Научная статья на тему 'Опыт применения адаптированных смесей на основе козьего молока с пребиотиками при атопическом дерматите у детей первого года жизни'

Опыт применения адаптированных смесей на основе козьего молока с пребиотиками при атопическом дерматите у детей первого года жизни Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
366
33
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ДЕТИ / ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ / ПРЕБИОТИКИ / ПИТАНИЕ / КОЗЬЕ МОЛОКО / GOAT'S MILK / CHILDREN / FOOD ALLERGY / PREBIOTICS / NUTRITION

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Маланичева Т. Г., Бареева Л. А., Денисова С. Н.

Представлены современные данные литературы о роли интестинальной микрофлоры в формировании оральной толерантности ребенка и местного иммунитета в кишечнике. Приведен пример положительной клинической эффективности смесей на основе козьего молока с пребиотиками у детей первого гожа жизни, страдающих атоническим дерматитом.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Маланичева Т. Г., Бареева Л. А., Денисова С. Н.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Experience in using the adapted goat's milk-based formulas with prebiotics in atopic dermatitis in infants of the first year of life

The paper presents literature update on the role of the intestinal microflora in the induction of oral tolerance and local intestinal immunity in a baby. It gives an example of the clinical efficacy of goat's milk-based formulas with prebiotics in infants who suffer from atopic dermatitis during the first year of life.

Текст научной работы на тему «Опыт применения адаптированных смесей на основе козьего молока с пребиотиками при атопическом дерматите у детей первого года жизни»

Опыт применения адаптированных смесей на основе козьего молока с пребиотиками при атопическом дерматите у детей первого года жизни

Т.Г. Маланичева, Л.А. Бареева, С.Н. Денисова

Experience in using the adapted goat's milk-based formulas with prebiotics in atopic dermatitis in infants of the first year of life

T.G. Malanicheva, L.A. Bareyeva, S.N. Denisova

Казанский государственный медицинский университет; Детская городская клиническая больница № 2, Казань; Консультативно-методический кабинет по питанию больного и здорового ребенка, Москва

Представлены современные данные литературы о роли интестинальной микрофлоры в формировании оральной толерантности ребенка и местного иммунитета в кишечнике. Приведен пример положительной клинической эффективности смесей на основе козьего молока с пребиотиками у детей первого гожа жизни, страдающих атопическим дерматитом.

Ключевые слова: дети, пищевая аллергия, пребиотики, питание, козье молоко.

The paper presents literature update on the role of the intestinal microflora in the induction of oral tolerance and local intestinal immunity in a baby. It gives an example of the clinical efficacy of goat's milk-based formulas with prebiotics in infants who suffer from atopic dermatitis during the first year of life.

Key words: children, food allergy, prebiotics, nutrition, goat's milk.

Пищевая аллергия развивается вследствие отсутствия оральной толерантности или её утраты, что может быть вызвано многими причинами. Высокую частоту заболевания в детском возрасте, в том числе у грудных детей, можно отнести за счет функциональной незрелости иммунной системы и органов пищеварения. Известно, что интестинальная микрофлора может индуцировать и поддерживать оральную толерантность, что было подтверждено на экспериментальных моделях. Напротив, пищевая сенсибилизация может являться результатом отсутствия нормальной микрофлоры в кишечнике.

Нарушение заселения кишечника интестиналь-

© Коллектив авторов, 2011

Ros Vestn Perinatol Pediat 2011; 2:94-98

Адрес для корреспонденции: Маланичева Татьяна Геннадьевна — д.м.н., проф. каф. пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета Казанского государственного медицинского университета 420012 Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Бареева Лилия Ахметовна — зам. главного врача Детской городской больницы № 2

420110 Казань, ул. Сафиуллина д. 14

Денисова Светлана Николаевна — д.м.н., врач-педиатр городского консультативно-методического кабинета по питанию больного и здорового ребенка Департамента здравоохранения Москвы при ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского 123317 Москва, Шмитовский проезд, д. 26

ной флорой в неонатальном периоде имеет важное значение в генерации ^2-клеток, так как препятствует формированию оральной толерантности. Поступающие с женским молоком муцины и секреторные иммуноглобулины А (1£А) создают условия для адгезии к слизистой кишечника младенца штаммов микроорганизмов, сходных с бактериями, присутствующими в аутохтонной кишечной микрофлоре матери [1]. В процессе колонизации кишечника ребенка такая микрофлора приобретает статус доминирующей, благодаря повышенной способности секреторных цилиндрических эпителиальных клеток слизистой кишечника стимулировать синтез комплементарного ей муцина [2]. С другой стороны, бифидо- и лак-тобактерии подавляют рост и адгезию патогенной микрофлоры кишечника, стимулируют синтез секреторного 1§А, снижая риск развития воспалительных процессов в слизистой желудочно-кишечного тракта в первые месяцы жизни ребенка [3]. Вероятно, что поступающие в желудочно-кишечный тракт младенца с женским молоком пребиотики, ганглиозиды, содержащие сиаловую кислоту и гликолипиды, муцины и синтезированный клетками молочной железы матери 1§А, презентируемый микрофлорой со слизистой полости рта, носа, конъюнктивы, а также с поверхности кожи лица младенца, позволяют осуществлять иммунную селекцию микрофлоры, коло-

Маланичееа Т.Г. и соает. Опыт применения адаптированных смесей на основе козьего молока с пребиотиками.

низирующей кишечник ребенка в процессе грудного вскармливания. Таким образом, изменение условий селекции микрофлоры, колонизирующей кишечник, определяется иммунным составом женского молока в процессе его созревания на разных стадиях лактации, изменением типа вскармливания, прекращением грудного вскармливания, введением прикорма, переводом ребенка на прием твердой пищи [4, 5].

Женское молоко не только является оптимальным питанием для младенца, но также обладает антимикробными, противовоспалительными и имму-номоделирующими свойствами, защищая ребенка в тот период, когда иммунная система и барьерные функции кишечника у него остаются незрелыми [6, 7]. Многие из защитных факторов, такие как секреторные IgA, лактоферрин и лизоцим, содержатся в женском молоке в убывающих концентрациях в первые недели и месяцы лактации [8]. Доказано, что в копрофильтратах детей, находящихся на грудном вскармливании, содержится значительно больше IgA, чем у детей на искусственном вскармливании [9—11]. На протяжении периода естественного и смешанного вскармливания, благодаря поступающим с грудным молоком иммуноглобулинам и аллогенам, созревание и дифференцировка наивных В- и Т-кле-ток в условиях прайминга нутрогенами ориентированы на приобретение зрелыми клетками фенотипа, позволяющего индуцировать и поддерживать оральную толерантность к аллергенам, презентируемым комменсальной микрофлорой.

При невозможности грудного вскармливания младенец лишен материнских секреторных иммуноглобулинов, что замедляет индукцию оральной толерантности. Благодаря наличию в грудном молоке трансформирующего фактора роста в у детей, находящихся на естественном вскармливании, носителями информации становятся иммунорегуляторные ^3-клетки, которые вырабатывают иммунорегуля-торные цитокины, переключающие синтез В1-кле-ток на синтез IgA, функционирующего в качестве одного из ведущих модераторов индукции оральной толерантности в первые месяцы жизни младенца [12, 13]. Выработка трансформирующего фактора роста в в кишечнике в значительной мере стимулируется аэробной флорой, преимущественно бифидобакте-риями и лактобациллами. При этом у детей, находящихся на естественном вскармливании, колонизация кишечника молочнокислыми бактериями начинается только с 3-х суток после рождения и доминирующей микрофлорой они становятся только к 4—7-м суткам жизни детей. Дефицит трансформирующего фактора роста в, обусловленный отсутствием или низким содержанием бифидо- и лактобактерий в первые дни жизни новорожденного, компенсируется его высоким уровнем в молозиве в сравнении со зрелым женским молоком [14—16]. Кроме того,

присутствие в молозиве бифидогенных пептидов способствует становлению благоприятного состава кишечной микрофлоры ребенка с доминированием бифидобактерий и лактобацилл в первые дни после рождения. При вскармливании зрелым женским молоком стабильность бифидофлоры в кишечнике ребенка поддерживается такими бифидогенными пептидами, как фрагменты лактоферрина, и муцинами, содержащимися в грудном молоке. Секретируемые эпителиальными клетками молочной железы муцины и IgA к иммуногенам, презентируемым аэробной микрофлорой кишечника матери, создают защитный барьер для штаммов бифидо- и лактобактерий, доминирующих в кишечнике ребенка [17—19]. Напротив, вырабатываемые в организме матери IgA к антигенам, презентируемым Escherichia coli и другими грам-негативными бактериями, подавляют адгезию этих микроорганизмов к слизистой кишечника младенца, что имеет большое значение в первые 3 сут после рождения, когда у новорожденного преобладает такая микрофлора [20].

Установлено, что Bifidobacterium lactis и Lactobacillus johnsonii могут индуцировать оральную толерантность, связанную с гуморальным иммунитетом, тогда как Lactobacillus paracasei индуцирует и поддерживает клеточный иммунный ответ. Lactobacillus paracasei NCC 2461 in vitro стимулирует регуляторные Т-клетки к продукции трансформирующего фактора роста в, интерлейкина-10 и цитокинов, вовлеченных в индукцию оральной толерантности. При использовании Lactobacillus paracasei, менее активно колонизирующих кишечник, оральная толерантность индуцировалась и поддерживалась более выраженно [3].

Механизм развития толерантности к пищевым аллергенам зависит от переваривания в желудочно-кишечном тракте и дальнейшей обработки антигена в клетках интестинального эпителия и лимфоидной ткани, особенно в пейеровых бляшках. Кроме того, пробиотики также способствуют разрушению антигена в кишечнике [21].

Попытки изменения микрофлоры кишечника должны основываться на комбинированном применении про- и пребиотиков. Преобладание бифи-добактерий в составе интестинальной микрофлоры младенцев, находящихся на грудном вскармливании, объясняется наличием в женском молоке определенных компонентов, однако механизм этого явления до конца неизвестен. Считается, что бифидогенный эффект могут давать такие компоненты молока, как молочная сыворотка и лактоферрин. Кроме того, доказано, что бифидогенными веществами являются олигосахариды грудного молока, которые представляют вторую по количеству углеводную фракцию молока после лактозы.

Известно, что олигосахариды — прототип пре-биотиков, так как они избирательно облегчают рост

Bifidobacteria и Lactobacilli в кишечнике новорожденных детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании. Грудное молоко содержит около 1 г на 100 мл нейтральных олигосахаридов и около 0,1 г на 100 мл кислых олигосахаридов. Таким образом, олигосахариды присутствуют в женском молоке примерно в таких же количествах, как и белки.

На сегодняшний день известно более 100 различных олигосахаридов, некоторые из них имеют высокую молекулярную массу и обладают сложной структурой. Пребиотики-олигосахариды, являясь неперевариваемыми пищевыми ингредиентами, избирательно стимулируют рост и активность би-фидобактерий и лактобактерий, тем самым значительно изменяя микробиоценоз кишечника. Бифидогенные бактерии, населяющие толстую кишку, участвуют в реализации иммунных защитных механизмов. При токсическом или антигенном воздействии энтероциты путем определенных активирующих сигналов стимулируют экспрессию генов, отвечающих за транскрипцию и трансляцию молекул цитокинов. Кроме того, происходит выброс факторов роста, необходимых для стимуляции пролиферации и дифференцировки поврежденного участка слизистой оболочки [22]. В настоящее время новым направлением в детском питании является создание обогащенных про-и пребиотиками заменителей женского молока для детей первого года жизни.

Цель исследования: изучение эффективности современных адаптированных смесей на основе козьего молока с пребиотиками «Нэнни 1 с пребиотиками» и «Нэнни 2 с пребиотиками» у детей грудного возраста, больных атопическим дерматитом.

характеристика детей и методы

исследования

Под наблюдением находились 50 детей (26 мальчиков, 24 девочки) с атопическим дерматитом. Возраст детей колебался от 3 мес до 1 года. В возрасте от 3 до 6 мес было 15 детей, от 6 мес до 1 года — 35. Среднетяжелое течение атопического дерматита имело место у 28, легкое — у 22. У наблюдавшихся детей клиническая манифестация пищевой аллергии была связана с переводом на искусственное вскармливание и применение смесей на основе коровьего молока. Пациенты были разделены на две группы.

В основную группу вошли 30 детей грудного возраста, получавших в составе гипоаллергенной диеты адаптированные смеси «Нэнни 1 с пребиотиками» (дети до 6 мес жизни) и «Нэнни 2 с пребиотиками» (дети от 6 мес жизни до 1 года) на основе новозеландского козьего молока. Данные смеси вводились в пищевой рацион в течение 5—7 дней с постепенным увеличением объема: по 10 мл в каждое кормление

в 1-й день, по 20 мл — во 2-й, по 30 мл — в 3-й день и т. д. Таким образом, уменьшлся объем употреблявшейся ранее смеси до полной замены ее на «Нэнни 1 с пребиотиками» или «Нэнни 2 с пребиотиками». Среднесуточный объем лечебной смеси составил от 500 до 900 мл в зависимости от возраста ребенка.

В группу сравнения вошли 20 детей, получавших смесь на основе изолятов белков сои. Диетотерапию сочетали с традиционным противоаллергическим лечением атопического дерматита (антигистаминные средства, наружная противовоспалительная терапия, лечебно-косметический уход за кожей и др.), которое в сравниваемых группах не различалось.

Проводили сбор аллергологического анамнеза пациентов, углубленное клиническое, параклиническое обследование, а также определение в сыворотке крови уровня общего 1§Е.

Эффективность терапии оценивали на основе динамики клинических симптомов заболевания, а также снижения уровня общего 1§Е в сыворотке крови. У детей с атопическим дерматитом рассчитывали индекс SCORAD в баллах. При среднетяжелом течении заболевания индекс SCORAD составлял 20—40 баллов, легком — до 20 баллов. Положительным клиническим эффектом считалось исчезновение кожных воспалительных и гастроинтестинальных проявлений аллергии на 14—15-й день после начала назначенной диетотерапии, снижение индекса SCORAD более чем в 2 раза.

результаты и обсуждение

В основной группе детей, получавших смеси «Нэнни 1 с пребиотиками» и «Нэнни 2 с пребиотика-ми» эффективность лечения составила 73,3%. У большинства больных через 10—15 дней от начала терапии отмечалось полное исчезновение воспалительных элементов на коже: гиперемии, зуда, сыпи, шелушения и мокнутия. Средняя продолжительность периода обострения составила 12 дней. Индекс SCORAD снизился в 3,7 раза — с 34 до 9 баллов.

Среди пациентов группы сравнения, получавших смеси на основе изолятов соевого белка, результаты лечения были значительно хуже. Так, эффективность терапии составила только 40%. Средняя продолжительность периода обострения равнялась 27 дням, а индекс SCORAD снизился в 2 раза — с 34 до 17.

Изучение отсроченных результатов в течение 6 мес показало, что стойкая клиническая ремиссия отмечалась у большей части (у 16 из 30) больных основной группы, тогда как в группе сравнения — только у 4 из 20 (р<0,05). У 6 детей основной группы обострения, отмечаемые после лечения, характеризовались более низкой интенсивностью клинических проявлений атопического дерматита: уменьшением выраженности зуда, площади высыпаний, активно-

Маланичева Т.Г. и соавт. Опыт применения адаптированных смесей на основе козьего молока с пребиотиками...

сти воспалительных элементов, сокращением длительности рецидива.

При аллергологическом обследовании до лечения у большинства детей с атопическим дерматитом (у 26 из 30 пациентов основной группы и у 16 из 20 детей группы сравнения) отмечалось увеличение в сыворотке крови уровня общего 1§Е. Его средние значения составили 245 и 262 МЕ/мл соответственно. После лечения показатели общего 1§Е в основной группе снизились в 2,8 раза (до 95 МЕ/мл), а в группе сравнения — в 1,8 раза (до 145 МЕ/мл).

Таким образом, у детей грудного возраста с атопи-ческим дерматитом, находящихся на искусственном вскармливании, включение в рацион питания совре-

менных адаптированных формул на основе козьего молока с пребиотиками «Нэнни 1 с пребиотиками» и «Нэнни 2 с пребиотиками» привело как к положительным краткосрочным результатам (достижение клинической ремиссии в среднем на 12-й день от начала терапии, снижение индекса SCORAD в 3,7 раза), так и позитивному долгосрочному эффекту (достижение стойкой ремиссии заболевания) на фоне снижения содержания общего 1§Е в сыворотке крови. Адаптированные смеси на основе новозеландского козьего молока «Нэнни 1 с пребиотиками» и «Нэнни 2 с пре-биотиками» могут быть рекомендованы в качестве диетического продукта для детей с атопическим дерматитом, находящихся на искусственном вскармливании.

ЛИТЕРАТУРА

1. Wold A.E., Adlerberth I. Breast feeding and the intestinal microflora of the infant—implications for protection against infectious diseases // Adv. Exp. Med. Biol. 2000. Vol. 478. Р.77—93.

2. Farstad I.N., Carlsen H, Morton H.C, Brandtzaeg P. Immunoglobulin A cell distribution in the human small intestine: phenotypic and functional characteristics // Immunology. 2000. Vol. 101, № 3. Р. 354—363.

3. Shi H.N., Walker A. Bacterial colonization and the development of intestinal defences // Can. J. Gastroenterol. 2004. № 8. Р. 493—500.

4. Nakayama M, Yajima M, Hatano S. et al. Intestinal adherent bacteria and bacterial translocation in breast-fed and formula-fed rats in relation to susceptibility to infection // Pediatr. Res. 2003. № 3. Р. 364—371.

5. Rautava S., Kalliomaki M, Isolauri E. Probiotics during pregnancy and breast-feeding might confer immunomodulatory protection against atopic disease in the infant // J. Allergy Clin. Immunol. 2002. Vol. 109. Р. 119—121.

6. Isolauri E, Tahvanainen A., Peltola T.Breast-feeding of allergic infants // J. Pediatr. 1999. Vol. 134. Р. 27—32.

7. Sheard N.F., Walker W.A. The role of breast milk in the development of the gastrointestinal tract // Nutr. Rev. 1998. Vol. 46. Р. 1—8.

8. Wilson E, ButcherE.C. CCL28 controls immunoglobulin (Ig) A plasma cell accumulation in the lactating mammary gland and IgA antibody transfer to the neonate // J. Exp. Med. 2004. № 6. Р. 805—809.

9. Farstad I.N., Carlsen H, Morton H.C, Brandtzaeg P. Immunoglobulin A cell distribution in the human small intestine: phenotypic and functional characteristics // Immunology. 2000. № 3. Р. 354—363.

10. Kilshaw P.J., Cant A.J. The passage of maternal dietary proteins into human breast milk // Int. Arch. Allergy Appl. Immunol. 1984. Vol. 75. Р. 8—15.

11. Klein E, Shvartzman P., Weizman Z. Blood-streaked stools in two breast-fed siblings // J. Fam. Pract. 1990. Vol. 30. Р. 713—714.

12. Matsuguchi T, Takagi A., Matsuzaki T. et al. Lipoteichoic acids from Lactobacillus strains elicit strong tumor necrosis factor alpha-inducing activities in macrophages through Tolllike receptor 2 // Clin. Diagn. Lab. Immunol. 2003. № 2. Р. 259—266.

13. Battaglia M, Gianfrani C., Gregori S, Roncarolo M.G. IL-10-producing T regulatory type 1 cells and oral tolerance // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2004. № 1029. Р. 142—153

14. Martin R., Langa S, Reviriego C. et al. Human milk is a source of lactic acid bacteria for the infant gut // J. Pediatr. 2003. № 6. Р. 754—758.

15. Rautava S, Kalliomaki M, Isolauri E. Probiotics during pregnancy and breast-feeding might confer immunomodulatory protection against atopic disease in the infant // J. Allergy Clin. Immunol. 2002. Vol. 109. Р. 119—121.

16. Savilahti E, Siltanen M, Kajosaari M. et al. IgA Antibodies, TGF-{beta}1 and -{beta}2, and Soluble CD14 in the Colostrum and Development of Atopy by Age 4 // Pediatr. Res. 2005. № 6. Р. 1300—1305.

17. Bottcher M.F., Jenmalm M.C, Bjorksten B. Cytokine, chemokine and secretory IgA levels in human milk in relation to atopic disease and IgA production in infants // Pediatr. Allergy Immunol. 2003. Vol. 14, № 1. Р. 35—41.

18. Deplancke B, Gaskins H.R.. Microbial modulation of innate defense: goblet cells and the intestinal mucus layer // Am. J. Clin. Nutr. 2001. Vol. 73, № 6. Р. 1131S—1141S.

19. Kullen M.J, Bettler J. The delivery ofprobiotics and prebiotics to infants // Curr. Pharm. Des. 2005. Vol. 11, № 1. Р. 55—74.

20. Rinne M.M., Gueimonde M, Kalliomaki M. et al. Similar bifidogenic effects of prebiotic-supplemented partially hydrolyzed infant formula and breastfeeding on infant gut microbiota // FEMS Immunol. Med. Microbiol. 2005. Vol. 43, № 1. Р. 59—65.

21. Хавкин А.И. Микрофлора пищеварительного тракта. Фонд социальной педиатрии. М., 2006. 416 с.

22. Ogawa J., Sasahara A., Yoshida T. et al. Role of transforming growth factor-beta in breast milk for initiation of IgA production in newborn infants // Early Hum. Dev. 2004. № 1—2. Р. 67—75.

Поступила 19.01.11

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.