CC BY
46
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24 (3)
DOI 10.1016/0869-866Х-2016-24-3-160-163
Реформы здравоохранения
© Коллектив авторов, 2016 УДК 614.2:616.12-036.11
Загидуллин Б.И.1, Хайруллин И.И.1, Станиченко Н.С.1, Загидуллин И.М.2, Загидуллин Н.Ш.2
ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ
1 Государственное автономное учреждение здравоохранения Республики Татарстан «Больница скорой медицинской помощи», 423823, г. Набережные Челны, Россия; 2 ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», 450008, г. Уфа, Россия.
В городе Набережные Челны в 2009—2012 гг. проведен ряд структурных и технологических преобразований службы скорой медицинской помощи: создан единый экстренный центр по оказанию помощи больным с острым коронарным синдромом, объединены кардиологические отделения двух больниц, создано рентген-хирургическое отделение, улучшены логистика приемного покоя и взаимодействия со скорой медицинской помощью, оптимизация порядка оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. Проведенные реформы повысили доступность и своевременность реперфузионной терапии при остром коронарном синдроме, позволили внедрить в практику и ежегодно увеличивать количество чрескожных коронарных вмешательств, снизить показатель «дверь—баллон» на 30—40%, что привело в 2010—2014 гг. к снижению летальности от острого инфаркта миокарда с 12,3 до 5,8%.
Ключевые слова: острый коронарный синдром; Набережные Челны; организация помощи; летальность.
Для цитирования: Загидуллин Б.И., Хайруллин И.И., Станиченко Н.С., Загидуллин И.М., Загидуллин Н.Ш. Опыт организации медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24 (3): 160—163. DOI 10.1016/0869-866X-2016-24-3-160-163
Для корреспонденции: Загидуллин Булат Искандарович, канд. мед. наук, зав. отделением Больницы скорой медицинской помощи г Набережные Челны, zb_post@mail.ru
Zagidullin B.I.1, Khairullin I.I.1, Stanichenko N.S.1, Zagidullin I.M.2, Zagidullin N.Sh.2
THE EXPERIENCE OF ORGANIZATION OF MEDICAL CARE OF PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME IN MULTI-TYPE HOSPITAL
'The hospital of emergency medical care, 423823 Naberezhnye Chelny, Republic of Tatarstan, Russia;
2The Bashkirskii state medical university, 450008 Ufa, Republic of Bashkortostan, Russia In Naberezhnye Chelny, a number of structural and technological reformations of service of emergency medical care was implemented in 2009—2012. The reformation manifested in organization of unified emergency center of medical care of patients with acute coronary syndrome; joining up of cardiological departments of two hospitals; organization of X-ray surgical department; enhancement of logistics of admission department and interaction with emergency medical care; optimization of mode of medical care rendering at pre-hospital and hospital stages. The implemented reforms permitted increasing accessibility and timeliness of reperfusion therapy under acute coronary syndrome; to implement transcutaneous coronary interventions into practice and increase their number annually; to decrease "door-balloon" index up to 30—40%%. As a result, lethality of acute myocardium infarction decreased from 12 to 3 to 5.8% in 2010—2014.
Keywords: acute coronary syndrome; Naberezhnye Chelny; organization; medical care; lethality
For citation: Zagidullin B.I., Khairullin I.I., Stanichenko N.S., Zagidullin I.M., Zagidullin N.Sh. The experience of organization of medical care of patients with acute coronary syndrome in multi-type hospital. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2016; 24 (3): 160—163. (In Russ.) DOI: 10.1016/0869-866X-2016-24-3-160-163 For correspondence: Zagidullin B.I., candidate of medical sciences, head of department. e-mail: zb_post@mail.ru Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Financing. The study had no sponsor support
Expression of gratitude. The study was implemented with support of grant of the Russian humanitarian scientific foundation № 15-36-01255/15
Received 14.01.2016 Accepted 31.03.2016
Инфаркт миокарда (ИМ) является одной из основных причин смертности и инвалидизации [1— 3]. Наряду с антиагрегантной, антикоагулянтной и тромболитической терапией в ведущее место среди методов патофизиологического лечения отводится эндоваскулярным технологиям. Последние исследования в области экстренной кардиологической помощи продемонстрировали неоспоримые преимущества чрескожных коронарных вмешательств над медикаментозным лечением [4—6]. В настоящее время усилия национальных программ здравоохранения по организации помощи больным с острым коронарным синдромом (ОКС) на местах направлены на повышение доступности первичных чрескож-ных вмешательств (ЧКВ), как приоритетного метода
лечения при ИМ с подъемом сегмента БТ (ИМп8Т) [7]. Критическим моментом данной терапии является время от начала заболевания: чем оно короче, тем ниже летальность после проведенной реперфузии [6, 8, 9]. Основными факторами, увеличивающими время до чрескожной реваскуляризации, являются:
♦ госпитализация больного в больницу без программы ЧКВ с необходимостью перевода в ЧКВ-центр;
♦ транспортировка больного из удаленного района или задержка во время транспортировки, обусловленная напряженным транспортным трафиком;
♦ длительный процесс диагностики заболевания, сбора персонала и подготовки рентгенопераци-онной к работе в ЧКВ-центре [7]. Поскольку в
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2016; 24 (3)
DOI 10.1016/0869-866Х-2016-24-3-160-163_161
Health care reforms
настоящее время во многих городах и областных центрах России создаются региональные первичные сосудистые центры, вопросы оптимизации их структуры и функционирования являются весьма актуальными.
Целью данного исследования стал анализ эффективности реорганизации экстренной кардиологической службы на базе многопрофильной больницы скорой медицинской помощи (БСМП) г. Набережные Челны.
Организация помощи в г. Набережные Челны до и после 2009 г.
До 2009 г. экстренную кардиологическую помощь в г. Набережные Челны оказывали 2 стационара: БСМП и городская больница № 5. Распределение пациентов по стационарам осуществлялось бригадой скорой медицинской помощи в зависимости от прикрепленной поликлиники. Летальность при ИМ в обоих стационарах находилась на уровне 14,5—15%.
В 2009 г. была проведена централизация оказания экстренной кардиологической помощи пациентам в БСМП. В БСМП было организовано два кардиологических отделения на 110 коек и одно отделение кардиореанимации на 12 коек. Плановые пациенты с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы стали госпитализироваться в городскую больницу № 5 в кардиологическое или терапевтическое отделения городской больницы № 2. С 2011 г. согласно экрану госпитализации по г. Набережные Челны в БСМП доставляются пациенты только с экстренной кардиологической патологией. С конца 2010 г. в БСМП было открыто отделение рентген-хирургических методов диагностики и лечения. С апреля 2011 г. отделение начало функционировать в круглосуточном режиме с вызовом рентгенхирур-гической бригады из дома, а с января 2012 г. стало функционировать круглосуточно. Кроме того, был проведён комплекс организационных мероприятий по совершенствованию помощи при ОКС в городе. Порядок оказания помощи при ОКС в городе и БСМП в настоящее время включает следующие этапы:
♦ догоспитальный этап доставки пациентов из прикрепленных районов Республики Татарстан,
♦ доставка пациентов из г. Набережные Челны на этапе СМП;
♦ госпитальный этап.
Догоспитальный этап доставки пациента из районов
БСМП оказывает медицинскую помощь пациентам с ОКС, живущим в г. Набережные Челны, а также в прикрепленных районах в Республике Татарстан при помощи санитарной авиации [4—6].
При поступлении пациента с ОКС с подъемом сегмента 8Т (ОКСп8Т) в районах, относящихся к зоне обслуживания, дежурный врач центральной районной больницы осуществляет по телефону кон -сультацию с дежурным врачом отделения кардио-реанимации. По системе дистанционной передачи ЭКГ высылается ЭКГ-запись. Решение об экстрен-
ной транспортировке больного, нуждающегося в ЧКВ, принимает дежурный врач отделения кардио-реанимации. После решения вопроса о проведении догоспитального тромболизиса доставка пациента осуществляется специально оборудованным транспортом в сопровождении реанимационной бригады.
Этап доставки пациента
из г. Набережные Челны
Алгоритм доставки и госпитализации пациента с ОКС разработан и принят совместным решением руководства станции СМП с кардиологическими отделениями БСМП [4].
Отсутствие напряженного автомобильного трафика, хорошо развитая сеть транспортных магистралей в пределах г. Набережные Челны позволяют обеспечить прибытие бригады в среднем через 18 мин после вызова (табл. 1). Таким образом, время доставки в БСМП из любой точки города составляет не более 20 мин, что позволяет минимизировать время до проведения реперфузионной терапии с помощью ЧКВ (табл. 2).
В штате СМП г. Набережные Челны состоят 30 бригад (из расчета 0,6 на 10 тыс. населения): 3 бригады интенсивной терапии, 1 психиатрическая бригада, 2 педиатрические и 24 общепрофильных фельдшерских бригад. Помощь пациентам с диагнозом ОКС осуществляют бригады интенсивной терапии и общепрофильные фельдшерские бригады. На станции СМП с 2010 г. установлена система дистанционной передачи ЭКГ по телефону «Телеальтон». Приемная станция «Телеальтон» находится в оперативном отделе центральной станции СМП, консультацию фельдшерских бригад осуществляет старший оперативный дежурный врач смены. Для обеспечения взаимодействия между диспетчерским центром станции СМП, машиной СМП, приемным отделением БСМП и дежурным врачом отделения кардиореа-нимации организована сотовая корпоративная связь.
Уже при первом контакте выполняются ЭКГ-диагностика и стандартная терапия, включающая назначение аспирина, гепарина, наркотических
Таблица 1
Временные показатели работы СМП при ОКС в БСМП (в мин)
Показатель 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г.
«Вызов-контакт» 15 18 18 19 20
(все ОКС)
«Вызов-контакт» 15 18 18 17 20
при ОКСпЗТ (ИМпЗТ)
Таблица 2
Временные показатели доставки пациентов по СМП в БСМП
(в мин)
Показатель 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г.
Время доставки пациен- 18 20 20 16 17
тов (все ОКС)
Время доставки па- 18 20 18 19 19
циентов при ОКСпЗТ
(ИМпЗТ)
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24 (3)
DOI 10.1016/0869-866Х-2016-24-3-160-163
анальгетиков и др. Нагрузочная доза клопидогреля (300—600 мг) назначается на этапе СМП или в приемном отделении при первом контакте с врачом кардиореанимационного отделения. Время от первого контакта с медицинскими работниками до доставки пациента с ОКС в стационар составляет в среднем 50 мин (табл. 3).
Госпитальный этап
Бригада СМП при доставке пациента с ОКС по корпоративной сотовой связи предварительно оповещает диспетчера приемного покоя и дежурного врача отделения кардиореанимации. Врач отделения кардиореанимации оповещает о возможном прибытии пациента с ОКС дежурную бригаду отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения. Все пациенты с ОКС^Т госпитализируются в приемное отделение БСМП, а при нестабильной гемодинамике и явлениях кардиогенного шока транспортируются в противошоковый зал, находящийся на территории приемного отделения. При первом контакте с дежурным врачом определяются показания к проведению первичного ЧКВ в соответствии с рекомендациями ESC 2014 г., фиксируется время поступления пациента или время «дверь». В приемном отделении производится сбор анамнеза, осмотр больного, анализ ЭКГ, забор крови для общего анализа и биохимических показателей, выполняется подготовка пациента к ЧКВ, включающая туалет пациента, назначение клопидогреля (300—600 мг) и при необходимости повторно ЭКГ. Согласно алгоритму, подготовка пациента и доставка до дверей рентгеноперационной должна занимать не более 15 мин. Расположение экстренной рентгенопера-ционной вблизи приемного покоя позволяет максимально сократить время доставки.
Рентгенхирургическая служба БСМП укомплектована 7 рентгенхирургами. Работа в экстренной рентгеноперационной ведется по схеме 24/7/365. Она оснащена моноплановым ангиографическим цифровым аппаратом, дефибриллятором, ЭКГ-монитором, аппаратом ИВЛ, наружным электрокардиостимулятором, при необходимости аппаратом внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК). Дежурная бригада отделения рентгенхи-рургических методов диагностики и лечения состоит из рентгенэндоваскулярного хирурга, операционной медсестры, медсестры-анестезиста и санитарки, что позволяет максимально сократить время подготовки операционной к проведению ЧКВ. Контроль за показателями жизненно важных функций пациента и интенсивную терапию осуществляет дежурный врач-анестезиолог отделения кардиореанимации. Согласно алгоритму, при возникших трудностях с восстановлением кровотока в коронарной артерии и удлинении времени «дверь операционной—баллон» более 40 мин дежурный хирург обязан провести консультации с коллегами с вызовом при необходимости более опытного хирурга, а также обсудить возможность применения селективного тромболизиса.
Реформы здравоохранения
Таблица 3
Временные показатели доставки пациентов по СМП в БСМП (в мин)
Показатель 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г.
«Контакт-стационар» (все ОКС) 48 49 53 52 51
«Контакт-стационар» при ОКС^Т (ОИМ^Т) 48 63 62 65 66
При проведении ЧКВ и восстановлении анте-градного кровотока по инфарктзависимой артерии фиксируется время «баллон». После проведения первичного ЧКВ пациент переводится в отделение кардиореанимации. Сроки пребывания больных в блоке интенсивной терапии зависят от продолжительности периода, необходимого для стабилизации основных жизненно важных функций организма. Перевод пациентов из отделения кардиореанимации в кардиологические отделения осуществляется при отсутствии ангинозных приступов за период наблюдения, стабильной гемодинамике, удовлетворительных показателях гомеостаза. После окончания госпитального этапа работающие пациенты, перенесшие ИМ, для дальнейшей реабилитации переводятся в специалированные санатории.
Данные пациентов, перенесших ЧКВ или АКШ, передаются в поликлиники по месту жительства по единой программе. В соответствии с Региональной программой [6] на амбулаторном этапе пациенты получают льготные медицинские препараты (аспирин, клопидогрель, статины).
Динамика показателей эффективности лечения ОКС с 2009 г.
В 2009—2014 гг. было пролечено 13 259 больных с ОКС, из них 6170 с ИМ.
Отмечена некоторая тенденция к снижению частоты ОКС и увеличению доли ИМ. Средний возраст пациентов составил 63—65 лет.
С 2011 г. в БСМП начал функционировать центр ЧКВ, стали выполняться плановые и экстренные ЧКВ в режиме 24/7/365. За эти годы количество всех ЧКВ выросло в 2 раза, а ЧКВ при ОКС — в 2,5 раза.
В качестве параметра эффективности применения ЧКВ центра с 2012 г. стал мониторироваться показатель «дверь-баллон». За последние 3 года удалось значительно снизить данный показатель почти с 77 до 57 мин.
Одним из самых важных показателей эффективности работы стационара является летальность от ИМ. В 2009—2014 гг. наблюдалась устойчивая тенденция к снижению детальности с 12,3 до 5,8%, при этом средний возраст пациентов с ИМ вырос с 68 лет до 71 года.
Заключение
Существуют убедительные доказательства того, что ЧКВ — лучший метод реперфузии при ИМп8Т. Это обусловлено достоверно меньшим уровнем летальности при ИМп8Т после первичного ЧКВ по сравнению с тромболитической терапией [4, 10, 11].
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2016; 24 (3)
DOI 10.1016/0869-866Х-2016-24-3-160-163_
Health care reforms
В то же время, хорошо зарекомендовал себя и фарма-коинвазивный метод лечения при ИМп8Т [6, 12, 13], используемый в лечении пациентов из прикрепленных районов Северо-восточного региона Республики Татарстан, включающий догоспитальный тром-болизис с последующим ЧКВ. В настоящее время почти во всех регионах Российской Федерации активно идет создание первичных сосудистых центров для оказания экстренной ЧКВ при ОКС. При этом актуальными остаются вопросы выработки эффективной модели оказания медицинской помощи, а также целевых индикаторов эффективности лечения [1].
В г. Набережные Челны с 2009 г. проведены структурные и технологические преобразования системы оказания помощи при ОКС. Реформы затронули догоспитальный и госпитальный этапы. В частности, в 2009 г. проведено объединение экстренных кардиологических отделений двух больниц в одну — БСМП. В 2010 г. вместо палаты интенсивной терапии при одном из кардиологических отделений открыто отделение кардиореанимации. В 2010—2011 гг. было создано рентгенхирургическое отделение, работающее в режиме 24/7/365 с необходимым количеством медицинского персонала.
Проведенный комплекс мероприятий способствовал снижению показателя «дверь—баллон» на 30—40% и увеличению количества ЧКВ при ОКС почти в 2,5 раза. Эти меры позволили уменьшить летальность при ОКС как интегральный показатель эффективности лечения пациентов с 12,3% в 2011 г. до 5,8% в 2014 г. при этом с 2009 г. количество ОКС в стационаре сохранялось примерно на уровне 2300— 2100 пациентов в год.
Таким образом, осуществление организационных, диагностических и лечебных инноваций, структурные реформы в области оказания экстренной кардиологической помощи позволили в г. Набережные Челны и прикрепленных районах Республики Татарстан значительно улучшить эффективность лечения больных с ОКС и снизить летальность при данной патологии до 5,8%.
Исследование было выполнено при поддержке гранта РГНФ № 15-36-01255/15. Конфликт интересов не заявлен.
ЛИТЕРАТУРА (остальные источники см. в References)
1. Барбараш Л.С., Ганюков В.И. Организация и тактика проведения чрезкожного коронарного вмешательства при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST. Кемерово; 2012.
2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва. 2010.
Поступила 14.01.2016 Принята в печать 31.03.2016
REFERENCES
1. Barbarash L.S., Ganyukov V.I. Organization and Tactics of Subcutaneous Coronary Intervention in Myicardial Infarction with ST Segment Elevation». [Organizatsya i taktika provedeniya chrezko-shnogo koronarnogo vmechatelstva pri infarkte miokarda s pode-mom segmenta ST]. Kemerovo; 2012. (in Russian)
2. Bokeriya L.A., Gudkova R.G. Cardiovascular Surgery. [Serdech-no-sosudistaya hirurgiya]. Moscow: NTsSKh im. A.N. Bakuleva RAMN; 2010. (in Russian)
3. Armstrong P.W., Boden W.E. Reperfusion paradox in ST-segment elevation myocardial infarction. Ann. Intern. Med. 2011. 155(6): 389—91.
4. Boersma E., Maas A.C., Deckers J.W., Simoons M.L. Early TLT in AMI: reappraisal golden hour. Lancet. 1996; 348: 771—5.
5. Braunwald E. Historical milestones in reperfusion therapy for myocardial infarction. In: Bates E.R., Ed. Reperfusion Therapy for Acute Myocardial Infarction. New York: Informa Healthcare USA Inc.; 2008.
6. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. URL: http://www. escardio.org/.../esc.../Guidelines_AMI_ST.
7. Fernández-Avilés F., Alonso J.J., Peña G., Blanco J., Alonso-Bria-les J., López-Mesa J. et al. Primary angioplasty vs. early routine post-fibrinolysis angioplasty for acute myocardial infarction with ST-segment elevation: the GRACIA-2 non-inferiority, randomized, controlled trial. Eur. Heart J. 2007. 2: 949—60.
8. Juliard J.M., Feldman L.J., Golmard J.L., Himbert D., Benamer H., Haghighat T. Relation of mortality of primary angioplasty during acute myocardial infarction to door-to-Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) time. Am. J. Cardiol. 2003. 91: 1401—5.
9. Kushner F.G., Hand M., Smith S.C. Jr., King S.B., Anderson J.L., Antman E.M. et al. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update) A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J. Am. Coll. Cardiol. 2009. 54: 2209.
10. Rogers W.J., Canto J.G., Lambrew C.T., Tiefenbrunn A.J., Kinkaid B., Shoultz D.A. et al. Temporal trends in the treatment of over 1.5 million patients with myocardial infarction in the US from 1990 through 1999: the National Registry of Myocardial Infarction 1, 2 and 3. J. Am. Coll. Cardiol. 2000. 36: 2056—63.
11. Tarantini G., Razzolini R., Napodano M., Bilato C., Ramondo A., Iliceto S. Acceptable reperfusion delay to prefer primary angioplasty over fibrin-specific thrombolytic therapy is affected (mainly) by the patient's mortality risk: 1 h does not fit all. Eur. Heart J. 2010; 31(6): 676—83.
12. Widimsky P., Wijns W., Fajadet J., de Belder M., Knot J., Aaberge L. et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries. Eur. Heart J. 2010; 31(8): 943—57.
13. Wijns W., Kolh P., Danchin N., Di Mario C., Falk V., Folliguet T. et al. Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur. Heart J. 2010; 31(20): 2501—55.
