CC BY
35
В. П. Журавлев, д. м. н., профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии УГМА
М. Е. Шимова, к. м. н., доцент кафедры хирургической стоматологии УГМА
О. Л. Шнейдер, ассистент кафедры хирургической стоматологии УГМА
Уральская государственная медицинская академия
Екатеринбург
Опыт применения богатой тромбоцитами аутоплазмы при лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом
Специалисты-пародонтологи уже на протяжении ряда десятилетий стремятся повысить эффективность комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита. Актуальность этой проблемы обусловлена высокой распространенностью данного заболевания, что связано с нестабильным уровнем жизни населения, ухудшением экологии, устойчивостью микрофлоры к широко и бесконтрольно применяемым антибактериальным препаратам, снижением общей резистентности организма. К тому же у населения по-прежнему часто встречается неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта.
При развитии патологических процессов в паро-донте происходит разрушение связочного аппарата зубов, образование пародонтальных карманов (ПК) и резорбция костной ткани. Эти нарушения определяют основную цель пародонтальной хирургии, направленную на регенерацию утраченных структур па-родонта и стабилизацию процесса. В настоящее время для замещения внутрикостных дефектов применяют аутогенные, аллогенные, ксеногенные, аллопласти-ческие материалы и мембраны для направленной тканевой регенерации [4, 6].
Ряд авторов отмечает высокие остеогенные свойства аутотрансплантатов, отсутствие иммунного ответа на пересадку собственной ткани. Однако не во всех случаях возможно использование ауто-трансплантата вследствие нанесения дополнительной травмы в донорском участке. Системные остеопатии служат противопоказанием к применению аутотранс-плантатов. Кроме того, при контакте аутокости с поверхностью корней зубов резорбтивные процессы ускоряются за счет агрессивности остеокластов [2, 3, 6].
Характеризуя высокие остеоиндуктивные и остео-кондуктивные свойства аллотрансплантатов, следует указать на возможность возникновения иммунного конфликта и риск передачи вирусных заболеваний. Мнения исследователей о возможности использования брефоматериала противоречивы. Одни проявляют высокий интерес к трансплантации костной ткани эмбриона человека, а другие отрицательно относятся к ее применению в клинической практике, указывая на неполноценное формирование костного матрикса в 3-месячные сроки внутриутробного развития, быстрое рассасывание костной ткани, низкую биомеханическую прочность [2, 4].
Многие исследователи отмечают эффективность применения композитов на основе гидроксилапатита
и коллагена. Эти материалы по структуре близки к архитектонике костного матрикса, но имеют другие физико-механические характеристики (хрупкость, пористость, биодеградируемость в короткие сроки). В связи с этим дискутабельным остается вопрос о способности аллопластических материалов стимулировать образование новой кости [3, 4, 6, 8].
Согласно данным многочисленных исследований, подтверждено влияние факторов роста фибробластов на остеогенетические процессы. При изучении композиции клеточной культуры аллофибробластов ЛЭЧ-4/81 и остеопластических материалов определено потенциальное участие факторов роста в регенерации пародонта [3, 6].
Установлено также, что барьерные мембраны препятствуют апикальной пролиферации эпителия. Некоторые авторы предлагают использовать мембраны для направленной регенерации тканей в комбинации с ранее описанными остеопластическими материалами для улучшения результатов хирургического лечения. Тем не менее метод направленной тканевой регенерации не нашел широкого распространения в клинической практике. Прежде всего это связано с техническими трудностями при моделировании и фиксации мембран вокруг зубов, развитием инфекционных осложнений под мембранами, их дороговизной [8].
На сегодняшний день в отечественной и зарубежной клинической практике широко применяется богатая тромбоцитами аутоплазма. За счет высокой концентрации в плазме тромбоцитов, фибриногена, лейкоцитов, макрофагов, факторов роста и интер-лейкинов стимулируются регенерационные возможности тканей [2, 7]. Обычное содержание тромбоцитов в крови составляет 180-320 тыс./мл. В обогащенной тромбоцитами плазме их количество достигает 1 млн на 1 мл. Внутри тромбоцитов содержатся следующие факторы роста: инсулиноподобный фактор (Insuline Like Growth Factor 1, IGF-1), тромбоцитарный фактор (Platelet Derived Growth factor, PDGF), трансформирующий фактор роста бета (TransforningGrowth Factor Beta, TGF-ß), ангиогенный фактор (Platelet Derived Angiogenesis Factor, PDAF), фактор роста фибробластов (Fibroblast Growth Factor, FGF). IGF-1 является основным стимулятором роста костной ткани, действие которого усиливается в сочетании с двумя другими факторами. PDGF, обладая ангиогенным, хемотак-сическим, митогенным для всех клеток действием, способен ускорять функциональный цикл повреж-
44
проблемы стоматалогии 2 о о 5 № i
денных клеток. Синтез и процессинг PDGF осуществляются в мегакариоцитах - клетках костного мозга, предшественниках тромбоцитов - и запасается в альфа-гранулах кровяных пластинок. Пока PDGF находится внутри тромбоцитов, для других клеток он недоступен. При активации кровяных пластинок происходит его высвобождение в сыворотку. TGF-P действует на фибробласты, преостео-бласты и стволовые клетки костного мозга, которые синтезируют факторы роста, действуя па-рокринно на эту же самую клетку. Такой механизм ускоряет не только регенерацию, но и созревание костной ткани. Наиболее важной функцией TGF-P является стимуляция хемотаксиса и митоза предшественников остеобластов, а также синтеза коллаге-новой матрицы. Кроме того, TGF-P подавляет образование и активность остеокластов, способствуя формированию более плотной кости. Совместным действием PDGF и TGF-P обеспечивается хемотак-сическое воздействие на фибробласты и преостео-бласты. Митогенная активность данных факторов роста способствует пролиферации мезенхимальных стволовых клеток и фибробластов в области проведенного вмешательства. Источником мезенхи-мальных стволовых клеток являются надкостница и окружающие мягкие ткани. Большинство этих ме-зенхимальных клеток трансформируется в клетки -предшественники остеобластов, после чего происходит хондрогенез и образуется мягкая костная мозоль. Затем следуют кальцификация экстрацеллю-лярного матрикса и ангиогенез. В результате этих процессов образуется губчатая или ячеистая кость, архитектоника которой трансформируется в пластиночную архитектонику зрелой кости. Фибриноген связывает частицы костного материала и является основой новообразованной костной ткани,
лейкоциты обеспечивают местное антибактериальное действие, а макрофаги выполняют фагоцитарную защиту [2, 5, 7-10].
Большинство авторов предлагают использовать богатую тромбоцитами аутоплазму при следующих современных хирургических методах лечения:
- немедленной и отсроченной имплантации;
- синус-лифтинге;
-закрытии перфораций слизистой верхнечелюстной пазухи;
- реконструктивных операциях на альвеолярных отростках челюстей;
- замещении костных дефектов при цистэктомии, зубосохраняющих операциях, операциях на паро-донте;
- операции удаления зубов;
- направленной тканевой регенерации.
Целью нашего исследования являлось определение эффективности применения богатой тромбоцитами аутоплазмы с аллогенным материалом аллоплант при хирургическом лечении хронического пародонтита в сравнении с применением только аллопланта.
Для проведения экспериментов использовалась безвибрационная центрифуга «ЕВА 20» (НеШЛ, Германия) (рис. 1). Кровь больного в количестве 10-20 мл забиралась методом венепункции в стерильные вакуумные пробирки и центрифугировалась при 2600 оборотах в минуту в течение 12 минут (рис. 2). Получали 3 фракции: верхняя - плазма с низким содержанием тромбоцитов, средняя - богатая тромбоцитами плазма, нижняя - эритроциты (рис. 3-5).
Стимулятор остеогенеза аллоплант - это крупнодисперсный порошок, обладающий высокими остео-индуктивными свойствами. Препарат разработан Всероссийским центром глазной и пластической хирургии (г. Уфа) [1] (рис. 6, 7).
Рис.1. Безвибрационная центрифуга ЕВА- Рис. 2. Окончание процесса центрифуги- Рис.З.Фракцииаутоплазмы 20 (НеШсИ, Германия) рования
Рис. 4. Забор аутоплазмы
Рис. 5. Аутоплазма
Рис. 6. Аллоплант Рис. 7. Смешивание аутоплазмы с алло-плантом
В МСК УГМА г. Екатеринбурга на кафедре хирургической стоматологии в течение 2004-2005 гг. обследовано 90 больных с хроническим генерализованным пародонтитом. Из них мужчин - 48, женщин - 42. Возраст больных варьировал от 30 до 72 лет. У 39 человек был диагностирован хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести, у 51 - тяжелой.
Группу сравнения составили 45 больных, обратившихся по поводу хирургического лечения заболеваний пародонта.
Формирование групп больных по изучению эффективности применения богатой тромбоцитами аутоплазмы с аллогенным материалом аллоплант и аллопланта без аутоплазмы в комплексном лечении хронического генерализованного пародон-тита проводилось методом случайной выборки.
В основной группе ( 45 пациентов) на этапе хирургического лечения применялись богатая тромбоцитами аутоплазма и аллоплант.
В группе сравнения ( 45 пациентов) в качестве ос-теопластического материала использовали алло-плант без аутоплазмы.
Клиническое обследование включало выяснение жалоб, истории развития настоящего заболевания, внешний осмотр, исследование местного статуса. Глубина пародонтальных карманов, которую определяли с помощью специального калибровочного зонда, составляла от 4 до 8 мм. У 31 пациента выявлялось гноетечение из ПК. Патологическая подвижность зубов I, II, III степени выявлена у всех пациентов.
Для объективной оценки состояния тканей паро-донта были использованы следующие клинические индексы: индекс гигиены (ИГ) по Green, Vermillion, папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс
(PMA) в модификации Parma, индекс кровоточивости (ИК) Н. Е Muhlemann. Состояние гигиены полости рта у пациентов было неудовлетворительным (ИГ 2,11 ± 0,12 усл. ед.). РМА составлял 71,31 ± 0,13 %, ИК - 2,45 ± 0,12 усл. ед. При рентгенологическом исследовании выполняли ортопантомографию, внутри-ротовую контактную рентгенографию. Анализируя рентгенограммы, устанавливали наличие, характер, степень выраженности и протяженность патологических изменений костной ткани альвеолярного отростка и тела челюстей. У всех больных на рентгенограммах определялись выраженная деструкция альвеолярных отростков, резорбция межзубных перегородок от 1/3 до 2/3 длины корня, выраженные признаки остеопороза. Лабораторное обследование включало определение общего анализа крови, микрореакции, маркеров вирусных гепатитов, общий анализ мочи, электрокардиографию. При необходимости больные направлялись на консультацию к врачам общего профиля для диагностики и лечения соматической патологии.
На первом этапе комплексного лечения больных обучали рациональной гигиене полости рта спо-следующим контролем. В дальнейшем проводились профессиональная гигиена, санация хронических
очагов инфекции, противовоспалительная и антибактериальная терапия, шинирование подвижных групп зубов, функциональное избирательное при-шлифовывание по Дженкельсону.
Для снятия психоэмоционального напряжения больным за 2-3 дня до операции назначали седа-тивные препараты (новопассит, персен).
Лоскутные операции были проведены 90 пациентам под местным обезболиванием по традиционной методике (рис. 8-16).
В послеоперационном периоде у больных, входящих в основную группу, не наблюдалось отека мягких тканей, отсутствовал болевой симптом, гиперемия слизистой оболочки краевой и альвеолярной десны была выражена умеренно.
В группе сравнения у пациентов отмечался выраженный послеоперационный отек мягких тканей в течение 3-4 суток. Инфильтрация, гиперемия слизистой альвеолярного отростка и болевой симптом сохранялись до 6 суток.
Швы снимали на 7-8-е сутки в обеих группах.
По прошествии 3 месяцев у послеоперационных больных наблюдалось некоторое уменьшение подвижности зубов, признаки воспаления отсутствовали.
В основной группе РМА составлял 18,07 ± 0,01 %, ИГ 0,61 ± 0,03, ИК 0,09 ± 0,04 усл. ед.
В группе сравнения РМА составлял 22,07 ± 0,02 %, ИГ 0,83 ± 0,05, ИК 1,03 ± 0,25 усл. ед.
Через 1 год после операции на контрольных орто-пантомограммах в основной группе определено уменьшение глубины пародонтальных карманов, увеличение высоты костной ткани от 1 до 2 мм (рис. 17-20).
В группе сравнения выявлено уплотнение костной ткани межальвеолярных перегородок, уровень резорбции костной ткани не увеличился.
На основании приведенных данных можно сделать вывод, что богатая тромбоцитами аутоплазма обладает рядом преимуществ перед традиционными ос-теопластическими материалами: значительно снижаются послеоперационный дискомфорт и травматизм, ускоряются процессы регенерации, повышается эффективность хирургического лечения. Данный метод облегчает получение согласия пациентов на хирургическое вмешательство и их мотивацию к лечению, поскольку обогащенную тромбоцитами плазму получают из собственной крови пациента, и она безопасна в плане переноса инфекционных заболеваний извне. Последнее к тому же предельно упрощает медико-юридический аспект лечения.
Рис. 8. Пациентка С. До операции наложена шина
46
проблемы (1 о м а ! о л о г и и 2 0 0 5 № 1
Рис. 9. Пациент С. Отслоение лоскута
Рис. 10. Пациент С. Содержимое пародон-тальных карманов
Рис. 11. Пациент С. Костные карманы после обработки
Рис. 12. Пациент С. Заполнение костных дефектов
Рис. 13. Пациент С. Заполнение костного кармана
Рис. 14. Пациент С. Наложены швы
Рис. 15. Пациент П. Отслоение лоскута
Рис. 16. Пациент П. Окончание наложения швов
Рис. 17. Ортопантомограмма пациента С. до лечения
Рис. 18. Ортопантомограмма пациента С. после лечения
Рис. 19. Ортопантомограмма пациента Л. до лечения
Рис. 20. Ортопантомограмма пациента Л. после лечения
Список использованной литературы
1. Биоматериалы «Аллоплант» для регенеративной хирургии. М.; Уфа, 2002.
2. Давидян А. П. Применение направленной костной регенерации и им-плантатов при ортопедической реабилитации // Ин-т стоматологии. 2004. № 1. С. 48-52.
3. Клеточная биотехнологическая и заместительная клеточная терапия в комбустиологии и стоматологии: Тез. докл. Екатеринбург, 2002.
4. Курякина Н. В., Алексеева О. А. Хирургические вмешательства на тканях пародонта. Н. Новгород, 2004.
5. Модина Т. Н., Болбат М. В. Примение комплекса «Cerasorb - богатая тромбоцитами плазма - бедная тромбоцитами плазма» в пародонтальной хирургии // Dental Market. 2004. № 2. С. 12-17.
6. Ронь Г. И. Заместительная клеточная терапия в вопросах и ответах // Урал. стоматолог. журн. 2004. № 4. С. 5-7.
7. Фабьен А. Тромбоциты с высоким содержанием фибрина // Ин-т стоматологии. 2003. № 1. С. 67-69.
8. Юрченко М. Ю., Шумский А. В. Хирургическое лечение пародонтита с применением обогащенной тромбоцитарной плазмы // Клин. стоматология. 2003. № 2. С. 46-48.
9. Kassolis & Coll. Alveolar Ridge and Sinus Augmentation Utilizing Platelet - rich Plasma in Combination With Freeze-Dried Bone Allograft: Case Series. October 2000 // J. Periodontal. 2000. Vol. 71, № 10. P. 1654-1661.
10. Robert E. Marx. Platelet - reach plasma: what is P. R. P. and what is not P. R. P.? // Implant dentistry. 2001. Vol. 10, № 4. P. 71-82.
