CC BY
30
Таблица 7. Продолжительность обнаружения антигенов возбудителей в носовых ходах детей и частота внутрибольничных ОРИ на фоне приема препаратов интерферона
Группы наблюдения До лечения После лечения Частота ВБИ,%
Обследовано детей Из них ИФ+, (абс/%) Через 2—3 дня Через 4—5 дней
Всего В том числе > 2 антигена Обследовано детей Из них ИФ+, (абс/%) Обследовано детей Из них ИФ+, (абс/%)
Всего В том числе > 2 антигена
А 1 96 66/68,8 21/31,8 58 30/51,7* 0* ** 30 3/10,0* ** 8,9**
2 70 46/65,7 9/19,6 37 24/64,9 10/41,7* 24 8/33,3 23,0
Б 1 39 28/74,4 11/39,2 22 12/54,5* 0* 21 0* 7,7
2 27 18/66,7 4/22,2 23 7/30,4* 0 20 0* 7* 3,
3 32 20/66,6 4/20,0 18 12/66,7 2/16,7 16 2/12,5* 18,8
А: 1 — гриппферон, 2 — контроль; Б: 1 — интерген, 2 — интерген +ремантадин, 3 — плацебо; * — различия показателей достоверны по отношению к данным до лечения; ** — по отношению к контролю / плацебо; ВБИ — внутрибольничные инфекции
инфекций. Одновременное использование интергена и этиотропного химиопрепарата было более эффективным. Введение препаратов рекомбинантного Ифн а-2 оказывает интерферониндуцирующее и иммунореабили-тирующее действия. Результаты полученных исследований позволяют рекомендовагь названные препараты для включения их в терапию гриппа и других ОРИ у детей.
Литература:
1. Учайкин В. ф. Острые респираторные заболевания (ОРЗ) у детей // Детский доктор. — 1999. — № 1. — С. 33.
2. Ершов ф. И. Система интерферона в норме и при патологии. — М.: Медицина, 1996.
3. С. А. Кетлинский. Иммунология для врачей / С. А. Кетлинский, Н. М. Калинина // Руководство для врачей. — СПб: Гиппократ, 1998. — 156 с.
4. П. Гапонюк. Гриппферон капли в нос. Профилактика и лечение гриппа и острых респираторных вирусных инфекций / П. Гапонюк, С. А. Коровкин. — М., 2004. — 38 с.
5. Экспериментальное изучение ингибирующей активности гриппферона в отношении некоторых актуальных вирусов, вызывающих поражение респираторного тракта / В. М. Гусева и др. // Мат. Всеросс. НПК «Новые препараты в про-
филактике, терапии и диагностике вирусных инфекций». — СПб., 2002. — С. 43.
6. Современные подходы к лечению различных форм дифтерии у детей / В. В. Иванова и др. // Современные подходы в лечении некоторых актуальных инфекций в педиатрической и акушерской практике. Сб. методических рекомендаций и пособий для врачей. — СПб., 1999. — С. 20—43.
7. Новый отечественный препарат Интерген в терапии герпетической инфекции / С. ф. Протасова и др. // Мат. Всеросс. НПК «Новые препараты в профилактике, терапии и диагностике вирусных инфекций». — СПб., 2002. — С. 38—39.
8. Методические указания по лабораторным методам диагностики гриппа и других ОРЗ / Приложение 4 к Приказу Минздравмедпрома России, Госкомсанэпиднадзора и РАМП, № 101/46 от 19.04.95. — М., 1995. — С. 28—43.
9. Лабораторная диагностика острых респираторных и других вирусных инфекций / А. А. Соминина и др. // Грипп и другие респираторные вирусные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия. — СПб., 2003. — С. 70—95.
10. Метод исследования интерферонового статуса по пробам цельной крови / С. С. Григорян и др. // Вопр. вирусологии — 1988. — № 4. — С. 433—436.
опыт лечения висцерального лейшманиоза у аетей с применением тактивина
Джамаль Шайф Хайтам, Л. Г. Кузьменко
российский университет дружбы народов, радфан, москва (йемен, россия)
У 24 детей, страдавших висцеральным лейшманиозом, у 12 из которых это заболевание сочеталось с одним или несколькими другими (малярия, пневмония, тяжелая степень белково-энергетической недостаточности, гельминтозы, кишечные инфекции, ОРЗ), проведено сравнительное исследование двух схем терапии: классического варианта с использованием препарата «Пен-тостам» в рекомендуемых дозах и в рекомендованной схеме и модифицированного лечения данным препаратом в половинной дозе в сочетании с иммуномодулирующим препаратом «Тактивин». Результаты лечения висцерального лейшманиоза в модифицированном варианте оказались не только сопоставимыми с классическим вариантом лечения данного заболевания, но и превзошли его. Побочных эффектов от проведенного лечения, как и рецидивов заболевания, не было ни у одного ребенка. Ключевые слова: висцеральный лейшманиоз, дети, тактивин
Как известно, лейшманиозы — это группа трансмиссивных протозойных болезней человека и животных, возбудители которых передаются двукрылыми
кровососущими насекомыми москитами. Москиты принадлежат к семейству Phlebotoinidae отряда Díptera. Ареал их распространения ограничен следующими кли-
матическими факторами: температура в течение 4 месяцев должна быть не ниже 18 °С, средняя температура воздуха в холодные месяцы — не ниже _6 °С [1].
Возбудители лейшманиоза — лейшмании — одноклеточные паразитарные жгутиконосцы, относящиеся к типу Sarcomastisophora, подтипу Mastigophora, классу Zo omastigophora, отряду Kinetoplastida, семейству Trypanosomatidae, роду Leishmania. Жизненный цикл лейшмании протекает со сменой хозяев в виде двух стадий: жгутиковой формы (промастиготной) в организме кровососущего членистоногого и безжгутиковой (амастиготной) в организме позвоночного животного и человека. В 1974 г. появилось сообщение о наличии небольшого жгута у некоторых внутриклеточных форм лейшманий, в том числе и у L. donovani (относящейся к числу возбудителей висцерального лейш-маниоза у человека), в связи с чем для обозначения одной и той же стадии жизненного цикла лейшманий наряду с термином «амастигота» стал использоваться и термин «микромастигота». При окраске по Лейшману или Романовскому-Гимзе у внутриклеточных лейшманий дифференцируется гомогенная или вакуолизированная цитоплазма с центрально расположенным ядром [2]. Микромастиготы выявляются в моноцитах, макрофагах и ретикулогистиоцитарных клетках и локализуются в основном в костном мозге, селезенке, печени, лимфатических узлах, коже и слизистых оболочках [1, 2]. В настоящее время известно пять групп лейшманиозов, из которых три (висцеральный, кожный и американский кожно-слизистый) встречаются у человека [3]. Висцеральный лейшманиоз имеет несколько синонимов: черная болезнь, лихорадка дум-дум, кала-азар; в странах средиземноморского бассейна заболевание носит название детский лейшманиоз, детский кала-азар.
Одним из эндемичных очагов лейшманиоза является Аравийский полуостров. Заболевание встречается в Саудовской Аравии, Омане, Йемене. На территории Йемена, по данным Министерства здравоохранения Йемена, в 1997 г. было зарегистрировано 9572 больных кожным и висцеральным лейшманиозом, проживавших в 5 из 17 провинций. Все указанные провинции были эндемичными по висцеральному лейшманиозу. При этом в разных провинциях заболевание встречалось с разной частотой: в трех провинциях количество больных было в пределах от 10 до 70, в то время как в других двух — превышало 4500. Такая неравномерность распределения лейшманиоза объяснялась как некоторыми социально-экономическими особенностями разных провинций, так и массовым проведением профилактических мероприятий, направленных на борьбу с переносчиками на разных стадиях их развития [4].
На территории бывшего Советского Союза очаги лейшманиоза были в Узбекистане [1, 8], Азербайджане, Армении, Грузии [5—7]. Однако, учитывая в настоящее время повсеместно распространенную миграцию населения, завозные случаи этого заболевания могут встречаться в местностях неэндемичных по лейшманиозу, как это, например, случилось в Москве [6], Санкт-Петербурге [9], Казани [10].
По данным А. Мушары [4] у детей, находившихся под его наблюдением, висцеральный лейшманиоз часто сочетался с другими заболеваниями, при этом на-
блюдалась возрастная зависимость: у детей в возрасте от 6 мес. до 2 лет висцеральный лейшманиоз сочетался с тяжелой степенью гипотрофии, от 2 до 4 лет — с относительно небольшим дефицитом массы тела, малярией, гельминтозами и острой пневмонией, у детей старше 4 лет — с малярией.
При отсутствии лечения прогноз висцерального лейшманиоза, как правило, неблагоприятный, болезнь заканчивается летальным исходом. При легких формах возможно спонтанное выздоровление.
Для лечения висцерального лейшманиоза применяются разные средства, в том числе диамидены (стиль-бамидин, пентамидин, изотионат) [8], амфотерицин В [11]. Однако наибольшее распространение и наибольшую эффективность имеют препараты сурьмы жирного, ароматического и алифатического рядов, при этом чаще используются соединения алифатического ряда, производимые в разных странах: солюстибазан (ФРГ), сольсурьмин (СССР), пентостам (Англия), глюконтим. Недостатком этих препаратов является их высокая токсичность. В связи с этим предлагаются разные модификации использования препаратов сурьмы с целью уменьшения их дозы [4].
Целью данного исследования явилась оценка эффективности в комплексном лечении висцерального лейш-маниоза у детей иммуномодулирующего препарата так-тивина, полученного в России в лаборатории молекулярной иммунологии (зав. лабораторией — академик РАЕН, д.б.н., профессор В. Арион) НИИ физико-химической медицины МЗ и СР РФ (директор — академик РАМН, д.м.н., профессор Ю. М. Лопухин). Основанием послужили наблюдения высокой эффективности действия данного препарата при включении его в комплекс лечения детей, страдавших острыми и затяжными пневмониями, сепсисом, хроническом пиелонефритом, инфекционным эндокардитом, остеомиелитом и рядом других болезней, включая заболевания, ассоциированные с некоторыми внутриклеточными патогенами (Mycop/asma pneumoniae, Mycoplasma hominis, микроорганизмы семейства Ch/amidiaceae).
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением в районном госпитале Радфана (Йемен) в течение 2004 года находились 24 ребенка, страдавших висцеральным лейшма-ниозом, в возрасте 5 месяцев — 11 лет (мальчиков 16, девочек 8). По возрасту наблюдавшиеся дети распределялись следующим образом: 5—12 мес. — 6 детей, 1—3 года — 9, 4—7 лет — 6, 8—11 лет — 3 ребенка.
Таким образом, почти 90% наблюдавшихся детей были в дошкольном возрасте.
У 12 детей в возрасте от 10 мес. до 7 лет кроме висцерального лейшманиоза, сопутствующих заболеваний не было. У другой половины наблюдавшихся детей в возрасте от 5 месяцев до 11 лет, помимо висцерального лейшманиоза, были сопутствующие заболевания: пневмония (у 5 детей в возрасте от 10 мес. до 1 г. 8 мес.), тяжелая степень белково-энергетической недостаточности у 1 ребенка, резкое снижение массы тела — у 1 ребенка ( в возрасте 6 лет), малярия (у 4 детей), гельминтозы (амебиаз, гардиаз у 3 детей в возрасте от 8 до 11 лет), брюшной тиф (у 1 ребенка
Таблица 1. Сравнительная эффективность двух схем терапии детей с изолированным вариантом висцерального лейшманиоза
5 месяцев). У 5 детей висцеральный лейшманиоз сочетался с двумя заболеваниями (гипотрофия и брюшной тиф, пневмония и малярия, гипотрофия и два гельминтоза, инвазия несколькими гельминтами).
Диагностика висцерального лейшманиоза проводилась с учетом эндемичности местности, из которой поступал ребенок, клинических проявлений (лихорадочная реакция, анемия, гепато- и спленомегалия, выраженная лимфаденопатия, выраженная лейкопения, тромбоцитопения) и экспресс-теста на лейшманиоз — Рогта1де1-тест. Этот тест, как известно, помимо лейшманиоза, может быть положительным только при малярии, в связи с чем его пытаются отнести к числу неспецифических тестов. Однако диагностика малярии у наблюдавшихся пациентов осуществлялась по обнаружению малярийных плазмодиев в толстой капле крови.
В лечении наблюдавшихся детей использовалась комплексная терапия, направленная на основное и сопутствующие заболевания с использованием всего комплекса лекарственных средств. Специфическое лечение висцерального лейшманиоза проводилось с использованием препарата «Пентостам» (Англия). При проведении данного исследования наблюдавшиеся пациенты были распределены на три группы:
1 группа — дети, получавшие терапию указанным препаратом по традиционной схеме: препарат назначался из расчета 20мг/кг/сут внутримышечно ежедневно в течение 20 дней. Такое лечение получили 9 детей в возрасте 10 мес. — 6 лет, у которых висцеральный лейшманиоз не сочетался ни с какими другими заболеваниями.
2 группа была представлена тремя детьми в возрасте от 1г. 1 мес. до 3 лет, у которых кроме висцерального лейшманиоза, не было также выявлено никаких других заболеваний.
3 группа состояла из 12 пациентов, у которых имела место микстинфекция или микстинвазия (висцеральный лейшманиоз у этих детей сочетался с одним или двумя перечисленными заболеваниями: малярией, пневмонией, глистной инвазией, тяжелой степенью гипотрофии, брюшным тифом). Дети 2 и 3 групп получали пентостам в дозе 10 мг/кг/сут внутримышечно в течение 14 дней и тактивин в дозе 2 мкг/кг на одно введение подкожно 1 раз в сутки ежедневно. Препарат вводился после 16 часов. Курс лечения тактивином состоял из 5 инъекций в стационаре с последующими двумя ежедневными введениями в домашних условиях. Таким образом, курс лечения тактивином состоял из
7 инъекций.
Поскольку Рогта1де1-тест может сохраняться у пациента в течение некоторого времени после излечения, то основным методом оценки эффективности терапии служило клиническое наблюдение. Эффективность лечения оценивалась по исчезновению лихорадочной реакции, нормализации размеров печени, селезенки, лимфатических узлов, улучшению общего состояния ребенка, нормализации показателей периферической крови, отсутствию рецидивов.
Результаты и их обсуждение
Несмотря на то, что Йемен относится к числу регионов, эндемичных по лейшманиозу, настороженность в отношении этого заболевания у врачей недостаточная. Из наблюдавшихся нами 24 пациентов только один ребенок поступил с направляющим диагнозом «Висцеральный лейшманиоз». Остальные 23 ребенка поступали с разными диагнозами: малярия, острая пневмония, глистная инвазия, острая респираторная инфекция, кишечная инфекция. При этом у всех детей были симптомы, характерные для висцерального лейшманиоза: высокая лихорадочная реакция, умеренная лимфаденопатия, гепа-то- и спленомегалия, умеренная лейкопения, анемия.
При поступлении в госпиталь у детей наблюдалось повышение температуры тела до 38,5—40,0 °С, увеличение шейных, подмышечных, паховых лимфатических узлов до 1—1,5 см в диаметре, селезенки и печени (выступали ниже края реберной дуги на 3—12 и 2—
8 см соответственно), снижение концентрации гемоглобина до 35 — 88 г/л; количество лейкоцитов колебалось в пределах 2,9 X 109/л — 7,4 X 109/л. У детей с изолированным висцеральным лейшманиозом клинические проявления были менее выраженными. Исходные данные у детей 1 и 2 групп были идентичными. Наибольшая тяжесть состояния была у детей, у которых висцеральный лейшманиоз сочетался с малярией или пневмонией.
Таблица 2. Сравнительная эффективность терапии висцерального лейшманиоза у детей 1 и 3 групп
Показатели Интервал времени (дни), в течение которого происходила нормализация показателей, М ± т Уровень значимости различия результатов, р
1 группа, п = 9 3 группа, п= 12
Нормализация температуры тела 5,4 ± 0,2 4,1 ± 0,3 < 0,01
Нормализация размеров селезенки 16,8 ± 0,3 13,6 ± 0,4 < 0,001
Нормализация размеров печени 10,5 ± 0,8 11,5 ± 0,8 > 0,05
Показатели Интервал времени (дни), в течение которого происходила нормализация показателей, М ± т Уровень значимости различия результатов, р
1 группа, п = 9 2 группа, п = 3
Нормализация температуры тела 5,4 ± 0,2 3,7 ± 0,7 < 0,05
Нормализация размеров селезенки 16,8 ± 0,3 13,2 ± 0,4 < 0,001
Нормализация размеров печени 10,5 ± 0,8 10,0 ± 1,1 > 0,05
Данные клинического наблюдения, приведенные в таблице 1, свидетельствуют о более высокой эффективности терапии у детей 2 группы по сравнению с пациентами 1 группы. Помимо этого у детей, получавших в комплексном лечении тактивин, в крови быстрее увеличивалось содержание лейкоцитов. Так, при одинаковом исходном уровне лейкоцитов до лечения (М + т), равном 4,5 + 0,08 X 109/л, на 3-й день от начала лечения у детей первой группы их содержание составило 4,8 + 0,09 X 109/л, у детей второй группы — 5,7 ± 0,2 X 109/л, (р < 0,05). В среднем за этот период времени содержание лейкоцитов в крови детей 2 группы увеличилось на 26%, в то время как у детей 1 группы увеличение количества лейкоцитов не превышало 10%.
Наши наблюдения показали также, что эффективность терапии по предложенной схеме, включающей иммуномодулирующий препарат «Тактивин» в сочетании со снижением суточной и курсовой дозы пентос-тама, оказалась более высокой и у детей 3 группы, по сравнению с пациентами 1 группы. Результаты исследования, приведенные в таблице 2, убедительно показывают, что у пациентов с изолированным висцеральным лейшманиозом, получавших стандартный курс терапии, нормализация температуры тела и размеров селезенки происходила позднее, чем у детей, пораженных одновременно несколькими возбудителями, но получавших в комплексе терапии тактивин. Помимо этого у детей 3 группы более быстрыми темпами происходило увеличение количества лейкоцитов. Так, если у детей 1 группы исходный уровень лейкоцитов (М ± т) был 4,5 ± 0,08 X 109/л, а к 3-му дню достигал значений 4,8 + 0,09 X 109/л, то у детей 3 группы эти показатели были равны 4,1 + 0,4 X 109/л и 4,9 ± 0,02 X 109/л соответственно, р < 0,01. Наблюдение за детьми 3 группы после выписки из стационара в течение календарного года не выявило ни побочных эффектов от проведенной терапии, ни рецидивов лейшманиоза.
Заключение
Таким образом, указанный подход к лечению висцерального лейшманиоза с включением в
комплекс терапии иммуномодулирующего препарата «Тактивин» позволил существенно уменьшить дозу токсического препарата «Пентостам» как за счет уменьшения дозы последнего из расчета на 1 кг массы тела, так и за счет сокращения продолжительности курса лечения. Результаты лечения висцерального лейшманиоза в модифицированном варианте оказались не только сопоставимыми с классическим вариантом терапии данного заболевания, но и превзошли его. Ни у одного из пациентов, у которых терапия назначалась в модифицированном варианте, не наблюдалось ни побочных эффектов, ни рецидивов заболевания.
Литература:
1. Кассирский И. А. Лейшманиозы // Руководство по тропическим болезням. — М.: Медицина, 1974. — С. 123—154.
2. Лейшманиозы / Шувалова Е. П. и др. // Тропические болезни. — М.: Медицина, 1989. — С. 254—274.
3. Келлина О. И. Лейшманиозы // БМЭ. — Изд-е 3. — Т. 12. — С. 492—493.
4. Мушара А. Особенности клиники, течения и лечения лейш-маниозов у детей в Йемене // Вестник РУДН. Серия «Медицина». — 1999. — № 2. — С. 133—136.
5. Харитонова Л. А. Висцеральный лейшманиоз у ребенка полутора лет / Л. А. Харитонова, М. И. Ушакова, Г. С. Бер-судская // Педиатрия. — 1995. — № 5. — С. 80—82.
6. Висцеральный лейшманиоз у ребенка 2 лет / Т. А. Ерина и др. // Педиатрия. 1995. — № 6. — С. 87—89.
7. Дарченкова Н. Н. Закономерности распространения висцерального лейшманиоза в Закавказье / Н. Н. Дарченкова, Т. И. Дергачева // Мед. паразитол. и паразитар. болезни. — 1989. — № 4. — С. 28—33.
8. Вопросы изучения висцерального лейшманиоза в институте имени Л. М. Исаева / Н. А. Мирзоян и др. //Сб. науч. работ: Актуальные вопросы медицинской паразитологии. — Ташкент, 1988. — С. 12—15.
9. Хаертынов Х. С. Висцеральный лейшманиоз в Казани // Х. С. Хаертынов, Л. М. Абильмагжанова, Н. Н. Авдеева // Казан. Мед. ж. — 2000. — Т. 81, № 3. — С. 227—228.
10. Лечение кала-азар амфотерицином В: рандомизированное сравнение двух схем лечения: ежедневной и чередующейся через день / С. Р. ТЪакиг е1 а1. // Бюл. ВОЗ. — 1994. — Т. 72, № 4. — С. 89—93.
11. Лейшманиоз висцеральный (детский) // А. Лысенко, М. Г. Владимова, А. В. Кондрашин, Д. Майори // Клиническая паразитология. — Женева, 2002. — С. 316.
Рабочий протокол веаения
больных энтеровирусными менингитами
Н. П. Куприна, С. П. Кокорева
Кафедра детских инфек+ионных болезней вгма им. н. н. Бурденко, одкб № 2, Воронеж
Представлен протокол лечения серозных менингитов энтеровирусной этиологии у детей в зависимости от степени тяжести заболевания, что позволило облегчить течение острого периода болезни и уменьшить частоту остаточных явлений. Ключевые слова: энтеровирусные менингиты, дети, протокол лечения
Ведущее место среди детских нейроинфек-ций по-прежнему занимают менингиты, которые составляют до 70—80% от общего числа инфекционных поражений ЦНС. Среди вирусных менингитов наибо-
лее часто встречаются энтеровирусные, вызываемые вирусами Коксаки и ECHO. Ежегодно отмечается повышение заболеваемости энтеровирусными менингитами в летне-осенний период, и болеют преимуществен-
