CC BY
23
ХИРУРГИЯ
DOI: https://doi.org/10.22263/2312-4156.2022.3.64
Опыт лечения дистальных ректовагинальных свищей больших размеров В.Л. Денисенко
Витебский областной клинический специализированный центр, г. Витебск, Республика Беларусь Вестник ВГМУ. - 2022. - Том 21, №3. - С. 64-68.
The experience of treating distal rectovaginal fistulas of large size V.L. Denisenko
Vitebsk Regional Clinical Specialized Center, Vitebsk, Republic of Belarus Vestnik VGMU. 2022;21(3):64-68.
Резюме.
Частота встречаемости ректовагинальных свищей составляет 1 случая на 100000 населения в год. В связи с по-лиэтилогичностью данной патологии, число пациенток с ректовагинальными свищами намного больше. Самыми распространенными методами лечения являются: рассечение или иссечение свища в просвет кишки, сфинкте-ропластика (иссечение свища), сегментарная проктопластика (иссечение свища с перемещением слизисто-под-слизистого, слизисто-мышечного или полнослойного лоскута прямой кишки в анальный канал). Эффективность данных операций в среднем составляет около 50-70%, что оставляет вопрос с поиском решения данной патологии открытым. В УЗ «ВОКСЦ» использован метод лечения низких ректовагинальных свищей с помощью низведения полноценного слизисто-мышечного лоскута. Было оперировано 7 пациенток в возрасте от 30 до 54 года (средний возраст 38,8±7,9 лет) с диагнозом ректовагинальный свищ. Размеры свища составляли до 0,8-1,1см, в диаметре. Осложнений и рецидивов в исследуемой группе пациентов не наблюдалось.
Ключевые слова: ректовагинальный свищ, свищ прямой кишки, свищ промежности, свищ, дефект ректоваги-нальной перегородки.
Abstract.
The incidence of rectovaginal fistula is 1 case per 100,000 population per year. Due to the polyetiology of this pathology, the number of patients with rectovaginal fistulas is much larger. The most common methods of treatment are: dissection or excision of the fistula into the intestinal lumen, sphincteroplasty (excision of the fistula), segmental proctoplasty (excision of the fistula with the replacement of the muco-submucosal, muco-muscular or full-thickness flap of the rectum into the anus). The effectiveness of these operations averages about 50-70%, which leaves the question of finding a solution to this pathology open. In ME "VOKSTS" a method of treating low rectovaginal fistulas was used by means of bringing down a full-fledged muco-muscular flap. 7 patients aged from 30 to 54 years (mean age 38.8 ± 7.9 years) were operated on with a diagnosis of rectovaginal fistula. The size of the fistula was up to 0.8-1.1 cm in diameter. Complications and relapses in the study group of patients were not observed.
Keywords: rectovaginal fistula, rectal fistula, perineal fistula, fistula, rectovaginal septal defect.
Введение
Ректовагинальный свищ (РВС) представляют собой патологический канал между прямой кишкой и влагалищем [1], проявляясь симптомами, при котором кал выходит во влагалище и причиняет неудобства пациенткам.
Этиология РВС многогранна и обусловлена врожденными пороками развития, акушерской травмой, болезнью Крона или являются ятро-генным. По данным как зарубежной, так и отечественной литературы, количество пациентов с РВС не превышает 5 процентов от всех свищей прямой кишки [1-4]. По литературным данным
до 88% РВС возникают вследствие акушерской травмы в 0,1% родов через естественные родовые пути [2, 5]. Кроме того, РВС может быть пе-рианальным осложнением у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) в 0,2-2,1% наблюдений [4, 6-8]. После выполнения низких резекций прямой кишки частота выявления РВС составляет до 10% [2, 5, 6, 9]. При применении сшивающих аппаратов и синтетических имплантов при хирургической коррекции тазового пролапса количество РВС значительно увеличилось и достигает 0,15% случаев [9-12]. РВС наиболее часто встречается у молодых женщин в возрасте от 20 до 40 лет, что имеет социальную значимость. По данным общемировой литературы самостоятельное заживление РВС встречается крайне редко, а хирургическое лечение является основным методом лечения. Контингент пациентов с РВС получают квалифицированную помощь в гинекологических, проктологических, общехирургических стационарах либо не лечатся вообще. РВС можно разделить на низкие и высокие [13-17]. Расположение свища определяет оперативный доступ (промежностный или вагинальный). Низкий РВС обычно расположен дис-тальнее анального сфинктера выше зубчатой линии. Высокий уровень РВС имеет расположение вблизи шейки матки.
На сегодня в мире имеется широкий спектр вариантов устранения РВС с учетом этиологии заболевания. Помимо первичной пластики варианты выборочно включают выдвижение слизистого лоскута (со сфинктеропластикой или без нее), интерпозицию мышц или мягких тканей (графтинг Марсиуса, грацилопластика и интерпозиция биологической сетки), фибринового клея, свищевые заглушки, лигирование межсфинктер-ного свищевого хода. процедура, известная как LIFT [18]. При выполнении традиционной пластики (метод прерывистого шва) часто приводит к неадекватному закрытию дефекта. Промежутки между швами могут быть раздавлены быстрым повышением местного давления при акте дефекации. При этом, шов из шелковой или капроновой нити ненадежно выдерживает локальное высокое давление, что приводит к расхождению швов. В мире нет единой тактики в лечении ректова-гинальных свищей. По мнению А. Troja (2013) ректовагинальные свищи представляют собой серьезное проблему для пациентов и серьезную проблему для оперирующего хирурга. Окончательное хирургическое лечение свища зависит
от размера и местоположения свища, основного заболевания и любых предыдущих методов лечения. В отношении осложненных рецидивирующих ректовагинальных свищей транспозиция тонкой мышцы является одним из хорошо зарекомендовавших себя терапевтических вариантов с вероятностью успеха до 70%.
На сегодня ведется поиск более прочных шовных материалов и использование непрерывного шва для стабилизации краев раны, что может эффективно снизить риск несостоятельности швов после наложения последних. Применение степлерных аппапатов, используемых в работе, являясь одновременно непрерывным по своему применению по закрытию дефекта не лишена недостатков. Ретроспективное сравнительное исследование показало, что степлерное закрытие ЛРВ безопасно и эффективно, при этом частота рецидивов фистулы значительно ниже. При использовании степлерной пластики количество рецидива заболевания и недержанием мочи был ниже по сравнению сприменением традиционных методов лечения [19, 20].
Материал и методы
В УЗ «Витебский областной клинический специализированный центр» проходили лечение 7 пациенток в возрасте от 30 до 54 года (средний возраст 38,8±7,9 лет) с диагнозом ректова-гинальный свищ. Размеры свища составляли до 0,8-1,1см, в диаметре. При этом 4 случая возникновения свищей явились результатом травматичных родов (3 степень разрыва промежности); в 2 случаях свищи возникли в результате перенесенного острого парапроктита, в 1 случае свищ сформировался в результате травмы в ходе полового акта. При поступлении в отделение пациентки жаловались на выделение зловонного гноя из влагалища. Выделение кала, выявлялось при диаметре свища более 1 см. Было произведено комплексное обследование пациенток - коль-поскопия, трансанальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование. Определялась локализация свищевых отверстий во влагалище и прямой кишке. Всем пациенткам в условиях спинальной анестезии было выполнено радикальное иссечение ректовагинальных свищей с раздельным ушиванием влагалища, ректоваги-нальной перегородки и устранением внутреннего отверстия свища путем низведения полнослойно-го лоскута прямой кишки. После проведения на
VESTNIK У1ГЕБ8КООО GOSUDARSTVENNOGO МЕЫТБТЫБКОвО иМУЕШТЕГЛ, 2022, УОЬ. 21, N3
первом этапе ревизии и окрашивания свищевого хода красителем определяли локализацию внутреннего свищевого отверстия. Затем с помощью 0,5% раствора новокаина в смеси с адреналином проводили гидропрепаровку ректовагинальной перегородки, тем самым достигали снижения кровоточивости тканей стенки влагалища. Слизистую оболочку со стороны влагалища рассекали вокруг свищевого хода и, отступая при этом на 2 см влево и вправо, на 4-7см выше и ниже (при свищах более 1 см и выраженных рубцовых изменений производили с полным рассечением передней стенки прямой кишки). Мобилизованный лоскут оттягивали в сторону и осуществляли дальнейшее выделение свищевого хода вместе с дополнительными ходами до стенки прямой кишки. При этом добивались того, чтобы линия швов на мышцах и слизистой оболочке влагалища были смещены относительно друг друга, что препятствовало развитию рецидива заболевания. Если диаметр свища составил менее 1 см последний ушивали, а держалки проводили в просвет прямой кишки. После введения ректального зеркала в просвет прямой кишки, проводили ревизию внутреннего свищевого отверстия. Гидропрепаровка слизисто-подслизистого слоя прямой кишки производилась по описанной выше методике. Осуществляли отсепаровку лоскута прямой кишки, окаймляющего внутреннее свищевое отверстие. Чтобы не допустить некроза лоскута, ему придавали трапециевидную форму с широким основанием, обращенным краниально и шириной не менее 1/4 окружности прямой кишки. Производилось низведение лоскута до тех пор, пока внутреннее отверстие не выходило за пределы ложа лоскута. Последний фиксировали узловыми швами из рассасывающегося материала по всему по периметру. При свищах ректовагиналь-нальной перегородки с экстрасфинктерным расположением использовался метод сегментарной проктопластики или низведения полноценного слизисто-мышечного лоскута. Тампонада влагалища и прямой кишки осуществлялась турунда-ми с антисептиком. В послеоперационном периоде осуществлялась антибактериальная терапия, катетеризация мочевого пузыря до 1 суток, 2 раза в день осуществлялись перевязки с санацией влагалища и послеоперационной раны с обработкой раствором антисептика (водный раствор 0,05% хлоргексидина биглюконата).
Результаты
В результате проведенного исследования среднее время оперативного пособия составило 65 минут. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 10-12 дней. Случаев нагноения ран и некроза низведенного лоскута не наблюдалось. Раны ушивались рассасывающимися швами и не снимались. Нити во влагалище самостоятельно отторгались в среднем через 17-18 дней, в прямой кишке через 10-14 дней. Средний срок наблюдения за пациентами после операции составили 6 месяцев. За данный период рецидивов свища (выделения воздуха из влагалища) или недостаточности анального сфинктера (недержание газов и кала) не выявлено.
Обсуждение
Операции по поводу ректовагинальных свищей требуют четкого знания анатомии, физиологии, поэтому плановое лечение таких пациенток следует проводить только в специализированном центре. Применяемые в мире методики по лечению РВС с использованием степлерной пластики показало его относительную простоту использования и низкую заболеваемость. Помимо отдельных местных ректальных и вагинальных швов, учитывая высокую частоту рецидивов РВС с течением времени, альтернативные методы включали использование аугментаций, таких как замена жировой ткани губ Martшs, интерпозиционная грацилопластика, ометопластика или закапывание жира и введение рассасывающейся биосовместимой сетки. Несмотря на эти новые усовершенствованные методы, хирургическое лечение РВС остается серьезной проблемой, при этом частота рецидивов составляет от 0% до 80%.
Исследования показали преимущество закрытия свищей с помощью скобок в оцениваемых группах (хорошо подобранных по количеству повторных операций по восстановлению свищей в прошлом). Данные о выведении колостомы при лечении РВС остаются спорными. За исключением более сложных случаев или случаев, исключенных из нашего анализа [13], отведение стомы с большей вероятностью будет использоваться в случаях РВС с сопутствующим сепсисом или после нескольких неудачных операций. Таким образом, хирург должен выделить достаточно места, чтобы совместить использование степлера и
восстановление сфинктера или леваторную пластику. Представляется, что наличие достаточного свободного пространства для размещения сте-плера и выполнения леваторопластики или сфин-ктеропластики во время процесса сшивания у пациентов значительно уменьшит местное давление на разрез, что, возможно, будет способствовать более низкой частоте рецидивов, Кроме того, наше среднее наблюдение было относительно коротким, с ожиданием более поздних рецидивов свищей с течением времени. Важно тщательно физическое обследование и предоперационная визуализация сфинктера для успешного функционального результата и удовлетворенности пациентов после лечения, отражая не только заживление свищей, но и улучшение удержания мочи.
Сфинктеропластика (иссечение свища) рекомендована при наличии сопутствующей недостаточности анального сфинктера, рубцовом замещении мышечной ткани анального сфинктера). Сегментарная проктопластика (иссечение свища с перемещением слизистоподслизистого, слизисто-мышечного или полнослойного лоскута прямой кишки в анальный канал) рекомендована при сохранной функции анального сфинктера, интактной стенке нижнеампулярного отдела прямой кишки). Комментарии: выполняется иссечение свища до свищевого отверстия в кишке. Мобилизуется и низводится слизисто-подслизи-стый, слизистомышечный либо полнослойный лоскут с его фиксацией в анальном канале. Излечение больных описано в 50-70% наблюдений.
Заключение
При крупных дистальных ректовагинальных свищах целесообразно использовать широкое выделение свищевого отверстия для лучшей визуализации и дальнейшего рассечения поперечной мышцы и фасции. При свищах ректовагинальной перегородки с экстрасфинктерным расположением используется сегментарная проктопластика или низведение полноценного слизистомышеч-ного лоскута.
Литература
1. Основы колопроктологии / под ред. Г. И. Воробьева. 2-е изд., доп. Москва : МИА, 2006. 431 с.
2. Справочник по колопроктологии / С. И. Ачкасов [и др.] ; под ред. Ю. А. Шелыгина, Л. А. Благодарного. Москва : Литтерра, 2012. 608 с.
3. Saclarides, Т. J. Rectovaginal fistula / Т. J. Saclarides //
Surg. Clin. North Am. 2002 Dec. Vol. 82, N 6. P. 12611272. doi: 10.1016/s0039-6109(02)00055-5
4. Rectovaginal fistula in Crohn's disease / S. M. Andreani [et al.] // Dis. Colon. Rectum. 2007 Dec. Vol. 50, N 12. P. 2215-2222. doi: 10.1007/s10350-007-9057-7
5. Anastomoticvaginal fistula (AVF)after anterior resection of the rectum for cancer-occurrence and risk factors / P. Matthiessen [et al.] // Colorectal. Dis. 2010 Apr. Vol. 12, N 4. P. 351-357. doi: 10.1111/j.1463-1318.2009.01798.x
6. Rectovaginal Fistula after Low Anterior Resection for Rectal Cancer Using a Double Stapling Technique / S. Yodonawa [et al.] // Case Rep. Gastroenterol. 2010 Jul. Vol. 4, N 2. P. 224-228. doi: 10.1159/000318745
7. Hannaway, C. D. Current considerations in the management of rectovaginal fistula from Crohn's disease / C. D. Hannaway, T. L. Hull // Colorectal Dis. 2008 Oct. Vol. 10, N 8. P. 747-755. doi: 10.1111/j.1463-1318.2008.01552.x
8. Delayed anastomotic leakage following sphincter-preserving surgery for rectal cancer / U. S. Shin [et al.] // Int. J. Colorectal. Dis. 2010 Jul. Vol. 25, N 7. P. 843-849. doi: 10.1007/s00384-010-0938-1
9. Complications after sphincter-saving resection in rectal cancer patients according to whether chemoradiotherapy is performed before or after surgery / C. W. Kim [et al.] // lnt. J. Radiat Oncol. Biol. Phys. 2010 Sep. Vol. 78, N 1. P. 156-163. doi: 10.1016/j.ijrobp.2009.07.1684
10. Lower reproductive tract fistularepairs in inpatient US women, 1979-2006 / H. W. Brown [et al.] // Int. Urogynecol. J. 2012 Apr. Vol. 23,N4. P. 403^110. doi: 10.1007/s00192-011-1653-3
11. Definition, epidemiology and risk factors of obstetric anal sphincter injuries: CNGOF Perineal Prevention and Protection in Obstetrics Guidelines / T. Thubert [et al.] // Gynecol. Obstet. Fertil. Senol. 2018 Dec. Vol. 46, N 12. P. 913-921. doi: 10.1016/j.gofs.2018.10.028
12. A Systematic Review Assessing Medical Treatment for Rectovaginal and Enterovesical Fistulae in Crohn's Disease / P. Kaimakliotis [et al.] // J. Clin. Gastroenterol. 2016 Oct. Vol. 50, N 9. P. 714-721. doi: 10.1097/ MCG.0000000000000607
13. Roush, K. M. Social implications of obstetric fistula: an integrative review / K. M. Roush // J. Midwifery Womens Health. 2009 Mar-Apr. Vol. 54, N 2. P. e21-e33. doi: 10.1016/j.jmwh.2008.09.005
14. Are there predictors of outcome following rectovaginal fistula repair? / R. A. Pinto [et al.] // Dis. Colon. Rectum. 2010 Sep. Vol. 53, N 9. P. 1240-1247. doi: 10.1007/ DCR.0b013e3181e536cb
15. Kniery, K. R. Operative considerations for rectovaginal fistulas / K. R. Kniery, E. K. Johnson, S. R. Steele // World J. Gastrointest Surg. 2015 Aug. Vol. 7, N 8. P. 133-137.
16. Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula / J. D. Vogel [et al.] // Dis. Colon. Rectum. 2016 Dec. Vol. 59, N 12. P. 1117-1133. doi: 10.1097/DCR.0000000000000733
17. Stapled transperineal repair for low- and midlevel rectovaginal fistulas: A 5-year experience and comparison with sutured repair / Q. Zhou [et al.] // World J. Gastroenterol. 2021 Apr. Vol. 27, N 14. P. 1451-1464. doi: 10.3748/wjg. v27.i14.1451
18. Outcomes of Rectovaginal Fistula Repair / J. N. Byrnes [et al.] // Female Pelvic Med. Reconstr. Surg. 2017 Mar-Apr. Vol.
VESTNIK VITEBSKOGO GOSUDARSTVENNOGO MEDITSINSKOGO UNIVERSITETA, 2022, VOL. 21, N3
23, N 2. P. 124-130. doi: 10.1097/SPV.0000000000000373 19. Stapled transperineal repair for low- and midlevel rectovaginal fistulas: A 5-year experience and comparison with sutured repair / Q. Zhou [et al.] // World J. Gastroenterol. 2021 Apr. Vol. 27, N 14. P. 1451-1464. doi: 10.3748/wjg.
References
1. Vorobev GI, red. Basics of Coloproctology. 2-e izd, dop. Moscow, RF: MIA; 2006. 431 p. (In Russ.)
2. Achkasov SI, Blagodarnyi LA, Boiko AV, Bolikhov KV; Shelygin IuA, Blagodarnyi LA, red. Handbook of Coloproctology. Moscow, RF: Litterra; 2012. 608 p. (In Russ.)
3. Saclarides TJ. Rectovaginal f1 stula. Surg Clin North Am. 2002 Dec;82(6): 1261-72. doi: 10.1016/s0039-6109(02)00055-5
4. Andreani SM, Dang HH, Grondona P, Khan AZ, Edwards DP Rectovaginal fistula in Crohn's disease. Dis Colon Rectum. 2007 Dec;50(12):2215-22. doi: 10.1007/s10350-007-9057-7
5. Matthiessen P, Hansson L, Sjodahl R, Rutegárd J. Anastomoticvaginal fistula (AVF)after anterior resection of the rectum for cancer-occurrence and risk factors. Colorectal Dis. 2010 AprJ2(4):351-7. doi: 10.1111/j.1463-1318.2009.01798.x
6. Yodonawa S, Ogawa 1, Yoshida S, Ito H, Kobayashi K, Kubokawa R. Rectovaginal Fistula after Low Anterior Resection for Rectal Cancer Using a Double Stapling Technique. Case Rep Gastroenterol. 2010 Jul;4(2):224-228. doi: 10.1159/000318745
7. Hannaway CD, Hull TL. Current considerations in the management of rectovaginal fistula from Crohn's disease. Colorectal Dis. 2008 0ct;10(8):747-55. doi: 10.1111/j.1463-1318.2008.01552.x
8. Shin US, Kim CW, Yu CS, Kim JC. Delayed anastomotic leakage following sphincter-preserving surgery for rectal cancer. Int J Colorectal Dis. 2010 Jul;25(7):843-9. doi: 10.1007/s00384-010-0938-1
9. Kim CW, Kim JH, Yu CS, Shin US. Park JS, Jung KY, et al. Complications after sphincter-saving resection in rectal cancer patients according to whether chemoradiotherapy is performed before or after surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Sep;78(1):156-63. doi: 10.1016/j.ijrobp.2009.07.1684
10. Brown HW, Wang L, Bunker CH, Lowder JL. Lower reproductive tract fistularepairs in inpatient US women, 19792006. Int Urogynecol J. 2012 Apr;23(4):403-10. doi: 10.1007/ s00192-011-1653-3. Epub 2012 Jan 26.
11. Thubert T, Cardaillac C, Fritel X, Winer N, Dochez V Definition, epidemiology and risk factors of obstetric anal
v27.i14.1451
20. Traitement des fistules rectovaginales/reservoir-vaginales par graciloplastie-Experience monocentrique / A. Troja [et al.] // J. Visc. Surg. 2013 Dec. Vol. 150, N 6. P. 411-415. doi: 10.1016/jjchirv.2013.04.007
Поступила 24.02.2022 г.
Принята в печать 08.06.2022 г.
sphincter injuries: CNGOF Perineal Prevention and Protection in Obstetrics Guidelines. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2018 Dec;46(12):913-921. doi: 10.1016/j.gofs.2018.10.028
12. Kaimakliotis P, Simillis C, Harbord M, Kontovounisios C, Rasheed S, Tekkis PP. A Systematic ReviewAssessing Medical Treatment for Rectovaginal and Enterovesical Fistulae in Crohn's Disease. J Clin Gastroenterol. 2016 0ct;50(9):714-21. doi: 10.1097/MCG.0000000000000607
13. Roush KM. Social implications of obstetric fistula: an integrative review. J Midwifery Womens Health. 2009 Mar-Apr;54(2):e21-33. doi: 10.1016/j.jmwh.2008.09.005
14. Pinto RA, Peterson TV, Shawki S, Davila GW, Wexner SD. Are there predictors of outcome following rectovaginal fistula repair? Dis Colon Rectum. 2010 Sep;53(9):1240-7. doi: 10.1007/DCR.0b013e3181 e536cb
15. Kniery KR, Johnson EK, Steele SR. Operative considerations for rectovaginal fistulas. World J Gastrointest Surg. 2015 Aug;7(8):133-7. doi: 10.4240/wjgs.v7.i8.133
16. Vogel JD, Johnson EK, Morris AM, Paquette 1M, Saclarides TJ, Feingold DL, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and RectovaginalFistula. DisColonRectum.2016Dec;59(12): 11171133. doi: 10.1097/DCR.0000000000000733
17. Zhou Q, Liu ZM, Chen HX, Ren DL, Lin HC. Stapled transperineal repair for low- and midlevel rectovaginal fistulas: A 5-year experience and comparison with sutured repair. World J Gastroenterol. 2021 Apr;27(14):1451-1464. doi: 10.3748/wjg.v27.i14.1451
18. Byrnes JN, Schmitt JJ, Faustich BM, Mara KC, Weaver AL, Chua HK, et al. Outcomes of Rectovaginal Fistula Repair. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2017 Mar-Apr;23(2):124-130. doi: 10.1097/SPV0000000000000373
19. Zhou Q, Liu ZM, Chen HX, Ren DL, Lin HC. Stapled transperineal repair for low- and midlevel rectovaginal fistulas: A 5-year experience and comparison with sutured repair. World J Gastroenterol. 2021 Apr;27(14):1451-1464. doi: 10.3748/wjg.v27.i14.1451
20. Troja A, Käse P, El-Sourani N, Raab H-R, Antolovic D. Traitement des fistules rectovaginales/reservoir-vaginales par graciloplastie-Experience monocentrique. J Visc Surg. 2013 Dec;150(6):411-5. doi: 10.1016/j.jchirv.2013.04.007
Submitted 24.02.2022 Accepted 08.06.2022
Сведения об авторах:
В.Л. Денисенко - д.м.н., доцент, главный врач Витебского областного клинического специализированного центра E-mail: vl_denisenko@mail.ru - Денисенко Валерий Ларионович
Information about authors:
V.L. Denisenko - Doctor of Medical Sciences, associate professor, chief physician of the Vitebsk Regional Clinical Specialized Center
E-mail: vl_denisenko@mail.ru - Valery L. Denisenko
