CC BY
22
УДК 616.346.8-002.089.168:615.849.112 ББК 54.57
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Погорелов М. В.1, Богданов С. Г.1, Климова С. В.1, Маркина А. В.1, Тимачев В. М.2
1 ГБУЗ ЧОДКБ, г. Челябинск, Россия
2 ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия
Аннотация. В статье представлены сравнительная характеристика и оценка результатов лечения детей с генерализованным гнойным перитонитом с использованием аппарата отрицательного давления и традиционным методом.
Ключевые слова: гнойный перитонит, отрицательное давление, дети
Контакты: Погорелов Михаил Васильевич: mix-pog@mail.ru
EXPERIENCE IN THE TREATMENT OF GENERALIZED PURULENT PERITONITIS IN CHILDREN USING THE TECHNIQUE OF NEGATIVE PRESSURE
Pogorelov M. V.1, Bogdanov S. G.1, Klimova S. V.1, Markina A. V.1, Timachev V. M.2
1 CRCCH, Chelyabinsk, Russia
2 FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia
Abstract. The publication presents a comparative description and evaluation of the results of treatment of children with generalized purulent peritonitis using negative pressure and the traditional method.
Keywords: purulent peritonitis, negative pressure, children Contacts: Pogorelov Mikhail: mix-pog@mail.ru
Сведения об авторах:
Погорелов Михаил Васильевич, заведующий отделением, государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Челябинская областная детская клиническая больница», отделение гнойной хирургии, 454076, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Блюхера, 42а
Богданов Сергей Геннадьевич, врач, государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Челябинская областная детская клиническая больница», отделение гнойной хирургии, 454076, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Блюхера, 42а
Климова Светлана Владимировна, врач, государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Челябинская областная детская клиническая больница», отделение гнойной хирургии, 454076, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Блюхера, 42а
Маркина Анастасия Владимировна, врач, государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Челябинская областная детская клиническая больница», отделение анестезиологии и реанимации, 454076, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Блюхера, 42а
Тимачев Владислав Максимович, клинический ординатор, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра анестезиологии и реаниматологии, 454092, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Воровского, 64
Information about authors:
Mikhail V. Pogorelov, Head of the Department of Purulent Surgery, State Budgetary Institution of Healthcare Chelyabinsk Regional Children's Clinical Hospital, Department of Purulent Surgery, 42A, Blyukhera str., Chelyabinsk, 454076, Russia
Sergey G. Bogdanov, doctor, State Budgetary Institution of Healthcare Chelyabinsk Regional Children's Clinical Hospital, Department of Purulent Surgery, 42A, Blyukhera str., Chelyabinsk, 454076, Russia
Svetlana V. Klimova, doctor, State Budgetary Institution of Healthcare Chelyabinsk Regional Children's Clinical Hospital, Department of Purulent Surgery, 42A, Blyukhera str., Chelyabinsk, 454076, Russia
Anastasia V. Markina, doctor, State Budgetary Institution of Healthcare Chelyabinsk Regional Children s Clinical Hospital, Department of Purulent Surgery, 42A, Blyukhera str., Chelyabinsk, 454076, Russia
Vladislav M. Timachev, clinical resident of the Department of Anesthesiology and Intensive Care, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "South-Urals State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Department of Anesthesiology and Intensive Care, 64, Vorovskogo str., Chelyabinsk, 454092, Russia
Для цитирования: Погорелов М. В., Богданов С. Г., Климова С. В., Маркина А. В., Тима-чев В. М. Опыт лечения распространенного гнойного перитонита у детей с использованием отрицательного давления // Педиатрический вестник Южного Урала. 2020. № 2. С. 47-53.
DOI: 10.34710/Chel.2020.45.59.005
Актуальность. Несмотря на огромный накопленный практический опыт и более чем вековую историю хирургии перитонита, проведенные многочисленные научные исследования, результаты его лечения все еще оставляют желать лучшего [1-5]. Разлитой гнойный перитонит различной этиологии по-прежнему остается одной из самых актуальных проблем абдоминальной хирургии [6, 7]. Так, по литературным данным, в 30-50 % случаев течение разлитого перитонита характеризуется развитием послеоперационных осложнений, а в половине случаев разлитой перитонит сопровождается тяжелым сепсисом. Летальность при распространенном гнойном перитоните остается высокой и достигает 20-40,5 % по данным разных авторов. Последние годы все более широкое применение в лечении разлитого перитонита находит вакуум-терапия брюшной полости [8-12]. Использование метода улучшает течение перитонита, что обусловлено активной аспирацией выпота, снижением внутрибрюшного давления, микробной контаминации брюшной полости, а также числа послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости и операционной раны. Лечение перитонитов различной этиологии с использованием отрицательного давления у взрослых прово-
дится уже в течение десяти последних лет, при этом количество публикаций о лечении перитонитов у детей с использованием вакуума — минимально.
Целями исследования были сравнительный анализ течения разлитого гнойного перитонита у детей при традиционном лечении и с применением отрицательного давления; определение показаний к использованию системы отрицательного давления у детей с перитонитами различной этиологии; оценка лечебной эффективности вакуум-терапии в комплексном лечении разлитого перитонита.
Материал и методы. В гнойном хирургическом отделении государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Челябинская областная детская клиническая больница» (ГБУЗ ЧОДКБ) с 2017 по 2019 г. находились на лечении 108 пациентов с перитонитами различной этиологии и распространенности в возрасте от 1 до 17 лет. Из них 19 (17,6 %) больных лечились по поводу разлитого гнойного перитонита и 16 из них нуждались в дополнительных санациях брюшной полости.
Методом выбора для дополнительной санации брюшной полости при перитоните в клинике является наложение лапаросто-мы и программная релапаротомия. С 2017 г.
в комплексном лечении разлитого перитонита разной этиологии мы начали использовать методику локального отрицательного давления (NPWT) путем формирования после первой операции системы отрицательного давления и дальнейшей санации брюшной полости при герметичном покрытии неушитой раны брюшной стенки с использованием оригинального абдоминального перевязочного комплекта для вакуумной обработки ран. При установке системы отрицательного давления в брюшную полость дополнительные дренажи не устанавливались. Для создания отрицательного давления в системе применялся аппарат Vivano-Tec. При вторичных перитонитах использовалось постоянное давление 60 мм рт. ст. или с небольшим градиентом 60 мм рт. ст. — 5 минут, 80 мм рт. ст. — 2 минуты. При третичном перитоните для лечения абсцесса 3-й стадии градиент давления увеличивали для стимуляции роста грануляций (60 мм рт. ст. — 5 минут, 100 мм рт. ст. — 2 минуты).
Пациенты, нуждавшиеся в дополнительной санации брюшной полости, проспективно разделились на 2 группы: в первой группе (12 детей) проводились традиционные программные санационные релапаро-томии; у больных второй группы (4 детей, трое из которых с токсической фазой вторичного разлитого перитонита) использовали вакуум-терапию, у этих пациентов отмечались признаки абдоминального сепсиса: ГСТ (прокальцитонин) — больше 10, СРБ (С-ре-активный белок) — больше 180.
Критерием включения в последнюю группу являлся разлитой перитонит в токсической фазе с наличием показаний к плановым санациям брюшной полости. Причинами разлитого перитонита были перфорация червеобразного отростка у 2 больных трех и четырнадцати лет; перфорация тонкой кишки и несостоятельность гастростомы — у девочки с политравмой 11 лет; третичный каловый перитонит на фоне несостоятельности колоректального анастомоза после брюшно-промежностной проктопластики с формированием абсцесса 3-й стадии с ри-
гидными неспадающимися стенками — у мальчика 11 лет.
Оценка тяжести органной дисфункции у больных с распространенным гнойным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, проводилось по шкале SOFA: (3,5 ± 0,94) балла свидетельствовали о благоприятном прогнозе заболевания. Е. В. Григорьев и соавт. считают, что шкала SOFA позволяет более объективно оценить характер органной дисфункции в динамике течения абдоминального сепсиса. Исследования Е. Б. Гельфанда и соавт. показали, что разная степень дисфункции, выраженная в интервале от 1 до 4 баллов по шкале SOFA, регистрируется практически с одинаковой частотой в отношении всех шести критериев, включаемых в данную систему.
Результаты исследования и обсуждение. При использовании санационных ре-лапаротомий и вакуум-терапии каких-либо осложнений, связанных с особенностями выполнения методов, мы не наблюдали. Обращало на себя внимание более быстрое очищение лапаротомных ран и брюшной полости от фибрина, уменьшение инфильтрации и расширения кишечника в результате применения вакуум-терапии. Проведенные бактериологические исследования показали наличие у всех тяжелых пациентов широкого спектра флоры, характерного для реанимационных отделений. Флора была представлена следующими микроорганизмами: Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis, Escherichia coli. Также определяли штаммы Staphylococcus haemolyticus, Enterobacter cloacae, Candida albicans и Candida krusei. Снижение количества колониеобра-зующих единиц (КОЕ) в процессе лечения отмечали как при использовании санацион-ных релапаротомий, так и при применении вакуум-терапии. Однако более быстрым этот процесс был под влиянием отрицательного давления.
Использование вакуум-терапии оказало несущественное влияние на число выполненных санационных релапаротомий у больных из разных групп (табл. 1).
Таблица 1. Количество программированных санационных релапаротомий у больных разлитым перитонитом
Количество санационных операций 1-я группа (n = 12) 2-я группа (n = 4)
2 операции 10 3
3 операции 2 1
Отметим, что 8 пациентам из первой группы первые операции с наложением лапаро-стомы проводились в стационарах по месту жительства, а повторные операции выполнялись уже в ЧОДКБ. При ретроспективном анализе протоколов первичных операций складывалось впечатление, что больше чем в половине случаев показаний к лапа-ростомии не было. Также надо отметить, что из 16 больных с разлитыми перитонитами больные второй группы были, безусловно, самыми тяжелыми.
Кроме того, отрицательное давление приводило к более выраженным пролифе-ративным изменениям тканей брюшной
Полученные результаты демонстрируют нормализацию функционального состояния большинства исследуемых органов и систем под влиянием вакуум-терапии к 4-м суткам послеоперационного периода, тогда как в контрольной группе на 2-е и 4-е сутки состояние по шкале SOFA уже расценивает-
стенки и, соответственно, ускоряло процесс облитерации брюшной полости у пациента с третичным перитонитом и абсцессом 3-й степени, которому понадобилось больше двух смен систем активной аспирации. Также необходимо отметить, что после применения NPWT терапии при ушивании брюшной полости в последнюю устанавливалось не более одного дренажа на 2-3 дня, тогда как после традиционных санационных ла-паротомий брюшная полость дренировалась 2-3 дренажами.
Результаты оценки функциональных нарушений со стороны жизненно важных органов и систем представлены в таблице 2.
ся как нетяжелое. Это, безусловно, связано с разной изначальной тяжестью пациентов в группах. При проведении сравнительного анализа состояния пациентов обеих групп при поступлении данный факт полностью подтвердился, что представлено в таблицах 3 и 4.
Таблица 2. Частота нарушения функций различных систем и органов у больных разлитым перитонитом (оценка по шкале SOFA)
1-я группа 2-я группа (NPWT терапия)
Количество баллов по шкале SOFA Сутки после первого оперативного лечения Сутки после первого оперативного лечения
2-е 4-е 8-е 2-е 4-е 8-е
Количество баллов 0-1 0-1 0 5 4 3
Умерло 0 1
Примечание: менее 5 баллов — состояние удовлетворительное, более 5 баллов — неудовлетворительное.
Таблица 3. Оценка органной дисфункции по расширенной шкале SOFA (первичный осмотр до операции пациентов 1-й группы)
Система или орган Пациентка Ф., 10 лет Пациентка Х., 3 года Пациентка К., 4 года Пациентка Ш., 7 лет Пациентка Г., 6 лет Пациент Б., 8 лет
ЦНС 15 баллов 15 баллов 15 баллов 10 баллов (седация + ИВЛ) 15 баллов 15 баллов
ССС (по срАД) > 70 мм рт. ст. > 70 мм рт. ст. > 70 мм рт. ст. > 70 мм рт. ст. > 70 мм рт. ст. > 70 мм рт. ст.
ДС Спонтанное Спонтанное Спонтанное ИВЛ, 1 балл Спонтанное Спонтанное
МВ + Достаточный + Достаточный + Достаточный + Достаточный - Отсут., на момент осмотра - Отсут., на момент осмотра
Гемостаз (тромбоциты) 465 х 109/л 365 х 109/л 331 х 109/л 290 х 109/л 288 х 109/л 275 х 109/л
Сопутствующие заболевания Нет Нет Анемия, ср. ст. тяжести, 1 балл Анемия, ср. ст. тяжести, 1 балл Нет Нет
Печень Общ. билирубин в норме Общ. билирубин в норме Общ. билирубин в норме Общ. билирубин в норме Общ. билирубин в норме Общ. билирубин в норме
Количество баллов по SOFA 0 0 1 2 0 0
Примечание: ЦНС — центральная нервная система; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ССС — сердечно-сосудистая система; срАД — среднее артериальное давление; ДС — дыхательная система; МВ — мочевыделительная система.
Таблица 4. Оценка органной дисфункции по расширенной шкале SOFA (первичный осмотр до операции пациентов 2-й группы)
Система или орган Пациентка Г., 3 года Пациентка А., 14 лет Пациентка С., 11 лет
ЦНС 12-13 баллов по ШКГ 1 балл 3 балла по ШКГ 4 балла 11-12 баллов по ШКГ 1 балл
ССС (по срАД) > 70, на дофамине 3 мкг/кг/мин 2 балла > 70, стабильная, без ионотропной > 70, на дофамине 3 мкг/кг/мин 2 балла
ДС РИ = 236 2 балла РИ = 230 2 балла РИ = 236 2 балла
МВ Темп диуреза снижен (по катетеру) 1 балл Темп диуреза удовлетворительный (по катетеру) Темп диуреза снижен (по катетеру) 1 балл
Гемостаз В норме В норме В норме
Печень Общ. билирубин в норме Общ. билирубин в норме Общ. билирубин в норме
Количество баллов по SOFA 6 6 6
Примечание: ШКГ — шкала ком Глазго; РИ—респираторный индекс.
Характер и частота послеоперационных осложнений у больных обеих групп имели заметные отличия. Так, в группе сравнения, состоящей из 12 пациентов, отмечалось развитие ранней спаечной кишечной непроходимости у 3 пациентов, формирование трубчатого толстокишечного свища — у 1 пациента, формирование одиночных абсцессов в брюшной полости после первичной санации — у 2 пациентов. В группе, где использовалась NPWT, таких осложнений не наблюдалось. Таких осложнений, как острые язвы ЖКТ, деструктивные формы панкреатита, пневмонии, ТЭЛА, токсическая дилатация толстой кишки, колиты, не было. Среди больных второй группы в послеоперационном периоде умерла одна пациентка с тяжелой политравмой по причинам, не связанным с перитонитом; в первой группе все пациенты выздоровели.
Выводы:
1. При применении отрицательного давления в лечении тяжелых перитонитов отмечается снижение количества санационных
Литература
1. Исаков Ю. Ф. Хирургические болезни детского возраста. Т. 1. М., 2004. 615 с.
[Isakov YuF. Khirurgicheskiye bolezni detskogo vozrasta [Surgical diseases of childhood]. T. 1. Moscow, 2004. 615 s. (In Russ.).]
2. Неотложная хирургия детского возраста / М. П. Разин, С. В. Минаев, В. А. Скобелев и др. М., 2015. 70 с.
[Neotlozhnaya khirurgiya detskogo vozrasta [Pediatric emergency surgery] / M. P. Razin, S. V. Minaev, V. A. Skobelev i dr. Moscow, 2015. 70 s. (In Russ.).]
3. Цуман В. Г., Машков А. Е. Гнойно-септические осложнения острых хирургических заболеваний у детей. М., 2005. 167 с.
[Tsuman VG, Mashkov AE. Gnoyno-septich-eskiye oslozhneniya ostrykh khirurgicheskikh za-bolevaniy u detey [Purulent-septic complications of acute surgical diseases in children]. Moscow, 2005. 167 s. (In Russ.).]
4. Баиров Г. А., Рошаль Л. М. Гнойная хирургия детей. М., 1991. 178 с.
[Bairov GA, Roshal LM. Gnoynaya khirurgiya detey [Purulent surgery of children]. Moscow, 1991. 178 s. (In Russ.).]
5. Тошовски В. Острые процессы в брюшной полости у детей. М., 1987. 293 с.
релапаротомий и осложнений после них со стороны брюшной полости и операционной раны по сравнению с традиционными методиками.
2. Методика позволяет снизить в послеоперационном периоде внутрибрюшное давление, повышение которого является одной из причин развития полиорганной недостаточности у пациентов с перитонитами.
3. Вакуум-терапия является простым, доступным и эффективным методом, позволяющим снизить микробную контаминацию брюшной полости.
4. Раннее начало лечения перитонитов методом NPWT улучшает результаты лечения и снижает его стоимость.
5. Лапаростомия с немедленной внутри-брюшной УАС-терапией является надежной и эффективной методикой лечения распространенных перитонитов с множественными межкишечными абсцессами и третичных перитонитов и позволяет добиться более быстрой облитерации брюшной полости.
[Toshovski V. Ostryye protsessy v bryushnoy po-losti u detey [Acute processes in the abdominal cavity in children]. Moscow, 1987. 293 s. (In Russ.).]
6. Гостищев В. К., Сажин В. П., Авдовен-ко А. Л. Перитонит. М., 2002. 238 с.
[Gostishchev VK, Sazhin VP, Avdovenko AL. Peri-tonit [Peritonitis]. Moscow, 2002. 238 s. (In Russ.).]
7. Савельев В. С., Гельфанд Б. Р., Филимонов М. И. Перитонит : практ. руководство. Рос. ассоциация специалистов по хирургич. инфекциям. М., 2006. 205 с.
[Saveliev VS, Gelfand BR, Filimonov MI. Peri-tonit: prakt. rukovodstvo. Ros. assotsiatsiya spetsialis-tov po khirurgich. infektsiyam [Peritonitis: a practical guide. Russian Association of Specialists in Surgical Infections]. Moscow, 2006. 205 s. (In Russ.).]
8. Лифшиц Ю. З., Зайченко П. А., Валец-кий В. Л. Лапаростомия в сочетании с вакуум-терапией в комплексном лечении вторичного генерализованного перитонита // Хiрургiя Украши. 2012. № 2. С. 37-40.
[Lifshits YuZ, Zaichenko PA, Valetsky VL. Laparostomy in combination with vacuum therapy in the complex treatment of secondary generalized peritonitis. Khirurgiya Ukraini / Khirurgiya Ukrainy / Surgery of Ukraine. 2012;(2):37-40. (In Russ.).]
9. Barker D. E., Green J. M., Maxwell R., et al. Experience with vacuum-pack temporary abdominal
wound closure in 258 trauma and general and vascular surgical patients // J. Am. Coll. Surg. 2007. Vol. 5. № 204. P. 784-792.
10. Bruhin A., Ferreira F., Chariker M., et al. Systematic review and evidence based recommendations for the use of Negative Pressure Wound Therapy in the open abdomen // Int. J. Surg. 2014. Vol. 12. № 10. P. 1105-1114.
11. Vargo D. Negative pressure wound therapy in the prevention of wound infection in high risk abdominal wound closures // Am. J. Surg. 2012. Vol. 6. № 204. P. 1021-1023.
12. Bjorck M., Bruhin A., Cheatham M., et al. Classification-important step to improve management of patients with an open abdomen // World J. Surg. 2009. Vol. 33. № 6. P. 1154-1157.
Источник финансирования: авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.
Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
УДК 616.34-008.314.4-08(075.8) ББК 54.13я73-1
СИНДРОМ КОРОТКОЙ КИШКИ: ОПЫТ ВЫХАЖИВАНИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ ДЛЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ЧОДКБ
Погосова Д. Р., Бастракова Д. Г., Попова Ю. С., Балдина Н. Ю., Гордеева А. А., Козырева Ю. В.
ГБУЗ ЧОДКБ, г. Челябинск, Россия
Аннотация. В данной статье представлены результаты 2-летнего опыта лечения детей с синдромом короткой кишки (СКК). Правильная тактика ведения пациентов с СКК заключается в мультидисциплинарном подходе начиная с раннего послеоперационного периода, своевременной диагностике кишечной недостаточности и адекватном восполнении дефицита ну-триентов, в том числе назначении парентерального питания; значительно улучшает качество жизни больных данной категории. А своевременный перевод на домашнее парентеральное питание (ДПП) способствует уменьшению затрат на лечение пациентов с СКК в условиях стационара и уменьшает риски осложнений.
Ключевые слова: синдром короткой кишки, новорожденные, дети
Контакты: Погосова Дина Рафиковна: dina.pogosova@mail.ru; Бастракова Диана Григорьевна: odkb.opn@mail.ru; Попова Юлия Сергеевна: odkb.opn@mail.ru; Балдина Наталья Юрьевна: odkb.opn@mail.ru; Гордеева Анна Алексеевна: odkb.opn@mail.ru; Козырева Юлия Васильевна: odkb.opn@mail.ru
SHORT BOWEL SYNDROME:
EXPERIENCE OF THE NEONATAL DEPARTMENT OF CRCCH
Pogosova D. R., Bastrakova D. G., Popova Yu. S., Baldina N. Yu., Gordeeva A. A., Kozyreva Yu. V.
CRCCH, Chelyabinsk, Russia
Abstract. This article presents the results of a 2-year experience in the treatment of children with short bowel syndrome (SBS). The correct management tactics with SBS is a multidisciplinary approach, starting from the early postoperative period, timely diagnosis of intestinal insufficiency and adequate replenishment of nutrient deficiencies, including the appointment of parenteral nutrition, improves the quality of life ofpatients in this category. And a timely transfer to home parenteral nutrition (HPN) helps to reduce the cost of treating patients with SBS in a hospital setting and reduces complications.
