CC BY
22Психофармакотерапия
УДК. 616.89
ОПЫТ ПРАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ СЕРТИНДОЛ И ЭСЦИТАЛОПРАМ У ПАЦИЕНТА,
СТРАДАЮЩЕГО РАССТРОЙСТВОМ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА
Волчкова Т.Ф., Лычкова Ю.В., Шеллер А.Д., Шукиль Л.В., Александрова О.А.
Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова»
Министерство здравоохранения Омской области,
Управление по фармацевтической деятельности и производству лекарств
Аннотация. Приведена история болезни молодого трудоспособного мужчины, страдающего расстройством шизофренического спектра, склонного к плохой переносимости психофармакотерапии (экстрапирамидные нарушения, не купируемые приемом корректора тригексифенидила, чрезмерной седации). Данные обстоятельства в совокупности с низким комплаенсом, необходимостью сохранения социального статуса, профилактики нарастания негативной симптоматики и поддержания максимально возможного уровня жизни, послужило основанием для назначения препаратов Сертиндол (Сердолект), Эсциталопрам (Ципралекс), что повлекло положительную динамику в психическом состоянии пациента. Ключевые слова. Шизофрения, сертиндол, эсциталопрам.
Активное использование в практике врачей - психиатров новых антипсихотических препаратов, обусловлено, кроме прочего, их позитивным влиянием на основные психические процессы у лиц, страдающих расстройствами шизофренического спектра [1-11]. Представляемый нами клинический случай является отражением применения препарата Сертиндол (Сердолект) у пациента с расстройством шизофренического спектра.
Пациент М. поступил впервые в реабилитационное отделение психиатрической больницы 29.05.2014 года после первичной госпитализации в стационар той же клиники. При поступлении жалоб активно не предъявлял.
Анамнез жизни и болезни: Психопатологическую отягощенную наследственность отрицает. Родился в полной семье, старшим из двоих детей. Проживает с семьей. Отец -руководитель, не пьет, флегматичен; мать - программист, холерик по характеру, глава в семье; брат - 13 лет, школьник. Отношения между родителями конфликтные. Детьми больше занимается отец. Отношения с братом доброжелательные.
Патологию беременности и родов мать отрицает. Раннее развитие пациента без особенностей. Детский сад не посещал, воспитывался бабушкой. В детстве ничем серьезным не болел. Друзей практически не имел. Учился в школе хорошо, участвовал в олимпиадах. С одноклассниками до 5 класса «уживался», после стали оскорблять, разбрасывали учебники, били, издевались, «их было много». С этого времени считает, что изменился, «перестал совсем общаться», «думал, зачем я жил по течению?». В школе самостоятельно выучил английский язык. Читает книги, журналы. Хорошо разбирается в компьютерах, предпочитает играть в стратегические компьютерные игры, говорит, что «поменял жизнь на виртуальную». Не курит, алкоголь не употребляет. Туберкулез, операции, венерические заболевания, травмы головы с потерей сознания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
В течение нескольких лет отмечает сниженное настроение, чувствует «себя - измененным». Объективно стал более замкнут, молчалив, плохо сходится с людьми, появились слуховые обманы восприятия. На момент госпитализации в стационар был студентом 1 курса ВУЗа. Не смог сдать первую сессию, «трудно давалось, тяготился учебой, «не мое». С одногруппниками не познакомился, «не было желания».
Значительно состояние ухудшилось за месяц до госпитализации: появились суицидальные мысли, неоднократно наносил поверхностные царапины на левом предплечье. «Родители пытались вразумить сына», обращались к частным психиатрам, якобы чем-то лечился, непродолжительно, без положительной динамики.
Был госпитализирован 20.01.2014 года в стационар психиатрической больницы по направлению участкового психиатра в связи с тем, что канцелярским ножом нанес себе порезы на левое предплечье, «так как не сдал сессию». При поступлении фон настроения был снижен. На вопросы отвечал тихим голосом после пауз, избегал зрительного контакта. Внешне был неопрятен, волосы длинные засаленные. В своих переживаниях до конца не раскрывался. Наличие обманов восприятия не отрицал, говорил, что «какие-то шумы в голове, невнятные голоса, шум листвы», «можно распознать слова, которые кажутся мужскими». Отмечал, что наличие «голосов» никак ему не мешает, не тяготит. Мышление было паралогичное, в замедленном темпе. Суицидальные мысли на момент осмотра отрицал, но говорил, что своей жизнью не доволен. Критика к состоянию была формальная. Говорил, что находится здесь, т.к. хочет «решить проблемы с общением». Получал лечение трифлуперазином, вальпроевой кислотой, дулоксетином. На фоне лечения сохранялись слуховые обманы восприятия, сниженный фон настроения. Стали отмечаться побочные явления в виде скованности, тремора, не купируемые корректором тригексифенидилом в течение недели, в связи с чем лечение отменено. Проведена детоксикация. С лечебной целью назначен кве-тиапин до 0,6 г/сут, венлафаксин до 0,2625 г/сут (3,5 таблетки по 75 мг), курсом получал инъекционный амитриптилин. На фоне лечения состояние улучшилось, выровнялся фон настроения, купировались слуховые обманы восприятия. Фон настроения оставался сниженным. Сам свое настроение характеризовал на «4». Отмечал снижение памяти, рассеянность, медлительность: «Так уже давно, много лет». «Голоса» отрицал, поведением не обнаруживал. Звучали отрывочные бредовые идеи самообвинения: «Виноват перед родителями, что не оправдал их надежд». Эмоционально был выхолощен, амимичен. Суицидальные мысли отрицал.
В отделении был необщителен, аутичен. Заявлял, что в ВУЗ больше не вернется, т.к. с учебой не справляется: «Буду искать, что мне по душе, ничего меня не интересует». Критика к состоянию была снижена. Выписан с ДЗ: Шизоаффективное расстройство. Депрессивный тип. Аффективно-бредовый синдром. F 25.11, для долечивания в дневной стационар при отделении (18.04.2014 года - 28.05.2014 года).
Обследован по линии РВК, комиссован от службы в армии. В отделении было продолжено лечение кветиапином, венлафаксином. Фон настроения оставался сниженным. По-прежнему был малообщителен, общением с ровесниками тяготился. На фоне терапии жаловался на снижение артериального давления «в голове мутно, беспокоит головокружение». Периодически в выходные дни, утром забывал пить таблетки. Жаловался на плохую память. Был переведен на прием кветиапина - фумарата, но сонливость сохранилась, доза препарата была снижена до 0,4 г/сут. Суицидальные мысли категорически отрицал. Эмоционально был обеднен, гипомимичен. Критика к состоянию была недостаточной, но от лечения не оказывался. Выписан с улучшением для продолжения лечения и проведения комплекса мероприятий психосоциальной реабилитации в реабилитационное отделение, где находился с 29.05.2014 года по 15.11.2014 года. При поступлении был в сознании. Ориентирован во всех сферах верно. Внешне спокоен. Вял, сонлив. Неряшлив. Безразличен к внешнему виду. Мимика обеднена. Го-
лос маломодулированный. Не делился переживаниями. Беседовал тихим голосом, был крайне немногословен. Бредовые идеи активно не высказывал. Фон настроения был снижен. Суицидальные мысли категорически отрицал. Но критики к совершенному суициду не было - не мог дать оценку своему поведению. Обманы восприятия отрицал, поведением не обнаруживал. Конкретных планов на будущее не имел. Отсутствовала эмоциональная реакция на вопросы. Был некритичен к болезни. При поступлении лечение оставлено без изменений (кветиапин фумарат 0,4 г/сут, венлафаксин 0,2625 г/сут).
Во время пребывания в отделении обращал на себя внимание выраженной сонливостью, отсутствием реакции на ситуации «удача - неудача», пассивностью, неряшливостью. Регулярно сопровождался родителями до больницы. Ни с кем из пациентов не общался. Адаптировался с трудом. Жалоб активно не предъявлял. Переживаниями не делился. Периодически обманывал родителей и в отделение не являлся. Индивидуальный случай разобран на совете бригады, назначен менеджер, определен круг реабилитационных мероприятий в данное поступление - психообразование, тренинги социальных и коммуникативных навыков, психологическое консультирование, семейная психотерапия.
При проведении экспериментально - психологического обследования было выявлено: темп психической деятельности значительно снижен, выявлены выраженные колебания умственной работоспособности. Диагностировано легкое снижение аттен-тивно - мнестических функций. Уровень интеллектуального развития соответствует возрасту и полученному образованию. Уровень абстрагирования достаточный. Мышление паралогичное, разноплановое, нецеленаправленное, выявлены эмоционально бедные ассоциативные связи. Снижен мотивационный компонент. На фоне понижения способности к организации продуктивной интеллектуальной деятельности выявляются операциональные нарушения мышления в виде нечеткости, расплывчатости, искажения. Пациент нуждался в постоянной организующей, стимулирующей помощи психолога. Критичность мышления снижена. Исследование памяти выявило значительные нарушения опосредованной памяти, непосредственное запоминание, в меньшей степени - нарушение динамики (плато:4-6-6-6-6). В личностном опроснике высокие показатели получены по шкале «шизоидность». Самооценка была неадекватно - низкой (тест Дембо - Руминштейна), уровень притязаний высокий. По опроснику Шминака выявлены сниженное настроение, пессимизм, отсутствие потребности в социальных контактах. По тесту Люшера отмечен низкий уровень стрессоустойчивости. По тесту Стилбергера пациент был отнесен к категории высокотревожных лиц, склонных воспринимать угрозу своей самооценке и жизнедеятельности в обширном диапазоне ситуаций и реагировать выраженными состояниями тревожности. По результатам теста «Незаконченное предложение» выявлены выраженная интроверти-рованность, значительное снижение эмоционально-личностного тонуса. При обследовании страдали концентрация и переключение активного внимания. Выявлена высокая истощаемость (тест Шульте, корректурная проба), сужение объема восприятия. Диагностированы умеренные нарушения в эмоционально-волевой сфере пациента в виде снижения фона настроения, эмоциональной обеднённости, замкнутости, отгороженности, апатичности, сниженного энергетического потенциала, некритичности.
В течение полутора месяцев наблюдения положительной динамики не отмечалось. Сохранялась выраженная сонливость днем. При вовлечении в дневные программы быстро утомлялся, терял способность сосредоточиться на выполнении задания. Моторно был заторможен. Эмоционально невыразителен. Острой психопродуктивной симптоматики не выявлено. Пациент был практически безучастен к окружающему. Посещением отделения тяготился. Посещал под контролем родных. Лекарства также принимал под контролем.
Проведена коррекция лечения с назначением препарат Сертиндол (Сердолект) в дозе 0,008 г/сут. По истечении трех недель после замены препарата стало отмечаться уменьшение сонливости в первой половине дня. При этом по-прежнему в дневные программы вовлекался при побуждении со стороны персонала. Круга общения не приобрёл. Острой психопродуктивной симптоматики выявлено не было. Был некритичен. Продолжал вовлекаться в индивидуальные мероприятия психосоциальной реабилитации, особенно в форме психологической и психотерапевтической работы. В июле 2014 года оформлена справка для академического отпуска в ВУЗе на 2014-2015 учебный год.
В связи с сохранявшейся сонливостью, не имевшей соматической и неврологической обоснованности (по данным дополнительных методов обследования), при сохранении суточного ритма (не выявлено ночного бодрствования, по наблюдениям родителей) в августе препарат венлафаксин постепенно отменен и заменен препаратом Эсциталопрам (Ципралекс) в дозе 0,02 г/сут.
К октябрю 2014 года состояние пациента постепенно стабилизировалось -уменьшилась дневная сонливость. Он стал самостоятельно приезжать в отделение, выполнял элементарные трудовые задания. Пациент стал более опрятным. Объективно стала заметно оживляться мимика, появились эмоциональные реакции на успех и неудачу. Выровнялся фон настроения. На групповых занятиях стал более активно включаться в обсуждения, домашние задания выполнял под контролем отца. Общался в отделении с участниками группы.
Проведено повторное экспериментально - психологическое исследование, при котором была выявлена положительная динамика. Для пациента стал более характерен неравномерно - замедленный темп психической деятельности. Суждения стали более последовательными, без нарушении логики суждений. Появилась формальная критика к болезни. Стали менее выражены нарушения внимания. Исследование памяти выявило умеренные нарушения опосредованной памяти, непосредственного запоминания, в меньшей степени - нарушение динамики (4-6-6-7-7). Самооценка приобрела неустойчивый характер (тест Дембо - Руминштейна), По опроснику Шми-нака выявлены сниженное настроение, пессимизм, отсутствие потребности в социальных контактах. По тесту Люшера отмечен низкий уровень стрессоустойчивости. По тесту Стилбергера уровень ситуативной и личностной тревожности снизился. При повторном обследовании несколько улучшились концентрация и переключение активного внимания. Истощаемость внимания (тест Шульте, корректурная проба) осталась на том же уровне. Проведена профориентация, при которой не выявлено устойчивого интереса к какой-либо сфере деятельности.
Вместе с родителями стал заниматься поиском работы. Был принят неофициально распространителем визиток. С обязанностями справлялся. Острой психопродуктивной симптоматики в виде бреда, обманов восприятия не отмечалось. Стабилизировался суточный ритм. Легче шел на контакт с персоналом. От пациентов держался отгорожено. Лечение переносил хорошо. Острой психопродуктивной симптоматики не было отмечено. Был выписан с улучшением под наблюдение участкового психиатра диспансерного отделения на поддерживающем лечении препаратами Сер-тиндол (Сердолект) в дозе 0,008 г/сут, Эсциталопрам (Ципралекс) в дозе 0,02 г/сут.
Таким образом, в приведенном клиническом примере, мы описали историю болезни молодого трудоспособного мужчины, страдающего расстройством шизофренического спектра, склонного к плохой переносимости психофармакотерапии (экстрапирамидные нарушения, не купируемые приемом корректора тригексифени-дила, чрезмерной седации), что, в совокупности с низким комплаенсом, необходимостью сохранения социального статуса, профилактики нарастания негативной симптоматики и поддержания максимально возможного уровня жизни, послужило ос-
нованием для назначения препаратов Сертиндол (Сердолект), Эсциталопрам (Ципра-лекс) и повлекло явную положительную динамику в психическом состоянии пациента.
Литература
1. Мердок Д., Китинг Дж.М. Сертиндол. Обзор применения в терапии шизофрении. Часть 2 // Социальная и клиническая психиатрия. 2007. Т. 17, № 1. С. 55-60.
2. Цыганков Б.Д., Агасарян Э.Г. Анализ эффективности и безопасности современных и классических антипсихотических препаратов // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2006. Т. 106, № 9. С. 64-70.
3. Allison D.B., Casey D.E. Antipsychotic-induced weight gain: a review of the literature // J. Clin. Psychiatry. 2001. Vol. 62, Suppl. 7. P. 22-31.
4. Arnt J., Skarsfeldt T. Do novel antipsychotics have similar pharmacological characteristics? A review of the evidence // Neuropharmacol. 1998. Vol. 18, Suppl. 2. P. 63-101.
5. Blin O., Micallef J. Antipsychotic-associated weight gain and clinical outcome parameters // J. Clin. Psychiatry. 2001. Vol. 62, Suppl. 7. P. 11-21.
6. Branford D., Thompson B., Muldon C. Mortality in three comparative cohorts of patients who received sertin-dole, risperidone and olanzapine: a hospital-based, retrospective study // Pharmacoepidemiol. Drug Saf.2002. Vol. 11, Suppl. 1. P. S116.
7. Gardner D.M., Baldessarini R.J., Waraich P. Modern antipsychotic drugs: a critical overview // CMAJ. 2005. Vol. 172, N 13. P. 1703-1711.
8. Haddad P.M., Wieck A. Antipsychotic-induced hyperprolactinemia: mechanisms, clinical features and management // Drugs. 2004. Vol. 64, N 20. P. 2291-2313.
9. Leucht S., Komossa K., Rummel-Kluge C. et al. Ameta-analysis of second generation antipsychotics in the treatment of schizophrenia // Am. J. Psychiatry. 2009. Vol. 166, N 2. P. 152-163.
10. Sturkenboom M.C.J.M., Picelli G., Moore N. Mortality during use and other antipsychotics: a comparative cohort study // 9th Int. Congress on Schizophr. Res. 2003. Vol. 2. Colorado Springs (CO), 2003
11.Tandon R. Safety and tolerability: how do newer generation "atypical" antipsychotics compare? // Psychiatric Quarterly. 2002. Vol. 73, N 4. P. 297-311.
EXPERIENCE OF THE PRACTICAL USE OF THE DRUG SERTINDOLE AND ESCITALOPRAM IN PATIENTS SUFFERING FROM SCHIZOPHRENIA SPECTRUM DISORDER
Volchkova TF, Lychkova JV, Sheller AD ShukilLV, Aleksandrova OA
Abstract. Shows the history of the disease of the young able-bodied man suffering schizophrenia spectrum disorder, prone to poor tolerability pharmacotherapy (extrapyramidal disorders, do not respond to reception corrector trihexyphenidyl, excessive sedation). These circumstances, coupled with low compliance, the need to maintain social status, preventing the growth of negative symptoms and maintain the highest possible level of life, served as the basis for prescribing Sertindole (Serdolekt) Escitalopram (Tsipraleks), which resulted in a positive trend in the mental state of the patient.
Keywords. Schizophrenia, sertindole, escitalopram.
