CC BY
36
Опыт лечения гемангиом шеи
Мурадов М.И., Байгузева А. А.
Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, г. Алматы
Лечение гемангиом до настоящего времени остается одной из актуальных проблем современной медицины. Несмотря на свою доброкачественность, гемангиомы отличаются быстрым, прогрессирующим ростом. Разрастаясь, они разрушают окружающие ткани и наносят значительный функциональный и косметический ущерб больному [1].
В настоящее время известно свыше 50 методов лечения гемангиом, имеющих различный механизм действия [2, 3]. Это обусловлено разной локализацией образований, многочисленностью форм их проявлений и поиском оптимального способа лечения. В практике стали популярны такие методы лечения, как криодеструкция, склерозирующая, гормональная, лучевая терапия, диатермокоагуляция, эндоваскулярная окклюзия, метод лазерной деструкции. В тоже время, хирургический метод в лечения гемангиом до сих пор остается одним из основных.
В отделении реконструктивной и пластической микрохирургии ННЦХ им. А.Н. Сызганова за 2 года прооперировано 14 пациентов с гемангиомами шеи. Возраст пациентов колебался от 1г до 10 лет. В анамнезе у 8 из них на опухолях ранее проводились различные вмешательства (кри-, лазерная деструкцуия, иссечение опухоли, эмболизация и т.д.). Первично обратилось 6 больных.
Диагностика наличия образований не представляла трудностей. Сопровождающие пациентов родственники предъявляли жалобы на наличие больших образований на шее, меняющих цвет в зависимости от положения ребенка. У 3 пациентов имели место выраженные ограничения движений головы, девиация шеи, 4 пациентов отмечали болевой синдром, обусловленный сдавлением первичных стволов плечевого сплетения. У всех больных наличие гемангиомы определялось в течение первого месяца жизни ребенка. При осмотре выявляли локализацию, распространенность и функциональные нарушения. Пальпатор-но определялись симптомы «сдавливания и наполнения». Болезненность имела место у 4 больных. Пульсации определена на 5 образованиях. Все образования были мягкой консистенции, малоподвижны .
Выполнение инструментальных методов исследования было ограничено. Возраст детей не всегда позволял выполнить те или иные исследования. В то же время ультразвуковое исследование, ангиография и магнитно-резонансная томография были выполнены у всех детей.
Ультразвуковое исследование гемангиом проводились с помощью ультразвукового сканера 8ЭА-350А Согеуйоп фирмы /Тошиба/. Использовали линейный датчик высокого разрешения на 8 МГц. Для оценки кровотока применяли импульсную доплерографию и цветовое картирование потока. С помощью электронных измерителей определяли линейные размеры гемангиом, а с помощью агеа1 обводили контуры гемангиом и вычисляли площадь. Проведение ультразвукового исследования у 14 больных с гемангиомами, позволило нам установить глубину поражения, уточнить локализацию гемангиомы, анато-мотопографическое взаимоотношение опухоли с окружающими тканями, степень заинтересованности магистральных сосудов и скорость кровотока в них и паренхиме образования. В наших
\ >
лЗЁТ
Рисунок 1. Вид пациентки до операции.
В данной работе, на примере 14 пациентов с гемангиомами шеи, показано, что наиболее оптимальным в лечении гемангиом является этапная эндоваскулярная эмболизация с последующим хирургическим удалением образования. При отсутствии условий к эндоваскулярной эмболизации оптимальным является оперативное лечение с применением микрохирургической техники и кровосберегающих технологий.
Керсетлген жумыста мойыннын гемангиомасы бойын-ша керсет/'лген 14 науцастын мысалында гемангиоманы емдеуд/'н оптималды тYрi болып эндоваскулярды эмболизация жасап кейннде хирургиялыц жолмен алып тастау екенн аныцтадыц. Эндоваскулярдыц эмболизация жасауга мYмкiндiк жоц болса, оптималды болып микрохирургиялыц цуралдармен жэне цансацтагыш технологияларды цолданып хирургиялыц жолмен алып тастаган жен.
In this work, on example of 14 patients with The Hemangiomas of the neck is shown, that the more optimal in treating hemangiomas is a stage endovascular embolization with the following surgical removing of formation. Without conditions to endovascular embolization otherwise optimal is operation treating with using microsurgery techniques and blood saving technology.
наблюдениях размеры гемангиом колебались от 5,0 х 4,0 до 17,0 х 9,0 см. Образования имели неправильную форму, с неровными краями. Эхографические признаки капсулы были выявлены только в 3 случаях и соответствовали кавернозным формам. При ультразвуковой доплерографии у 9 больных с кавернозной и смешанной гемангиомой в образованиях выявлен кровоток. Был характерен «мозаичный» вид за счет множественных ан- и гипоэхогенных участков неправильной формы диаметром - 0,1 -0,2 см., представляющих собой просветы сосудов.
С помощью ангиографии удалось определить источники и варианты кровоснабжения зоны поражения, локализацию, размеры и характер сосудистых изменений. У 4 больных образование прорастало в окружающие ткани и имело взаимоотношение с крупными сосудистыми системами, изучили скорость кровотока, а также у 2 пациентов проводили дифференциальную диагностику сложных гемангиом с различными формами ангиодисплазий.
Магнитно-резонансная томография проводились на магнитно-резонансном томографе серии «VISART» фирмы TOSHIBA (Япония), мощностью магнитного поля 1,5 тесла. Сканирование планировалось по трем взаимно перпендикулярным плоскостям - аксиальной, сагитальной, корональной, в режиме Т1-Т2 взвешенных изображений. На магнитно-резонансной томографии у всех больных отмечается наличие мягкотканного образования, неоднородной структуры с гиперинтенсивными участками.
Опера-тивные вмешательства выполнялись под общей анестезией с
Рисунок 2. Схематическое изображение локализации гемангиомы.
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
5
Рисунок 3. Ангиограмма образо вания.
применением микрохирургической техники, увеличения (микрохирургическая лупа), микрохирургического инструментария и сверхтонкого шовного материала.
У13 пациентов произведена этапная эндоваскулярная эмболизация (до 4-5 сеансов) с последующим иссечением образования под увеличением до 5 крат. При данных операциях технических трудностей не возникало, так как гемангиомы были склерозированы. Кровопотери были минимальны. Сложности возникали при выделении анатомических структур шеи из склерозированных тканей.
Клиническое наблюдение: пациентка «К» 1 г. 4 мес., госпитализирована с диагнозом: «Опухолевидное образование шеи слева со сдавлением нервных стволов шейного и плечевого сплетения». Обратилась с жалобами на наличие болезненного опухолевидного образования шеи, нарушение движений головы и левой верхней конечности, нарушение сна.
Со слов матери ребенка образование имеется с рождения. С течением времени отмечается рост образования. За последний месяц появились боли в области образования, нарушение движений головы и левой верхней конечности, нарушение сна. За весь период цвет образования изменился с телесного до синюшно-багрового.
Локально: на левой боковой поверхности шеи с переходом на переднюю и заднюю поверхности имеется опухолевидное образование, округлой формы, размерами 16.0 х 9.0 см, занимающее ЛЛ поверхности периметра шеи, багровой окраски, умеренно болезненное, мягко-эластичной консистенции, малоподвижное, пульсирует. При пробе Вальсальвы отмечается резкое расширение внутренней яремной вены. Активные и пассивные движения левой верхней конечности болезненны (рис. 1, 2).
Помимо общеклинического обследования проведены инструментальные методы исследования. Ультразвуковая до-плерография: кавернозная гемангиома на шее слева. Общая сонная артерия и внутренняя яремная вена проходима. При грудной аортографии: ангиографическая картина объемного образования левой половины шеи (рис. 3). Магнитно-резонансная томография мягких тканей шеи: мягкотканое образование в проекции мягких тканей шеи слева (рис.4). Магнитно-резонансная томография головного мозга: признаки резидуальной энцефалопатии с невыраженной вентрикуломегалией. Образование шейной области слева.
Пациентка осмотрена онкологом, челюстно-лицевым хирургом, педиатором, сосудистым хирургом. Консилиумом было рекомендовано провести этапную эндоваскулярную эмболиза-цию с последующим иссечением образования.
Больной была произведена безуспешная попытка рентге-нэндоваскулярной деструкции. В то же время, учитывая нарастание болевого синдрома, клиники сдавления нервных стволов шейного и плечевого сплетения решено не выполнять второй попытки эмболизации и выполнить удаление образования.
Рисунок 4. Магнитно-резонансная томография образования.
Рисунок 5. Этап выделения гемангиомы.
Рисунок 6. Опухоль удалена, дефект покровных тканей.
Под общей анестезией с использованием увеличения 2,5 крат выполнена операция: иссечение опухолевидного образования шеи, декомпрессия нервных стволов шейного и плечевого сплетения. Этапы операции: после соответствующей обработки операционного поля, для снижения объема возможной кровопотери, выполнено пальцевое «отжатие» образования, при этом образование стало телесного цвета. У основания опухоли наложены мягкие кишечные зажимы. Кожа над обескровленным образованием рассечена в косо - продольном направлении. При ревизии: образование ячеистой структуры без капсулы, интимно спаяно с надключичной веной, общей сонной артерией до уровня бифуркации, прорастает в мышцы шеи, интимно спаяна с нервными стволами шейного и плечевого сплетения, щи- Рисунок 8. Общий вид пациентки через 1 год после товидным хря- удаление геманги°мы. щем. Питание
опухоли осуществлялось из бассейна общей сонной артерией, ветвью щито-шейного ствола. Отток крови осуществляется по надключичной вене (рис. 5). Выполнено удаление образования с иссечением поверхностной мышцы шеи, частичного иссечения грудино - ключично - сосцевидной, лестничной мышц. Легирование питающих образование сосудов с иссечением надключичной вены (рис.6). Кровопотеря составила 50.0 мл. Образовавшийся дефект покровных тканей был устранен пластикой
Рисунок 7. Дефект устранен пластикой местными тканями.
местными тканями (рис. 7). Активное дренирование раны.
Паталого-гистологическое заключение: Ювенильная капиллярная гемангиома шеи.
В послеоперационном периоде больной проведена антибактериальная, противовоспалительная терапия. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 11 сутки. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями. При контрольном осмотре через 1 год выполнено ультразвуковое исследование, рецидивного роста образования нет (рис.8).
Все пациенты были осмотрены в различные промежутки времени с момента операции рецидивного роста образования не выявлено.
Таким образом, наиболее оптимальным в лечении ге-мангиом является этапная эндоваскулярная эмболизация с
Байзолданова А. Т. ГКЦ. Алматы
Разрывы сердца относят к ранним и чрезвычайно тяжелым осложнениям трансмурального инфаркта миокарда. В большинстве случаев они происходят в течение первых 7 суток от начала заболевания. После 2-х недель инфаркта разрывы встречаются очень редко, поскольку к этому времени в области инфаркта начинает формироваться плотный рубец, препятствующий возникновению разрывов.
Различают внешние и внутренние разрывы сердца. При внешних разрывах кровь из полости левого желудочка (ЛЖ) быстро проникает в полость перикарда и развивается тампонада сердца, ведущая к его остановке. К внутренним разрывам относят разрывы межжелудочковой перегородки (МЖП) и сосочковых мышц, что также приводит к тяжелым гемодинамическим нарушениям, резко ухудшающим прогноз ИМ. Разрывы могут быть медленнотекущие и одномоментные, а также ранние и поздние. Одномоментный разрыв наружной стенки ЛЖ клинически протекает в виде внезапной остановки кровообращения, приводящей к смерти больного. При медленно протекающем разрыве у больных диагностируют рецидиви-рование интенсивного болевого синдрома, прогрессирующее снижение АД с развитием кардиогенного шока. При осмотре иногда удается отметить расширение границ сердца, глухость тонов, тахикардию и другие признаки тампонады сердца.
Разрывы сердца осложняют течение ИМ с зубцом О в 3-6% случаев и составляют 12% от всех видов разрыва сердца. Обычно они происходят на ранних сроках (через 2-6дней после развития ИМ), в 66% - на третий день. Наблюдаются преимущественно у больных старше 50-60 лет, особенно при наличии сопутствующей артериальной гипертонии (АГ) и при передне-перегородочном ИМ (60%); в остальных случаях - при ИМ нижней стенки с разрывом задне-базальной перегородки. Преобладают внешние разрывы ЛЖ. Разрывы правого желудочка встречаются крайне редко.
Разрыв стенки желудочка является опаснейшим осложнением и причиной 8-15% всех летальных исходов от инфаркта миокарда, а также до 10% госпитальных смертей в постинфарктном периоде. В большинстве своем (84%) разрывы случаются в течение первой недели и в 32% случаев - в первый день Чаще всего разрыв стенки желудочка проявляется коллапсом и быстрой смертью на фоне клинических симптомов тампонады сердца или без них.
Чаще встречаются разрывы передней или боковой стенки ЛЖ, чему обычно предшествует расширение зоны некроза. В некоторых случаях разрыв проявляется эпизодами рецидивирующей перикардиальной боли, иногда с признаками выпота в сердечную сумку, артериальной гипотензией и тампонадой сердца. Для спасения жизни больного требуется быстрая диагностика и агрессивные методы лечения, включая иссечение зоны инфаркта, ушивание жизнеспособного миокарда
последующим хирургическим удалением образования. При отсутствии условий к эндоваскулярной эмболизации показано оперативное лечение с применением микрохирургической техники и кровосберегающих технологий.
Список литературы
1. Буторина А.В., Шафранов В.В. Современное лечение геманги-ом у детей //Лечащий врач, 1999 №5 С. 52-54.
2. Шафранов В.В., Константинов К.В., Поляев Ю.А., Буторина А.В., Фомин А.А., Водолазов Ю.А. //Дифференциальная диагностика врожденных ангиодисплазий и гемангиом детского возраста.// Детская хирургия 2000г. №1 с. 44-48.
3. Bauer R. Ann. chir. plast, 1965, 9, 4, 322-325.
остром инфаркте миокарда
и реваскуляризацию.
Разрыв межжелудочковой перегородки (МЖП) встречается в в 1-2% случаев. Как правило, развивается интенсивный болевой синдром в сочетании с артериальной гипотонией, застоем в малом круге кровообращения. В дальнейшем присоединяются явления правожелудочковой недостаточности: боль в правом подреберье, отеки ног, увеличение печени, асцит. На ЭКГ регистрируют признаки гипертрофии правых отделов сердца, блокаду правой ножки пучка Гиса.
Разрыв сосочковой мышцы регистрируют у 0,5-1% больных ИМ, преимущественно нижней локализации. Клиническая картина выражается в быстром нарастании застоя в малом круге кровообращения с одышкой, влажными хрипами в легких, тахикардией м артериальной гипертензией, иногда отек легких, рефрактерный к терапии и быстро приводящий к смерти больного. При аускультации сердца выявляют грубый пансистолиический шум, проводящий в левую подмышечную область, обусловленный митральной регургитацией.
Разрыв сосочковой мышцы и разрыв МЖП характеризуются острым началом и быстрым развитием систолического шума, отека легких и шока. Прогноз зависит от степени разрыва, выраженности митральной регургитации и исходной функции ЛЖ. Первоначальные лечебные мероприятия заключаются в стабилизации гемодинамики, включая инотропную и сосудорасширяющую терапию, катетеризацию артерий и, иногда, использование внутриаортального баллонного насоса. Если эти мероприятия не позволяют стабилизировать гемодинамику и сохраняется артериальная гипотензия, необходимо срочное оперативное вмешательство. Однако до и послеоперационная летальность высока (35-50%). Если гемодинамику удается стабилизировать терапевтическими методами, операция откладывается на 6-12 недель. Таким образом пытаются дождаться восстановления жизнеспособности тканей вокруг зоны инфаркта, что не только облегчает хирургическое вмешательство, но и снижает летальность.
Целью исследования
явилось изучение частоты разрывов сердца при остром ИМ.
Материал и методы
3888 больных инфарктом миокарда поступивших в экстренном порядке в ГКЦ за 2010 год.
Результаты и обсуждение
Умерло от инфаркта миокарда 521 пациентов, что составило 13,4%. Причиной смерти явились разрыв и тампонада сердца в 1% случаев. По литературным данным, разрыв свободной стенки сердца встречается примерно в 10% случаев смер-
Разрыв и тампонада сердца при
