CC BY
359
'4 (89) июнь 2015 г. / том 1 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА | 97
УДК 616-073.755.4
А.В. МАКСИМОВ12, Э.Ш. МАКАРИМОВ1, В.В. ГЛИНКИН1, А.К. ФЕЙСХАНОВ1
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Опыт применения двуокиси углерода в ангиографии
Максимов Александр Владимирович — доктор медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии №1, доцент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии, тел. +7-917-877-16-65, e-mail: maks.av@mail.ru Макаримов Эльдар Шамильевич — врач отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, тел. +7-917-887-01-01, e-mail: makarim@inbox.ru
Глинкин Владимир Вадимович — заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения, тел. +7(843) 237-34-80, e-mail: vladimir-glinkin@yandex.ru
Фейсханов Айгиз Камилевич — врач отделения сосудистой хирургии №1, тел. +7-987-296-06-42, e-mail: aygizf@live.com
В современных клиниках СО2 безопасно применяется при проведении эндоваскулярных вмешательств как на венозной, так и артериальной системах. Основным преимуществом СО2 является возможность его безопасного применения в группе пациентов с высоким риском контрастиндуцируемой нефропатии. Представлен первый клинический опыт успешного применения карбоксиангиографии в РКБ МЗ РТ. Продемонстрированы результаты СО2-ангиографий, выполненных с помощью системы СО2-Angioset компании OptiMED пациентам с аллергией на йодсодержащие контрастные вещества, пациентам на программном гемодиализе с остаточной функцией почек и пациентам с хронической почечной недостаточностью. Ключевые слова: СО2, ангиография, карбоксиангиография, контраст-индуцированная нефропатия.
A.V. MAKSIMOV12, E.Sh. MAKARIMOV1, V.V. GLINKIN1, F.K. FEYSKHANOV1
1 Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
Carbon dioxide application experience in angiography
Maksimov A.V. — D. Med. Sc., Head of the Vascular Surgery Department №1, Associate Professor of the Department of Cardiology, Endovascular and Cardiovascular Surgery, tel. +7-917-877-16-65, e-mail: maks.av@mail.ru
Makarimov E.S. — doctor of the Roentgenosurgical Diagnostics and Treatment Department, tel. +7-917-887-01-01, e-mail: makarim@inbox.ru. Glinkin V.V. — Head of the Roentgenosurgical Diagnostics and Treatment Department, tel. +7(843) 237-34-80, e-mail: vladimir-glinkin@yandex.ru Feyskhanov A.K. — doctor of the Vascular Surgery Department №1, tel. +7-987-296-06-42, e-mail: aygizf@live.com
To provide endovascular interventions on venous and arterial systems in modern hospitals carbon dioxide is safely used. The main advantage of carbon dioxide is its ability to safely use in patients with high risk of contrast induced nephropathy. Here is the first clinical experience of carbon dioxide successful application in the Republican Clinical Hospital. Results of CO2-angiography performed using a system of CO2 Angioset by OptiMED in patients with allergy to iodinated contrast agents, in patients on hemodialysis with residual renal function and in patients with chronic renal failure were demonstrated.
Key words: carbon dioxide, digital subtraction angiography, contrast-induced nephropathy.
В 1950-х годах диоксид углерода использовался в качестве контрастного вещества для диагностики экссудативного перикардита. Проведенные исследования показали, что болюсное внутривенное введение 100-200 см3 С02 не вызывает существенных изменений жизненно важных функций [1]. В 1969 г. Хипона сообщил о безопасном использовании С02 для визуализации нижней полой вены [2]. В 1970-х годах С02 используется как контрастное вещество для внутриартериального введения. Изучение внутриартериального применения С02 нача-
лось Хокинсом после случайного введения 70 см3 воздуха пациенту и визуализации чревного ствола без каких-либо отрицательных последствий. С появлением цифровой субтракционной ангиографии в 1980 г. карбоксиангиография стала полезным диагностическим инструментом. В настоящее время С02 безопасно применяется для проведения эндоваскулярных вмешательств как на венозной, так и артериальной системах [3].
СО2 является нетоксичным, видимым, плавучим, хорошо
негорючим, несжимаемым га-
Таблица. Объем вводимого СО2 в зависимости от области исследования
Рисунок 1. Система C02-Angioset компании OptiMED для СО2-ангиографии
Область визуализации Объем вводимого СО2 (см3)
Брюшная аорта 60-80
Артерии таза 40-60
Артерии нижних конечностей 20-30
Почечные артерии 20-30
Висцеральные артерии 20-30
Гемодиализные шунты 20-30
Вены 20-40
Артерии верхних конечностей 20-30
TIPS (трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование) 10-20
"LOADING" Position
а
Gas (1.3 bar)
«За <l=i
Рисунок 2. Венограмма. Критический стеноз устья головной вены
зом. СО2 производится эндогенно примерно 200 см3/мин., поэтому отсутствует риск аллергических реакций и нефротоксического действия газа. Вязкость СО2 в 400 раз меньше вязкости йодсодер-жащих рентгеноконтрастных веществ, растворимость СО в 20-30 раз выше, чем 02, поэтому частота эмболии при работе с СО2 минимальна. При внутривенном введении раство2ряется в крови за 30-60 сек. и выводится из организма при однократном прохождении через легкие [4].
Показания к проведению С02-ангиографии:
1. Аллергия на йодсодержащие контрастные вещества. Частота тяжелых анафилактических реакций при использовании йодсодержащих контрастных веществ составляет 0,02-0,04% [5].
2. Острая и хроническая почечная недостаточность. Контраст индуцированная нефропатия одна из основных причин внутрибольничной почечной недостаточности. Развивается в 7% случаев после эндоваскулярных вмешательств с применением йодсодержащих контрастных веществ [6, 7].
3. Визуализация АВФ и центральных вен у пациентов, находящихся на программном гемодиализе с низкой/остаточной функцией почек [8].
4. Визуализация воротной вены при трансъюгу-лярном внутрипеченочном портосистемном шунтировании [9].
5. Диагностика кровотечений.
Из-за малой вязкости С02 чувствительность метода для диагностики острой кровопотери в 2,5 раза выше, чем ангиографии с рентгеноконтраст-ными веществами [10].
Материал и методы
За период с ноября 2014 по март 2015 г. в отделении РХМДЛ РКБ МЗ РТ было выполнено семь С02-ангиографий. Возраст пациентов составил 50-79 лет (средний возраст — 63,4±3,4 года). Показаниями для проведения исследования были: аллергия на йодсодержащие контрастные вещества — 1 пациент (14,3%), пациенты на программном гемодиализе с остаточной функцией почек — 2 человека (28,6%), хроническая почечная недостаточность — 4 пациента (57,1%). Среди проведенных СО2-ангиографий было 5 и 2 лечебных манипуляции. СО2-ангиографии: аортография ангиография артерий нижних конечностей фистулография — 1. Лечебные манипуляции:
диагностических Диагностические 2, дистальная - 2, ан-
имплантация ка-
Рисунок 3. Венограммы. Критический стеноз головной вены в средней трети плеча (А) ральные вены без патологии (Б)
гиопластика головной вены — 1, ва-фильтра — 1.
Все исследования были выполнены с применением системы СО2-Angioset компании OptiMED с портативным шприцем и запорным клапаном, ко-
Цент-
'4 (89) июнь 2015 г. / том 1
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 99
Рисунок 4. Артериограмма. Инфраренальный отдел аорты и подвздошные артерии
Рисунок 6. Артериограммы. Окклюзия поверхностной бедренной артерии (А). Контрастирование подколенной артерии через коллатера-ли (Б)
Рисунок 5. Артериограммы. Окллюзия левой почечной артерии (А). Стент общей подвздошной артерии, стеноз наружной подвздошной артерии до 60%, окклюзия поверхностной бедренной артерии (Б)
§шш C-.jS l^iptl ВШр- .-j Г '\Л' i •
/ Щ Ы i* V V 1
1
щш ■ 1 ВЩ|ЩЯ
ш'ДЙ
|8Жк •■шИШ \
Шя^ШЯШМ
Рисунок 7. Венограмма. Ретроградная венография нижней полой вены (А). Кава-фильтр в просвете нижней полой вены (Б)
торый предотвращает попадание СО2 из баллона с медицинским газом непосредственно пациенту (рис. 1). Газ доставлялся из баллона с медицинским углекислым газом (степень очистки 99,5%), оснащенным редуктором с фиксацией давления более 1,3 бар и фильтром дополнительной тонкой очистки (стерильный). Специальной подготовки перед проведением процедуры не было. Перед венозной С02-ангиографией пациентам выполнялась эхокардиография для исключения дефектов
внутрисердечной перегородки. Во время проведения процедуры всем пациентам проводился мониторинг ЭКГ, оксигенации крови, частоты сердечных сокращений, частоты дыхании, артериального давления. СО2-ангиография проводилась в режиме цифровой субтракционной ангиографии со скорость съемки 4-6 кадров в секунду. Интервал между инъекциями составлял 30-60 секунд.
Дозировка СО2 — разовый объем CO2 1,6 см3/кг не приводит к с2ущественным изменениям сердечно-легочных параметров организма. Для человека массой 70 кг это составляет 112 см3, что превышает необходимый объем для исследования любого, даже самого крупного сосуда [11] (см. табл.).
Результаты
СО2-ангиография во всех случаях была выполнена успешно без осложнений. Позволила получить удовлетворительные ангиограммы (рис. 2-7), которые определили дальнейшую тактику ведения пациентов. Таким образом, С02-ангиография при соблюдении методики процедур2 ы является безо-
пасным методом обследования. Качество изображений при С02-ангиографии сопоставимо с изображениями, получаемыми при ангиографии с использованием йодсодержащих рентгеноконтраст-ных веществ. Этот метод может эффективно применяться при непереносимости препаратов йода и должен использоваться у пациентов с высоким риском контрастиндуцируемой нефропатии. CO2-ангиография — недорогой высокоинформативный метод, который следует иметь в арсенале многопрофильной клиники.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bendib M., Tourni M., Boudjellab A. CO2-angiography and enlarged CO2-angiography in cardiology // Ann Radiol (Paris). 1977. — Vol. 20. — Р. 673-686.
2. Hipona F.A., Ferris E.J., Pick R. Capnocavaography: a new technique for examination of the inferior vena cava // Radiology. — 1969. — Vol. 92. — Р. 606-609.
3. Hawkins I.F., Caridi J.G. Carbon dioxide (CO2) digital subtraction angiography: 26 year experience at the University of Florida // Eur Radiol. — 1998. — Vol. 8(3). — Р. 391-402.
4. Roussos C., Koutsoukou A. Respiratory failure // Eur Respir J. — 2003. — Vol. 22(47). — P. 3-14.
5. Lieberman P.L., Seigle R.L. Reactions to radiocontrast material. — P. anaphylactoid events in radiology // Clin Rev Allergy Immunol. — 1999. — Vol. 17(4). — P. 469-496.
6. Bartholomew B.A., Harjai K.J., Dukkipati S. Impact of nephropathy after percutaneous coronary intervention and a method for risk stratification // Am J Cardiol. — 2004. — Vol. 93(12). — P. 1515-1519.
7. Nash K., Hafeez A., Hou S. Hospital-acquired renal insufficiency // Am J Kidney Dis. — 2002. — Vol. 39(5). — P. 930-936.
8. Heye S., Maleux G., Marchal G.J. Upper-extremity venography. — P. CO2 versus iodinated contrast media // Radiology. 2006. — Vol. 241(1). — P. 291-297.
9. Rees C.R., Niblettt R.L., Lee S.P. et al. Use of carbon dioxide as a contrast medium for transjugular intrahepatic portosystemic shunt procedures // J Vasc Interv Radiol. 1994. — Vol. 5(2). — P. 383-386.
10. Hawkins I.F., Caridi J.G., Wiechman B.N., et al. Carbon dioxide (CO2) digital subtraction angiography in trauma patients // Semin Intervent Radiol. — 1997. — Vol. 14. — P. 175-180.
11. Cho K.J., Hawkins I.F. CO2 as a venous contrast agent: safety and tolerance. In: Carbon Dioxide Angiography: Principles, Techniques and Practices. New York // Informa Healthcare. — 2007. — P. 37-44.
