CC BY
154
А.В.СИВКОВ, к.м.н., В.Н.ОЩЕПКОВ, д.м.н., профессор, Н.Г.КЕШИШЕВ, к.м.н.,
О.В.ШКАБКО, НИИ урологии, Москва
Опыт лечения пациентов с хроническим неинфекционным простатитом
Хронический простатит (ХП) занимает первое место по распространенности среди воспалительных заболеваний мужской половой сферы и одно из первых мест среди мужских заболеваний в целом, в связи с чем представляет большую медико-социальную проблему [1, 2, 3]. В развитых странах ХП страдает 15% мужчин [4], а в России этот показатель доходит до 35%, затрагивая в большей степени мужчин трудоспособного возраста [5]. У четверти из них наблюдаются разного рода осложнения, такие как везикулит, эпидидимит, расстройства мочеиспускания, репродуктивной и половой функций. Проблема диагностики и абактериального лечения ХП до сих пор остается нерешенной, несмотря на
многовековую историю его изучения [6].
Ключевые слова: хронический неинфекционный простатит, синдромом хронической тазовой боли, абактери-альное лечение
Проблеме лечения хронического абактериального простатита (ХАП) категории ШЛ по классификации №Н посвящено большое количество исследований [7—13]. Однако предлагаемые методики не являются панацеей, в связи с чем продолжаются поиски новых подходов к лечению ХП. В течение последних десятилетий в НИИ урологии в рамках рассматриваемой проблемы проводятся исследования по изучению эффективности и безопасности применения различных препаратов и их комбинаций у пациентов с хроническим неинфекционным простатитом (ХНП). В данной работе мы представляем свой опыт применения а-адреноблокаторов и препаратов растительного происхождения для лечения больных ХАП.
Некоторые ученые предполагают, что боль и симптомы иррита-тивного или затрудненного мочеиспускания у больных ХАП/СХТБ (синдром хронической тазовой боли) могут быть обусловлены обструкцией нижних мочевыводящих путей, вызванной дисфункцией шейки мочевого пузыря, сфинктера, стриктурой уретры или дисфункциональным мочеиспусканием с высоким уретральным давлением. При обследовании мужчин в возрасте до 50 лет с клиническим диагнозом ХП более чем у 50% из них выявляется функциональная обструкция шейки мочевого пузыря, у 24% — обструкция из-за псевдодиссинергии сфинктера, у 50% — нестабильность детрузора. Таким образом, некоторые формы ХП связаны с первоначальным нарушением функции симпатической нервной системы и гиперактивностью а-1-
■ Некоторые формы хронического простатита связаны с первоначальным нарушением функции симпатической нервной системы и гиперактивностью а-1-адренорецепторов, что дает основание для использования в качестве лечения ХП/СХТБ а-адре-ноблокаторы, эффективность которых доходит до 64%.
адренорецепторов. Описан интрапростатический протоковый рефлюкс, вызванный турбулентным мочеиспусканием с высоким внутриуретральным давлением. Рефлюкс мочи в протоки и дольки предстательной железы может стимулировать стерильную воспалительную реакцию.
Данные литературы свидетельствуют, что степень проявления симптомов у больных ХАП/СХТБ снижают а-1-адре-ноблокаторы, мышечные релаксанты и физиотерапия. D.E.Osborn, et а1. [14] одними из первых с положительным эффектом применили неселективный препарат фенокси-бензамин в плацебо-контролируемом исследовании при простатодинии ^уша — боль). Улучшение оттока мочи при блокаде а-1-адренорецепторов
шейки мочевого пузыря и предстательной железы приводит к ослаблению симптомов. По результатам исследований а-адреноблокаторов в 48—80% случаев наблюдается клинический прогресс. Обобщенные данные четырех недавних и схожих по дизайну исследований а-1-адреноблокаторов при
ХП/СХТБ свидетельствуют о положительном результате лечения у 64% пациентов.
D.EJr.Neal и ТБ.Мооп (1994) [15] исследовали применение теразозина у больных ХАП и простатодинией. Через месяц лечения 76% пациентов отметили уменьшение симптомов с 5,1б±1,77 до 1,88±1,б4 балла по 12-балльной шкале (р<0,0001) при использовании доз от 2 до 10 мг/сут. При этом через 2 месяца после окончания лечения у 58% пациентов, положительно ответивших на а-1-адреноблокатор, симптомы заболевания отсутствовали. В двойном слепом исследовании через 14 недель лечения отметили улучшение 56% пациентов на фоне приема теразозина и 33% — плацебо. Причем 50%-ное снижение боли по шкале NIH-CPSI бы-
УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ
УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ
ло выявлено у 60% в группе активного лечения по сравнению с 37% в группе плацебо [16]. Группы достоверно не отличались по скорости мочеиспускания и объему остаточной мочи. При анализе результатов наблюдения 39 пациентов с ХАП/СХТБ, принимавших те-разозин, и 30 больных, которым назначали плацебо, Gul, et а1. (2001) выявили снижение выраженности симптомов в основной группе в среднем на 35% и лишь на 5% в группе плацебо [17]. Различия между исходным и итоговым показателями группы теразозина и между нею и группой плацебо были статистически достоверны. Тем не менее авторы сделали вывод о том, что для получения стойкого и выраженного снижения симптомов недостаточно 3-месячного курса приема а-1-адреноблокаторов. Они также указали, что доза теразозина 2 мг/сут слишком мала.
В проведенном недавно проспективном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, включавшем 6 месяцев активного лечения и 6 месяцев наблюдения, использовался альфузозин. Через 6 месяцев у пациентов, принимавших альфузозин, было зарегистрировано более выраженное снижение симптомов по шкале NIH-CPSI, достигшее статистической значимости по сравнению с плацебо и контролем: 9,9; 3,8 и 4,3 балла соответственно (р=0,01). Внутри этой шкалы достоверно уменьшились только симптомы, характеризующие боль, в отличие от других, связанных с мочеиспусканием и качеством жизни. В группе альфу-зозина 65% пациентов имели улучшение по шкале NIH-CPSI более чем на 33% по сравнению с 24 и 32% в группах плацебо и контроля (р=0,02). Через 6 месяцев после отмены препарата симптомы начали постепенно нарастать в обеих группах.
В 2010 г. в НИИ урологии в рамках подобных исследований было проведено исследование по изучению эффективности и безопасности лекарственного препарата Ом-ник у пациентов с ХНП. Омник избирательно и конкурентно блокирует постсинаптические а-1Л-адре-норецепторы, находящиеся в гладкой мускулатуре предстательной железы, шейки мочевого пузыря и простатической части уретры, а также альфа-Ш-адренорецепторы, преимущественно находящиеся в теле мочевого пузыря. Назначение Омника приводит к снижению тонуса гладкой мускулатуры предстательной железы, шейки мочевого пузыря, простатической части уретры и улучшению функции детрузора, вследствие чего уменьшаются симптомы обструкции и раздражения, связанные с ин-фравезикальной обструкцией. Терапевтический эффект развивается быстро, уже с первых дней после начала приема препарата. Способность Омника воздействовать на а-1Л-ад-
ренорецепторы в 20 раз выше его способности взаимодействовать с а-1В-адренорецепторами, расположенными в гладких мышцах сосудов. Благодаря высокой селективности препарат не вызывает клинически значимого снижения системного артериального давления (АД) как у пациентов с нормальным исходным АД, так и у пациентов с артериальной гипертензией.
С целью оценки эффективности и безопасности лекарственного препарата Омник было обследовано и пролечено 44 пациента с ХНП. Средний возраст пациентов составил 3б,4±9,2 года. В исследовании принимали участие мужчины в возрасте от 18—50 лет с доказанным наличием ХП категории ШЛ, с длительностью заболевания ХП не менее 6 месяцев. Данная группа пациентов принимала Омник по 1 капсуле 1 раз в день. Через 3 месяца назначался второй визит ^2). Обследование включало стандартизированную оценку симптомов, качества жизни, анализ секрета простаты, УЗИ простаты, урофлоуметрию с определением количества остаточной мочи. Оценивались нежелательные явления и побочные реакции. Повторный визит ^3) проводился через 6 месяцев и включал все методы обследования, которые проводились во время второго визита.
Анализ субъективных ощущений пациентов по шкале NIH-CPSI на третьем визите по сравнению с первым демонстрирует статистически достоверное уменьшение количества баллов на 59,6% (р=0,001) (рис. 1).
По шкале качества жизни на третьем визите отмечается уменьшение количества баллов на 59,3%. Разница является достоверной (р=0,001) (рис. 2).
При анализе объективных показателей по количеству лейкоцитов в секрете предстательной железы отмечается статистически достоверное уменьшение количества лейкоцитов в поле зрения на третьем визите по сравнению с первым на 41,2% (р=0,001) (рис. 3).
При анализе максимальной скорости мочеиспускания Qmax на третьем визите по сравнению с первым отмечается увеличение Qmax на 11,61% (разница достоверна, р=0,001). Изначально максимальная скорость мочеиспускания была в пределах нормы (рис. 4).
В ходе лечения препаратом Ом-ник не было выявлено побочных эффектов и других нежелательных явлений. Таким образом, Омник не только оказывает положительный эффект на больных с ХАП, что подтверждается улучшением субъективных (по шкалам NIH-CPSI, QoL) и объективных (количество лейкоцитов в секрете простаты, Qmax) данных, но и является безопасным препаратом.
Немаловажную роль в лечении ХАП играют препараты растительного происхождения и БАД. Нами было проведено
■ Для получения стойкого и выраженного снижения симптомов хронического простатита требуется более 3 месяцев курса приема а-1-адреноблокаторов.
■ У пациентов с ХНП применение специфических блокаторов пост-синаптических а-1-адренорецеп-торов приводит к снижению тонуса гладкой мускулатуры предстательной железы, шейки мочевого пузыря, простатической части уретры и улучшению функции де-трузора, вследствие чего уменьшаются симптомы обструкции и раздражения, связанные с инфра-везикальной обструкцией.
И медицинский
СОВеТ №7-1 2011
Рисунок 1. Анализ субъективных
ощущений у пациентов с ХНП
по шкале NIH-CPSI при лечении Омником
Рисунок 2. Анализ по шкале качества
жизни у пациентов с ХНП при лечении Омником
Рисунок 3. Анализ объективных показателей по количеству лейкоцитов в секрете предстательной железы у пациентов с ХНП при лечении Омником
Рисунок 4. Анализ максимальной скорости мочеиспускания Отаху пациентов с ХНП при лечении Омником
39,77 Секрет ПЖ, лейкоциты
Qmax
исследование, целью которого стала оценка сравнительной эффективности и безопасности двух доз Цернилтона у пациентов с ХНП. Мы оценивали влияние Цернилтона на динамику симптомов заболевания по шкалам NIH-CPSI, шкале частоты симптомов, линейной шкале, Sex-4, I-PSS, QoL; на основные уродинамические показатели (максимальную скорость потока мочи ^тах); объем остаточной мочи (Уга). Для определения активности воспаления до и после лечения проводилась оценка количества лейкоцитов в секрете предстательной железы, а также объема предстательной железы. Безопасность применения препарата оценивалась на основании анализа частоты нежелательных и побочных явлений.
В исследование были включены 48 пациентов, которые были разделены на две группы. В I группу вошли 25 пациентов, принимавших Цернилтон по 2 таблетки 3 раза в день, во II группу — 23 пациента, принимавшие Цернилтон по 1
таблетке 3 раза в день. В исследовании принимали участие мужчины в возрасте от 18—50 лет с доказанным наличием ХП категории ШЛ и длительностью заболевания ХП не менее 6 месяцев. Рандомизированные пациенты принимали исследуемый препарат в течение 3 месяцев. Пациенты I группы принимали Цернилтон по 2 таблетки 3 раза в сутки, пациенты II группы — по 1 таблетке 3 раза в сутки. Больные были проинформированы о необходимости правильного и регулярного приема препарата.
Через 3 месяца назначался второй визит (У2). Обследование включало стандартизированную оценку симптомов, качества жизни, анализ секрета простаты, УЗИ простаты, урофлоуметрию с определением количества остаточной мочи. Оценивались нежелательные явления и побочные реакции. В последующие 3 месяца пациенты препарат не принимали. Третий визит (У3) проводился через 6 месяцев. Обследование включало стандартизированную оценку симп-
УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ
УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ
томов, качества жизни, анализ секрета простаты, УЗИ простаты, урофлоуметрию с определением количества остаточной мочи.
Анализ субъективных ощущений пациентов по шкале NIH-CPSI в I группе демонстрирует уменьшение количества баллов на третьем визите по сравнению с первым на 57% (р<0,001), тогда как во второй группе — на 48% (р<0,001). При сравнении I и II групп по шкале NIH-CPSI на третьем визите выявлена достоверная разница в 18%
(р<0,001) в пользу I группы.
При анализе субъективных ощущений пациентов по линейной шкале выраженности симптомов в I группе отмечается уменьшение количества баллов на третьем визите по сравнению с первым на 80%
(р<0,001), тогда как во II группе — на 71% (р<0,001). При сравнении I и II групп по линейной шкале выраженности симптомов на третьем визите выявлена разница в 30% (р=0,31) в пользу I группы, которая является недостоверной.
Анализ субъективных ощущений пациентов по шкале частоты симптомов в I группе демонстрирует уменьшение количества баллов на третьем визите по сравнению с первым на 50% (р<0,001), тогда как во II группе — на 33% (р<0,001). При сравнении I и II группы по шкале частоты симптомов на третьем визите выявлена достоверная разница в 23% (р=0,003) в пользу I группы.
При анализе субъективных ощущений пациентов по шкале Sex-4 в I группе отмечается уменьшение количества баллов на третьем визите по сравнению с первым на 23% (разница недостоверна, р=0,22), во II группе — на 13% (разница недостоверна, р=0,44). При сравнении I и II группы по шкале Sex-4 на третьем визите выявлена разница в 11% (р=0,58) в пользу I группы, которая не является достоверной.
Анализ шкалы качества жизни показывает уменьшение количества баллов (на 63%) на третьем визите в I группе по сравнению с первым (р<0,001), а во II группе — на 60%
(p<0,001). При сравнении I и II групп по шкале качества жизни на третьем визите выявлена разница в 1% (p=0,6l) в пользу I группы, которая не является достоверной.
При анализе объективных показателей по количеству лейкоцитов в секрете предстательной железы в I группе отмечается уменьшение количества лейкоцитов в поле зрения на третьем визите по сравнению с первым на 82% (p<0,001), а во II группе — на 65% (p<0,001). При сравнении I и II группы на третьем визите выявлена разница в 38% (p=0,093) в пользу I группы, которая не является достоверной.
При анализе уродинамических показателей Qmax и объема остаточной мочи в I группе на третьем визите по сравнению с первым отмечается уменьшение Qmax и объема остаточной мочи на 2% (разница недостоверна, p=0,63) и 100% (разница недостоверна, p=1,0) соответственно. Во II группе на третьем визите по сравнению с первым отмечается увеличение Qmax на 1,5% (разница недостоверна, p=0,66) и уменьшение объема остаточной мочи на 100% (разница недостоверна, p=1,0). При сравнении I и II группы по Qmax на третьем визите выявлена разница в 10% (p=0,069) в пользу I группы, которая не является достоверной. Сравнительный анализ I и II группы по объему остаточной мочи на третьем визите разницы не выявил, т.к. объем остаточной мочи в I и II группе на третьем визите составлял 0 мл. Исходные уродинамические показатели были в пределах нормы.
Таким образом, Цернилтон обладает выраженным противовоспалительным эффектом у больных с ХАП, который сохраняется на протяжении как минимум 3 месяцев, что подтверждается субъективными (по шкалам NIH-CPSI, шкале частоты симптомов, линейной шкале, Sex-4, I-PSS, QoL) и объективными данными (количество лейкоцитов в секрете простаты).
В рамках проводимых исследований об эффективности растительных экстрактов в лечении ХАП исследовался фитопрепарат Простаплант — липидостероло-вый экстракт американской карликовой вееролистной пальмы Serenoa repens (Sabal serrulata, Saw palmetto). Результаты исследований свидетельствуют о существовании различных точек приложения и многоэтапности механизма воздействия препарата на предстательную железу, которое проявляется в виде антиандрогенного, антипролиферативного и противовоспалительного эффектов на уровне предстательной железы. Было показано, что Простаплант влияет на метаболизм тестостерона на нескольких последовательных
■ Применение препаратов растительного происхождения для лечения ХАП оказывает выраженное противовоспалительное действие, сохраняющееся на протяжении не менее 3 месяцев, что подтверждено по шкалам NIH-CPSI, шкале частоты симптомов, линейной шкале, Sex-4, I-PSS, QoL, а также при оценке количества лейкоцитов в секрете простаты.
Таблица 1. Результаты оценки эффективности
Простапланта при хроническом простатите
Показатель Значение
До лечения После лечения
Количество баллов по шкале NIH-CPSI 19,1 13,9
Количество баллов по шкале частоты симптомов 17,5 12,8
Количество баллов по линейной шкале симптомов 36,2 22,1
Количество баллов по шкале IPSS 11,9 б,7
Количество лейкоцитов в секрете простаты 21,3 7,2
Количество баллов по шкале Sex-4 9,1 7,1
Количество баллов по шкале QoL 4,32 3,49
И медицинский
СОВеТ №7-i 2011
этапах, таких как ингибиция активности 5-а-редуктазы, уменьшение активности 3-а-дегидрогеназы, влияние на метаболизм дигидротестостерона (ЦП), ингибиция связывания ДГТ с цитоплазматическими рецепторами. Также Про-стаплант вызывает торможение роста предстательной железы посредством блокирования связывания пролактина со специфическими рецепторами и/или воздействия на сигнальные процессы и обладает антиэстрогенным действием на уровне предстательной железы. Также было продемонстрировано противовоспалительное и противоотечное действие Простапланта.
Противовоспалительное действие Простапланта обусловлено его способностью ингибировать фосфолипазу А2, активно участвующую в преобразовании фосфолипидов в арахидоновую кислоту. Имеются данные о подавляющем действии препарата на другие ферменты арахидонового каскада — циклооксигеназу и липоксигеназу, ответственные за образование простагландинов и лейкотриенов. Простаплант также оказывает выраженное противоотечное действие, влияя на сосудистую фазу воспаления, проницаемость капилляров и сосудистый стаз. Поскольку Пермиксон обладает ингибирующим эффектом на фосфолипазу А2 и снижает синтез простагландинов и лейкотриенов, являющихся медиаторами воспаления, он может применяться для лечения воспалительных процессов в предстательной железе.
ВБ|этап, Л.Reissigl, et а1. (2005) [18] опубликовали результаты мультицентрового исследования, в которое вошли 52 больных ХАП (тип Ш-а по классификации NIH, 1995). В основную группу вошли 27 пациентов, получавших экстракт Serenoa repens в течение 6 недель, а в группу сравнения — 25 пациентов.
При оценке результатов было установлено снижение выраженности симптомов по шкале NIH-CPSI на 30%; улучшение состояния у 75% больных, получавших экстракт Serenoa repens, и только у 20% в контрольной группе. Через 12 недель после лечения различий между группами выявлено не было.
В НИИ урологии было проведено исследование эффективности и безопасности применения Простапланта у пациентов с ХНП. В исследование были включены 95 больных, в течение 6 месяцев получавших по 320 мг Простапланта ежедневно. Срок наблюдения составил 12 месяцев. Возраст мужчин был от 18 до 49 лет, длительность заболевания ХП — не менее 6 месяцев. Выраженность симптомов до начала лечения по шкале NIH-CPSI (боль/дискомфорт) в пункте 3 составляла не менее 3 баллов, в пункте 4 — не менее 4 баллов; рост микрофлоры в посеве секрета простаты <104 КОЕ/мл.
Установлено, что в результате лечения значительно улучшилась симптоматика, уменьшилась выраженность воспалительного процесса в простате (табл. 1).
Проведенная оценка динамики симптомов показала, что в результате применения Простапланта снижается выраженность и частота симптомов нижних мочевых путей, улучшается качество жизни больных, а также уменьшается число лейкоцитов в секрете простаты, что свидетельствует о противовоспалительном эффекте препарата.
Таким образом, результаты вышеприведенных исследований свидетельствуют о том, что вышеперечисленные лекарственные средства не только являются высокоэффективными и безопасными, но и могут быть рекомендованы в качестве препаратов выбора при лечении больных с ХАП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Krieger J.N., Ross S.O. and Riley D.E. Chronic prostatitis: epidemiology and role of infection. Urology, 2002. 60(6 Suppl): P 8—12; discussion 13.
2. McNaughton Collins M. and MJ.Barry. Epidemiology of chronic prostatitis. Curr Opin Urol, 1998. 8(1): P 33—7.
3. Pontari M.A Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urol Clin North Am, 2008. 35(1): P 81—9; vi.
4. Krieger J.N. Classification, epidemiology and implications of chronic prostatitis in North America, Europe and Asia. Minerva Urol Nefrol, 2004. 56(2): P. 99—107.
5. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. — М., 1998.
6. Jonsson K. and H.Hedelin. Chronic abacterial prostatitis: Living with a troublesome disease affecting many aspects of life. Scand J Urol Nephrol, 2008: P. 1—6.
7. Chiang P.H. and C.P.Chiang. Therapeutic effect of transurethral needle ablation in non-bacterial prostatitis: chronic pelvic pain syndrome type IIIa. Int J Urol, 2004. 11(2): P. 97—102.
8. Lu M., et al. [Alpha-blockers and bioflavonoids in men with chronic nonbac-terial prostatitis (NIH-IIIa): a prospective, placebo-controlled trial]. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi, 2004. 25(2): P. 169—72.
9. Nickel J.C., et al. A randomized placebo-controlled multicentre study to evaluate the safety and efficacy of finasteride for male chronic pelvic pain syndrome (category IIIA chronic nonbacterial prostatitis). BJU Int, 2004. 93(7): P. 991—5.
10. Nickel J.C. et al. Pentosan polysulfate therapy for chronic nonbacterial prostatitis (chronic pelvic pain syndrome category IIIA): a prospective
multicenter clinical trial. Urology, 2000. 56(3): P. 413—7.
11. Schaeffer AJ. A randomized placebo-controlled multicentre study to evaluate the safety and efficacy of finasteride for male chronic pelvic pain syndrome (category IIIA chronic nonbacterial prostatitis). J Urol, 2005. 173(3): P. 845.
12. Wang W., et al. [Effects of antibiotic and anti-inflammatory treatment on serum PSA and free PSA levels in patients with chronic prostatitis IIIA]. Zhonghua Nan Ke Xue, 2006. 12(9): P 787—90.
13. Zeng X., et al. [Clinical evaluation of celecoxib in treating type IIIA chronic prostatitis]. Zhonghua Nan Ke Xue, 2004. 10(4): P 278—81.
14. Osborn D.E., George N.J., Rao PN., et al. Prostatodynia—physiological characteristics and rational management with muscle relaxants // Br J Urol. 1981 Dec; 53(6): 621—3.
15. Neal DE Jr., Moon T.D. Use of terazosin in prostatodynia and validation of a symptom score questionnaire. Urology. 1994 Apr; 43(4): 460—5.
16. Cheah PY., Liong M.L., Yuen K.H., Teh C.L., Khor T, Yang J.R., Yap H.W, Krieger J.N. Terazosin therapy for chronic prostatitis /chronic pelvic pain syndrome: a randomized, placebo controlled trial. J Urol. 2003 Feb; 169(2): 592—6.
17. Gul O., Eroglu M., Ozok U. Use of terazosine in patients with chronic pelvic pain syndrome and evaluation by prostatitis symptom score index. Int Urol Nephrol. 2001; 32(3): 433—6.
18. Djavan B., Fong Y.K., Chaudry A., Reissigl A., et al. // Progression delay in men with mild symptoms of bladder outlet obstruction: a comparative study of phytotherapy and watchful waiting // World J. Urol. — 2005. —
Vol. 23 (4). — P 253—256.
УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ
