CC BY
123
УДК 617-089.844
Е.Ш. Лоитатцдзе 1, В.Е. Ломтатидзе 2, Д.В. Волченко 2, Р.А. Скакунов 2, К.В. Забалуев 2,
М.Р. Хусаинов 2
ОПЫТ МИНИМАЛЬНОИНВАЗИВНОГО НАКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
1 Российский университет дружбы народов (Москва) 2 Городская клиническая больница (Жуковский)
Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез является «золотым, стандартом» лечения переломов костей голени в области диафиза, в то же время применение данного вида фиксации в области метаэпифизов ограничено в связи с высокой частотой осложнений. Альтернативой блокируемого внутрикостного остеосинтеза является, миниинвазивный накостный остеосинтез. За период с декабря. 2006 г. по июнь 2011 г. в травматологическом отделении ГКБ г. Жуковский по поводу переломов дистального отдела костей голени были, оперированы. 9 пациентов (средний возраст. — 43,4 года, от 18 до 65лет) из них 4 женщины, и. 5 мужчин. У 3 пациентов переломы, носили, открытый характер (Gustilio I—II). Во всех случаях выполнялась первичная, хирургическая, обработка, в 2 случаях — с фиксацией аппаратами внешней фиксации. Результаты, изучены, в сроки, от. 4 до 36 месяцев у 9 пациентов. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила в среднем. 115 мин (от. 100 до 195 мин). Не было выявлено тромбоэмболических и. инфекционных осложнений. Признаки, рентгенологической и. клинической, консолидации достигнуты, у всех пациентов, средний срок составил 17 недель (от. 12 до 22 недель). Вторичного смещения, фрагментов и. нестабильности металлоконструкций за период наблюдения, выявлено не было.
Ключевые слова: голень, миниинвазивный остеосинтез
EXPERIENCE OF MINIMALLY INVASIVE BONE OSTEOSYNTHESIS OF FRACTURES OF DISTAL SEGMENT OF SHIN BONES
E.Sh. Lomatidze 1, V.E. Lomatidze 2, D.V. Volchenko 2, R.A. Skakunov 2, K.V. Zabaluev 2, M.R. Khusainov 2 1 People’s Friendship University of Russia, Moscow
2 Municipal Clinical Hospital, Zhukovskiy
Intmmedullary blocked osteosynthesis is the «gold, standard.» of treatment of diaphyseal fractures of the tibia. At the same time use of this type of fixation in metaepiphyseal area is limited, because of high frequency of complications. The alternative for blocked intramedullary osteosynthesis is minimally invasive bone osteosynthesis. We examined. 9 patients (18—65 years old, average age — 43,4 years; 5 males and 4 females) who were operated, on account of distal tibial fractures in the period from December 2006 to January 2011 in the traumatological ward of Municipal Clinical Hospital of Zhukovskiy. 3 of these patients had. open fractures (Gustilio I—II). Primary surgical treatment was realized, in all the cases, in 2 cases it included, fixing by external fixation devices. The results of 9 patients were studied, in period, from 4 to 36 months. The average duration of surgery was 115 minutes (from 100 to 195 min). In all cases there were no thromboembolic or infectious complications. Sings of roentgenological and. clinical consolidation, were observed in all patients, the average term was 17 weeks (from 12 to 22 weeks). There wasn't redislocation and. instability of metalware during the period, of observation. Key words: shin bone, minimally invasive ostheosynthesis
Диафизарные переломы костей голени занимают первое место среди переломов длинных трубчатых костей. В США, по данным на 2003 год, 77000 госпитализаций и 825000 осмотров было проведено по поводу данных повреждений [10].
Консервативный метод лечения с длительной иммобилизацией конечности приводит к развитию функциональных нарушений, связан со сложностью сохранения репозиции, необходимостью частых контрольных рентгенограмм и повторных осмотров [11]. При остеосинтезе переломов костей голени в дистальной трети аппаратами внешней фиксации, по данным литературы, наблюдается высокая частота местных воспалительных осложнений, замедленных сращений и неправильно консолидированных переломов, социальный дискомфорт пациентов [2]. Аппараты внешней фиксации в большинстве случаев применяются
при открытых переломах либо с целью временной иммобилизации. Открытая репозиция и накостный остеосинтез требуют расширенных доступов, что приводит к дополнительной ятрогенной травме, нарушению кровоснабжения, а вследствие этого, к увеличению частоты инфекционных осложнений и нестабильного остеосинтеза [13].
Развитие современной хирургии идет по пути снижения травматичности оперативного вмешательства (артроскопия, лапароскопия и т.д.), в связи с этим принципы хирургического лечения переломов изменились от чисто механистической фиксации с открытой репозицией до методов, учитывающих все анатомо-биомеханические особенности повреждения [1].
Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез является «золотым стандартом» лечения переломов костей голени в области диафиза, в то же время при
повреждениях в области проксимального и дистального метаэпифизов возникают объективные трудности с репозицией, фиксацией и восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей [6].
Целью данного исследования явилась оценка результатов минимально инвазивного накостного остеосинтеза переломов дистального отдела костей голени.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За период с декабря 2006 г. по январь 2011 г. в травматологическом отделении ГКБ г. Жуковский по поводу переломов дистального отдела костей голени были оперированы 9 пациентов (средний возраст — 43,4 года, от 18 до 65 лет) из них 4 женщины и 5 мужчин.
В исследование были включены пациенты с переломами метаэпифиза костей голени на уровне до 7 см от голеностопного сустава. В большинстве случаев механизм травмы был связан с падением, повреждения высокой энергии были у 5 пациентов.
Согласно классификации АОМ5№, у 5 пациентов из 9 был перелом типа 43А1, у 2 — 43А2, у 1 - 43А3, у 1 - 43С1.
У 3 пациентов переломы носили открытый характер ^^Шю 1 — 11). Во всех случаях выполнялась первичная хирургическая обработка, в 2 случаях
— с фиксацией аппаратами внешней фиксации.
Большая часть пострадавших доставлена в клинику скорой медицинской помощью в день получения травмы. В предоперационном периоде всем пациентам проводилось клиническое обследование, рентгенография в прямой и боковой проекциях, иммобилизация поврежденной конечности.
Длительность предоперационного периода в среднем составила 7,6 дней (от 1 до 16 дней). Время выполнения оперативного вмешательства определялось состоянием мягких тканей, общим состоянием пациентов, наличием сопутствующих заболеваний.
Всем пациентам был выполнен минимальноинвазивный накостный остеосинтез имплантатами с угловой стабильностью отечественного производства.
Профилактика тромбоэмболических осложнений осуществлялась антикоагулянтами (фраг-мин 5000 ЕД п/к ежедневно) до 10 дней с момента хирургического вмешательства. Профилактика инфекционных осложнений проводилась цефало-споринами III поколения (цефтриаксон 1,0 в/в х 2 раза в день) и циплокса (100 мл в/в кап. х 2 раза в день) в течение 5 дней.
В послеоперационном периоде (от 1 до 5 суток) оперированная конечность укладывалась в возвышенное положение, в некоторых случаях производилась гипсовая иммобилизация до снятия швов. На первые сутки всем пациентам разрешалась ходьба на костылях без нагрузки на оперированную конечность, назначалось физиотерапевтическое лечение. Полная нагрузка разрешалась в среднем через 3 месяца.
Контрольные рентгенограммы и осмотры производились через 4, 8 и 12 недель с момента операции.
Техника оперативного вмешательства
Хирургические вмешательства выполнялись в положении пациента «на спине» на рентгенопрозрачном операционном столе. Всем пациентам выполнялась закрытая непрямая репозиция, в большинстве случаев — при помощи аппаратов внешней фиксации (спицевых, стержневых, комбинированных), реже производилась ручная репозиция.
Операции выполнялись под контролем электронно-оптического преобразователя. Среднее количество снимков составило 13 штук (от 8 до 30).
Остеосинтез малоберцовой кости выполнялся первично при простых переломах, в случае много-оскольчатых переломов её фиксация производилась вторично.
Остеосинтез большеберцовой кости выполнялся из двух основных доступов в проекции внутренней лодыжки: 1) передне-медиального дугообразного с возможностью расширения при необходимости до стандартного доступа; 2) прямого латерального. Канал для введения пластины формировался тупым распатором подмышечнонадкостно. После моделирования имплантата производилась его установка из дистального доступа в проксимальном направлении.
Основной дистальный фрагмент фиксировался непосредственно из доступа, проксимальные винты вводились через кожные разрезы длиной до 0,5 см под контролем ЭОПа. Очередность введения винтов зависела от характера и биомеханических особенностей перелома. Блокирование пластины производилось только после окончательной репозиции перелома.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Результаты изучены в сроки от 4 до 36 месяцев у 9 пациентов. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила в среднем 115 мин (от 100 до 195 мин).
У 6 пациентов остеосинтез выполнен комбинированной пластиной (под винты 3,5 и 5 мм), в
3 — узкая прямая (под винты 5 мм).
Ни в одном случае не было выявлено тромбоэмболических и инфекционных осложнений. Признаки рентгенологической и клинической консолидации достигнуты у всех пациентов, средний срок составил 17 недель (от 12 до 22 недель).
Вторичного смещения фрагментов и нестабильности металлоконструкций за период наблюдения выявлено не было. У 3 пациентов в послеоперационном периоде выявлена рекурвация поврежденной конечности от 5 до 7°, которая не влияла на функциональную активность.
Конгруэнтность голеностопного сустава была восстановлена во всех случаях. Рентгенологических и клинических признаков развития деформирующего артроза в отмеченные сроки наблюдения выявлено не было.
Удаление имплантатов произведено у 2 пациентов (у одного — в связи с механическим раздражением мягких тканей в области контакта с
116
П111111111Т1П1 11111
пластиной, у одного — в связи с повторной травмой и формированием гематомы).
ОБСУЖДЕНИЕ
До широкого внедрения в клиническую практику принципов лечения ассоциации AO/ASIF основные травматологические школы Reginald Watson-Jones в Великобритании и Bohler в Германии главной целью лечения переломов считали достижение сращения. Однако в дальнейших исследованиях было установлено, что длительный период иммобилизации приводит к развитию «по-вязочной болезни» («plaster disease»), характеризующейся развитием гипотрофии мягких тканей, тугоподвижности суставов, прогрессированием остеопороза и выраженными функциональными нарушениями [15].
Для предотвращения последствий длительной иммобилизации ассоциацией AO/ASIF была предложена концепция раннего функционального хирургического лечения переломов, основывающаяся на создании абсолютной стабильности фрагментов с возможностью немедленной реабилитации. Поэтому в ходе остеосинтеза необходимо было достичь наиболее точной анатомичной репозиции фрагментов, что считалось основным фактором, предрасполагающим к восстановлению функции [9].
Абсолютная стабильность предполагала консолидацию перелома посредством образования «первичной костной мозоли». Формирование «гипермозоли» считалось признаком нестабильности фиксации, а следовательно, и остеосинтеза [15].
Дальнейшее развитие хирургических методик и технологий изготовления имплантатов привело к эволюции принципов лечения переломов. На основании накопленных данных было выявлено, что консолидация и восстановление функции наиболее оптимально протекает в условиях относительной стабильности и «биологичного» остеосинтеза [7]. Особое внимание на современном этапе уделяется сохранению кровоснабжения костных отломков и минимизации травмы мягких тканей. Для достижения этих целей предложены методики закрытой непрямой репозиции, минимальноинвазивные хирургические доступы, внедрены в клиническую практику имплантаты с угловой стабильностью и блокируемые штифты [4].
Особенности хирургического лечения переломов дистальной трети костей голени описаны в «Руководстве по внутреннему остеосинтезу» М.Е. Мюллера: «Это в высшей степени деликатные операции. Их выполняют на таком участке кожи
— дистальной трети голени — который является наиболее чувствительным к нарушениям микроциркуляции по сравнению с остальными областями тела. Любое грубое обращение или перегиб кожных лоскутов, в особенности при наложении турникета, легко ведет к катастрофе».
В большинстве случаев методом выбора при лечении диафизарных переломов костей голени является интрамедуллярный блокируемый остеосинтез. В то же время применение данного вида фиксации
в области метаэпифизов ограничено в связи с возникновением определённых трудностей и осложнений. Этому способствуют объективные причины: отсутствие костно-мозгового канала, тенденция к деформации, комбинированные внутрисуставные повреждения, короткое «плечо» фиксации [8].
Частота неправильно консолидированных переломов при интрамедуллярном остеосинтезе достигает 37 %, данное осложнение наиболее часто наблюдается при метаэпифизарных повреждениях [14]. В исследовании Court-Brown et al. частота послеоперационных болей в проекции проксимального конца штифта составила 56 % [3].
Альтернативой блокируемого внутрикостного остеосинтеза является миниинвазивный накостный остеосинтез. Растущая популярность данной методики связана с развитием малотравматичных хирургических вмешательств и внедрением в клиническую практику пластин с угловой стабильностью. Применение непрямой закрытой репозиции, «мостовидной» биологичной фиксации перелома, фиксации современными имплантатами с блокированием позволяет значительно снизить ятрогенную травму и создать оптимальные условия для консолидации и восстановления функции.
Результаты первого опыта применения мини-инвазивного накостного остеосинтеза у 9 пациентов с переломами костей голени в дистальном отделе оказались удачными. Консолидация была достигнута в 100 % случаев. За период наблюдения ни в одном случае не было выявлено инфекционных и тромбоэмболических осложнений.
У 3 пациентов (33,3 %) рекурвация поврежденной конечности составляла от 5° до 7°, что не привело к нарушению функционального состояния. В ходе рентгенологической оценки не было выявлено признаков нестабильности остеосинтеза и вторичной деформации в области перелома.
Для каждого метода лечения существуют свои показания и противопоказания, так нелогично применение накостного остеосинтеза при выраженных гнойно-воспалительных процессах или обширных повреждениях мягких тканей. Однако и «тотальное штифтование» всех переломов костей голени не является панацеей. Аппараты внешней фиксации успешно применяются при выраженных повреждениях мягких тканей и нестабильном общем состоянии пациента, как промежуточный этап лечения с дальнейшим переходом на другие способы фиксации.
При использовании методики миниинвазивного накостного остеосинтеза пластинами следует учитывать биомеханические особенности переломов. Фиксация простых метафизарных переломов в большинстве случаев позволяет достигнуть абсолютной стабильности в сочетании с миниинвазив-ной техникой. Следует учитывать, что малотравма-тичность не является самоцелью данной методики и помнить, что «плохой хирург всегда победит хорошего металлурга» (Мюллер М.Е. с соавт., 1996).
Таким образом, успешному применению миниинвазивного накостного остеосинтеза пластинами
способствует предоперационное планирование, отбор пациентов, четкое определение показаний и противопоказаний. Суммируя все «за» и против», мы считаем, что миниинвазивный накостный остеосинтез при переломах дистального метаэпифиза костей голени является удачной альтернативой интрамедуллярной фиксации.
ВЫВОДЫ
1. Миниинвазивный накостный остеосинтез пластинами с блокированием представляет собой современную альтернативу интрамедуллярной фиксации при лечении переломов дистального метаэпифиза костей голени.
2. Миниинвазивный накостный остеосинтез пластинами сочетает преимущества миниинва-зивной хирургической техники с «биологичной» мостовидной фиксацией.
3. Миниинвазивный накостный остеосинтез пластинами предполагает применение закрытой непрямой репозиции, создание относительной стабильности, использование имплантатов с угловой стабильностью.
4. Малотравматичность вмешательства не является самоцелью данной методики и не должна препятствовать восстановлению анатомических взаимоотношений, достижению оптимальной стабильности фиксации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гайко Г.В., Анкин Л.Н., Поляченко Ю.В., Анкин Н.Л. и др. Традиционный и малоинвазивный остеосинтез в травматологии // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2000. — № 2. — С. 73-76.
2. Anglen J.O. Early outcome of hybrid external fixation for fracture of the distal tibia // J. Orthop. Trauma. - 1999. - Vol. 13. - P. 92-97
3. Court-Brown C.M., Gustilo T., Shaw A.D. Knee pain after intramedullary tibial nailing: its incidence, etiology, and outcome // J. Orthop. Trauma. -1997. - Vol. 11. - P.103-105
4. Farouk O., Krettek C., Miclau T. et al. Minimally invasive plate osteosynthesis and vascularity: preliminary results of a cadaver injection study // Injury. - 1997. - Vol. 28 (Suppl. 1). - P. 7-12.
5. Helfet D.L., Shonnard P.Y., Levine D., Borrelli J. Jr. Minimally invasive plate osteosynthesis of distal fractures of the tibia // Injury. - 1997. - Vol. 28 (Suppl. 1). - P. 42-48.
6. Konrath G., Moed B.R., Watson J.T., Kaneshiro
S. et al. Intramedullary nailing of unstable diaphyseal fractures of the tibia with distal intraarticular involvement // J. Orthop. Trauma. - 1997. - Vol. 11. -P. 200-205.
7. Mast J., Jakob R., Ganz R. Planning and reduction technique in fracture surgery. - Heidelberg: Springer, 1989.
8. Mosheiff R., Safran O., Leibergall M. The unreamed tibial nail in the treatment of distal metaphyseal fractures // Injury. - 1999. - Vol. 30. - P. 83-90.
9. Muller M.E., Allgoewer M., Willenegger H. Manual of internal fixation; 3rd ed. - Springer -Verlag, 1991.
10. Praemer A., Furner S., Rice D.P. Musculoskeletal conditions in the United States. - Park Ridge, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons. - 1992.
11. Sarmiento A., Sharpe F.E., Ebramzadeh E., Nor-mand P. et al. Factors influencing the outcome of closed tibial fractures treated with functional bracing // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1995. - Vol. 315. - P. 8-24.
12. Schatzker J., Brudnicki J. The evolution of AO/ ASIF views on fracture treatment // Chir. Narzadow. Ruchu Orthop. Pol. - 2006. - Vol. 71. - P. 275-279.
13. Teeny S.M., Wiss D.A. Open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures. Variables contributing to poor results and complications // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1993. - Vol. 292. - P. 108-117.
14. Templeman D., Larson C., Varecka T., Kyle R.F. Decision making errors in the use of interlocking tibial nails // Clin. Orthop. - 1997. -Vol. 339. - P. 65-70.
15. Shatzker J., Tile M. The Rationale of Operative Fracture Care. - Springer - Verlag, 2005. - 668 p.
Сведения об авторах
Ломтатидзе Евгений Шалвович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов (117198, ул. Миклухо-Маклая, 6; тел.: 8 (495) 434-53-00)
Ломтатидзе ВахатангЕвгеньевич - кандидат медицинских наук, заведующий отделением травматологии и ортопедии Городской клинической больницы г. Жуковский (140180, г. Жуковский, ул. Фрунзе, 1; тел.: 8 (498) 556-61-84)
Волченко Денис Вячеславович - кандидат медицинских наук, врач отделения травматологии и ортопедии Городской клинической больницы г. Жуковский (140180, г Жуковский, ул. Фрунзе, 1; тел.: 8 (962) 931-85-00; e-mail: den4099@yandex.ru) Скакунов Руслан Анатольевич - врач отделения травматологии и ортопедии Городской клинической больницы г. Жуковский (140180, г. Жуковский, ул. Фрунзе, 1; тел.: 8 (498) 556-61-84)
Забалуев Константин Владимирович - врач отделения травматологии и ортопедии Городской клинической больницы г Жуковский (140180, г. Жуковский, ул. Фрунзе, 1; тел.: 8 (498) 556-61-84)
Хусаинов Марат Ризаевич - врач отделения травматологии и ортопедии Городской клинической больницы г Жуковский (140180, г Жуковский, ул. Фрунзе, 1; тел.: 8 (498) 556-61-84)
