CC BY
71
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1 практическая медицина 149
УДК 617.7-007.681-08
Е.С. ЛЕОНОВА1-2, С.В. ПОЛЯКОВ12, М.А. ПОЗДНЯКОВА2, Е.П. ЯРЫГИНА3, С.О. СЕМИСЫНОВ2
1Дорожная клиническая больница на станции Горький ОАО «РЖД»,
Междорожный центр офтальмологии, 603140, г. Нижний Новгород, пр-т Ленина, д. 18
Нижегородская государственная медицинская академия,
603950, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1
3Городская больница №35, Городской глаукомный центр,
603005, г. Нижний Новгород, ул. Ошарская, д. 15
Опыт нейропротекторной терапии первичной открытоугольной глаукомы на основе применения различных форм Мексидола
Леонова Елена Сергеевна — доктор медицинских наук, доцент
Поляков Сергей Вячеславович — врач-офтальмолог, аспирант кафедры, e-mail: psv152@yandex.ru Позднякова Марина Александровна — доктор медицинских наук, профессор
Ярыгина Елена Петровна — врач-офтальмолог высшей категории, заведующая городским глаукомным центром Семисынов Сергей Олегович — кандидат медицинских наук, доцент
Цель: разработать алгоритм нейропротекторного лечения при диспансерном наблюдении работников железнодорожного транспорта с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) на основе оценки эффективности поэтапного применения внутривенной и таблетированной форм препарата «Мексидол». Материал и методы: В исследование включали пациентов — работников разных профессий компании «Российские железные дороги» с ПОУГ I-III стадии с компенсированным уровнем внутриглазного давления (ВГД). Мексидол назначали по 250 мг внутривенно капельно в течение 5 дней в режиме дневного стационара, затем амбулаторно по 125 мг 3 раза в день перорально в течение 3 месяцев. При первом, втором и третьем визитах пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование с применением высокотехнологичных методик контроля. Результаты: Анализировали данные 58 пациентов (96 глаз). Достоверное улучшение показателей периметрии, оптической когерентной томографии получено только на третьем визите, по окончании курса лечения таблетированной формой Мексидола. У пациентов с I-II стадией заболевания отмечался наибольший эффект от проведенной нейропротекторной терапии. Заключение: Результаты, полученные в ходе исследования, позволяют рекомендовать назначение пациентам с ПОУГ как сочетанной терапии Мексидолом — инъекционной и таблетированной форм, так и длительного (3 мес.) изолированного применения таблетированной формы препарата. Нейропротекторная терапия Мексидолом наиболее эффективна на ранних стадиях заболевания. Ключевые слова: глаукома, нейропротекторная терапия, Мексидол, диспансерное наблюдение.
E.S. LEONOVA12, S.V. POLYAKOV12, M.A. POZDNYAKOVA2, E.P. YARYGINA3, S.O. SEMISYNOV2
1Railway Clinical Hospital at the station Gor'kiy of JSC Russian Railways, Inter Railway Center of Ophthalmology, 18 Lenina Ave., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603140
2Nizhny Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minina i Pozharskogo Sq., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603950
3City Hospital No. 35, City Center of Glaucoma, 15 Osharskaya St., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603005
An experience of neuroprotective therapy for primary open-angle glaucoma based on application of different dosage forms of Mexidol
Leonova E.S. — Dr. Med. Sc., Associate Professor
Polyakov S.V. — ophthalmologist, post-graduate student of the Department, e-mail: psv152@yandex.ru
1ФТАЛЫМ0Л0Г1
150 ^tl практическая медицина
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1
Pozdnyakova MA — Dr. Med. Sc., Professor
Yarygina E.P. — ophthalmologist of the highest category, Head of the City center of glaucoma Semisynov S.O. — Candidate of Medical Sciences, Associate Professor
The aim was to develop an algorithm of the neuroprotective therapy in course of the follow-up monitoring of railway workers with primary open-angle glaucoma (POAG) on the basis of an assessment of the effectiveness of a phased application of intravenous and tablet form of the drug «Mexidol». Materials and methods: All kinds of JSC Russian Railways employees with POAG of stages I-III and compensated level of intraocular pressure were included in the study. Mexidol was subject to intravenous drip-feed — 250 mg intravenously for 5 days in the mode of the day hospital, after that outpatient — 125 mg three times per day orally for 3 months. Upon the first, the second and the third visits, the patients underwent a comprehensive ophthalmology examination with the use of high-tech control techniques. Results: Data from 58 patients (96 eyes) were analyzed. Significant improvement in perimetry, optical coherence tomography was obtained only on the third visit, upon completion of the treatment course with Mexidol. In patients with I-II stage of the disease was observed the greatest effect of the conducted neuroprotective therapy. Conclusion: The results suggest patients with primary open-angle glaucoma the combination therapy with Mexidol intravenous and tablets, as well as long-term (three months) administration of Mexidol tablets. It has been also found that neuroprotective therapy with Mexidol is mostly effective in the early phase of the disease.
Key words: glaucoma, neuroprotective therapy, Mexidol, follow-up monitoring.
В связи с неуклонной тенденцией роста числа вновь выявленных пациентов с глаукомой, общей распространенностью заболевания в России и, как следствие, снижением трудоспособности, увеличением инвалидности вследствие глаукомы [1] перед практической офтальмологией стоит задача разработки оптимальных методов и схем лечения заболевания, в том числе консервативной стабилизирующей терапии при компенсированном уровне внутриглазного давления (ВГД) у экономически активного населения.
Особая значимость проблемы для железнодорожников обусловлена имеющимися профессиональными ограничениями для работников с глаукомой.
Немаловажным аспектом лечения наряду с клинической эффективностью является его экономическая и организационная доступность, что облегчает врачу выбор лечебной тактики с учетом необходимости обеспечения комплаентности пациента.
Этипатогенез глаукомы сложен и, несмотря на многочисленные исследования, до конца не изучен. Есть основания считать, что он имеет мультифак-торный характер [2]. Однако некоторые механизмы патогенеза первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) благодаря многочисленным исследованиям выявлены и достаточно изучены, что позволяет воздействовать на глаукомный процесс патогенетически обоснованно и добиваться хороших результатов в лечении.
В глаукомном процессе выделяют три основных звена — механическое (повышение уровня ВГД), дисциркуляторное (нарушение кровообращения) и метаболическое. Они определяют выбор направления лечения глаукомы [3].
Развитие глаукомной оптической нейропатии обусловлено влиянием различных факторов, приводящих к апоптозу ганглиозных клеток сетчатки (сдавление аксонов зрительного нерва в отверстиях решетчатой пластинки, смещенной кзади вследствие повышенного ВГД; нарушение кровоснабжения головки зрительного нерва; избыток свободных радикалов вследствие ишемии и усиление перекис-ного окисления липидов). При ишемии в нервной ткани происходят торможение белкового синтеза и активация анаэробного гликолиза, далее нарушается работа 1С-Ыа-помпы и возникает деполяризация мембран клеток. В ответ на это происходит выброс глутамата, который активизирует нейроны через ЫМЮА-рецепторы, приводя к поступлению в клетку
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1
избыточного количества ионов кальция. Чрезмерно высокая концентрация Са2+ в клетках запускает активацию сложных каскадов нуклеаз, протеаз и липаз [4]. Они непосредственно воздействуют на внутриклеточные белки и липиды, в результате чего образуются активные свободные радикалы, а также чрезмерное количество оксида азота (N0), который может способствовать развитию глауком-ной оптической нейропатии. Образуются различные активные формы кислорода, которые оказывают цитотоксическое действие на сетчатку, зрительный нерв, приводят к деструктивным изменениям в дренажной системе [5]. Таким образом, сосудистые и механические факторы реализуют свои эффекты посредством метаболических процессов. Выбор оптимальных вариантов нейропротекторной терапии был и остается актуальной задачей практического здравоохранения.
К одному из наиболее изученных метаболических препаратов относится Мексидол [6-8]. Противоише-мическое действие Мексидола реализуется за счет сочетания антиоксидантного, антигипоксантного и мембраностабилизирующего эффектов [9, 10]. При этом если инъекционная форма Мексидола рекомендована к применению при глаукоме, что отражено в инструкции к препарату, то относительно таблетированной формы таких рекомендаций нет. Между тем применение именно таблетированных форм эффективных препаратов обеспечивает наибольшую доступность курсового лечения для работающих лиц, в том числе с ПОУГ.
В настоящее время не существует единого рационального подхода к проведению нейропротектор-ной терапии работников железнодорожного транспорта с ПОУГ при их диспансерном наблюдении. Мы не обнаружили литературных источников, в которых бы говорилось о проведении аналогичных исследований в данной профессиональной группе.
Эти положения и определили цель исследования — оценить эффективность применения табле-тированной формы Мексидола при диспансерном ведении работников железнодорожного транспорта с компенсированной ПОУГ и разработать алгоритм нейропротекторной терапии на основе поэтапного применения разных форм препарата.
Материал и методы
В исследовании участвовали 58 пациентов (96 глаз) — работников железнодорожного транспорта с ПОУГ 1-Ш стадии с компенсированным уровнем
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1
практическая медицина ^ 151
ВГД. Мексидол вводили всем пациентам внутривенно капельно по 250 мг на мг на 200 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида в течение 5 дней, затем следовал курс перорального приема препарата по 125 мг 3 раза в день в течение 3 месяцев. Протокол исследования предусматривал контрольные осмотры: при поступлении пациента в дневной стационар, при выписке из стационара и через 3 мес. амбулаторного лечения. Во время осмотров пациентов проводили их полное комплексное обследование, включавшее определение остроты зрения, тонометрию по методу Маклакова с грузом 10 г, офтальмоскопию, периметрию на аппарате HUMPHREY MODEL 745i (Германия) с оценкой суммарной световой чувствительности и показателя MD по стандартной пороговой программе 30-2, оптическую когерентную томографию (ОКТ) на аппарате 0PT0VUERT100 (США) с исследованием средней толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) перипапилляр-ной области (по программе RNFL).
Значимость различия показателей остроты зрения, ВГД, полей зрения в 4 квадрантах, данных ОКТ в динамике оценивали с помощью дисперсионного анализа [11].
Результаты и обсуждение
Диагноз ПОУГ начальной и развитой стадий выявлен на подавляющем большинстве глаз, что косвенно подтверждает эффективность обязательной диспансеризации работающих: I стадия заболевания установлена на 40 (41,7%) глазах, II — на 48 (50%), III стадия — на 8 (8,3%) глазах (рис. 1).
Достоверного улучшения изучаемых показателей между первым и вторым визитом не зафиксировано.
В ходе сравнительного анализа данных полученных во время первого и третьего визитов была выявлена тенденция к улучшению показателей остроты дневного центрального зрения. Так, при первом визите она составила 0,66±0,04, при третьем — 0,68±0,04. По результатам периметрии установлено достоверное увеличение суммы показателей световой чувствительности (в дБ) во всех полях (р<0,001). При первом визите сумма составила 1505,43±76,66 дБ (1778,06 — I стадия, 1383,25 — II стадия, 1016,69 — III стадия), во время третьего
визита — 1628,41±74,190 дБ (1877,85 — I стадия, 1545,46 — II стадия, 1092,12 — III стадия) (рис. 2). Данные показателя MD (с1В) распределились следующим образом: при первом визите 2,25±1,4 — I стадия, 7,54±1,2 — II стадия, 16,30±1,5 — III стадия, во время третьего визита 2,00±1,2 — I стадия, 6,75±1,5 — II стадия, 15,90±1,3 — III стадия. При анализе значений периметрии в зависимости от стадии ПОУГ отмечено их повышение у пациентов с I и II стадией заболевания (1580,66±65,7 при первом визите и 1711,66±68,3 — при третьем). У пациентов с III стадией глаукомы достоверного увеличения периметрических показателей не наблюдалось, однако выявлена тенденция к стабилизации.
При проведении ОКТ оценивали среднюю толщину СНВС перипапиллярной области. По результатам анализа данных наблюдалось повышение показателей. При первом визите сумма толщины СНВС составляла 82,50±17,93 (96,75 — I стадия, 74,62 — II стадия, 71,35 — III стадия), при третьем визите — 84,69±18,29 (99,22 — I стадия, 76,22 — II стадия, 75,70 — III стадия) (р<0,001). Увеличение данного показателя было достоверным по каждой изучаемой стадии глаукомного процесса (р<0,05) (рис. 3).
Анализируя результаты исследования, мы установили, что использование препарата «Мексидол» с включением его таблетированной формы (в течение 3 мес.) в лечении больных с ПОУГ — работников железнодорожного транспорта:
- стабилизирует (с тенденцией к улучшению) центральное дневное зрение;
- достоверно улучшает световую чувствительность сетчатки;
- достоверно улучшает показатели толщины СНВС.
Заключение
Длительное применение Мексидола эффективно с целью нейропротекции у пациентов с I-II стадией ПОУГ и позволяет предполагать стабилизацию процесса у пациентов с III стадией заболевания. Именно добавление к лечению таблетированной формы препарата, акцент на длительность амбулаторного курса обеспечили указанный эффект.
Рисунок 1. Распределение (в %) больных с ПОУГ по стадиям глаукомного процесса
152 практическая медицина '2 (94) апрель 2016 г. / том 1
Рисунок 2. Распределение показателей световой чувствительности сетчатки (в дБ) в зависимости от стадии глаукомы и визита
Рисунок 3. Распределение показателей средней толщины СНВС (в мкм) в зависимости от стадии глаукомы и визита
Включение в комплексное консервативное лечение больных глаукомой таблетированной формы Мексидола позволяет максимально реализовать мембранопротекторное, ноотропное, антигипок-сическое и антиоксидантное действие препарата, препятствующее прогрессированию патологического процесса. Мексидол в таблетированной форме хорошо переносится пациентами и практически не вызывает нежелательных реакций при приеме.
В организационный алгоритм диспансерного наблюдения работников железнодорожного транспорта с первичной открытоугольной глаукомой целесообразно включать в качестве стандартного длительный амбулаторный прием с целью достижения значимого нейропротекторного эффекта.
ЛИТЕРАТУРА
1. Глаукома. Национальное руководство // Под ред. Е.А. Егорова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — С. 824.
2. Нестеров А.П. Глаукома. — М.: «Медицинское информационное агентство», 2008. — С. 360.
3. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В. Офтальмофарма-кология: руководство для врачей. — 3-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 555.
4. Osborne N.N., Wood J.P., Chidlow G. et al. Ganglion cell death in glaucoma: what do we really know? // Br J Ophthalmol. — 1999. — Vol. 83(8). — Р. 980-986. doi:10.1136/bjo.83.8.980.
5. Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — С. 136.
6. Егоров Е.А., Обруч Б.В., Олейник А.И. и др. Применение препарата «Мексидол» у больных дистрофическими заболеваниями заднего отрезка глаза // Клиническая офтальмология. — 2009, — №4. — С. 145-148.
7. Андреева Н.Н. Экспериментальные и клинические аспекты применения Мексидола при гипоксии (обзор). — Медицинский альманах. — 2009. — №4. — С. 193-197.
8. Давыдова Н.Г., Коломойцева Е.М., Цапенко И.В. Результаты применения препарата «Мексидол» в составе комплексной терапии больных первичной открытоугольной глаукомой // Российский офтальмологический журнал. — 2012. — №5(3). — С. 19-24.
9. Егоров Е.А., Обруч Б.В., Олейник А.И. и др. Применение препарата «Мексидол» у больных дистрофическими заболеваниями заднего отрезка глаза // Клиническая офтальмология. — 2009. — №4. — С. 145-148.
10. Клебанов Г.И., Любицкий О.Б., Васильева О.В. и др. Антиокси-дантные свойства производных 3-оксипиридина: мексидола, эмок-сипина и проксипина // Вопросы медицинской химии. — 2001. — №3. — С. 288-300.
11. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. — М.: Медиа Сфера, 2002. — С. 302.
Опубликовано в журнале «Вестник офтальмологии», 2015, №6, С. 90-93
