный метод обеспечения энтеральным питанием. / Р.Б. Мумладзе, Ю.Ш. Розиков, А.И. Деев, И.Ю. Коржева// Анналы хирургии. -2011.-№ 1.-С.67-73.
[3] Push versus pull gastrostomy in cancer patients: A single center retrospective analysis of complications and technical success rates. / B.M. Currie, G.I. Getrajdman, A.M. Covey, W. Jr. Alago, J.P. Erinjeri, M. Maybody, F.E. Boas// Diagnostic and Interventional Imaging. - 2018.-Vol. 99.- №.9.- P. 547-553.
[4] Чрескожная эндоскопическая гастростомия с уз-навигацией, как метод выбора для обеспечения эн-терального питания у пациентов в хроническом критическом состоянии. /А.В. Яковлева, А.А. Шайбак, А.Е. Скворцов, А.А. Яковлев, К.Ю. Крылов, М.В. Петрова, И.Г. Щелкунова, А.В. Гречко// В мире научных открытий. - 2018. -Том 10.- №3.- с 148-161.
[5] Zhang, L. Nutritional support teams increase percutaneous endoscopic gastrostomy uptake in motor neuron disease. / L. Zhang, L. Sanders, R.J. Fraser// World Journal of Gastroenterology. - 2012. -Vol.18(44). -№.11.-P.6461-6467.
REFERENCES
[1] Lekmanov, A. U. Early enteral nutrition in critical conditions. / A. U. Lekmanov, Yu. V. Erpuleva // Vestnik intensive therapy. - 2012. - №.1. - P. 6567.
[2] Percutaneous endoscopic gastrostomy as a modern method of providing enteral nutrition. / R.B. Mumladze, Yu.Sh. Rozikov, A.I. Deev, I. Yu. Kor-zheva // Annals of Surgery. - 2011. -№.1. -P.67-73.
[3] Push versus pull gastrostomy in cancer patients: A single center retrospective analysis of complications and technical success rates. / B.M. Currie, G.I. Getrajdman, A.M. Covey, W. Jr. Alago, J.P. Erinjeri, M. Maybody, F.E. Boas // Diagnostic and Interventional Imaging. - 2018.-Vol. 99.- №.9.- P. 547-553.
[4] Percutaneous endoscopic gastrostomy with ultrasound navigation as a method of choice for providing enteral nutrition in patients in chronic critical condition. / A.V. YAkovleva, A.A. SHajbak, A.E. Skvorcov, A.A. YAkovlev, K.YU. Krylov, M.V. Petrova, I.G. SHCHelkunova, A. V. Grechko // In the world of scientific discoveries. -2018.-Vol. 10.- №. 3.- P. 148-161.
[5] Zhang, L. Nutritional support teams increase percutaneous endoscopic gastrostomy uptake in motor neuron disease. / L. Zhang, L. Sanders, R.J. Fraser// World Journal of Gastroenterology.- 2012. -Vol.18(44). -№.11. -P.6461 -6467._
Author Contributions. Faizulina R.R. — processing of materials, writing a text; Borodkin I.N. - collection of materials,
Nuzova O.B.— literature review, research concept and design.
Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest.
Faizulina R.R. - SPIN ID: 7563-8897, ORCID: 0000-0002-0313-5504 Borodkin I.N. - SPIN ID: 8505-9291, ORCID ID: 0000-0002-0454-4887 Nuzova O.B. - SPIN ID: 3016-5085, ORCID ID: 0000-0003-4803-4157
Вклад авторов: Файзулина Р.Р. — обработка материалов, написание текста; Бородкин И.Н. - сбор материалов, Нузова О.Б. — обзор литературы, концепция и дизайн исследования. Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Файзулина Р.Р. - SPIN ID: 7563-8897, ORCID: 0000-0002-0313-5504 Бородкин И.Н. - SPIN ID: 8505-9291, ORCID ID: 0000-0002-0454-4887 Нузова О.Б. - SPIN ID: 3016-5085, ORCID ID: 0000-0003-4803-4157
Введение: в условиях многопрофильного стационара с большим количеством паллиативных, онкологических и неврологических пациентов стал вопрос о длительной адекватной нутритивной поддержки этой тяжелой категории больных. Клинически у данной группы пациентов выявлялась дисфагия различного генеза, и, как следствие, трофическая недостаточность различной степени тяжести. Использование растворов для парентерального питания не решает проблему достаточной нутритивной поддержки, их использование приводит к длительному нахождению больного в вынужденном лежачем положении, а также ведет к развитию осложнений. Энтеральное питание более физиологично и гораздо дешевле по сравнению с парентеральным питанием, не требует строгих стерильных условий и не вызывает опасных для жизни осложнений, а также позволяет пациенту вести обычный образ жизни [1]. В большинстве клинических случаев проблему эн-теральной недостаточности решают при помощи зондового питания с использованием желудочного зонда, однако это опасно возникновением пролежней пищевода, регурги-тацией содержимого, асфиксией. При невозможности естественного приема пищи питание осуществляется наиболее приемлемыми в этом случае способами через гастро- или еюностомы, которые устанавливаются хирургическим путем. Однако такого рода операции травматичны, часто сопровождаются осложнениями, выполняются под общей анестезией. Стремление к снижению операционной травмы у ослабленных пациентов с тяжелой сопутствующей патологией привело к значительному снижению открытых оперативных вмешательств, уступая место малоин-вазивным вмешательствам [2, 3].
Чрескожная эндоскопическая гастро-стомия (ЧЭГ) - это миниинвазивное вмешательство, применяемое у тяжелых пациентов, при невозможности нормального приема пищи через рот, которым требуется длительное энтеральное кормление. Этот вид вмешательства впервые был предложен в 1980 г. M. W. Gauderer и J. L. Ponsky. Основными ее отличительными особенностями являются:
быстрота выполнения манипуляции, малое количество послеоперационных осложнений, возможность начала питания с первых суток, простота ухода и возможность быстрого удаления трубки с последующим скорым заживлением раневого дефекта. Различные осложнения ЧЭГ, связанные как с самой процедурой установки, так и с дальнейшей ее эксплуатацией, возникают в 1,0-2,4%, а смертность составляет 0,01-0,8% [4,5].
В наши дни ЧЭГ является «золотым стандартом» для прямого доступа в желудок во всем мире. Уход за гастростомой, наложенной эндоскопическим методом, не требует никаких дополнительных мероприятий, прост и безопасен для больного, кроме того, отсутствует опасность самопроизвольного зарастания свища, так как он выстлан на всем протяжении слизистой оболочкой желудка. И, как следствие, является методом выбора для нашей категории пациентов. Так же стоит отметить, что ЧЭГ требует отмены реабилитационных мероприятий только в день проведения вмешательства и позволяет возобновить их в полном объеме уже на следующий день.
Однако при выполнении ЧЭГ имеются ограничения. К абсолютным противопоказаниям относятся наличие фарингеальной или эзофагеальной непроходимости, непроходимость желудка или кишечника, анурия, острый тяжелый панкреатит, коагулопатия, выраженный асцит, терминальные состояния. Относительными противопоказаниями являются: осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; субтотальная резекция желудка; вентральные грыжи; выраженная портальная гипертензия (наличие гепатомега-лии, спленомегалии); ожирение Ш-1У степени [2, 3, 5].
Хотелось бы отметить, что ЧЭГ это все - таки инвазивная манипуляция и имеет риск интра-операционных осложнений. В среднем по данным литературы в 4,0-5,0% случаев возникают осложнения, требующие дополнительного хирургического вмешательства [4]. К осложнениям, которые возникают во время ЧЭГ (4-5%), относят кровотечения, перфорацию и аспирацию. К послеоперационным
осложнениям относят гастро-колоно-кожные свищи, толстокишечную непроходимость, разлитой или ограниченный перитонит (развивающиеся при случайной пункции ободочной кишки); перистомальные инфекции; развитие травматических эрозий или язв на противоположной от гастростомы стенке и под диском внутренней фиксации. В отдельную группу выделяют также осложнения, развивающиеся вследствие неправильного ухода за стомой (4%): непроходимость гастростомиче-ской трубки (вследствие введения густой смеси или лекарственных веществ); «бам-пер»-синдром - разрастание слизистой оболочки над диском для внутренней фиксации с закупоркой внутреннего отверстия зонда [4,5].
На настоящий момент существует две основных методики проведения ЧЭГ: «на себя» (Pull - техника Gauderer-Ponsky) и «от себя» (Push - техника Sacks-Vine). В ряде случаев применяется методика «интродуктор» (техника Russell) с использованием проводника и ряда расширителей для увеличения размера гастростомического свища, при которой возможна постановка более толстой трубки. Наиболее распространенным является метод «на себя». Данная методика считается более удачной, чем «от себя», т.к. по технике Push («от себя») дополнительно делается 3 прокола иглой, пексия стенки желудка к брюшной стенке и установка гастростомы извне. Это может привести к дополнительным интраоперационным рискам (перфорация органов, разрыв стенки желудка в местах фиксации во время установки гастростомы и пр.). При использовании метода Pull («на себя»), стенка желудка подтягивается изнутри к передней брюшной стенке и фиксируется непосредственно замком гастростомы без дополнительного натяжения [3,5].
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с дисфагией различного ге-неза в ГАУЗ «ГКБ им. Н.И. Пирогова» г. Оренбурга с целью коррекции значительных нарушений трофического статуса путем наложения чрескожной эндоскопической гастро-стомы.
Материалы и методы. Клинические исследования охватывали 23 пациента, пролеченных в ГАУЗ «ГКБ им. Н.И. Пирогова» с дис-фагией различного генеза с ноября 2018 по сентябрь 2020 года. Из них мужчин было - 13 (57%), женщин - 10 (43%). Возраст пациентов варьировал от 22 до 82 лет (средний возраст 58 лет). Показаниями для проведения операций у этих больных являлись: последствия острого нарушения мозгового кровообращения (как по ишемическому, так и по геморрагическому типу) с развитием бульбарных расстройств - 11 (47,8%) пациентов, последствия тяжелой черепно-мозговой травмы - 4 (17,4%), трахеопищеводный свищ - 2 (8,7%), болезнь Паркинсона -1 (4,3%), рак корня языка - 3 (13%), рак пищевода - 2 (8,7%). У всех пациентов наблюдался синдром дисфа-гии. Основная доля больных длительно, от 1 месяца до 4, получали зондовое питание. В связи с этим показаниями к гастростомии во всех случаях была необходимость длительного осуществления энтерального питания. Противопоказаниями к выполнению вмешательства были выраженный асцит, терминальное состояние и коагулопатия.
В нашей клинике использовались наборы для чрескожной гастростомии FrekaPEG фирмы Fresenius Kabi. Набор включал зонд-гастростому (материал-полиуретан), пункционную канюлю, петлю из двойной нити с приспособлением для введения, скальпель, наружную фиксирующую пластину, фиксатор, зажим и переходники для обеспечения введения нутриента. Наложение ЧЭГ выполнялось, на наш взгляд, более безопасной методикой «на себя» (техника Gauderer-Ponsky) двумя хирургами-эндоскопистами в условиях эндоскопического кабинета или отделения реанимации. Всем пациентам за 30 минут до операции проводилась стандартная премедикация и предоперационная антибио-тикопрофилактика.
До наложения ЧЭГ, первым этапом, выполнялась видеоэзофагогастроскопия с целью определения проходимости пищевода и желудка, а также для исключения противопоказаний к данному виду вмешательства. После рутинного диагностического осмотра при
раздувании желудка воздухом проводилась диафаноскопия передней стенки желудка и передней брюшной стенки с целью определения точки наибольшего прилежания желудка к передней брюшной стенке. Затем выполнялась пальпация передней брюшной стенки под контролем эндоскопа, где должно было отчетливо наблюдаться пролабирование стенки желудка. В этой точке, после обработки операционного поля под местной анестезией (р-р лидокаина 1%) выполнялся разрез кожи 0,5 см. Под контролем эндоскопа проводилась пункция желудка пункционной иглой из набора. Затем через пункционную иглу в желудок вводилась нить, которая захватывалась биопсийными щипцами и извлекалась вместе с эндоскопом наружу через рот. К извлеченному концу нити фиксировалась нить с гастростомической трубкой, имеющей на конце диск для внутренней фиксации. Далее производилась тракция за нить со стороны передней брюшной стенки и через пунк-ционное отверстие выводилась гастростоми-ческая трубка. Гастростомической трубкой желудок плотно подтягивался к передней брюшной стенке и накладывался фиксатор га-стростомы, клапан и коннектор из набора. Контрольная гастроскопия проводилась у 30 % больных при затрудненном проведении грибка гастростомы через имеющееся сужение пищевода и гортани. Длительность выполнения ЧЭГ на начальных этапах освоения методики составляла около 30 минут, однако в дальнейшем среднее время операции сократилась до 10 минут и в среднем составила 13 минут. Процедура в большинстве случаях была выполнена с применением местной анестезии, и лишь в 20,6 % случаях (7 пациентов) потребовала внутривенной седации. Через 46 часов после наложения ЧЭГ начиналось введение жидкости в гастростомическую трубку. Через 2—3 ч после наложения гастро-стомы в питательную трубку вводился теплый 0,9% раствор хлорида натрия для проверки проходимости и наблюдения за содержимым желудка. Введение энтерального питания начиналось через 10-12 часов после выполнения ЧЭГ. В первые сутки объем энтерального питания не превышал 500 мл. Со
вторых суток энтеральное питание вводилось каждые два часа по 150 мл зондовой белковой смеси. Перевязки первые трое суток осуществлялись ежедневно с «прокручиванием» гастростомы, для профилактики «бампер-синдрома».
Результаты и обсуждение. Эндоскопическую гастростому удалось установить всем пациентам. В наблюдаемой нами группе, затруднений, связанных как с техническим выполнением манипуляции, так и в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось. Пациенты после наложения ЧЭГ выписывались (либо переводились) из хирургического отделения на 4-7 сутки. Осложнения в послеоперационном периоде в виде нагноения послеоперационной раны возникли у 2 (8,6 %) пациентов с избыточной массой тела и сопутствующим сахарным диабетом. Причинами могло послужить нагноение сформировавшейся гематомы, либо затек желудочного содержимого в подкожно-жировую клетчатку. Проводилось вскрытие и дренирование гнойника с хорошим клиническим эффектом. В связи с этим пациентам с большим весом рекомендовано проводить на 2 сутки после операции ультразвуковое исследование передней брюшной стенки с целью выявления гематомы и возможного затека. Летальных исходов, связанных с наложением ЧЭГ не наблюдалось. Выпадение гастростомической трубки произошло у одного пациента из-за нарушения ухода за ней, что потребовало повторного эндоскопического вмешательства. Максимальный срок наблюдения за пациентами составил 7 дней. Ограничений по длительности питания и нахождения гастро-стомы не отмечено.
Преимуществами ЧЭГ, в отличие от традиционной гастростомии являются: возможность выполнения у пациентов с высоким операционным риском, малая травматич-ность и техническая простота методики, преимущественное проведение вмешательства под местной анестезией, а также возможность выполнения операции в условиях эндоскопического кабинета и реанимационного отделения. Не маловажную роль играют
продолжительность операции (10-15 минут), раннее начало энтерального питания (через 10-12 часов), минимальная частота послеоперационных осложнений, отсутствие нужды в повторной операции для закрытия гастростомы.
Выводы. Чрескожная эндоскопическая гастростомия является методом выбора при необходимости длительного энтерального питания у пациентов с дисфагией различного
генеза, при условии проходимости верхних отделов пищеварительного тракта. Как показали результаты нашего исследования, внедрение в клиническую практику метода эндоскопической гастростомии обеспечивает более качественное и надежное проведение эн-теральной поддержки пациентов, способствует улучшению результатов лечения и качества жизни, сводит до минимума все возможные осложнения.
Ответственный за переписку: Файзулина Регина Ринатовна - доцент кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет», г. Оренбург, Российская Федерация, e-mail: re-
ginafaizulina@yandex. ru.
Corresponding Author: Faizulina Regina Rinatovna - Ph. D., Associate Professor of Department of Faculty Surgery, Orenburg state medical university, Orenburg, Russian Federation, e-mail: reginafaizulina@yandex.ru.
