CC BY
35
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Оригинальные исследования
УДК 616-053.288-84 НЕДАШК1ВСЫКИЙ С.М, ДЗЮБА Д.О.
НМАПО ¡мен П.Л. Шупика, кафедра анестезюлогп та ¡нтенсивно! терапИ м. Ки!в
ДОСВ1Д ВИКОРИСТАННЯ АМНОСОЛУ НЕО Е 10% ЯК КОМПОНЕНТА ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ХАРЧУВАННЯ У ХВОРИХ ЖРУРПЧНОГО ПРОФ1ЛЮ
Резюме. Виконане до^дження, що ставило за мету оцтку ефективностi ди препарату Амтосол НЕО на зменшення клжчних проявiв катаболiчного синдрому, його дезттоксикащйного ефекту у хворих, про-оперованих на органах черевноI порожнини. Проведено порiвняльну оцтку клШчног базово'1 терапП без включения до схемилкування Амшосолу НЕО. Отриманрезультати ефективностi препарату Амтосол НЕО у хворих основно'1 групи та хворих контрольноI групи, ят свiдчать, що препарат Амтосол НЕО ефективний при проведенн повного та часткового парентерального харчування та завдяки комбнова-ному мехашзму дп справляв дезiнтоксикацшний i метаболiчний ефекти.
Ключовi слова: Амносол НЕО, повне парентеральне харчування, часткове парентеральне харчування.
Вступ
Повноцшне харчування становить основу житте-дiяльностi оргашзму людини i е важливим фактором забезпечення резистентност до патолопчних проце-шв рiзного генезу. Численш дослщження свщчать, що бшьша частина хворих i постраждалих, яы надходять в стацiонари, мають ютотш порушення харчового статусу, яы проявляються у 20 % як виснаження i недо-!дання, у 50 % — порушеннями лшщного обмiну, до 90 % мають ознаки гшо- та авiтамiнозу, у понад 50 % виявляють змши iмунного статусу. Вихiднi порушення харчування значною мiрою знижують ефективнiсть ль кувальних заходiв, особливо при травмах, ошках, великих оперативних втручаннях тощо, збiльшують ризик розвитку септичних та шфекцшних ускладнень, негативно впливають на тривалють перебування хворих у стацюнар^ погiршують показники летальность На-копичений досвiд розвитку основних кшшчних дисци-плiн свiдчить про те, що в стратеги лшувальних заходiв у хворих терапевтичного i особливо хiрургiчного про-фiлю одне з центральних мiсць займае корекщя пору-шень обмiну i повноцшне забезпечення енергетичних i пластичних потреб [4, 5].
Актуальнють теми
Стресовi ситуаци (травма, опiки, хiрургiчне втру-чання) призводять до рiзкого зсуву обмшних проце-сiв у бк: пiдвищеного катаболiзму. Операцiйна травма викликае суттевi метаболiчнi розлади в органiзмi оперованого: порушення бiлково-амiнокислотного, вуглеводного i жирового обмiнiв, водно-електролгт-ного балансу, метаболiзму вiтамiнiв. Особливо це сто-суеться бiлкового обмiну. Залежно вiд тяжкостi пато-логiчного процесу бшки органiзму катаболiзуються в ылькосл 75—150 г/добу. Руйнування бiлкiв веде до певного дефщиту незамiнних амшокислот, до негативного азотистого балансу, навггь якщо втрати бiлка
компенсуються. Х^рурпчш втручання, рiзнi патолопч-ш стани, гострi iнфекцiйнi захворювання можуть бути причиною прямо! втрати бшка внаслiдок крововтрати, видiлень iз рани, некрозу тканин тощо. Результатом дефщиту бшыв е дисфункщя органiв i систем, уповшь-нене одужання, ослаблення репаративних процешв, зниження опiрностi оргашзму до шфекцш, анемiя. Таким чином, стрес, у тому чи^ операци, травми, опiки, тяжкi шфекцшш захворювання, сепсис, супроводжу-еться тдвищеним споживанням енерги та бiлка. Уже через 24 години без живильно! шдтримки фактично повнiстю вичерпуються запаси власних вуглеводiв i ор-гашзм отримуе енергiю з жирiв i бiлкiв. Вiдбуваються не тiльки ыльысш, а й якiснi змiни метаболiзму. Все це вимагае додатково! нутритивно! пiдтримки в загальнiй програмi лшування тяжкохворих [7]. Нутритивна пщ-тримка належить до категори високоефективних ме-тодiв штенсивно! терапи i спрямована на запобпання у хворих, яы перебувають у тяжкому (або вкрай тяжкому) сташ, втратi маси тша i зниженню синтезу бшка, розвитку iмунодефiциту, електролiтного та мкро-елементного дисбалансу, дефiциту вгтамшв i iнших нутрiентiв [6]. Залежно вщ кшшчно! ситуаци можуть бути використаш рiзнi види штучного харчування: повне або часткове парентеральне харчування (ПХ); ен-теральне харчування (зондове); змшане харчування. Ентеральне зондове харчування здшснюеться при збе-реженш функцiй шлунково-кишкового тракту, вщсут-шсть же цих функцiй залишае едино можливим парен-теральний шлях штучного харчування. Незважаючи на рiзнi шляхи доставки живильних компонентiв обидва види штучного лкувального харчування мають ряд ба-зових положень, що слщ враховувати при призначеннi того чи шшого виду нутритивно! пiдтримки:
— своечасшсть початку проведення штучного ль кувального харчування, тому що попередити кахексш легше, нiж !! лкувати;
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
р
— оптимальшсть термшу проведения штучного лшу-вального харчування — проводити його слш до моменту стабшзаци основних параметрiв поживного статусу (метаболiчних, антропометричних, iмунологiчних);
— адекватшсть проведення — повноцiнне забезпе-чення хворого вшма необхiдними нутрieнтами (бшки, жири, вуглеводи, вiтамiни, мiнеральнi речовини).
Парентеральне харчування — спосiб забезпечити хворого поживними речовинами, минаючи шлунково-кишковий тракт. При цьому спешальш iнфузiйнi роз-чини, здатнi активно включатися в обмiннi процеси оргашзму, можуть вводитися через периферичну або центральну вену. Основна мета, яку ставлять при при-значеннi схем ПХ, — забезпечення необхшною кшь-кiстю калорiй i збереження бшка за допомогою iнфузií амiнокислот, вуглеводiв i жирiв. Амiнокислоти, у першу чергу L-амiнокислоти, спрямовуються переважно на синтез бiлка, а вуглеводи i жири — на забезпечення оргашзму необидною кшьыстю енергií. ПХ мае вклю-чати тi самi поживнi речовини, що i природне харчування (бшки, жири, вуглеводи, вггамши, мшеральш речовини). Основною причиною призначення ПХ е неможливiсть використання нормального перора-льного способу харчування, тобто хворий протягом тривалого часу внаслшок рiзних обставин не хоче, не може чи не повинен приймати 'íжу природним шляхом. У практищ ПХ застосовують:
— повне парентеральне харчування (ППХ), що пе-редбачае введення вшх поживних iнгредieнтiв у кшь-костях, якi повнiстю покривають потреби органiзму, i здiйснюeться тшьки через центральнi вени;
— часткове парентеральне харчування (ЧПХ) мае допомiжний характер, застосовуеться для виршення проблем нетривало'í нутритивно'í пiдтримки органiзму, включае окремi поживнi компоненти [4].
Парентеральне харчування обмежуе катаболiчнi реакцií, нормалiзуe обмiн речовин, пiдвищуe резис-тентшсть органiзму. Створення поживних сумiшей спрямовано! дií дозволяе з успiхом застосовувати парентеральне харчування при л^ванш хворих iз пато-логieю печшки i нирок. Загальна доза амшокислот, що вводяться, — до 2 г/кг маси тша на добу, швидысть введення — до 0,1 г/кг маси тша на годину. Штучно ство-реш розчини збалансованих кристалiчних амiнокислот iз розчинами жирових емульсiй та концентрованими розчинами вуглеводiв дозволяють керувати метабо-лiчними процесами органiзму в умовах рiзних патоло-гiчних станiв, таких як тяжка мехашчна травма, велик! ошки, стан пiсля операцiй на органах травного тракту, при значному зниженш ваги i виснаженнi хворих, у па-цieнтiв iз панкреатитами i перитонiтом рiзного генезу, у хворих iз кишковими норицями, при тяжких шфек-цiйних захворюваннях i ш Таким чином, парентеральне харчування можна розглядати як фармакотерашю метаболiчних порушень i единий шлях забезпечення енергопластичних потреб оргашзму, що вимагають на-явност спецiально пiдiбраних композицш поживних речовин [1, 2].
Для призначення нутритивно1 пiдтримки у ктшчнш практицi широко користуються так званим масо-росто-
вим iндексом (МР1). Основний обмш (ОО) у споко1 можна розрахувати за рiвнянням Xappica — Бенедикта [3].
Матер1али та методи
До дослiдження були включеш 2 групи хворих xi-рурпчного профiлю. Пaцieнти надходили до вщдшен-ня iнтенсивноï терапН (В1Т) тсля проведених опера-цiй на органах черевно1 порожнини, внаслiдок чого до поновлення перистальтики вони потребували повного парентерального харчування з поступовим переходом на часткове парентеральне харчування. Це ставало можливим за умов залучення зондового ентерального харчування (використовувався препарат берламш при резидуальному вмюту шлунка менше 200,0 мл). У пере-важнш бiльшостi випадкiв ентеральне харчування по-чиналося не ранiше 3-ï доби шсляоперацшного перiо-ду. Характер та схема парентерального харчування при цьому не змшювалися до можливостi хворих адекватно приймати 1жу природним шляхом. Основна група (1) — 42 пащенти. Вiк хворих був вiд 21 до 67 роив; 27 чоловшв, 15 ж1нок. Хворi отримували Амшосол НЕО Е 10% (440 ккал/л) у добовiй дозi 2 г/кг у перерахунку по амiнокислотаx у поеднанш з лiпофундином 20% i3 розрахунку 1,5 кг/кг/добу або 7,5 мл/кг/добу. Також призначалася глюкоза 20% у добовш дозi 4 г/кг.
Контрольна група (2) — 39 хворих вюэм вщ 18 до 64 роив, 22 чоловши, 17 жшок. Вони отримували повне парентеральне, а згодом, iз поновленням перистальтики кишечника, часткове парентеральне харчування за схемою групи 1, але без Амiносолу НЕО, замiсть якого застосову-вався сорбшакт у дозi 3 мл/кг/добу, що за енергетичною складовою було практично вщповщним. 3i збшьшенням об'ему ентерального харчування парентеральне введення жирiв та вуглеводнiв пропорцшно зменшувалося, окрiм дози Амiносолу НЕО та сорбшакту. Тривалiсть наведено'! схеми лiкування становила 8—10 днiв.
3 дослшження були достроково виключенi 2 пащенти групи 1. У першого розвинулася тотальна гшере-мiя та вiдчуття жару на rai iнфузiï Амiносолу НЕО (при цьому швидысть шфузН вiдповiдала такiй, що рекомендована за шструкщею; тсля припинення введення препарату вищезазначена реакщя минула самостiйно). У друго1 хворо1 вiдмiчалася гiпертензiя пiд час шфузН, яка так само самостiйно зникла пiсля вiдмiни амiно-кислотного розчину.
У зв'язку з дослшженням ефективностi використання Амшосолу НЕО у прооперованих хворих хь рургiчного профiлю було б доцшьно бiльш докладно характеризувати цей амшокислотний розчин. Отже, Амiносол НЕО — амшокислотний розчин iз теоретичною осмоляршстю 1137 мосм/л, енергетичною цшшс-тю 1900 кДж /л (440 ккал/л), рН розчину 5,7—6,3. Ком-бiнований препарат для парентерального харчування (часткового або повного). Розчин мае збалансований склад амшокислот, мютить вiсiм незамiнниx амшо-кислот, умовно замшш L-аргiнiн i L-гiстидин, три за-мiннi амiнокислоти й електролгги. Всi амiнокислоти знаходяться у L-форм^ що забезпечуе можливiсть гх прямо'! участi в бiосинтезi бiлкiв. Справляе сильний антикетонний ефект. Амшосол НЕО швидко вшнов-
Оригинальные исследования
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
люе негативний азотистий баланс, значно шдвищуе опiрнiсть органiзму i сприяе швидкому одужанню при тяжких травмах, операшях, iнфекцiях i захворюваннях шлунково-кишкового тракту. При рiзних патолопч-них станах е особливост у проявi обмiнних порушень, характерних для дано! патологи. Вшповшно змшюеть-ся кшьысна та яисна потреба в амшокислотах, аж до виникнення виборчо! недостатност окремих амiно-кислот. Амiнокислоти, що вводяться парентерально, достатньо широко розподшяються у тканинах орга-нiзму. Використаш у рамках повного парентерального харчування поряд iз глюкозою i жирами амшокислоти досягають збалансовано! концентрацп у кровi через 3 години. Метаболiзуються амiнокислоти по всiх тканинах оргашзму, використовуються в органiзмi у процеш синтезу бiлка i служать для задоволення енергетичних витрат оргашзму. Процент затримки для незамшних амшокислот становить 99 % i бшьше, для замiнних ам-нокислот — 97 % i бiльше. Невикористанi амшокисло-ти пiддаються дезамiнацii з утворенням сечовини, яка потiм виводиться iз сечею. При швидкому збшьшенш концентрацп амiнокислот у кровi вони можуть виво-дитися iз сечею у незмшеному виглядi, не встигаючи бютрансформуватися.
Для визначення початкового рiвня харчування хво-рих та його змши у динамiцi ми використовували по-казник масо-ростового iндексу. Енергетичш потреби хворих визначалися за допомогою рiвняння Харрiса — Бенедикта, за яким основний обмш у споко! дорiвнюе 66,5 + (13,75 • М) + (5 • Р) - (6,7 • В), де М — маса тша, Р — рют у см, В — вш. Дiйсна енергетична потреба (ДПЕ) хворого розраховувалася за формулою: ДПЕ = ОО • ФА • ФП • ТФ • ДМТ, де ФА — фактор активностi: лiжковий режим — 1,1, нашашжко-вий — 1,2, ходячий — 1,3 (хворих iз напiвлiжковим та ходячим режимом у дослшженш не було); ФП (каль цтво, пошкодження): пiсля невеликих операцш — 1,1, великi операцп — 1,3, перитонiт — 1,4, сепсис — 1,5, множинна травма — 1,6, черепно-мозкова травма — 1,7 (у дослшженш не було); ТФ — температурний фактор: 38,0 °С — 1,1, 39,0 °С — 1,2; 40,0 °С — 1,3; 41,0 °С — 1,4; ДМТ — дшсна маса тша.
З метою визначення ефективност нутритивно! те-pani'i у пацieнтiв щоденно визначався рiвень глiкемii, креатинiну кров^ сечовини кровi, загального бiлка, у тому чи^ альбумiну, КОС.
Отримаш результати
Показник масо-ростового iндексу при переведен -нi хворих з операцшно! у В1Т у пацieнтiв 1-1 та 2-1 групи становив 22,4 та 23,7 вщповщно, що вiрогiдно пов'язано з тривалою попередньою госпп^защею (7—9 даб) хворих в умовах ЦРЛ областi та попереднiми оперативними втру-чаннями (15,3 % хворих групи 1 та 17,6 % хворих групи 2).
За причинами оперативних втручань хворi розподь лилися таким чином (табл. 1).
Таблиця 1. Нозолог1чн1 форми у пац1ент1в, що дослджувалися
Причина оперативного втручання Група 1 (n = 42), n (%) Група 2 (n = 39), n (%)
Панкреонекроз 7 (16,7) 6 (15,4)
Мезентерiальний тромбоз 4(9,5) 6 (15,4)
Шлунково-кишкова кро-вотеча 3(7,1) 2(5,1)
Перфора^я шлунка/ дванадцятипалоУ кишки 6 (14,2) 9 (23,1)
Кишкова непрохiднiсть 13 (31) 10 (25,6)
Перитонiт 8 (19,1) 6 (15,4)
Гострий калькульозний холецистит 1 (2,4) -
Аналiзуючи даш кислотно-лужного стану, ми з'ясували, що при госпiталiзацii до В1Т у 16 хворих 1-1 групи (38 %) та 19 — 2-1 групи (48,75 %) виявлявся компенсований метаболiчний ацидоз. У динамщ на 8-му — 9-ту добу у переважно! кшькосл хворих обох груп (64, або 81 %) рееструвався компенсований змь шаний алкалоз.
При ощнщ показниив бiлкового обмiну, азотистого обм^, глiкемii, що в обох групах при переведеннi до В1Т мало вiдрiзнялися, на 8-му — 9-ту добу досль дження у груш 1 були кращими.
Таблиця 2. Основн1 показники, що дослджувалися
Загальт 6ioxiMi4rn показники Клiнiчнi групи: 1 — основна,n = 42 2 — порiвняльна, n = 39 Етапи дослщження
M ±m, при госпiталiзацм у В1Т (основна,n = 42; контрольна, n = 39) M ± m, 5-та доба (основна,n = 40; контрольна, n = 39) M ± m, 9-10-та доба (основна,n = 40; контрольна, n = 39)
Загальний бток (г/л) Група 1 65,13 ± 9,91 68,25 ± 6,37 70,48 ± 8,11
Група 2 66,11 ± 8,04 65,18 ± 7,68 67,16 ± 7,84
АльбумЫ (г/л) Група 1 23,76 ± 6,85 26,35 ± 8,36 31,38 ± 6,12
Група 2 23,15 ± 6,47 27,19 ± 7,52 28,26 ± 7,45
Глюкоза кровi (ммоль/л) Група 1 5,55 ± 3,22 6,34 ± 3,11 5,23 ± 2,92
Група 2 7,06 ± 3,39 4,32 ± 3,52 4,83 ± 3,03
Сечовина кровi (ммоль/л) Група 1 5,47 ± 1,90 7,24 ± 2,11 7,88 ± 1,66
Група 2 5,05 ± 1,35 7,471 ± 1,48 10,56 ± 2,03
КреатинЫ кровi (мкмоль/л) Група 1 0,084 ± 0,083 0,109 ± 0,860 0,097 ± 0,790
Група 2 0,078 ± 0,049 0,135 ± 0,590 0,119 ± 0,760
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
р
Висновки
1. Отримаш результата свщчать про ефектившсть Амь носолу НЕО, особливо при ранньому використаннi щодо зменшення бткового дефiциту у хворих, оперованих на органах черевно! порожнини, яким проводилося збалан-соване повне та часткове парентеральне харчування.
2. Включения до комплексно! терапи хворим, про-оперованим на органах черевно! порожнини, Амшосо-лу НЕО сприяе реалiзацil дезiнтоксикацiйного, метабо-лiчного та бшоксинтетичного ефектiв цього препарату.
Список л1тератури
1. Зильбер А.П. Клиническая филиология в анестезиологии и реаниматологии. — М.: Медицина, 1984. — 184 с.
2. Руководство по интенсивной терапии / Под ред. профессоров А.И. Трещинского, Ф.С. Глумчера. — К.: Вища школа, 2004. — С. 502-505.
3. Халеева Е.Л., Тихонова С.А., Печенежская Л.А. Инфузи-онные лекарственные препараты для парентерального питания на фармацевтическом рынке Украины // Провiзор. — 2005. — № 12. — С. 12-15.
4. Шестопалов А.Е., Илюкевич Г.В. Комплексная интенсивная терапия больных с острым распространенным перитонитом //Клин. питание. — 2005. — 2. — С. 28-33.
5. Яицкий Н.А., Нечай И.А. Применение препарата аминосол-КЕ в хирургическом лечении колоректального рака // Амбулаторная хирургия. — 2001. — № 1. — С. 24-25
6. De-Souza D.A., Greene L.J. Intestinal permeability and systemic infections in critically ill patients: effect of glutamine // Crit. Care Med. — 2005. — 33. — 1125-1135.
7. Brown R.O., Minard G. Parenteral feeding // Modern nutrition in health and disease/Ed. by M.E. Shils et al. — 10h ed. — Philadelphia, P.A.: Lippincott, Williams — Wilkins, 2006. — 15671597.
Отримано 03.05.12 □
Недашковский С.М., Дзюба Д.О.
НМАПО имени ПЛ. Шупика, кафедра анестезиологии
и интенсивной терапии, г. Киев
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АМИНОСОЛА НЕО Е 10% В КАЧЕСТВЕ КОМПОНЕНТА ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Резюме. Проведено исследование, цель которого — оценка эффективности действия препарата Аминосол НЕО на уменьшение клинических проявлений катабо-лического синдрома, его дезинтоксикационного эффекта у больных, прооперированных на органах брюшной полости. Проведена сравнительная оценка клинической эффективности препарата Аминосол НЕО у больных основной группы и пациентов контрольной группы, которые получали базовую терапию без включения в схему лечения Аминосола НЕО. Полученные результаты свидетельствуют, что препарат Аминосол НЕО эффективен при проведении полного и частичного парентерального питания и благодаря комбинированному механизму действия оказывает дезинтоксикационный и метаболический эффекты.
Ключевые слова: Аминосол НЕО, полное парентеральное питание, частичное парентеральное питание.
Nedashkivsky S.M., Dzyuba D.O.
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Chair of Anesthesiology and Intensive Care, Kyiv, Ukraine
EXPERIENCE OF AMINOSOL NEO E 10% USE AS A PART OF PARENTERAL NUTRITION IN SURGICAL PATIENTS
Summary. There was carried out a study, the aim of it was to evaluate the effectiveness of Aminosol NEO impact on reduction of clinical manifestations of catabolic syndrome, detoxification in patients operated on abdominal cavity organs. There was carried out a comparative evaluation of clinical efficacy of Aminosol NEO in patients of main and control group, received basic therapy without inclusion of Aminosol NEO in the treatment regimen. The results indicate that Aminosol NEO is effective for total and partial parenteral nutrition and due to combined mechanism of action it realizes detoxification and metabolic effects.
Key words: Aminosol NEO, total parenteral nutrition, partial parenteral nutrition.
