CC BY
33
■ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Е.И. Кондратьева, Е.Г. Гаприндашвили, Н.А. Рыжакова
Сибирский государственный медицинский университет,
г. Томск
ОПЫТ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОСТЕОПЕНИЕЙ В ГОРОДЕ ТОМСКЕ
Разработана схема взаимодействия медицинских структур для оказания помощи детям с остеопенией. Методы исследования включают: ретроспективный анализ амбулаторных карт пациентов, изучение особенностей питания и двигательной активности, клиническое обследование детей, исследование биохимических маркеров костного метаболизма, количественное ультразвуковое исследование плотности костной ткани. Предложенная организация медицинской помощи поможет своевременно диагностировать снижение минеральной плотности костной ткани и предотвратить переломы.
Ключевые слова: остеопороз, дети, кальций, медицинская помощь.
The plan cooperation of medical structure was developed to relief action for children with osteopenia. Methods of examination includes: retrospective analysis of cases history, study the character of nutrition and physical activity, investigation biochemical markers of bones metabolism, ultrasonic densitometry of bones mineralization. This organization of medical care will assist to diagnose the violation of bones mineral density opportunely and to prevent fracture.
Key words: osteoporosis, children, calcium, medical care.
Остеопороз в настоящее время рассматривается как одна из значимых проблем педиатрии, касающаяся детей любого пола и возраста. Не случайно, открывая более 30 лет назад Международный симпозиум по клиническим аспектам метаболических заболеваний костей, эндокринолог Чарльз Дент сказал, что «сенильный остеопороз — это педиатрическое заболевание» [1].
Как сам термин «остеопороз», так и классификация данного заболевания, перенесена в педиатрическую практику от взрослых. На данный момент в педиатрии используется не менее четырех терминов, обозначающих нарушение минерализации костной ткани: остеопороз, остеопения, остеопенический синдром, снижение минеральной плотности кости по отношению к хронологическому возрасту. В детском и подростковом возрасте процессы роста сочетаются с положительным балансом костной ткани. Накопление кальция в костях скелета является необходимым условием для увеличения и роста костей. Так, с 5 до 16 лет костная минеральная плотность (BMD) возрастает в 3 раза, а с 10 до 16 лет — на 34,6-39,7 %. К 18 годам во многих участках скелета минеральная
Корреспонденцию адресовать:
Кондратьева Елена Ивановна, д.м.н., проф.,
зав. кафедрой педиатрии ФПК и ППС
ГОУ ВПО СГМУ Росздрава
г. Томск, 634050, Московский тракт 4
Тел.: (раб.) (3822) 53-10-12, (дом.) (3822) 53-20-59
плотность костей приближается к пиковой костной массе. При проведении эпидемиологических исследований было установлено, что сниженные показатели костной массы, в зависимости от возраста, имеют от 7-42 % детей от 5-16 лет [2].
В настоящее время достаточно хорошо изучены и систематизированы факторы снижения минеральной плотности костной ткани у детей и подростков. При этом выделяют генетические, гормональные, ят-рогенные, внешнесредовые (особенности питания, стиль жизни, двигательная активность, пищевые привычки) факторы риска. Социальная значимость ос-теопороза определяется его последствиями и осложнениями — нетравматическими переломами позвоночника и трубчатых костей.
Эпидемиологические данные свидетельствует о том, что максимум переломов в детском возрасте приходится на 5-7 и 13-14 лет и может быть обусловлен значительным увеличением длины тела в этот период на фоне недостаточного накопления возрастной костной массы. Кроме того, в последнее время участились случаи диагностики остеопороза у детей, как симптома различных заболеваний, что позволяет считать детей с хронической патологией группой высокого риска развития остеопороза [2].
В связи с этим, профилактике остеопороза придается в настоящее время особое значение. Согласно официальному заключению Европейского общества по остеопорозу (EFFO), она должна быть основным приоритетом в развитии здравоохранения и обуче-
ОПЫТ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОСТЕОПЕНИЕЙ В ГОРОДЕ ТОМСКЕ
нии специалистов [3]. ВОЗ видит необходимость в разработке глобальной стратегии контроля заболеваемости остеопорозом, выделяя в качестве главных три направления: профилактику, лечение и обследование [4]. Рано начатая активная профилактика, охватывающая значительную часть популяции, может существенно повлиять на распространенность, прогрессирование и исходы заболевания.
В связи с выше сказанным, сотрудниками кафедры педиатрии ФПК и ППС Сиб ГМУ на базе детской больницы № 1 г. Томска и генетической клиники НИИ медицинской генетики СО РАМН была организована консультативная помощь детям из групп риска по остеопеническому синдрому в рамках «Кабинета остеопороза». Разработана схема взаимодействия медицинских структур, оказывающих помощь детям из групп риска по остеопеническому синдрому.
В «Кабинет остеопороза» различными специалистами направляются дети, где им проводится обследование по единому протоколу. Обследовано 95 детей (52 мальчика и 43 девочки) из групп риска по снижению минеральной плотности костной ткани. Возраст обследуемых детей от 7 до 18 лет, средний возраст больных составил 10,36 ± 0,18 лет ^О-иО = 8,0-13,0 лет). По нозологическим формам дети распределились следующим образом: дети с хроническим гломерулонефритом — 9 человек, с эпилепсией — 20, целиакией — 20, муковицидозом — 2, врожденным гипотиреозом — 2, компрессионным переломом позвоночника и переломами других костей при минимальной травме — 42 человека. Среди детей с хроническим гломерулонефритом 5 человек принимали глюкокортикостероиды от 2 до 4 лет, двое из них — в комбинации с цитостатиками. Остальные 4 детей на момент обследования не получали гормональной терапии в течение от 1 года до 4 лет. Все дети с эпилепсией, взятые нами на учет, получали противосу-дорожные препараты в течение от 3 до 11 лет.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Методы исследования включали ретроспективный анализ историй болезни и амбулаторных карт пациентов, анкетирование для уточнения характера питания и двигательной активности, клиническое обследование детей, изучение процессов ремоделирования костной ткани по биохимическим показателям, количественное ультразвуковое исследование костной плотности. Изучение анамнеза жизни включало: перинатальный анамнез, характер вскармливания на первом году жизни, заболевания на первом году жизни, наличие переломов в анамнезе, длительность заболеваний (гломерулонефрит, эпилепсия и др.). Генеалогический анамнез включал выявление переломов (позвоночника, трубчатых костей) при незначительной травме у членов семьи и ближайших родственников; наличие в семье и у ближайших родственников выраженных вариантов дисплазии соединительной ткани.
Все дети осматривались педиатром, по показаниям — эндокринологом и другими специалистами. Физическое развитие оценивалось в основном по абсолютным значениям длины и массы тела с использованием перцентильных таблиц. Количество кальция, потребляемого детьми в составе пищевых продуктов, оценивалось в соответствии с рекомендованными нормами физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для детей и подростков (МЗ РФ от 28.05.91 г. № 5786-91). Уровень минерализации скелета оценивался по показателю Z-score, который характеризует минеральную плотность костной ткани обследуемого ребенка по отношению к средневозрастной норме референтной базы прибора и выражается в единицах стандартного отклонения (SD).
Для оценки костного ремоделирования определяли биохимические маркеры формирования костной ткани (остеокальцин, общая и костный изофермент щелочной фосфатазы в сыворотке крови), биохимические маркеры резорбции костной ткани (общая и тартрат-резистентная кислая фосфатаза, С-концевые телопептиды в сыворотке крови), показатели фосфорно-кальциевого обмена (уровень кальция и фосфора в сыворотке крови, кальций-креатининовое и фосфор-креатининовое отношение в суточной моче и в моче второго утреннего мочеиспускания).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
По данным анкетирования детей наличие переломов костей в анамнезе у близких родственников составило 42 %. Среди заболеваний, перенесенных на первом году жизни и способствующих нарушению фосфорно-кальциевого обмена, по данным амбулаторных карт, отмечались: рахит (14 %), гипотрофия (22,8 %), острые кишечные заболевания (20 %), дисбактериоз кишечника (45,7 %).
При оценке двигательной активности обследуемых детей было выявлено, что 70 % пациентов считают свой образ жизни активным, из них только 39 % занимаются физкультурой в школе и 29 % посещают спортивные секции. Двигательная активность этих детей составляет в среднем 3 ± 0,5 часа в сутки. Около 30 % детей предпочитают малоподвижный образ жизни (работа за компьютером, просмотр телевизора и т.д.), двигательная активность в этой группе не превышала, в среднем, 2 ± 0,5 часа в день.
Анализ анкетных данных об особенностях питания детей показал, что среднесуточное количество кальция, употребляемого детьми с остеопенией, составило 430 ± 118 мг/сутки, детьми с нормальной минерализацией костей — 530 ± 143 мг/сутки, что в 3 и 2,5 раза ниже возрастной нормы, соответственно.
Результаты клинического исследования по данным антропометрии показали, что среди 66 обследованных 22,5 % детей имели рост менее 25-го перцентиля, из них у 7,5 % обследуемых рост был ниже 5-го перцентиля. Дети с ростом от 25-го до 75-го перцентиля составили 72,5 %, дети с ростом выше 75-го перцентиля — 5 %. Дефицит массы тела имел место у 50 % детей, из них дефицит массы 1-й сте-
■ ОПЫТ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОСТЕОПЕНИЕЙ В ГОРОДЕ ТОМСКЕ
пени наблюдался в 33 % случаев, 11-й степени — в 17 %. В целом, дефицит массы тела у детей превалировал над отставанием в росте.
Анализ жалоб показал, что у 27 % детей отмечаются жалобы на боли в спине, у 62 % — боли в конечностях, 43 % обследованных жаловались на парестезии. Нарушение осанки было выявлено у 78 % пациентов, укорочение одной из конечностей — у 27 %, косо-фиксированный таз — у 32 %, гипермобильность суставов — у 34 %, плоскостопие — у 35 % детей. Кариес зубов обнаружен у 78 % обследованных детей. Всего нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата обнаружены в 88 % случаев. Активная гибкость позвоночника у всех обследованных детей соответствовала возрастной норме. Анализ результатов исследования функционального состояния мышечного корсета показал отклонение от возрастной нормы на 68 %, что свидетельствует о снижении мышечной силы и выносливости у данной категории детей.
По результатам количественного ультразвукового исследования костной плотности заключение ос-теопороз отмечено 21,7 % больных, у 52,2 % была выявлена остеопения, что вместе составило 73,9 % детей, обследуемых данным методом. Показатели минеральной плотности кости у остальных были в пределах возрастной нормы.
Для оптимизации оказания медицинской помощи детям с высоким риском снижения минеральной плотности костной ткани и с подтвержденной осте-опенией, на базе детской больницы № 1 и детского отделения Томского НИИ курортологии и физиотерапии была организована «Школа остеопороза», разработаны методические рекомендации и памятки для детей и родителей. Всем детям из групп риска, независимо от того, подтвердился или нет диагноз в ходе лабораторно-инструментального обследования, в рамках «Школы остеопороза» проводятся следующие мероприятия. Для каждого ребенка подбирается индивидуальный рацион питания с оптимальным соотношением минералов и витамина D. Назначается профилактика и, при необходимости, коррекция дефицита кальция с помощью фармакологических препаратов.
Для реабилитации детей после компрессионных переломов позвоночника и других костей при минимальных травмах разработаны комплексы реабилитации с использованием физических и преформи-рованных факторов. В зависимости от выявленной патологии и с учетом противопоказаний, на реабилитационном этапе детям проводятся курс физиотерапевтических процедур (ЛФК, массаж, электроте-
рапия, гидротерапия), диетотерапия и назначение препаратов кальция и витамина D.
Одним из важнейших направлений «Кабинета остеопороза» является профилактическая и санитарно-просветительная работа. Совместно с Центром медицинской профилактики г. Томска разработана программа акции по профилактике остеопороза среди школьников «Расти здоровым — это просто». В качестве площадки для проведения акции выбрана одна из школ г. Томска. Данные анкетирования школьников (n = 554) показали, что дефицит кальция в питании наблюдается у 54 % обследованных. Свой образ жизни считают активным 80 % опрошенных, однако урок физкультуры и спортивные секции не посещают 12 % и 46 % учащихся, соответственно. Проведен цикл занятий с детьми на темы: «Зачем нужен кальций человеку?», «Правильное питание — залог красоты и здоровья», «Движение — это жизнь» и т.д. В рамках работы кружка здоровья проходило обучение учащихся биолого-химическо-го класса оценке потребления кальция с продуктами питания. Используя полученные знания, подростки сами проводили оценку потребления кальция у своих сверстников и могли дать им рекомендации по оптимизации рациона питания. Результатами своего исследования «Кальций и мы» учащиеся поделились со сверстниками из школ Томской области на телеконференции.
Опыт работы «Кабинета остеопороза» свидетельствует, что частота остеопенического синдрома в группах риска высока и составляет 73 %. В целом, организация медицинской помощи данной категории лиц поможет вовремя диагностировать нарушение минеральной плотности костной ткани, предотвратить переломы и возможность развития раннего остеопоро-за в будущем.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Dent C.E.Problems in metabolic bone disease. In Clinical Aspects of Metabolic Bone Disease /Frame B., Parfitt A.M., Duncan H. et al. - Amsterdam: Exsperta Medica, 1973. - Р. 1-7.
2. Щеплягина, Л.А. Проблемы остеопороза в педиатрии: возможности профилактики /Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. //РМЖ. -2003. - № 11(27). - С. 1554-1556.
3. Compston, J.E. Report on osteoporosis in the Europen Community; Current status and recommendation for the future /Compston J.E., Papapoulos S.E., Blanchard F. //Osteoporosis Int. - 1998. - V. 8. -P. 531-534.
4. Interim report and recommendation of the World Health Organization tesk-force for osteoporosis /Genant H.K., Cooper C., Poor G. et al. //Osteoporosis Int. - 2000. - V. 11. - P. 259-265.
