CC BY
203
БМЕН ОПЫТОМ
© С.Б. Сангаджиев, А.Ф. Якупов, РР Мустафин, А.Ю. Анисимов, 2013 УДК 616.36-004.7-089:616.329/.33-005.1
Опыт ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ С КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА
САвр Борисович сангаджиев, канд. мед. наук, врач-хирург отделения хирургии ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань, Россия тел. 8-927-404-40-30, e-mail: savrsan@mail.ru
АСкАр ФАйрузовиЧ Якупов, канд. мед. наук, врач-хирург отделения хирургии ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань, Россия тел. 8-927-037-28-82, e-mail: askar1906@mail.ru
раиС роБЕртовиЧ Мустафин, канд. мед. наук, зав. приемным отделением ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Казани, ассистент кафедры скорой медицинской помощи ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, тел. 8-927-240-93-02, e-mail: rai-mustafin@yandex.ru Андрей Юрьевич Анисимов, докт. мед. наук, профессор кафедры скорой медицинской помощи ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, главный внештатный специалист-хирург Министерства здравоохранения Республики Татарстан, зам. главного врача по медицинской части ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Казани, e-mail: aanisimovbsmp@yandex.ru
Реферат. В основу работы положен анализ результатов лечения 105 больных циррозом печени с синдромом внутрипеченочной портальной гипертензии за период с 1999 по 2012 г В 1-ю группу (сравнения) вошли 77 больных с циррозом печени (ЦП), осложненным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ), лечебная программа которых предусматривала выжидательную консервативную тактику с использованием хирургических методов только в качестве «операции отчаяния». Во 2-ю группу (основная) — 28 больных с ЦП, осложненным кровотечением из ВРВПЖ, комплексная лечебная программа которых предусматривала активную хирургическую тактику с использованием усовершенствованной операции М.Д. Пациора. Местные осложнения, связанные с инфекционным процессом в мягких тканях брюшной стенки, развились у 5 (6,5% наблюдений) больных в группе сравнения и у 1 (3,6% наблюдений) в основной группе.У 35 (46,7% наблюдений) пациентов группы сравнения и 2 (7,1% наблюдений) основной было сочетание как местных, так и общих осложнений. Использование предлагаемой активной хирургической тактики позволяет уменьшить общее количество осложнений с 97,4 до 25,0%, частоту развития печеночной недостаточности — с 16,9 до 14,3%, снизить послеоперационную летальность с 100 до 35,7%, госпитальную летальность с 76,6 до 35,7%.
Ключевые слова: цирроз печени, кровотечение.
EXPERiENOE OF TREATING PATiENTS WiTH LiVER CiRRHOSiS WiTH BLEEDiNG VARiCES ESOPHAGUS AND THE STOMACH
SAvR B. SANCADzHiYEv. the candidate of medical sciences, the doctor the surgeon of office of surgery of GAUZ «Interregional Clinic Diagnostic Center» of Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan,
8-927-404-40-30, e-mail: savrsan@mail.ru
ASKAR F. YAKUPOV, the candidate of medical sciences, the doctor the surgeon of office of surgery of GAUZ «Interregional Clinic Diagnostic Center» of Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan,
8-927-037-28-82, e-mail: askar1906@mail.ru
RAiS R. MUSTAFiN, the candidate of medical sciences, the manager of a reception of GAUZ «City Clinical Hospital № 7»
of Kazan, the assistant to chair of an emergency medical service of GBOU DPO «Kazan State Medical Academy»
of Ministry of Health of the Russian Federation, 8-927-240-93-02, e-mail: rai-mustafin@yandex.ru
ANDREY YU. ANiSiMOV, the doctor of medical sciences, the professor, the chief non-staff specialist the surgeon
of Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, the deputy chief physician by medical part of GAUZ «City Clinical Hospital № 7»
of Kazan, the professor of chair of an emergency medical service of GBOU DPO «Kazan State Medical Academy»
of Ministry of Health of the Russian Federation, Kazan, e-mail: aanisimovbsmp@yandex.ru
Abstract. Group I (comparison) — 77 in patients with liver cirrhosis (LC), complicated by bleeding from esophageal varices and gastric (VRVPZH) treatment program that included a waiting conservative tactics using surgical methods only as the «operation of despair». Group II (basic) — 28 patients with liver cirrhosis complicated by bleeding from VRVPZH, a comprehensive treatment program that included an active surgical approach using an improved operation, MD Patsiora. Using the proposed active surgical approach to reduce the total number of complications from 97,4% to 25,0%, the incidence of liver failure — from 16,9% to 14,3%, lower postoperative mortality from 100% to 35,7%, inhospital mortality from 76,6% to 35,7%.
Key words: cirrhosis of the liver, bleeding.
Введение. Ахиллесовой пятой современной хирургической гепатологии является лечение больных циррозом печени (ЦП) в момент остро возникшего пищеводно-желудочного кровотечения [1, 7, 15].
Затруднение тока крови в системе воротной вены у больных ЦП в 25—35% случаев приводит к кровотечениям из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) [11].
В Республике Татарстан с числом населения 3 млн 779,3 тыс. человек удельный вес желудочно-кишечных кровотечений в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости составляет 6,8%, уступая лишь острому аппендициту (42,9%), острому холециститу (18,6%), острому панкреатиту (17,1%). Причем 20—25% от числа больных с желудочнокишечным кровотечением составляют пациенты с пищеводно-желудочным кровотечением портального генеза [8].
Кровотечения из ВРВПЖ у больных ЦП отличаются особой тяжестью клинических проявлений, серьезными последствиями и высокой вероятностью летального исхода [12]. Риск возникновения кровотечения в первые два года после постановки диагноза составляет 30%. Летальность при первом пищеводно-желудочном кровотечении достигает 50%. Еще более пессимистичным выглядит прогноз для пациентов, перенесших кровотечения из ВРВПЖ в прошлом. В течение первого года у 60% из них возникает рецидив. От него погибает еще 70—80% больных [3].
Оценка тенденции показателя смертности в различных возрастных группах населения Республики Татарстан показала ее выраженный рост у всех пациентов с алкогольным ЦП (от +5,2% в группе от 30 до 39 лет, до +11,14% в группе старше 70 лет).
У пациентов с вирусным ЦП в целом по группе отмечена умеренная тенденция к росту показателя смертности (от +1,5% в группе от 60 до 69 лет до +10,58% в группе от 20 до 29 лет). Однако в наиболее трудоспособных возрастных группах имеет место выраженная тенденция к росту показателя смертности (от +7,2% в группе от 30 до 39 лет и +10,58% в группе от 20 до 29 лет).
Таким образом, кровотечения из ВРВПЖ являются основным, но, как правило, запоздалым показанием к хирургическому лечению синдрома ПГ при ЦП [4, 19].
Данные мировой литературы свидетельствуют о различных подходах к лечению острых кровотечений из ВРВПЖ у больных ЦП. Так, одни авторы отдают предпочтение эндоскопическим методам гемостаза [6, 16], другие — использованию медикаментозных препаратов соматостатина или сандостатина [18], третьи — эндоваскулярной эмболизации варикозных вен желудка [2].
По-прежнему широко используются экстренные оперативные вмешательства, среди которых как различные виды портокавальных анастомозов [10, 20], так и прямые вмешательства на венах эзофагокардиаль-ной области [5, 9, 14, 17].
Таким образом, сегодня абсолютно ясно, что больного ЦП на высоте кровотечения из ВРВПЖ нельзя лечить шаблонно. Однако единой программы лечения подобных больных до сих пор не выработано. Приведенный в отдельных работах алгоритм лечебных действий при кровотечениях из ВРВПЖ дискутабелен
прежде всего в аспекте очередности и объема гемоста-тических пособий. В связи с этим улучшение результатов лечения больных ЦП с острыми кровотечениями из ВРВПЖ, связанное как с дальнейшим совершенствованием методик гемостаза и их рационального сочетания, так и с усовершенствованием лечебной программы в целом, включающей в себя раннее оперативное вмешательство и адекватные меры по коррекции нарушенных функций больного организма, являются исключительно актуальными.
Цель работы — улучшение результатов хирургического лечения больных циррозом печени, осложненным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, путем применения новых тактических принципов и современных методов оперативных вмешательств.
Материал и методы. В основу работы положен анализ результатов лечения 105 больных ЦП с синдромом внутрипеченочной ПГ за период с 1999 по 2012 г.
Первую исследуемую клиническую группу сравнения составили 77 больных с ЦП, осложненным кровотечением из ВРВПЖ, лечебная программа которых предусматривала выжидательную консервативную тактику с использованием хирургических методов только в качестве «операции отчаяния».
Во вторую (основную) исследуемую клиническую группу вошли 28 больных с ЦП, осложненным кровотечением из ВРВПЖ, комплексная лечебная программа которых предусматривала активную хирургическую тактику с использованием усовершенствованной операции М.Д. Пациора.
Из них мужчин было 68 (64,8%), женщин — 37 (35,2%). В возрасте от 15 до 39 лет было 49 (46,7%), от 40 до 59 лет — 41 (39,0%), от 60 и старше — 15 (14,3%) больных. Таким образом, среди наблюдаемых нами пациентов преобладали лица молодого и среднего, т.е. трудоспособного, возраста.
Среди этиологических факторов ЦП у 27 (25,7% наблюдений) из 105 больных было выявлено алкогольное поражение печени, у 23 (21,9% наблюдений) — вирусный гепатит С, у 22 (21% наблюдений) — вирусный гепатит В, у 15 (14,3% наблюдений) — поражение печени гепатотоксичными соединениями, у 18 (17,1%) — ЦП неутонченной этиологии.
Тяжесть кровопотери оценивали по классификации А.И. Горбашко (1974). У 22 (21,0% наблюдений) человек была кровопотеря легкой, у 48 (45,7% наблюдений) человек была кровопотеря средней и у 35 (33,3% наблюдений) человек была кровопотеря тяжелой степени. На тяжесть состояния больных оказывала влияние поздняя обращаемость за медицинской помощью. В первые 24 ч от начала заболевания в хирургический стационар поступили 29 (27,6% наблюдений) человек. От 24 до 72 ч были доставлены 51 (48,6% наблюдений), в более поздние сроки — 25 (23,8% наблюдений) пациентов.
Тяжесть заболевания больных ЦП находилась в прямой зависимости от активности патологического процесса. У 60 (57,1% наблюдений) пациентов была диагностирована гиперферментемия (по Reitman, Frankel) средней степени, у 45 (42,9% наблюдений) — гиперферментемия высокой степени.
Концентрация билирубина в плазме крови у
12 (11,4% наблюдений) пациентов не превышала 25 ммоль/л, у 52 (49,5% наблюдений) она составила
от 25 до 50 ммоль/л и у 41 (39,1% наблюдений) превысила 50 ммоль/л.
Концентрация альбумина в плазме крови превышала 35 г/л у 12 (11,4% наблюдений), находилась в промежутке от 30 до 35 г/л у 32 (30,5% наблюдений) и была ниже 30 г/л у 61 (58,1% наблюдений) больного.
Протромбиновый индекс у 14 (13,3% наблюдений) человек составил от 80 до 100%, у 54 (51,4% наблюдений) — от 79 до 60%, у 37 (35,3% наблюдений) — менее 60%.
У 99 (94,3% наблюдений) пациентов при объективном исследовании была обнаружена жидкость в брюшной полости. У 34 (34,3% наблюдений) из них асцит носил транзиторный характер и легко контролировался назначением диуретиков. У 65 (65,7% наблюдений) больных асцит был диуретикорезистентным.
Все пациенты имели психоневрологические нарушения. У 14 (13,3% наблюдений) больных с помощью теста связи чисел выявлена латентная форма энцефалопатии. У 91 (86,7% наблюдений) печеночная энцефалопатия проявлялась клинически, в том числе у 41 (39,1% наблюдений) — I степени, у 36 (34,3% наблюдений) — II степени, у 14 (13,3% наблюдений) — III степени.
По критериям Чайлда—Пью (1973) все больные были разделены на три прогностические группы. В класс А (компенсированный ЦП) вошли 10 (9,5% наблюдений), в класс В (субкомпенсированный ЦП) — 44 (41,9% наблюдений) и в класс С (декомпенсированный ЦП) — 51 (48,6% наблюдений) пациент.
Всем больным с ЖКК по экстренным показаниям была выполнена ЭГДС. У 77 (73,3% наблюдений) больных со стабильными показателями центральной гемодинамики и сохраненным сознанием исследование проводили в эндоскопическом кабинете хирургического отделения. 28 (26,7% наблюдений) больным с нестабильной гемодинамикой, срыгиванием свежей крови и неадекватным поведением ЭГДС на фоне интенсивных реанимационных мероприятий выполняли непосредственно в операционной.
У 76 (72,4% наблюдений) больных с пищеводножелудочным кровотечением во время ЭГДС были обнаружены ВРВП, у 29 (27,6% наблюдений) — ВРВП и кардиального отдела желудка. Из 76 больных с ВРВП у 65 (85,5% наблюдений) они локализовались в нижней трети пищевода, у 11 (14,5% наблюдений) — в нижней и средней его трети. У 30 (28,6% наблюдений) больных была обнаружена II, а у 75 (71,4% наблюдений) — III степень выраженности ВРВП по А.Г. Шерцингеру (1986).
Локализация источника кровотечения во время проведения экстренной ЭГДС была установлена у 67 (63,8% наблюдений) больных. Это были эрозии слизистой оболочки, перфорировавшие стенку ВРВ. Последняя была расположена у 54 (80,6% наблюдений) пациентов в дистальной трети пищевода, у 13 (19,4% наблюдений) — в области кардиального отдела желудка. У 38 (36,2% наблюдений) больных имели место эндоскопические признаки состоявшегося кровотечения, однако установить точно локализацию его источника не удалось.
При проведении УЗИ печеночной паренхимы у 41 (39,1% наблюдений) пациента размеры печени были увеличены, у 16 (15,2% наблюдений) — уменьшены,
у 48 (45,7% наблюдений) не выходили за пределы возрастной нормы. У 18 (17,1% наблюдений) больных обнаружена деформация контуров печени. У 96 (91,4% наблюдений) выявлено обеднение сосудистого рисунка паренхимы печени с диффузным расположением в ней эхоструктур различной плотности и размеров. У 85 (81,0% наблюдений) больных селезенка была увеличена в размерах. Структура ее имела неоднородный характер за счет диффузного или очагового уплотнения паренхимы.
У 33 (33,3% наблюдений) из 99 больных транссудат в брюшной полости определялся в виде эхосвободной зоны в подпеченочном пространстве. У 63 (63,6% наблюдений) асцитическая жидкость занимала всю брюшную полость. У 3 (3,1% наблюдений) человек асцит, не выявленный при клиническом обследовании, был обнаружен сонографически.
У всех больных было выявлено расширение воротной и селезеночной вен.
Статистическую обработку результатов исследования проводили методом вариационной статистики путем расчета средней арифметической (М), среднеквадратичного отклонения (а) и средней ошибки (т). Достоверность различий показателей оценивали по коэффициенту Стьюдента [13].
Результаты и их обсуждение. У всех больных лечебные мероприятия начинали с установки зонда-обтуратора Сенгстакена—Блэкмора, рассматривая его как обязательный механический фактор для достижения гемостаза. Сроки нахождения зонда-обтуратора у больных группы сравнения выбирали произвольно. При этом длительность пребывания составила (3,5±1,5) сут У больных основной группы сроки зависели от степени компенсации цирроза печени и составили в классе А (12±2,0) ч, в классе В (18±6,0) ч, в классе С (70±2,5) ч.
13 (16,9% наблюдений) пациентам группы сравнения было выполнено прошивание варикозно расширенных вен пищевода и желудка в качестве «операции отчаяния», когда не оставалось никакой надежды на консервативный гемостаз, а тяжесть состояния прогрессивно нарастала. Три пациента из 13 были прооперированы через 3, шесть через 5 и четыре через 7 сут с момента поступления в стационар. Все эти больные имели кровопотерю тяжелой степени, более 4 рецидивов кровотечения в анамнезе, высокую степень гиперферментемии. На фоне длительного консервативного лечения, рецидивов кровотечения и позднего оперативного пособия у всех этих пациентов мы наблюдали прогрессирование декомпенсации функции печени. Именно поэтому все оперированные в группе сравнения пациенты имели декомпенсированный (класс С) цирроз печени и III степень варикозно расширенных вен пищевода и желудка по А.Г Шерцингеру.
В основной группе все 28 (100% наблюдений) пациентов были оперированы как можно раньше, до наступления декомпенсации функции печени. В том числе семь человек прооперированны через 12, двенадцать — через 24 и девять через 48 ч от момента поступления в хирургический стационар.
Анализ ближайших результатов лечения больных циррозом печени с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка под влиянием различных вариантов лечебной программы показал, что в группе сравнения осложнения возникли у 75 (97,4%
наблюдений), а в основной у 7 (25,0% наблюдений) пациентов. У 24 (31,2% наблюдений) больных группы сравнения, несмотря на проводимую медикаментозную гемостатическую терапию, после удаления зонда-обтуратора наступил рецидив пищеводно-желудочного кровотечения. Это привело к прогрессированию печеночной недостаточности и переходу цирроза печени из субкомпенсированного (класс В) в декомпенсиро-ванный (класс С).
У больных основной группы рецидив кровотечения в послеоперационном периоде возник у 2 (7,1% наблюдений) пациентов. Его причиной были острые язвы желудка на фоне общего тяжелого состояния. Печеночная недостаточность в группе сравнения прогрессировала у 69 (89,6% наблюдений), а в основной группе — у 10 (35,7% наблюдений) человек. Местные осложнения, связанные с инфекционным процессом в мягких тканях брюшной стенки, развились у 5 (6,5% наблюдений) больных в группе сравнения и у 1 (3,6% наблюдений) в основной группе. У 35 (46,7% наблюдений) пациентов группы сравнения и у 2 (7,1% наблюдений) основной было сочетание как местных, так и общих осложнений.
Таким образом, выжидательная консервативная тактика у больных циррозом печени, осложненным пищеводно-желудочным кровотечением, не позволяет избежать большого количества осложнений и существенно уменьшить показатели летальности.
Включение в лечебную программу больных компенсированным (класс А) и субкомпенсированным (класс В) циррозом печени, осложненным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, активной хирургической тактики эффективно уменьшает число послеоперационных осложнений, сокращает сроки стационарного лечения и летальность.
У больных декомпенсированным (класс С) циррозом печени операционный риск летального исхода от полиорганной недостаточности очень высок. В связи с этим при наличии симптомов декомпенсации функции печени от операции следует воздержаться.
Послеоперационная летальность в группе сравнения составила 100% (13 пациентов), в основной — 35,7% (10 пациентов). Госпитальная летальность в группе сравнения составила 76,6% (класс А — 0%, класс В — 30,5%, класс С — 69,5%), в основной — 35,7% (0%; 0%; 35,7% соответственно).
Длительность лечения больных с благоприятным исходом в группе сравнения составила в классе А — (18,1±3,0) сут, в классе В — (22,0±2,0) сут, в основной группе (13,0±2,0) и (17,25±1,0) сут соответственно.
Итак, наш клинический опыт свидетельствует о том, что активная хирургическая тактика с использованием усовершенствованного варианта операции М.Д. Пациора позволяет достичь стойкой ремиссии гастроэзофагеального кровотечения как основного симптома болезни.
Таким образом, ни в коей мере не претендуя на абсолютную завершенность, мы надеемся, что результаты проведенного исследования окажутся полезными практическим хирургам и помогут наметить пути для дальнейшего прогресса этого направления хирургической гепатологии.
Заключение
1. Выжидательная консервативная тактика у больных циррозом печени, осложненным пищеводно-
желудочным кровотечением, не позволяет избежать большого количества осложнений и существенно уменьшить показатели летальности.
2. Включение в лечебную программу больных компенсированным (класс А) и субкомпенсированным (класс В) циррозом печени, осложненным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, предлагаемой активной хирургической тактики позволяет уменьшить общее количество осложнений с 97,4 до 25,0%, в том числе число рецидивов кровотечений — с 12,9 до 7,1%, частоту развития печеночной недостаточности — с 16,9 до 14,3%, нагноений срединной раны — с 6,5 до 3,6%, снизить послеоперационную летальность с 100 до 35,7%, госпитальную летальность — с 76,6 до 35,7%, сократить сроки стационарного лечения у пациентов с благоприятным исходом в классе А с (18,1 ±3,0) до (13,0±2,0) сут, в классе В — с (22,0±2,0) до (17,25±1,0) сут.
3. У больных декомпенсированным (класс С) циррозом печени операционный риск летального исхода от полиорганной недостаточности очень высок. В связи с этим при наличии симптомов декомпенсации функции печени от операции следует воздержаться.
ЛИТЕРАТУРА
1. Борисов, А.Е. Кровотечения портального генеза / А.Е. Борисов, М.И. Кузьмин-Крутецкий, В.А. Кащенко [и др.]. — СПб., 2001. — 149 с.
2. Боур, А.В. Сочетанное применение эндоваскулярной эмболизации и эндоскопического склерозирования вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией /
A.В. Боур, А.Г. Шерцингер, В.А. Черкасов, А.К. Ерамишан-цев // Анналы хирургической гепатологии. — 1999. — Т. 4, № 1. — С.17—21.
3. Ерамишанцев, А.К. Диагностическая и лечебная тактика при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / А.К. Ерамишанцев, А.Г. Шерцингер,
B.М. Лебезев, Е.А. Киценко [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. — 1996. — Т. 1, № 1. — С.52—54.
4. Ерамишанцев, А.К. Эволюция хирургии синдрома портальной гипертензии / А.К. Ерамишанцев // Вестник РНЦХ РАМН. — 2002. — № 15. — С.56—61.
5. Ерамишанцев, А.К. Портокавальное шунтирование или прошивание варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Что выбрать? / А.К. Ерамишанцев, РА. Мусин, Е.Д. Любивый // Анналы хирургической гепатологии. — 2005. — Т. 10, № 2. — С.76.
6. Жигалова, С.Б. Эндоскопическое склерозирование и эндоваскулярная эмболизация в комплексном лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией: автореф. дис. ... канд. мед. наук/ С.Б. Жигалова. — М.,
1993. — 20 с.
7. Зубарев, П.Н. Хирургическая тактика при пищеводножелудочных кровотечениях у больных циррозом печени / П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. — 2005. — Т. 10, № 2. —
C.78.
8. Зыятдинов, К.Ш. Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам Республики Татарстан за 2001—2005 годы): учеб.-метод. пособие / Казан. гос. мед. акад., Респуб. мед. информ.-аналит. центр МЗ РТ; К.Ш. Зыятдинов, А.А. Гильманов, В.Г. Шерпутовский [и др.]; под ред. И.Г. Низамова. — Казань, 2006. — 276 с.
9. Киценко, Е.А. Результаты операции М.Д. Пациоры у больных циррозом печени и портальной гипертензией / Е.А. Ки-
ценко, Е.К. Заворотная, И.Ч. Абдуллаев // Анналы хирургической гепатологии. — 2005. — Т. 10, № 2. — С.80.
10. Котив, Б.Н. Портокавальное шунтирование. Проблемы и перспективы / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, С.А. Ален-тьев // Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. — М., 2008. — С.179.
11. Назыров, Ф.Г Хирургия портальной гипертензии у больных циррозом печени в Центрально-Азиатском регионе / Ф.Г. Назыров, Х.А. Акилов, А.В. Девятов // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — Т. 8, № 1. —
С.19—28.
12. Пациора, М.Д. Хирургия портальной гипертензии / М.Д. Па-циора. — 2-е изд., доп. — Ташкент, 1984. — 319 с.
13. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. — М.: Медиа Сфера, 2006. — 305 с.
14. Шерцингер, А.Г Ближайшие и отдаленные результаты прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией / А.Г. Шерцингер, Е.А. Киценко // Анналы хирургической гепатологии. — 1998. — Т. 3, № 3. — С.172—182.
15. Шерцингер, А.Г. Тактика при острых кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / А.Г. Шерцингер // Российский гастроэнтерологический журнал. — 2001. — № 3. — С.40—42.
16. Шерцингер, А.Г. Тактика лечения пищеводно-желудочных кровотечений у больных с портальной гипертензией / А.Г. Шерцингер, С.Б. Жигалова, З.Ш. Маргиани, А.Б. Гамидов // Анналы хирургической гепатологии. — 2005. — Т. 10, № 2. — С.93.
17. Idezuki, Y. Sugiura Procedure for Management of Variceal Bleeding in Japan / Y. Idezuki, N. Kokudo, K. Sanjo [et al.] // World J. Surg. — 1994. — Р216.
18. Jenkins, S.A. Somatostatin in acute bleeding esophageal varices / S.A. Jenkins // Drugs. — 2000. — Vol. 44,№ 12. — P.36—55.
19. Rikkers, L.F. Surgical Management of Acute Variceal Hemorrhage / L.F. Rikkers, G. Jin // World J. Surg. — 1994. — Р193.
20. Warren, W.D. Resent Advances in the Management of Variceal Bleeding / W.D. Warren, J.B. Whilfhead // Jap. J. Surg. — 1986. — Р.77.
REFERENCES
1. Borisov, A.E. Krovotecheniya portal'nogo geneza / A.E. Borisov,
M.I. Kuz'min-Kruteckii, V.A. Kaschenko [i dr.]. — SPb.,
2001. — 149 s.
2. Bour, A.V. Cochetannoe primenenie endovaskulyarnoi
embolizacii i endoskopicheskogo sklerozirovaniya ven pischevoda i zheludka u bol'nyh portal'noi gipertenziei / A.V. Bour, A.G. SHercinger, V.A. CHerkasov, A.K. Eramishancev // Annaly hirurgicheskoi gepatologii. — 1999. — T 4, № 1. — S.17—21.
3. Eramishancev, A.K. Diagnosticheskaya i lechebnaya
taktika pri krovotecheniyah iz varikozno rasshirennyh ven pischevoda i zheludka / A.K. Eramishancev, A.G. SHercinger, V.M. Lebezev, E.A. Kicenko [i dr.] // Annaly hirurgicheskoi gepatologii. — 1996. — T. 1, № 1. — S.52—54.
4. Eramishancev, A.K. Evolyuciya hirurgii sindroma portal'noi
gipertenzii / A.K. Eramishancev // Vestnik RNCH RAMN. —
2002. — № 15. — S.56—61.
5. Eramishancev, A.K. Portokaval'noe shuntirovanie ili
proshivanie varikozno rasshirennyh ven pischevoda i
zheludka. Chto vybrat'? / A.K. Eramishancev, R.A. Musin, E.D. Lyubivyi // Annaly hirurgicheskoi gepatologii. — 2005. — T 10, № 2. — S.76.
6. Zhigalova, S.B. Endoskopicheskoe sklerozirovanie
i endovaskulyarnaya embolizaciya v kompleksnom le-chenii krovotechenii iz varikozno rasshirennyh ven pischevoda i zheludka u bol'nyh s portal'noi gipertenziei: avtoref. dis. ... kand. med. nauk/ S.B. Zhigalova. — M.,
1993. — 20 s.
7. Zubarev, P.N. Hirurgicheskaya taktika pri pischevodno-
zheludochnyh krovotecheniyah u bol'nyh cirrozom pecheni / P.N. Zubarev, B.N. Kotiv, I.I. Dzidzava [i dr.] // Annaly hirurgicheskoi gepatologii. — 2005. — T 10, № 2. — S.78.
8. Zyyatdinov, K.Sh. Statistika zdorov'ya naseleniya i
zdravoohraneniya (po materialam Respubliki Tatarstan za 2001—2005 gody): ucheb.-metod. posobie / Kazan. gos. med. akad., Respub. med. inform.-analit. centr MZ RT; K.Sh. Zyyatdinov, A.A. Gil'manov, V.G. SHerputovskii [i dr.]; pod red. I.G. Nizamova. — Kazan', 2006. — 276 s.
9. Kicenko, E.A. Rezul'taty operacii M.D. Paciory u bol'nyh
cirrozom pecheni i portal'noi gipertenziei / E.A. Kicenko, E.K. Zavorotnaya, I.CH. Abdullaev // Annaly hirurgicheskoi gepatologii. — 2005. — T 10, № 2. — S.80.
10. Kotiv, B.N. Portokaval'noe shuntirovanie. Problemy i
perspektivy / B.N. Kotiv, I.I. Dzidzava, S.A. Alent'ev // Pervaya mezhdunarodnaya konferenciya po torako-abdominal'noi hirurgii. — M., 2008. — S.179.
11. Nazyrov, F.G. Hirurgiya portal'noi gipertenzii u bol'nyh cirrozom
pecheni v Central'no-Aziatskom regione / F.G. Nazyrov, X.A. Akilov, A.V. Devyatov // Annaly hirurgicheskoi gepatologii. — 2003. — T. 8, № 1. — S.19—28.
12. Paciora, M.D. Hirurgiya portal'noi gipertenzii / M.D. Paciora. —
2-e izd., dop. — Tashkent, 1984. — 319 s.
13. Rebrova, O.Yu. Statisticheskii analiz medicinskih
dannyh. Primenenie paketa prikladnyh programm STATISTICA / O.Yu. Rebrova. — M.: Media Sfera, 2006. — 305 s.
14. Shercinger, A.G. Blizhaishie i otdalennye rezul'taty proshivaniya
varikozno rasshirennyh ven pischevoda i zheludka u bol'nyh s portal'noi gipertenziei / A.G. Shercinger, E.A. Kicenko // Annaly hirurgicheskoi gepatologii. — 1998. — T 3, № 3. — S.172—182.
15. Shercinger, A.G. Taktika pri ostryh krovotecheniyah iz varikozno
rasshirennyh ven pischevoda i zheludka / A.G. Shercinger // Rossiiskii gastroenterologicheskii zhurnal. — 2001. — № 3. — S.40—42.
16. Shercinger, A.G. Taktika lecheniya pischevodno-zheludochnyh
krovotechenii u bol'nyh s portal'noi gipertenziei / A.G. SHercinger, S.B. Zhigalova, Z.Sh. Margiani, A.B. Gamidov // Annaly hirurgicheskoi gepatologii. — 2005. — T. 10, № 2. — S.93.
17. Idezuki, Y. Sugiura Procedure for Management of Variceal
Bleeding in Japan / Y. Idezuki, N. Kokudo, K. Sanjo [et al.] // World J. Surg. — 1994. — P216.
18. Jenkins, S.A. Somatostatin in acute bleeding esophageal
varices / S.A. Jenkins // Drugs. — 2000. — Vol. 44,№ 12. — P.36—55.
19. Rikkers, L.F. Surgical Management of Acute Variceal
Hemorrhage / L.F. Rikkers, G. Jin // World J. Surg. —
1994. — P193.
20. Warren, W.D. Resent Advances in the Management of Variceal
Bleeding / W.D. Warren, J.B. Whilfhead // Jap. J. Surg. — 1986. — P77.
