CC BY
22Bulletin of Semashko National Research Institute of Public Health.
2022. No. 4.
Public health and healthcare management Научная статья
УДК 614.253.1
doi:10.25742/NRIPH.2022.04.003
Бюллетень Национального научно-исследовательского — 15 —
института общественного здоровья имени Н. А. Семашко. 2022. № 4.
Общественное здоровье и организация здравоохранения
Опыт организации трехуровневой медицинской помощи в сфере репродуктивного
здоровья мужчин
Игорь Андреевич Панченко1, Наталья Константиновна Гришина2, Эдуард Сурикович Марабянш, Олег Николаевич Гармаш4, Андрей Иванович Шипилов5,
Алексей Андреевич Кондраков6
1 3—6Государственное автономное учреждение здравоохранения Ставропольского края «Краевой клинический специализированный уроандрологический центр» г. Ставрополь, Российская Федерация; 2ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России, 105064, г. Москва, Российская Федерация
1pancher88@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-8164-6214
^ае1-77@ша11.ги, https://orcid.org/0000-0001-9027-4168 3edoha.doctor@mai1.ru, https://orcid.org/ 0000-0003-0555-7062 4garmash_o1eg624@mai1.ru, https://orcid.org/0000-0002-5447-416X andrejshipi1ov@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-5695-1169 6dr.kondrakov@gmai1.com, https://orcid.org/0000-0002-0646-6288
Аннотация. Научная статья представляет собой анализ опыта работы уникального учреждения здравоохранения — специализированного уроандрологического центра Ставропольского края в организации трехуровневой медицинской помощи в сфере репродуктивного здоровья мужчин.
Ключевые слова: охрана мужского здоровья, организация андрологической помощи fast track хирургия, бесплодие, уроандрология
Для цитирования: Панченко И. А., Гришина Н. К., Марабян Э. С., Гармаш О. Н., Шипилов А. И., Кондраков А. А. Опыт организации трехуровневой медицинской помощи в сфере репродуктивного здоровья мужчин // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н. А. Семашко. 2022. № 4. С. 15—18. doi:10.25742/NRIPH.2022.04.003.
Original article
Experience in organizing three-level medical care in the field of men's reproductive health
Igor A. Panchenko1, Natalya K. Grishina2, Eduard S. Marabyan3^, Oleg N. Garmash4, Andrey I. Shipilov5,
Alexey A. Kondrakov6
1 3-6Stavropol State Autonomous Medical Institution of Healthcare «Stavropol Regional Clinical Specialized Uroandrological Center»
Stavropol, Russian Federation;
2N. A. Semashko National Research Institute of Public Health, 105064, Moscow, Russian Federation 1pancher88@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-8164-6214
2otdel-77@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-9027-4168
3edoha.doctor@mail.ru, https://orcid.org/ 0000-0003-0555-7062
4garmash_oleg624@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-5447-416X
5andrejshipilov@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-5695-1169
6dr.kondrakov@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-0646-6288
Annotation. The scientific article is an analysis of the experience of a unique healthcare institution — a specialized uroandrologica I center of the Stavropol Territory in the organization of three-level medical care in the field of male reproductive health.
Keywords: men's health protection, organization of andrological care, fast track surgery, infertility, uroandrology
For citation: Panchenko I. A., Grishina N. K., Marabyan E. S., Garmash O. N., Shipilov A. I., Kondrakov A. A. Experience in organizing three-level medical care in the field of male reproductive health. Bulletin of Semashko National Research Institute of Public Health. 2022;(4):15-18. (In Russ.). doi:10.25742/ NRIPH.2022.04.003.
Введение
«В настоящий момент по данным Федеральной службы государственной статистики в Российской Федерации отмечается низкая продолжительность жизни мужского населения, которая в 2021 году со-
ставила 66,7 года [1]. По данным Росстата за последние полвека общая продолжительность жизни мужчин колебалась от 58 до 67,5 года. В то же время, мужской фактор бесплодия вышел на ведущие позиции и является причиной бездетности у 50% бес-
© И. А. Панченко, Н. К. Гришина, Э. С. Марабян, О. Н. Гармаш, А. И. Шипилов, А. А. Кондраков, 2022
плодных пар [2,3]. По имеющимся данным, обращаемость мужчин молодого и среднего возраста по поводу бесплодия в России составляет 47 на 100000 человек мужского населения, за период с 2010 по 2020 годы выявилась четкая тенденция к росту обращений пациентов с патологией репродуктивной сферы. В разрезе обращаемости пациентов по профилю «урология» преобладают заболевания предстательной железы (до 50% амбулаторного приема). Рак предстательной железы лидирует в причинах мужской смертности от онкопатологии [4]. Наряду с этим медицинская помощь в сфере мужского репродуктивного здоровья не выделена из урологической службы, а внимание специалистов-урологов к этим проблемам минимально, в отличие от службы охраны материнства и детства. Существуют единичные отделы в научно-исследовательских институтах, например отделение андрологии и урологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В. И. Кулакова» Минздрава России, отдел андрологии и репродукции человека «НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина» — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, отделение андроло-гии и урологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. В последние годы имеется тенденция к созданию единичных региональных центров, специализирующихся на медицинской помощи в сфере мужского репродуктивного здоровья (Санкт-Петербург, Москва, Барнаул, Пермь, Мурманск, Рязань), целью которых является создание доступной и качественной медицинской помощи в сфере мужского репродуктивного здоровья, но не имеющих единого формата и индивидуального государственного задания.
В 2007 году силами администрации и медицинской общественности г. Ставрополя создан «Городской медицинский центр охраны мужского здоровья», который в 2014 году получил статус Краевого клинического специализированного уроандрологи-ческого центра (ГАУЗ СК «ККСУЦ»). Учреждение стало базовым в регионе по оказанию высококвалифицированной медицинской помощи в сфере репродуктивного здоровья мужчин всех возрастов. Основными направлениями работы центра были определены: 1) детская урология-андрология, 2) репродуктивное и сексуальное здоровье мужчин, 3) онкоандрология. Это позволило эффективно добиваться основной цели организации данного учреждения, а именно профилактики и минимизации мужских репродуктивных потерь, начиная с периода новорожденности, а также создание возможностей для активного творческого долголетия и увеличения продолжительности жизни мужчин Ставропольского края. Все это способствовало реализации национальной демографической политики на региональном уровне.
Материалы и методы
В данном исследовании использовались следующие методы: изучение и обобщение опыта, монографического описания, организационного эксперимента, аналитический, статистический и другие.
Исследование проводилось в Ставропольском крае, на базе государственного автономного краевого клинического специализированного уроандроло-гического центра (ГАУЗ СК «ККСУЦ»), где впервые была предложена, апробирована и внедрена новая форма организации оказания медицинской помощи в сфере мужского репродуктивного здоровья.
Структура ГАУЗ СК «ККСУЦ» представлена Консультативно-диагностическим отделением — организован первично-специализированный прием от перинатального скрининга (консультации беременных на всех этапах, до родоразрешения), детского, подросткового, взрослого возраста до глубокого пожилого возраста; Клинико-диагностической лабораторией выполняющей полный спектр исследований; Урологическим стационаром краткосрочного пребывания, где осуществляется специализированная хирургическая помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, которая отвечает всем принципам мультимодальной программы «Fast track» хирургии (стационар-замещающие технологии); Отделением восстановительного лечения (дневной стационар), где реализуется полный спектр физиолечебных процедур. Для оценки качества оказания медицинской помощи используется метод социологического опроса смежных специалистов и пациентов различных возрастов (анкетирование).
Круглосуточный урологический стационар краткосрочного пребывания ГАУЗ СК «ККСУЦ», развернут на 15 коек (10 взрослых, 5 детских), основу работы которого составляют стационар-замещаю-щие технологии (мультимодальная программа «Fast track». В круглосуточном урологическом стационаре краткосрочного пребывания оказывается специализированная плановая медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь. Выполняется полный спектр генитальных оперативных вмешательств с применением современных технологий при патологии мужской половой сферы.
К концу ХХ века остро встала проблема ускоренной реабилитации и минимизации факторов операционного стресса у пациентов хирургического профиля. Активное внедрение малоинвазивных методов лечения привело к уменьшению сроков госпитализации, скорейшему выздоровлению и восстановлению трудоспособности оперируемых пациентов. В результате поиска эффективных методов лечения хирургических больных с минимальным риском возникло новое понятие — «fast track» хирургия («быстрый путь в хирургии», ускорение различных этапов лечебного процесса), или ERAS (early rehabilitation after surgery — ранняя реабилитация после операции) [5]. Максимально принципам «fast track» хирургии соответствует применение лапароскопических, эндохирургических и микрохирургических технологий. Понятие «fast track» охватывает все фазы периоперационной терапии: дооперацион-ную, интраоперационную и послеоперационную.
В систему мультимодальной программы «Fast track» в работы урологического стационара краткосрочного пребывания ГАУЗ СК «ККСУЦ» внедрены
и активно реализуются дополнительные факторы, такие как: обследование и санация на догоспитальном этапе, «0» предоперационный койко-день, широкое применение малоинвазивных технологий и методов прецизионной хирургии, минимизация дренирований (трансуретральных, цистостомиче-ских), отсутствие мест перекреста инфекционных агентов (общие перевязочные, процедурные, буфет, общие санузлы), минимизация послеоперационного койко-дня, долечивание и реабилитация в амбулаторном режиме или в дневном стационаре, ведение пациента по принципу «один врач — одно учреждение» на всем периоперационном периоде.
Дневной стационар представлен 6 койками, где оказывается плановая терапевтическая помощь при заболеваниях мужской репродуктивной сферы и проводится послеоперационная реабилитация. Отделение восстановительного лечения представлено полным спектром физиотерапевтических, бальнеологических, SPA процедур, лечебная физическая культура.
На базе центра внедрены 3 уровня медицинской профилактики:
1 уровень: повышение медицинской культуры населения в сфере репродуктивного мужского здоровья (выступления в СМИ, общеобразовательных школах, лицеях, гимназиях, проведение круглых столов, лекций, конференций в т. ч. междисциплинарных — педиатрических, терапевтических, хирургических).
2 уровень: активное выявление заболеваний мужской урогенитальной сферы (с 2009 г., ежегодно, проводится диспансеризация мальчиков и подростков отдельными от врачебных бригад выездами детских урологов-андрологов центра).
3 уровень: Плановая санация патологии мужской репродуктивной сферы предотвращает вероятность осложнений, которые несут в себе высокий риск мужских репродуктивных потерь. К примеру, нерешенный вопрос проксимальных и средних форм ги-поспадии ведет к восходящей инфекции нижних мочевыводящих путей^ ранней инфекционно — воспалительной простатопатии ■ хроническим заболеваниям предстательной железы ■ субфертиль-ности.
Результаты
Оригинальная организационная структура центра позволила осуществить 4 вектора преемственности в сфере репродуктивного здоровья мужчин, это:
1. «Вертикальный» вектор: ведение пациентов по принципу «один врач — один больной», от первичной консультации до выздоровления и динамического наблюдения, охватывающий все этапы лечения. Этапы подразделяются на догоспитальный этап, госпитальный этап, постгоспитальный этап и экспертиза временной нетрудоспособности.
2. Догоспитальный этап — первичная специализированная помощь в сфере мужского репродуктивного здоровья и детской урологии —
андрологии. Госпитальный этап — специализированная стационарная (как хирургическая, так и терапевтическая (дневной стационар)) помощь и отвечает всем принципам мульти-модальной программы «Fast track» хирургии. Постгоспитальный этап — амбулаторное наблюдение, терапия и реабилитация в условиях отделения восстановительного лечения (дневной стационар).
3. «Горизонтальный» вектор: от перинатального скрининга до пожилого возраста. Консультации беременных по различным врожденным порокам развития мочеполовой системы, диспансеризация детского и взрослого населения, первично-специализированный детский и взрослый прием. Диспансерный переход из детского возраста во взрослый осуществляется в условиях одного учреждения (данный переход осуществляется за счет высокой квалификации специалистов — почти все взрослые урологи имеют сертификаты детского уролога-андролога)
4. «Диагональный» вектор (организационный): экспертиза временной нетрудоспособности, организация догоспитальной, госпитальной и постгоспитальной помощи в условиях одного учреждения.
5. «Сагиттальный» вектор: 3 уровня специализированной медицинской помощи в пределах одного учреждения: первичная специализированная помощь, стационарная специализированная помощь, высокотехнологичная медицинская помощь (Лицензия от 26.01.2017 № ФС-26-01-001905).
Таким образом, на всех этапах ведения пациента с мужской репродуктивной патологией осуществляется доступная и качественная медицинская помощь по принципу «одного окна», которая в сочетании с организованной мультимодальной системой «fast track» практически исключила возможность развития нозокомиальной инфекции и гнойно-септических осложнений.
Внедрены и получены результаты на всех трех уровнях медицинской профилактики:
Первый уровень: сотрудники центра являются постоянными участниками местных, региональных, всероссийских, международных съездов и конференции, круглогодично проводятся междисциплинарные круглые столы.
Второй уровень: Профильная уроандрологиче-ская диспансеризация мальчиков и подростков с активной последующей санацией выявленных заболеваний мужской репродуктивной сферы в условиях специализированного центра (ККСУЦ), позволила снизить детскую уроандрологическую патологию в Ставропольском крае с 30% (2009 год) до 10—12% (2012 и по н.в.). Эти результаты были достигнуты, в том числе, из-за изменения организации детских уроандрологических профилактических осмотров, которые были выведены из общеврачебных диспансерных бригад. Это позволило кардинально повысить комплаентность и качество детской уроандро-
логической диспансеризации. Выявление мужского фактора бесплодия в бездетных парах составило около 50 %, что соответствует уровню показателей ВОЗ [6]. Это явилось весомым вкладом в создание принципа «медицина по выявлению» в сфере мужского репродуктивного здоровья.
Третий уровень: стационар краткосрочного пребывания (стационарная специализированная помощь и высокотехнологичная медицинская помощь (лапароскопические, трансуретральные, микрохирургические, реконструктивно-пластические операции) и дневной стационар. Ежегодно на 15 хирургических койках пролечивается около 700 пациентов (средний оборот койки 46,7, максимальный 60), средний койко-день 4,5, осложнения 0, летальность 0), на 6 койках дневного стационара около 200 пациентов.
Обсуждение
Известно, что стационарная помощь является самой затратной медицинской помощью. Трехуровневая система медицинской помощи в сфере репродуктивного здоровья мужчин, организованная в специализированном уроандрологическом центре, позволяет освободить профильные урологические койки в составе многопрофильных больниц для более тяжелой урологической патологии.
Работа нашего центра является значимым вкладом в развитие системы охраны мужского репродуктивного здоровья на региональном уровне. В приказе Минздрава от 19 апреля 2021 года № 374 «О главных внештатных специалистах Министерства Здравоохранения Российской Федерации в федеральных округах Российской Федерации» впервые обозначен главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью мужчин.
Результаты нашего исследования свидетельствуют об эффективности внедренной нами новой формы организации оказания медицинской помощи в сфере мужского репродуктивного здоровья в Ставропольском крае, а именно, ее медицинском, социальном и экономическом компоненте.
Анализ деятельности центра позволяет судить о медицинской результативности его работы: проведение диспансеризации детского населения с активной санацией выявленных заболеваний мужской репродуктивной сферы позволила снизить уроан-дрологическую патологию среди мальчиков и подростков Ставропольского края с 30% (2009 год) до 10—12% (2012 по 2021 гг.).
— Социальная результативность выразилась в социальной удовлетворенности населения — 92% и медицинской общественности — 83%.
— Учитывая сокращение пребывания пациентов на стационарном лечении в ККСУЦ (Средний
койко-день — 4,5, Оборот койки до 60), а также высвобождение профильных краевых урологических коек для патологии, требующей лечения в условиях многопрофильного стационара, минимизацию длительности пребывания на листке нетрудоспособности (в среднем 7 дней), можно судить о косвенном экономическом эффекте от внедрения данной формы организации медицинской помощи в сфере репродуктивного здоровья мужчин.
Заключение
Таким образом, многовекторная система преемственности, система трёхуровневой медицинской профилактики позволяет оказывать доступную и качественную медицинскую помощь при заболеваниях мужской репродуктивной сферы по принципу «одного окна» и осуществлять три уровня медицинской помощи в условиях краевого специализированного уроандрологического центра.
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
1. Здравоохранение в России. 2021: Стат. сб./Росстат. — М., 2021. 171 с.
2. Панченко И. А. Ставропольская целевая программа охраны мужского здоровья. И. А. Панченко. Материалы конференции «Здоровый город: Российская семья — проблемы, пути решения и перспективы». — Ставрополь, 2008. — С. 229—230.
3. Панченко И. А., Бруснев А. Б. Гармаш О. Н., Марабян Э. С., Шипилов А. И., Панченко Р. И. Служба репродуктивного мужского здоровья на примере краевого специализированного центра. Экспериментальная и клиническая урология. 2019;(2):20—25.
4. Д. Ю. Пушкарь, А. В. Говоров, А. В. Бормотин. Простат-специ-фический антиген и биопсия предстательной железы. Андроло-гия и генитальная хирургия. 2003;(1):10—13.
5. Мазитова М. И., Мустафин Э. Р. Fast track хирургия — мульти-модальная стратегия ведения хирургических больных. Казанский медицинский журнал. 2012;93(5):799—802.
6. Бюллетень ВОЗ, выпуск 88, номер 12 декабрь 2010 г., С. 877— 953.
REFERENCES
1. Federal State Statistics Service (Rosstat). Healthcare in Russia 2021. State website. Available from: https://www.gks.ru/free_-doc/new_site/population/demo/progn7.htm [Accessed 10th July 2022]. (in Russian).
2. Panchenko I. Stavropol target program of men's health protection. Materials of the conference «Healthy City: Russian family — problems, solutions and prospects». 2008:229—230. (in Russian).
3. Panchenko I. A., BrusnevA. B. Garmash O. N., Marabyan E. S., Shipilov A. I., Panchenko R. I. Male reproductive health service on the example of the regional specialized center. Experimental and clinical urology. [Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya], 2019;(2):20—25. (in Russian).
4. D. Yu. Pushkar', A. V. Govorov, A. V. Bormotin. Prostate-specific antigen and prostate biopsy. Andrology and genital surgery. [An-drologiya i genital'naya khirurgiya]. 2003;(1):10—13. (in Russian).
5. Mazitova M. I., Mustafin E. R. Fast track surgery — a multimoda I strategy for the management of surgical patients. Kazan Medical Journal. [Kazanskiy meditsinskiyzhurnal]. 2012;93(5):799—802. (in Russian).
6. WHO Bulletin, issue 88, number 12 December 2010, pp. 877— 953. (in Russian).
Вклад авторов: все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Contribution of the authors: the authors contributed equally to this article. The authors declare no conflicts of interests.
Статья поступила в редакцию 30.06.2022; одобрена после рецензирования 03.08.2022; принята к публикации 01.09.2022. The article was submitted 30.06.2022; approved after reviewing 03.08.2022; accepted for publication 01.09.2022.
