CC BY
63
© КУТУЗОВА Р.И., ТАТАРНИКОВА И.Н., МИТУЛИНСКАЯ Л.С., ЯГУДИНА Р.Н., КОВАЛЕВА Л.П., АЮШИЕВА С.Ц
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТОКСИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ
Р.И. Кутузова, И.Н. Татарникова, Л.С. Митулинская, Р.Н. Ягудина, Л.П.
Ковалева,
С.Ц. Аюшиева МУЗ ГКБ № 3, г. Иркутска, гл. врач - А.Н. Кузнецов.
Резюме. В данной статье представлены результаты лечения больных, поступивших с направительным диагнозом токсический гепатит и пролеченных в терапевтическом отделении различными схемами лечения.
Ключевые слова: хроническая интоксикация, токсические химические вещества, гепатотропные яды, токсический гепатит.
Острые эпизоды токсического некроза печени алкогольной этиологии наряду с термином "острый алкогольный гепатит" обозначаются как алкогольный стеатонекроз, склерозирующий гиалиновый некроз печени, токсический гепатит, острая печеночная недостаточность хронических алкоголиков. Острый алкогольный гепатит часто представляет непосредственную угрозу жизни больного. Развивается он у 1/3 лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, злоупотребляющих алкоголем не менее 5 лет(6). Отмечена генетическая предрасположенность к этому заболеванию, подтверждение этому мы видели в клинике - заболевали не все лица, употребляющие один и тот же алкоголь.
В 2007 году в Иркутской области было отмечено резкое возрастание больных с токсическим гепатитом. В спиртосодержащей жидкости, которую употребляли больные токсическим гепатитом, были найдены бензоилхлорид, диэтилфталат и диметилфталат и др. (четыре-пять веществ из группы фталатов),
полигексаметиленгуанидин гидрохлорид. Последнее соединение входит в государственный реестр лекарственных веществ. Полигексаметиленгуанидин гидрохлорид хорошо растворяется в воде, а при взаимодействии со спиртом может губительно действовать на организм, поражая печень (6).
Так как токсический гепатит такого генеза ранее не встречался в практике нашего отделения, мы решили оценить влияние разных схем лечения у больных, поступивших с диагнозом: токсический гепатит, в результате злоупот-ребления спиртсодержащей жидкости, которые были определены наличием
лекарственных препаратов в учреждениях.
Материалы и методы
Всего было обследовано 85 человек. Контрольную группу составили 42 (мужчин-17, женщин -25, средний возраст их составил 23,07+4,06 лет) здоровых лиц. У последних не было обнаружено изменений функции печени при проведении клинико-лабораторных и инструментальных исследований. Токсическим гепатитом было пролечено 43 (мужчин-30, женщин - 13, средний возраст - 39,75+8,46) больных. Все больные до поступления в терапевтическое отделение были консультированы врачом-токсикологом. Учитывая различия в схеме лечения, всех больных распределили на три группы: I - 22 (мужчин-12, женщин - 10, средний их возраст - 43,95+9,92) больных, которые получали только дезинтоксикационную терапию; II - 12 (муж.-10, жен. -2, средний их возраст - 46,67+10,86) больных, пролеченных терапией сочетающей
дезинтоксикационную терапию и гепатопротекторы, III - 9 (мужчин-8, женщин - 1, средний возраст - 36,89+11,59) больных, у которых терапию реамберином сочетали с дезинтоксикационной. Из гепатопротекторов больным группы II назначались инфузионно: эссенциале или гептрал, или гепасол А [1,23,4].
Среди средств инфузионной терапии раствор 1,5% реамберина занимает особое место, обусловленное включением янтарной кислоты в сбалансированный полиионный раствор, что определило его основополагающие свойства метаболического и энергетического корректора (5).
Всем больным при поступлении был проведен осмотр со сбором анамнеза, клинические анализы периферической крови и мочи, а также биохимические исследования крови, УЗС и ФГДС. Все исследования выполнялись дважды: при поступлении и выписке. Ряду больных был произведен анализ крови на наличие вирусного гепатита и ВИЧ.
Полученные количественные данные подверглись статистической обработке при помощи пакетов программ Microsoft Exel 97, «Биостатистика для «Windows» на персональном компьютере. Средние значения абсолютных величин представлены в виде средней арифметической со стандартным отклонением (M±S) для оценки достоверности различий между исследуемыми показателями использовался критерий Стьюдента (р).
Результаты и обсуждения
При анализе анамнеза жизни у всех обследованных больных выявлена скрытая алкогольная зависимость по вопроснику CAGE. Большая часть больных употребляла алкоголь до начала заболевания более 10 лет, у некоторых наблюдались запои. Больные, следовательно, до начала заболевания имели алкогольную болезнь печени, разной выраженности тяжести (стеатоз, стеатогепатит). Больных с циррозом печени в наблюдаемых группах не было. Состояние двоих больных из первой группы потребовало перевода в психиатрическую клинику по поводу острого алкогольного психоза. При проведении ФГДС у больных всех трех групп выявлен гастрит, в ряде случаев эрозивный.
При лечении одной дезинтоксикационной терапией (группа I ) было отмечено снижение болевого синдрома в правом подреберье, суставах и вздутия в животе в 1,6 раза по сравнению с периодом поступления. Половина больных не стали отмечать жалобы на тошноту - в 2,3 раза как и кашицеобразный, жидкий дурно пахнущий стул, так и астения (головокружение, головные боли, слабость по утрам и в течение дня). В группе I субъективные симптомы интоксикации у
больных уходили лишь на 6-8 день лечения по сравнению с группами II и III (табл. 1).
У больных, пролеченных гепатопротекторами (группа III) также отмечалась положительная динамика субъективных симптомов: ушли боль в правом подреберье, явления астении, в 3 раза уменьшились жалобы на тошноту, сохранился жидкий стул.
Применение реамберина (группа 3) в инфузионной терапии приводило к более быстрому уменьшению проявлений астеновегетативного синдрома. После первого дня инфузионной терапии у подавляющего большинства больных улучшалось самочувствие, уменьшились болевой синдром (в 3 раза), тошнота (в 4), явления астении (в 4,5), появлялся аппетит. Дальнейшая инфузионная терапия реамберином улучшила субъективные показатели самочувствия больных, которые отмечали появление бодрости, прилив сил и нормализацию сна.
При анализе объективных симптомов достоверных различий при поступлении не было выявлено в изучаемых группах. Так у всех больных при поступлении была обложенность языка разной интенсивности, иктеричность кожных покровов, склер и видимых слизистых различной степени выраженности, боль при пальпации правого подреберья, которые определялись в 100,0-83,33 % случаев, синдром холестаза в виде интенсивного зуда кожных покровов - 100,0-75,0 %, гипотония - 83,33-77,77 % (табл.2).
В общем анализе крови у больных всех групп по сравнению с группой здоровых определялись признаки анемии, причем у большей части она была железодефицитной. Наряду с этим обнаружен был при посткплении лейкоцтитоз, лимфопения, повышение уровней палочкоядерных нейтрофилов в группах II и III, а эозинофилов - в группах I и III (табл.3).
После лечения значимых изменений в периферическом анализе крови не установлено за исключением достоверного повышения уровня палочкоядерных нейтрофилов в группе I и сегментоядерных нейтрофилов - в III.
При рассмотрении биохимического анализа крови были констатированы элементы цитолитического, мезенхимально-воспалительного, холестатического синдро-мов. Обращало внимание, что уровень билирубина по отношению к таковому здоровых был значимо (р<0,001) повышен в десятки раз во всех трех группах, при этом больные чувствовали себя удовлетворительно. При разделении билирубина на фракции преобладал прямой билирубин. Синдром цитолиза проявлялся достоверным (р<0,001) увеличением уровня АСТ и АЛТ также во всех группах. Уровень холестерина был достоверно (р<0,001) повышен относительно уровня здоровых также во всех группах, как и показатель тимоловой пробы (табл.4).
После проведенного лечения в группе I по отношению к исходным данным достоверных изменений в показателях биохимии крови не было найдено. В группе II было выявлено достоверное (р<0,001) снижение уровней АСТ и АЛТ, т. е. уменьшился цитолитический синдром. Однако уровня группы здоровых лиц показатели АСТ и АЛТ не достигли. В группе III (реамберин) снизился достоверно (р<0,001) относительно периода поступления показатель тимоловой пробы, что указывает на снижение воспалительных проявлений в печени.
У больных всех трех групп при поступлении была обнаружена гепато-мегалия как при осмотре, так и при проведении УЗС органов брюшной полости, при чем у основной массы больных печень имела повышенную эхогенность (табл. 5). У всех больных были обнаружены признаки сопутствующего холецистита. Так по данным УЗС - толщина стенки желчного пузыря была достоверно (р<0,001) увеличена по отношению к здоровым; определялся сладж-синдром в группе I в 36,36 % случаев, в группе II - 53,84 %, в III - в 22,22 %. Фиброз поджелудочной железы определялся в 36,36 %в группе I, в 33,33 % - II и в 22,22 - III (табл.5).
После лечения гепатомегалия достоверно (р<0,001) уменьшилась относительно периода поступления в группах II и III, но размеры печени оставались значимо (р<0,001) выше по сравнению с таковыми здоровых. Эхогенность печени осталась на прежнем уровне - снижена.
Таким образом у больных токсическим гепатитом после дезинтокси-кационной терапии (группа I) , которая в основном включала растворы хлорида натрия, глюкозы, витамины группы В (у малого количества больных у 4 из 22) было отмечено улучшение субъективного самочувствия. При применении гепатопротекторов (группа II) более быстро отмечалось восстановление субъективного состояния больных, а также достоверно уменьшались у них признаки цитолитического синдрома. При лечении реамберином (III) положительная динамика проявлялась уменьшением субъективных симптомов и биохимических параметров мезенхимально-воспалительного синдрома.
THE EXPIRIENCE OF TREATMENT OF PATIENTS WITH TOXIC HEPATITIS IN THERAPEUTICS DEPARTMENT R.I. Kutuzova, I.N. Tatarnikova, L.S. Mitulinskaya, R.N. Yagudina, L.P Kovaleva,
S. Ts Ayushieva Clinical hospital № 3, Irkutsk The treatment results of patients with toxic hepatitis are given in the article. These patients were treated in therapeutics department with the help of different schemes of treatment.
Литература
1. Минушкин О.Н. Некоторые гепатопротекторы в лечение заболеваний печени // Леч. Врач. - 2002. - №6. - С. 55-58.
2. Харченко Н.В., Бородина Т.В. Современные гепатопротекторы в комплексном лечении больных хроническим гепатитом // Провизор. -1999.- № 5. - С. 44-45.
3. Okanoueetal Т. Interferon therapy lowers the rate of progression to hepa-tocellulat carcinoma in chronic hepatitis С but not significantly in an advanced stage: a retrospective study in 1148 patients // J. Hepatol. - 1999. -Vol. 30. - P. 653-659.
4. Saba P., Galeone F., Salvadonni F. et al. Therapeutische Wirkung von Silimarin bei duroh Psyhopharmaka vezursachten chornischen Hepalopatien // Gazz med. Ital. - 1976. - Vol. 135, N. 4. - P 236-251.
5. http//www.apteca.ua/archives/443/20675.htnl
6. http://tayga.info/news/14977/
Субъективные симптомы у больных токсическим гепатитом до и после лечения.
Частота встречаемости симптомов в группах
п Режим обследования Боли в Горечь во рту Тошнота Астения Артралгия Вздутие в животе Понос
Группы правом подреберье эпигаст рии
п % п % п % п % п % п % п % п %
I 22 До 20 90,9 11 50,0 8 36,36 14 63,63 22 100,0 5 22,27 17 77,27 12 54,54
После 12 54,54 8 36,36 7 31,18 6 27,27 12 54,54 3 13,63 12 54,54 6 27,27
II 12 До 12 100,0 6 50,0 4 33,33 6 50,0 12 100,0 2 16,66 10 83,33 8 66,67
После 4 33,33 * 5 41,66 4 33,33 2 16,66 * 4 33,33 ** 2 16,66 7 58,33 7 58,33
III 9 До 9 100,0 7 77,77 5 55,56 8 88,89 9 100,0 1 11,11 8 88,89 5 55,56
После 3 33,33 * 4 44,44 3 33,33 2 22,22 * 2 22,22 ** - - 5 55,56 3 33,33
Примечание: * - <0,05, ** - < 0,01, *** - <0,001. Достоверность различий: в одной группе до и после лечения.
Таблица 2
Динамика объективные признаков поражения желчного пузыря у больных токсическим гепатитом до и после лечения.
Подгруппа п Частота встречаемости объективных признаков в группах
Режим исследо вания Обложен нось языка Иктерич- ность Боль в правом подреберье Синдром холестаза Сосудистые звездочки Гипотония
п % п % п у% п % п "Т% п ~[%
I 22 До 22 100,0 22 100,0 18 81,81 19 86,36 15 68,18 18 81,81
После 22 100,0 20 90,9 14 63,63 18 81,81 15 68,18 16 72,72
II 12 До 12 100,0 12 100,0 12 100,0 9 75,0 9 75,0 10 83,33
После 12 100,0 12 100,0 10 83,33 9 75,0 9 75,0 7 58,33
III 9 До 9 100,0 9 100,0 8 88,89 9 100,0 8 88,89 7 77,77
После 9 100,0 7 77,77 6 66,66 6 66,66 8 88,89 5 55,55
Таблица 4
Изменение параметров биохимических показателей крови у больных токсическим гепатитом, пролеченных различными курсами
лечения
Под- груп пы п Этапы лечения Показатели биохимии крови в исследуемых группах
Билирубин, ммоль/л Прямой билирубинн, ммоль/л Глюкоза, ммоль/л АСТ, ммоль/л АЛТ,ммоль/л Холестерин, ммоль/л Тимоловя проба, ед. Общий белок, г/л
Здоро вые 42 10,61±2,92 4,83+0,66 21,52+7,8 30,5+8,74 3,81+0,61 2,33+0,85 74,19+5,56
I 22 До 326+167,1 а*** 217+124,9 а*** 5,63+2,73 175+105,2 а*** 172,6+110 а*** 13,87+6,1 а*** 9,56+5,99 а*** 66,91+17,44
По сле 289,3+151 а*** 218,8+105 а*** 4,84+1,29 139,9+81,05 а*** 141,4+81,07 а*** 13,64+4,86 а*** 7,03+3,9 а*** 68,09+8,8
II 12 До 329,3+132,9 238,9+94,34 5,66+1,23 218,5+134,3 223+146,8 12,18+5,2 9,85+5,3 71,5+7,3
а*** а*** а*** а*** а*** а***
По сле 306,1+189,1 а*** 233,6+137,6 а*** 4,68+0,95 145,5+23,56 а*** в* 127,7+74,82 а*** в** 14,51+5,65 а*** 10,07+3,7 а*** 79,15+25,13
III 9 До 416,3+132,2 а*** 263,3+132,6 а*** 4,98+2,32 204,9+87,9 а*** 149,2+49,83 а*** 14,31+6,9 а*** 15,48+4,64 а*** 70,97+8,81
По сле 343,2+153,5 а*** 241,8+114,5 а*** 4,46+0,87 172,9+84,92 а*** 177,7+79,46 а*** 13,83+9,87 а*** 8,63+5,41 а***в*** 72,02+7,79
<0,05, ** - < 0,01, *** - <0,001.
Достоверность различий: а- со здоровой группой, в - в одной группе до и после лечения.
Примечание
• *
Таблица 3
Показатели общего анализа крови у больных токсическим гепатитом до и после лечения
Под- груп пы п Этапы иссслед-я Эритроциты 10 12 Гемоглобин, г/л Лейкоциты, 10 9 СОЭ П/я С/я Эозино- филы Моноци- ты Лимфо- циты
Здоро вые 42 4,07+0,34 146,0+6,0 4,52+0,62 6,8+3,12 1,45+0,86 50,9+5,54 1,45+0,86 2,73+1,52 43.83+6,02
I 22 До 3,31+0,5 а*** 106,4+18,15 а*** 7,78+2,08 а*** 36,68+13,67 а*** 1,71+1,3 62,0+12,04 2,8+1,13 а* 2,46+1,75 31,12+11,22 а***
После 3,42+0,45 а*** 108+13,31 а*** 7,43+1,69 а*** 36,33+15,78 а*** 2,5+1,02 а*** 60,67+11,19 2,11+1,27 а* 2,11+1,27 32,75+8,51 а***
II 12 До 3,78+0,55 а* 117,1+17,33 а*** 7,9+1,38 а*** 37,55+18,2 а*** 2,5+1,43 а*** 60,7+14,68 1,4+0,3 3,0+1,82 33,3+15,72 а***
После 3,37+0,53 а*** 113,8+21,78 а*** 8,07+1,35 а*** 43,0+22,08 а*** 2,62+1,5 а*** 59,25+11,56 1,5+0,92 3,62+1,47 а* 33,5+10,57 а***
III 9 До 3,71+0,76 113,0+16,63 а*** 8,45+1,62 а*** 48,56+13,9 а*** 2,5+1,64 а*** 61,83+12,02 2,19+1,6 а* 2,83+1,72 31,5+12,21 а***
После 3,29+0,31 а*** 103,9+5,77 а*** 9,74+2,29 а*** 46,71+13,35 а*** 1,86+0,89 69,43+7,07 а*** 1,85+1,06 2,2+1,3 25,29+6,35 а***
Примечание: * - <0,05, ** - < 0,01, *** - <0,001.
Достоверность различий: а- со здоровой группой, в - в одной группе до и после лечения.
Таблица 5
Изменение параметров ультразвукового сканирования у больных токсическим гепатитом до и после лечения.
Групп ы п Этапы исследования Передне- задний размер печени, см Усилен. эхоген- ность печени Толщина стенки ЖП см Осадок в желчном пузыре
п % п %
Здоро вые 42 11,55+0,6 - - 0,22+0,02 - -
I 22 До 15,67+2,64 а*** 20 90,9 0,39+0,09 а*** 8 36,36
После 14,99+1,46 а*** 20 90,9 Нет данных Нет данных
II 12 До 17,12+0,7 а*** 11 91,66 0,56+0,08 а*** 7 53,84
После 14,76+1,56 а*** 11 91,66 Нет данных Нет данных
III 9 До 16,78+1,85 а*** 7 77,78 0,46+0,1 а*** 2 33,33
После 14,12+0,42 а***в* 7 77,78 Нет данных да Нет нных
Примечание: а - достоверность различий со здоровыми, в - в одной подгруппе до- и после лечения.
