CC BY
36
ние перфузии, утолщения и движения миокарда левого желудочка.
Результаты. Полную реваскуляризацию (восстановить проходимость всех крупных эпикардиальных ветвей) удалось у 32 больных, неполную (открыть все ХТО) - у 34 человек. В общей группе достоверно возросла толерантность к физической нагрузке, ФВ ЛЖ выросла до 39,9 ± 1,1% (р < 0,01) вследствие уменьшения конечно-систолического объема, уменьшилась степень регургитации на митральном клапане с 1,6 ± 0,1 до 1,2 ± 0,1 (р < 0,007), снизилось давление в легочной артерии с 39,1 ± 1,7 до 32,1 ± 1,2 мм рт.ст. (р < 0,01). Различия в динамике основных функциональных показателей между группами полной и неполной реваскуляризации не выявлено.
Заключение. При ИКМП наблюдается многоуровневое по распространенности и степени обратимости повреждение миокарда и коронарных сосудов. Предсказать характер функционального ремоделирования миокарда после реваскуляризации чрезвычайно сложно, в частности, из-за мозаичности его повреждения, что предопределяет независимость клинического результата от объема восстановления коронарного русла.
Патофизиологическое обоснование отсроченного стентирования реканализованной хронической окклюзии коронарной артерии
Честухин В.В.1, Миронков А.Б.12, Азоев Э.Т.1, Рядовой И.Г.1, Саховский С.А.1
1ФГБУ “ФНЦТИО им. акад. В.И. Шумакова" МЗ РФ, г. Москва
2 ГБУЗ “ГКБ №12 ДЗ г. Москвы"
Общепризнанна целесообразность стентирования зоны окклюзии коронарной артерии после ее успешной реканализации. Однако примерно в 5% случаев мы сталкиваемся с ситуацией, когда после реканализации артерия ниже окклюзии сохраняет малый диаметр, значительно меньше, чем в проксимальном сегменте. Определение параметров адекватного стента в этих условиях весьма проблематично.
Цель исследования: оптимизировать условия для стентирования окклюзированного сегмента, отсрочив процедуру на 4-6 нед для восстановления дистального отдела коронарной артерии.
Материал и методы. 26 пациентам (18 мужчин и 8 женщин) в возрасте 46-75 лет (средний возраст - 60,8 ± 8,2 года) выполняли отсроченное на 4-6 нед после реканализации стентирование. У 12 пациентов была окклюзирована ПМЖВ, у 12 -ПКА, у двоих - ОВ ЛКА.
Результаты. Непосредственно после реканализации и баллонной ангиопластики пораженных артерий наблюдали некоторое уменьшение диаметра проксимального сегмента артерии и неприемлемо малый для стентирования диаметр дистального сегмента. Исходный диаметр проксимального отдела 3,76 ± 0,81 мм уменьшился после реканализации до 3,28 ± 0,65 мм. Диаметр дистального отдела - 1,5 ± 0,28 мм. Таким образом, разница диаметров проксимального и дистального отделов составила 1,78 ± 0,7 мм. В дистальном сегменте выявляли наличие протяженной диссекции различной степени выраженности.
Через 4-6 нед при ангиографическом исследовании во всех случаях наблюдали полноценный антеградный кровоток, стенки артерии в дистальном сегменте ровные, без признаков дис-секции. При этом диаметр проксимального отдела уменьшился до 3,09 ± 0,58 мм, диаметр дистального отдела увеличился до 2,64 ± 0,61 мм. Таким образом, разница в величине диаметров проксимального и дистального отделов уменьшилась до
0,45 ± 0,26 мм. В зоне предсуществующей окклюзии четко определялись параметры стеноза, которые позволяли выполнить стентирование одним стентом.
Заключение. Из представленных данных следует, что реадаптация артерии в условиях нормального давления и кровотока сопровождается ее дилатацией, уменьшением различия диаметров проксимального и дистального отделов, что создает оптимальные условия при отсроченном стентировании.
Применение бифуркационного стента “Bюss” у пациентов с острым коронарным синдромом
Шарабрин Е.Г.1, Гил Р.2, Шахов Е.Б.13, Петров Д.В.3, Зайцев А.И.4, Серегин А.А.4, Советская Е.В.4, Шибанов Н.Л.4
1 Нижегородская государственная медицинская академия,
г. Нижний Новгород 2 Центральный госпиталь Министерства внутренних дел,
г. Варшава, Польша
3 Городская клиническая больница № 5, г. Нижний Новгород
4 Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России,
г. Нижний Новгород
Цель: изучить отдаленные результаты применения бифуркационного стента “Вюзэ” у больных острым коронарным синдромом.
Материал и методы. Бифуркационный стент “Вюзэ” (ВаНоп, Польша) имплантирован у 35 больных острым коронарным синдромом (ОКС). Мужчин было 32 (91%), женщин -
3 (9%), средний возраст - 62,1 ± 6,8 года (43-76 лет). Острый коронарный синдром с подъемом сегмента БТ (ОКСпБТ) был у 6 (17%) больных, ОКС без подъема сегмента БТ(ОКСбпБТ) -у 26 (74%), нестабильная стенокардия - у 3 (9%) больных. Преобладал 1.1.1 тип бифуркационного поражения - у 14 (40%) человек. Боковая ветвь стенозирована у 25 (71%) больных. Наиболее частым было поражение “передняя межжелудочко-вая артерия - диагональная артерия” - у 24 (68%) больных. Прямое стентирование выполнено у 5 (14%) человек. Разница диаметров основной ветви до и после отхождения боковой ветви составила 12,2 ± 3,2% (от 10 до 17%). Двухстентовая методика использована у 7 (20%) больных. Интраоперационная летальность - 0 случаев, госпитальная летальность - 1 (3%) человек. Время наблюдения составило в среднем 14,1 ± 5,8 мес (от 3 до 24 мес).
Результаты. Процедура была успешной у всех больных. Ранний тромбоз стента и развитие ОКСпБТ выявлены у 1 (3%) больного (у него была высокая остаточная активность тромбоцитов после приема клопидогреля). В отдаленном периоде серьезные сердечно-сосудистые события наблюдались - у 3 (%), в том числе инфаркт миокарда- у 2 (6%), умер 1 (3%) больной. Повторная коронарография выполнена 12 (34%) больным. Рестеноз 40 и 60% наблюдался у 2 (5,7%) человек соответственно. Боковая ветвь проходима у всех больных и не стенозирована.
Заключение. Стент “Вюзэ” является относительно простым и удобным устройством для бифуркационного стентирования, по технологии имплантации практически не отличается от обычных стентов, обеспечивает быстрый доступ к боковой ветви, что очень важно у больных острым коронарным синдромом. Стент “Вюзэ” позволяет сохранить и восстановить геометрию основной ветви даже при значительной разнице диаметров до и после отхождения боковой. Отдаленные результаты показывают невысокий процент рестенозов и сохранение боковой ветви.
Опыт оказания неотложной медицинской помощи больным с инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST в Луганской области
Шаповалов Н.А., Зинченко А.В., Некрасов Д.А., Пелешенко А.С., Некраса А.И., Дяченко М.Ю., Нестер О.Е., Саньков А.И., Пономарева Е.В.
Луганская областная клиническая больница, Украина Введение. Одним из основных источников сердечно-сосудистой смертности является острый инфаркт миокарда со стойкой элевацией сегмента БТ ^ТЕМ1). Позитивная динамика летальности STEMI пациентов возможна только после создания эффективной системы реперфузионного лечения.
В Луганской области разработана и внедрена региональная программа “Современная кардиологическая помощь”, включающая организационные и лечебные алгоритмы оказания помощи больным с STEMI с соответствующим финансированием. В основу были положены рекомендации Европейского общества кардиологов (2012 г.) и общественной инициативы
№ 35, 2013
“Stent for Life”. Конечная цель - максимально быстрая доставка больных в катетеризационную лабораторию для открытия инфаркт-зависимой артерии и обеспечение ранней реперфузии миокарда. Благодаря активной помощи государственной администрации области и содействию Украинской ассоциации интервенционных кардиологов на базе областной клинической больницы создан прообраз “Реперфузионного центра”, оказывающего помощь STEMI-пациентам в режиме 7 дней в неделю 24 часа в сутки (24/7).
Цель работы: провести анализ результатов первичного перкутанного коронарного вмешательства (п-ПКВ) у пациентов с STEMI при внедрении региональных медицинских программ.
Материал и методы. Проведен анализ историй болезни пациентов с STEMI после п-ПКВ и статистические данные работы кардиологических отделений области. Изучено 890 случаев. Оценка эффективности основывалась с учетом конечной точки - госпитальной летальности.
Результаты. За 9 мес 2013 г. выполнено п-ПКВ 280 пациентам (31,5%) с STEMI. Летальность составила 4,8%. Ограничений для проведения п-ПКВ (возраст, пол, наличие сахарного диабета и фракции выброса левого желудочка, кардиогенный шок) не было. За этот же период в области зарегистрировано 610 (68,5%) пациентов с STEMI, которым п-ПКВ не проводилось (отказ пациента или невозможность его транспортировки). Этим пациентам выполнялась тромболитическая и/или консервативная терапия. Летальность в этой группе составила 9,8%.
Выводы.
1. Рутинное проведение первичного ПКВ пациентов с STEMI в первые часы от начала симптомов является приоритетной задачей лечения.
2. Выполнение региональных программ с продуманным “локальным протоколом” (последовательность действий, система 24/7, внедрение логистики с учетом специфики области) позволило оказывать высокотехнологическую медицинскую помощь населению и снизить вдвое летальность у пациентов с STEMI.
Ангиографическая характеристика проходимости венечных артерий после тромболитической терапии у пациентов с инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST
Шаповалов Н.А., Зинченко А.В., Некрасов Д.А., Пелешенко А.С., Некраса А.И., Нестер О.Е., Дяченко М.Ю., Саньков А.И., Пономарева Е.В.
Луганская областная клиническая больница, Украина Основополагающим в лечении пациентов с инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST (STEMI) является экстренное восстановление коронарного кровотока путем первичного перкутанного коронарного вмешательства (п-ПКВ) и/или тромболитической терапии (ТЛТ). Своевременная коронарная реперфузия снижает летальность и улучшает прогноз качества дальнейшей жизни. Эффективность ТЛТ по ангиографическим критериям изучена недостаточно.
Цель работы. Оценить степень реперфузии в коронарных артериях непосредственно после ТЛТ по данным селективной коронарографии (КВГ).
Материал и методы. Обследован 81 больной с STEMI (средний возраст - 61 год ± 8 лет) после тромболизиса (стреп-токиназа, альтеплаза, тенектеплаза) по общепринятым схемам. Всем больным выполнялась селективная КАГ и при необходимости ПКВ соответствующей инфаркт-зависимой артерии в первые 12 ч заболевания. Пациентам была проведена ТЛТ в первые 5 часов от начала болевого синдрома (210,4 ± 63 мин). Результаты. По данным КВГ выделены следующие группы:
1-я группа - 20 больных (24,69%), неэффективная ТЛТ (тромботическая окклюзия инфаркт-зависимой артерии TIMI-0);
2-я группа - 47 больных (58,02%), сомнительно эффективная ТЛТ (остаточный тромбоз, резидуальный стеноз в инфаркт-за-висимой артерии >70% ограничивающие кровоток до TIMI I, II);
3-я группа - 14 больных (17,28%), клинически эффективная
ТЛТ (остаточное сужение инфаркт-зависимой артерии <70%, кровоток Т1М1 III).
Достоверных различий по возрасту, полу, сопутствующей патологии между группами не было. У пациентов 1-й и 2-й групп выполнены ПКВ. В 3-й группе проводилось консервативное лечение согласно стандартным протоколам с последующей оценкой отдаленных результатов от 3 до 6 мес.
Выводы.
1. ТЛТ у больных с STEMI требует выполнения КВГ по неотложным показаниям с решением вопроса о ПКВ.
2. Использование ТЛТ в первые часы развития STEMI при отсутствии возможности проведения п-ПКВ позволяет в большинстве случаев восстановить кровоток в коронарных артериях и создать временные условия для транспортировки пациентов в реперфузионный центр.
Опыт применения съемных кава-фильтров в профилактике ТЭЛА в условиях региональной больницы скорой медицинской помощи
Шарафутдинов М.Р., Якубов Р.А., Тарасов Ю.В., Хайрутдинов А.И., Фатхуллин Р.Х, Чахоян А.М., Валиуллин Д.Х.
ГАУЗ РТ “Больница скорой медицинской помощи", г. Набережные Челны
Цель работы: представить опыт клиники по работе с временными кава-фильтрами при профилактике ТЭЛА.
Материал и методы. Для временной установки кава-филь-тра отбирались пациенты с доказанным флотирующим тромбом протяженностью более 4 см по данным УЗДС вен нижних конечностей и/или по данным ангиографии. Показанием кус-тановке фильтра в постоянной позиции явилась рецидивирующая ТЭЛА на фоне адекватных значений МНО. Для профилактики ТЭЛА использовались съемные кава-фильтры Optease (фирма Cordis) и ALN. Для удаления применялись различные петлевые ретриверы и ALN retriever kit. Фильтры устанавливали в инфраренальной позиции предпочтительно бедренным доступом, реже кубитальным и яремным доступами. Для удаления фильтров, уловивших тромбы, использовался правый яремный доступ.
Результаты. Всего было установлено 43 фильтра, из них Optease-28, ALN-15, удалено 34 фильтра. Кава-фильтры удаляли в различные сроки - от 3 до 215 сут, в среднем на 20-е сутки. В случае обнаружения в фильтре тромботических масс перед его удалением применялся катетер “ТРЭКС” (фирма “Комед”), всего было 9 таких случаев. Также был 1 случай, когда фильтр Optease был использован в качестве временного стента в нижнюю полую вену.
Технический успех при установке кава-фильтра составил 100%, при удалении успех операции - 97%, одному пациенту фильтр удалить не удалось на сроке 170 дней. Случаев ТЭЛА на фоне установленного кава-фильтра у пациентов выявлено не было. Однако у двух пациентов развился синдром нижней полой вены на сроках свыше 60 суток.
Выводы. Операция по установке кава-фильтра - спасительная операция для больного. Однако это потенциально инвали-дизирующая операция. Если кава-фильтр может быть удален, он должен быть удален. Применение катетера “ТРЭКС” позволило удалять ранее “неудаляемые” кава-фильры с тромботическими массами на фильтре.
Первый опыт применения высоких эндоваскулярных технологий в лечении поражений артерий нижних конечностей
Шарафутдинов М.Р., Якубов Р.А.,Тарасов Ю.В., Хайрутдинов А.И., Фатхуллин Р.Х, Чахоян А.М., Валиуллин Д.Х.
ГАУЗ РТ “Больница скорой медицинской помощи", г. Набережные Челны
Приблизительно каждый 20-й пациент в возрасте старше 50 лет имеет атеросклероз артерий нижних конечностей, в пересчете на цифры это 8 миллионов жителей. При этом леталь-
№ 35, 2013
