CC BY
54DOI: 10.32364/2618-8430-2019-2-2-139-142
Опыт местного лечения острого вульвовагинального кандидоза
В.Г. Волков
ФГБОУ ВО «Тульский государственный университет», Тула, Россия
РЕЗЮМЕ
Вульвовагинальный кандидоз — инфекционное поражение слизистой оболочки вульвы и влагалища, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida, — остается одной из наиболее частых причин обращения женщин за медицинской помощью. Современная терапия вагинального кандидоза включает использование местных и системных антимикотиков. В статье представлен клинический опыт использования препарата клотримазол 2% интравагинально при местном лечении больных с острым вульвовагиналь-ным кандидозом. Пролечены 37 женщин с жалобами на патологические выделения из половых путей. Всем был выставлен диагноз острого вульвовагинального кандидоза. Интравагинально вводили клотримазол 2% 1 р./сут перед сном в течение 6 дней. На 3-4-й день от начала лечения у большинства пациенток уменьшилось количество выделений, а также зуд, жжение в области гениталий. На 14-е сут у 34 (91,9%) обследуемых дрожжевых клеток и псевдомицелия при микроскопии мазков со слизистых оболочек влагалища и цервикального канала не обнаружено. Ни у одной пациентки не зафиксированы побочные эффекты или отказ от применения препарата. Авторы пришли к выводу, что клотримазол 2% интравагинально является эффективным и безопасным препаратом для лечения острого кандидоза нижнего отдела полового тракта.
Ключевые слова: кандидозный вульвовагинит, противогрибковые препараты, клотримазол 2%, Candida albicans, местная терапия. Для цитирования: Волков В.Г. Опыт местного лечения острого вульвовагинального кандидоза. РМЖ. Мать и дитя. 2019;2(2):139—142.
Topical treatment for acute vulvovaginal candidiasis
V.G. Volkov
Tula State University, Tula, Russian Federation
ABSTRACT
Vulvovaginal candidiasis is a yeast infection of vulvar and vaginal mucosa caused by Candida species. It is still one of the most common conditions in women visiting their health care providers. Current treatment approaches to vaginal candidiasis include topical and systemic antibiotics. The authors present the clinical experience of using clotrimazole 2% intravaginally for topical treatment of acute vaginal candidiasis. 37 women presented with complaints of white vaginal discharge were treated. All women were diagnosed with acute vulvovaginal candidiasis. Clotrimazole 2% was administered intravaginally at nights for 6 days. Most women reported on the improvement of vaginal discharge, genital itching and burning at day 3 or 4. At day 14, no yeast cells or pseudomicelium were detected in vaginal and cervical smears in 34 women (91.9%). Neither adverse reactions nor treatment withdrawal were reported in a total of 37 women. The authors concluded, that clotrimazole 2% vaginal cream is an effective treatment for acute vulvovaginal candidiasis and has good safety profile.
Keywords: vulvovaginal candidiasis, antifungals, clotrimazole 2%, Candida albicans, topical treatment.
For citation: Volkov V.G. Topical treatment for acute vulvovaginal candidiasis. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(2):139—142.
Актуальность
Воспалительные заболевания половых органов играют ведущую роль в структуре заболеваемости женщин [1]. Возбудителями воспалительных заболеваний могут быть бактерии, вирусы, грибы и другие патогены. Инфекции, вызванные микобактериями и патогенными грибами, резко возросли за последние несколько десятилетий. Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) остается одной из наиболее частых причин обращения женщин за медицинской помощью. Частота заболевания не имеет тенденции к снижению и остается в пределах 30-45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища [2-4]. ВВК в острой и особенно в хронической рецидивирующей форме значительно влияет на качество жизни женщин [5]. Возбудителем ВВК являются дрожжеподобные грибы рода Candida [6]. Большинство исследователей связывают уча-
щение заболеваемости с действием предрасполагающих факторов: длительным и бесконтрольным приемом антибиотиков, кортикостероидов, оральных контрацептивов, цитостатиков, наличием тяжелых инфекционных заболеваний, эндокринных нарушений, иммунодефицитных состояний и пр. [7].
Основной целью лечения ВВК является эрадикация возбудителя. Для этого используют местные и системные антимикотические средства [8-10]. Противогрибковые препараты оказывают свое действие, изменяя проницаемость мембраны грибковой клетки. Азолы составляют самый большой класс антимикотических препаратов, используемых в клинике. Они подразделены на два класса на основе их химической структуры: имидазолы и триазо-лы. В настоящее время во все клинические рекомендации для лечения ВВК включен клотримазол, представитель
класса азолов — синтетических антимикотических препаратов, которые были открыты в 1960-е гг. и не утратили своего значения до настоящего времени [11]. Препарат оказывает в числе прочего и антимикробное действие в отношении грамположительных микроорганизмов и анаэробов. Основной механизм действия клотримазола в отношении грибов основан на подавлении энзиматического превращения ланостерола в эргостерол (эссенциальный компонент клеточной мембраны гриба). Клотримазол проникает внутрь грибковой клетки и нарушает синтез эрго-стерина, входящего в состав клеточной мембраны грибов, что изменяет ее проницаемость и вызывает последующий лизис клетки, а в фунгицидных концентрациях взаимодействует с митохондриальными и пероксидазными ферментами, в результате чего увеличивается концентрация перекиси водорода до токсического уровня, что также способствует разрушению грибковых клеток [12, 13]. Основными преимуществами клотримазола перед иными антимикотиками считаются: эффективное воздействие на патогенные формы грибов и сопутствующую бактериальную флору — грамположительную (Streptococcus spp., Staphylococcus spp.) и анаэробы (Bacteroides spp., Gardnerella vaginalis); подавление размножения бактерий семейства Corynebacteriaceae и грамположительных кокков; трихомонадоцидное действие; минимальное количество противопоказаний к использованию и побочных эффектов; экономическая доступность препарата; отсутствие влияния на лактобактерии влагалища. Весьма значительным преимуществом местных средств считают их безопасность, высокие концентрации антимикотиков, создаваемые на поверхности слизистой оболочки, и меньшую вероятность развития устойчивости. Считается, что местные противогрибковые средства быстрее купируют симптомы заболевания (в основном за счет мазевой основы), более безопасны, т. к. практически не оказывают системного действия.
Недавнее исследование, проведенное с целью определения чувствительности штаммов C. albicans, выявило их высокую чувствительность к препаратам азолового ряда. Чувствительность к клотримазолу наблюдалась чаще — в 97,8% случаев (95% ДИ 77,71-98,68), к кетоконазолу — в 80,0% (95% ДИ 61,04-91,19) и к флюконазолу — в 73,9% (95% ДИ 40,92-76,51) [14]. Следует отметить высокий профиль безопасности, что обусловлено местным применением препаратов. Согласно клиническим рекомендациям, разработанным и утвержденным Российским обществом дерматовенерологов и косметологов в 2016 г., для лечения урогенитального кандидоза у женщин рекомендовано в качестве локальной терапии применять клотримазол как в свечах, так и в виде крема [15]. По рекомендациям CDC (Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines) [16] по лечению ВВК, клотримазол 2% достаточно применять интравагинально в течение 3 дней, что, безусловно, формирует высокую приверженность пациенток лечению. С увеличением концентрации препарата отмечается большая эффективность, более быстрое купирование симптомов, снижение числа рецидивов.
Клиническое наблюдение
Пролечены 37 небеременных женщин в возрасте от 18 до 36 лет (средний возраст 25,4±3,4 года) с острым ВВК. Характеристика группы пациенток представлена в таблице 1.
В группу лечения включали женщин репродуктивного возраста от 18 до 45 лет с наличием острого ВВК; было получено информированное согласие пациенток на лечение. Из группы исключали пациенток: кормящих грудью, с повышенной чувствительностью к клотримазолу или другим компонентам препарата, особенно к цетостеариловому спирту, в период менструации. Всем женщинам, согласно приказу Минздрава России от 12.11.2012 № 572н, проведено клинико-лабораторное, общесоматическое, гинекологическое обследование, исследование микрофлоры влагалищного содержимого микроскопическим методом (окраска по Граму), ультразвуковое исследование органов малого таза, по показаниям — кольпоскопия. Для исключения заболеваний, передающихся половым путем, выполнена полимеразная цепная реакция. Диагноз ВВК устанавливали на основании стандартных критериев: характерных клинических признаков в сочетании с выявлением почкующихся дрожжевых клеток и/или псевдомицелия при микроскопии окрашенных по Граму мазков.
Протоколом исследования были определены сроки кли-нико-лабораторного обследования женщин на 7-е и 14-е сут после начала лечения. Критериями эффективности терапии было отсутствие жалоб, разрешение клинических симптомов, отсутствие лабораторных признаков вагинита.
Все пациентки при первичном обращении предъявляли жалобы на белые или желтовато-белые творожистые густые или сливкообразные выделения из половых путей, усиливающиеся перед менструацией: зуд, жжение кожи и слизистых оболочек аногенитальной области беспокоили 31 (83,8%) пациентку; дискомфорт в области наружных половых органов — 14 (37,8%); болезненность во время половых контактов (диспареуния) — 7 (18,9%); зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия) — 6 (16,2%).
Таблица 1. Клиническая характеристика группы пациенток Table 1. Clinical characteristics of the patients
Параметр Parameter Значение Value
Возраст, лет (M±SD) Age, years (M±SD)
На момент исследования By the time of the study 25,4±3,4
Средний возраст менархе Menarche, mean age 12,79±1,1
Начало половой жизни First sex, mean age 18,6±0,8
Вагиниты в анамнезе, абс. (%) Vaginitis in anamnesis, absolute (%) 20 (54)
Образование (N=37), n - абс. (%) Education, n - absolute (%)
Среднее Secondary 5 (13,5)
Высшее Higher 32 (86,5)
Семейное положение (N=37), n - абс. (%) Family status (N=37), n - absolute (%)
Замужем Married 26 (70,2)
Не замужем Not married 11 (29,8)
Среди соматических заболеваний отмечалось преобладание болезней желудочно-кишечного тракта. При анализе гинекологического анамнеза у обследуемых выявлена высокая частота воспалительных заболеваний, патологии шейки матки и вагинитов.
При гинекологическом осмотре выявлены: гиперемия и отечность в области вульвы, влагалища и белые, желтовато-белые творожистые вагинальные выделения, адгезиро-ванные на слизистой оболочке вульвы, в заднем и боковых сводах влагалища, у всех обследованных; трещины кожных покровов и слизистых оболочек в области вульвы, задней спайки и перианальной области у 13 (35,1%), эктопия шейки матки обнаружена у 11 (29,7%) пациенток.
Обращает на себя внимание, что 12 (32,4%) пациенток — каждая третья — связывали развитие заболевания с антибиотикотерапией различных экстрагенитальных инфекций, 6 (16,2%) — с применением гормональных контрацептивов.
Клотримазол 2% интравагинально применяли в течение 6 последовательных дней, 1 р./сут вечером перед сном вводили содержимое заполненного аппликатора (примерно 5 г) как можно глубже во влагалище, в положении лежа на спине со слегка согнутыми ногами.
Результаты и обсуждение
Улучшение состояния большинство пациенток отметили уже на 3-4-й день от начала лечения: уменьшилось количество выделений, а также зуд, жжение в области гениталий. Анализ результатов клинико-микробио-логического обследования, проведенного через 7 дней после завершения лечения, позволил диагностировать клиническое выздоровление у 32 (86,5%) пациенток, а на 14-е сут — у 35 (94,6%) (табл. 2). На 14-е сут у 34 (91,9%) пациенток дрожжевые клетки и псевдомицелий при микроскопии мазков со слизистых оболочек влагалища и цервикального канала не обнаружены. Ни у одной пациентки не зафиксированы побочные эффекты, отказ от применения препарата.
Эффективность препарата подтверждена и в ряде других исследований, опубликованных в последнее время
[17, 18].
Острый ВВК является весьма распространенным заболеванием у женщин репродуктивного возраста. Основной целью лечения является эрадикация возбудителя при помощи местных и системных антимикотических средств. В данном исследовании представлены результаты лечения 37 женщин репродуктивного возраста.
В качестве антимикотического средства использовали препарат клотримазол 2% интравагинально. Частота клинического излечения при обследовании через 14 дней от начала терапии составила 94,6%, что сопоставимо с результатами других исследований. По данным исследования И.О. Боровикова и соавт., применение клотри-мазола 2% крема при рецидивирующем ВВК приводило к клиническому излечению при обследовании через 14 дней от начала терапии в 87,2% случаев, частота микологического излечения составила 89,4% [17]. Среди препаратов, используемых для лечения ВВК, по данным последнего метаанализа, клотримазол был эффективен по сравнению с плацебо у пролеченных пациентов (ОР=2,99, 95% ДИ 1,61-5,55) [19]. Можно рекомендовать применение клотримазола 2% интравагинального (например, Клотримазол 2% крем для интравагинально-го применения компании «Эспарма ГмбХ») для лечения острого ВВК.
Заключение
Таким образом, в результате проведенного исследования выявлено, что у женщин с острым ВВК интравагиналь-ное введение клотримазола 2% обеспечивает высокие показатели клинического излечения. При этом преимуществами препарата являются быстрое купирование симптомов кан-дидоза, более высокий профиль безопасности (благодаря местному применению снижается вероятность развития системных побочных эффектов), удобство применения, воздействие на сопутствующую патогенную микрофлору, которая несет угрозу рецидивов ВВК. Побочных действий и нежелательных явлений не выявлено.
Литература
1. Гранатович Н.Н., Волков В.Г. Сепсис в родах и послеродовом периоде как причина региональной материнской смертности. Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2017;4(1):36-39. DOI: 10.18821/2313-8726-2017-4-1-36-39.
2. Mills B.B. Vaginitis: Beyond the Basics. Obstet Gynecol Clin North Am. 2017;44(2):159-177. DOI: 10.1016/j.ogc.2017.02.010.
3. Кузьмин В.Н. Вульвовагинальный кандидоз: от традиционных представлений к современным тенденциям. Гинекология. 2011;3:50-54.
4. Попова Н.В., Дворянский С.А., Ягодкина Н.В. Современные аспекты лечения и профилактики вульвовагинального кандидоза (обзор литературы). Вятский медицинский вестник. 2013;4:3-36.
5. Foxman B., Muraglia R., Dietz J.P. et al. Prevalence of recurrent vulvovaginal candidiasis in 5 European countries and the United States: results from an internet panel survey. J Low Genit Tract Dis. 2013;17(3):340-345. DOI: 10.1097/ LGT.0b013e318273e8cf.
6. Бебнева Т.Н., Дикке Г.Б. Современные особенности кандидозного вульвоваги-нита и выбора рациональной терапии вне и во время беременности. РМЖ. Мать и дитя. 2018;1:49-56. DOI: 10.32364/2618-8430-2018-1-1-49-56.
Таблица 2. Динамика жалоб пациенток до и после лечения Table 2. Complaints before and after the treatment
Клинические симптомы Clinical signs Кол-во пациенток (N=37) Number of patients (N=37) 7-е сут после начала лечения, абс. (%) 7 days after treatment, absolute (%) 14-е сут после начала лечения, абс. (%) 14 days after treatment, absolute (%)
Обильные выделения Vaginal discharge 37 (100) 5 (13,5) 3 (8,1)
Зуд, жжение в области гениталий Genital itching and burning 31 (83,8) 5 (16,1) 2 (6,4)
Диспареуния Dyspareunia 17 (45,9) 3 (17,6) 1 (5,9)
Дизурические расстройства Dysuria 11 (29,7) 2 (18,2) 1 (9,1)
7. Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И., Бондаренко К.Р. Кандидозный вульвоваги-нит: состояние изученности проблемы. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(3):108-111. DOI: 10.17116/rosakush2017173108-111.
8. Абакарова П.Р., Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А. и др. Современные возможности эффективного лечения вульвовагинального кандидоза. Акушерство и гинекология. 2012;7:84-86.
9. Захарова Т.В., Волков В.Г. Опыт лечения бактериального вагиноза, ассо-цированного с кандидозным вульвовагинитом. Акушерство и гинекология. 2016;11:131-135. DOI: 10.18565/aig.2018.11.152-158
10. Кравченко Е.Н., Куклина Л.В., Охлопков В.А., Набока М.В. Современные подходы к диагностике и терапии вагинальных инфекций. Мать и Дитя в Кузбассе. 2017;3:31-36.
11. Crowley P.D., Gallagher H.C. Clotrimazole as a pharmaceutical: past, present and future. J Appl Microbiol. 2014;117(3):611-617. DOI: 10.1111/jam.12554.
12. Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Котельникова А.В. Вульвовагинальный кан-дидоз: современный взгляд на проблему. РМЖ. 2017; 26:1965-1970.
13. Zhou X., Li T., Fan S., et al. The efficacy and safety of clotrimazole vaginal tablet vs. oral fluconazole in treating severe vulvovaginal candidiasis. Mycoses. 2016;59:419-428. DOI: 10.1111/myc.12332.
14. Азизов И.С., Шамбилова Н.А., Омарова Л.С. и др. Сравнительная оценка чувствительности к противогрибковым препаратам клинических штаммов C. albicans и C. non-albicans, выделенных при кандидозных кольпитах. Успехи медицинской микологии. 2015;14:176-179.
15. Урогенитальный кандидоз. Клинические рекомендации. РОДВиК, РОАГ, Утв. МЗ РФ 2016. М.: 2016.
16. Workowski K.A., Berman S., Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-12):1-110.
17. Боровиков И.О., Куценко И.И., Герасименко Е.Э. Лечение рецидивирующего вульвовагинального кандидоза у женщин, планирующих беременность. РМЖ. 2018;2(1):13-18.
18. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Чурганова А.А., Богачева Н.А. Усовершенствованные подходы в лечении осложненного бактериального вагиноза и вульвова-гинального кандидоза. Акушерство и гинекология. 2018;12:142-148. DOI: 10.18565/ aig.2018.12.142-148.
19. Qin F., Wang Q., Zhang C. et al. Efficacy of antifungal drugs in the treatment of vulvovaginal candidiasis: a Bayesian network meta-analysis. Infect Drug Resist. 2018;11:1893-1901. DOI: 10.2147/IDR.S175588.
17. Borovikov I.O., Kutsenko I.I., Gerasimenko E.E. Treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis in women planning a pregnancy. RMJ. 2018;2(1):13-18 (in Russ.).
18. Strizhakov A.N., Ignatko I.V., Churganova A.A., Bogacheva N.A. Improved approaches in the treatment of complicated bacterial vaginosis and vulvovaginal candidiasis. Akusherstvo i Ginekologiya. 2018;12:142-148 (in Russ.). DOI: 10.18565/ aig.2018.12.142-148.
19. Qin F., Wang Q., Zhang C., et al. Efficacy of antifungal drugs in the treatment of vulvovaginal candidiasis: a Bayesian network meta-analysis. Infect Drug Resist. 2018;11:1893-1901. DOI: 10.2147/IDR.S175588.
References
1. Granatovich N.N., Volkov V.G. Sepsis in childbirth and the postpartum period as a cause of regional maternal mortality. V.F. Snegirev Archives of Obstetrics and Gynecology. 2017;4(1):36-39 (in Russ.). DOI: 10.18821/2313-8726-2017-4-1-36-39.
2. Mills B.B. Vaginitis: Beyond the Basics. Obstet Gynecol Clin North Am. 2017;44(2):159-177. DOI: 10.1016/j.ogc.2017.02.010.
3. Kuzmin V.N. Vulvovaginal candidiasis: from traditional ideas to modern trends. Gynecology. 2011;3:50-54 (in Russ.).
4. Popova N.V. Dvoryansky S.A., Yagodkina N.V. Modern aspects of treatment and prevention of vulvovaginal candidiasis (literature review). Medical newsletter of Vyatka. 2013;4:3-36 (in Russ.).
5. Foxman B., Muraglia R., Dietz J.P. et al. Prevalence of recurrent vulvovaginal candidiasis in 5 European countries and the United States: results from an internet panel survey. J Low Genit Tract Dis. 2013;17(3):340-345. DOI: 10.1097/LGT.0b013e318273e8cf.
6. Bebneva T.N., Dikke G.B. Current characteristics of vulvovaginal candidiasis and rational choice of therapy outside of and during pregnancy. RMJ. Mother and child. 2018;1:49-56 (in Russ.). DOI: 10.32364/2618-8430-2018-1-1-49-56.
7. Dobrohotova Ju.Je., Borovkova E.I., Bondarenko K.R. Vulvovaginal candidiasis: the state of knowledge of the problem. Rossijskij vestnik akushera-ginekologa. 2017;17(3):108-111 (in Russ.). DOI: 10.17116/rosakush2017173108-111.
8. Abakarova P.R., Prilepskaya V.N., Mezevitinova E.A., et al. Modern possibility of effective treatment of vulvovaginal candidiasis. Akusherstvo i gynekologiya. 2012;7:84-86 (in Russ.).
9. Zaharova T.V., Volkov V.G. Experience in the treatment of bacterial vaginosis, assotsiirovannyh with candidal vulvovaginitis. Akusherstvo i ginekologija. 2016;11:131-135 (in Russ.). DOI: 10.18565/aig.2018.11.152-158.
10. Kravchenko E.N., Kuklina L.V., Okhlopkov V.A., Naboka M.V. Modern approaches to diagnostics and therapy of vaginal infections. Mat' i Ditya v Kuzbasse. 2017;3:31-36 (in Russ.).
11. Crowley P.D., Gallagher H.C. Clotrimazole as a pharmaceutical: past, present and future. J Appl Microbiol. 2014;117(3):611-617. DOI: 10.1111/jam.12554.
12. Pestrikova T.Yu., Yurasova E.A., Kotelnikova A.V. Vulvovaginal candidiasis: a modern view of the problem. RMJ. 2017; 26:1965-1970 (in Russ.).
13. Zhou X., Li T., Fan S., et al. The efficacy and safety of clotrimazole vaginal tablet vs. oral fluconazole in treating severe vulvovaginal candidiasis. Mycoses. 2016;59:419-428. DOI: 10.1111/myc.12332.
14. Azizov I.S., Shamilova N.A., Omarova L.S. et al. Comparative evaluation of sensitivity to antifungal drugs of clinical strains of C. albicans and C. non-albicans, isolated at colpitis. Uspekhi medicinskoj mikologii. 2015;14:176-179 (in Russ.).
15. Urogenital candidiasis. Clinical recommendations. RODViK, ROAG, Ministry of Health of the Russian Federation 2016. M.: 2016 (in Russ.).
16. Workowski K.A., Berman S., Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-12):1-110.
Сведения об авторе:
Волков Валерий Георгиевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии, ORCID iD 00000002-7274-3837.
ФГБОУ ВО «Тульский государственный университет». 300012, Россия, г. Тула, пр. Ленина, д. 92. Контактная информация: Волков Валерий Георгиевич, e-mail: [email protected].
Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 23.04.2019.
About the author:
Valeriy G. Volkov — MD, PhD, Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 00000002-7274-3837.
Tula State University. 300012, 92, Lenin Ave, Tula, Russia. Contact information: Valeriy G. Volkov, e-mail: valvol@ yandex.ru. Financial Disclosure: author has no financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 23.04.2019.
