CC BY
28
УДК: 616.349+616.34-007.272-089
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ (экспериментально-клиническое исследование)
Г.М.ХОДЖИМАТОВ, Х.Х.ХАМДАМОВ, Ш.Ш.ТУРГУНОВ, Д.О.ТЕН, М.М.АХМЕДОВ, А.МАМАДИЕВ
MEDICAL EXPERIENCE OF PATIENTS WITH ACUTE OBSTRUCTION OF SIGMOID COLON (clinico-experimental investigate)
G.M.HODJIMATOV, H.H.HAMDAMOV, SH.SH.TURGUNOV, D.O.TEN, M.M.AHMEDOV, A.MAMADALIEV
Андижанский государственный медицинский институт
Проведено экспериментально-клиническое исследование усовершенствованных методик наложения толстокишечных анастомозов. Экспериментальное исследование выполнено на 30 беспородных собаках. Проведен анализ результатов лечения 165 больных с острой непроходимостью сигмовидной кишки. Применение усовершенствованных методик наложения толстокишечных анастомозов существенно улучшило результаты лечения острой непроходимости сигмовидной кишки. Ключевые слова: острая кишечная непроходимость, сигмовидная кишка, хирургическое лечение, толстокишечные анастомозы.
Clinico-experimentalinvestigate of upgrade methods of suture of large intestineanastomosis is carried out. Experimental investigate was fulfilled on the 30 mongrels. The analyze of results after treatment of 165 patients with acute obstruction of sigmoid colon was implemented. Application of improved methods of suture of large intestineanastomosis has improved results of treatment acute obstruction of sigmoid colon.
Keywords: acute intestinal obstruction, sigmoid colon, surgeon treatment, intestineanastomosis.
Проблема лечения острой непроходимости сигмовидной кишки постоянно находится в поле зрения специалистов. Заболевания с острой непроходимостью сигмовидной кишки встречаются у 3,5-4,0% от общего числа хирургических больных. Летальность при этой патологии достигает 18-20% и не имеет тенденцию к снижению [3-5;8]. Особые трудности представляет выбор объема и метода оперативного лечения при данной патологии. Большинство исследователей выступают за выполнение паллиативных вмешательств, таких как сигмопексия, мезосигмопликация по Гаген-Торну, операция Гартмана. Однако после паллиативных операций часто наблюдаются рецидивы заболевания (75-91%), а послеоперационная летальность достигает 30-34%. Отказ от выполнения радикальных операций продиктован в основном старческим и пожилым возрастом пациентов, высокой частотой с сопутствующих заболеваний и неподготовленностью кишечника [1,8].
Несмотря на высокий уровень развития оперативной техники, постоянное совершенствование кишечного шва, шовного материала и изучения морфогенеза кишечных соустий, частота несостоятельности остается высокой [2,4,7].
Цель. Улучшение результатов хирургического лечения больных с острой непроходимостью сигмовидной кишки.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Экспериментальное исследование выполнено на 30 беспородных собаках обоего пола массой 15-20 кг. Основной метод анестезиологического пособия - внутривенный наркоз с использованием тиопентала натрия 5-6 мг/кг. После тщательной обработки операционного поля спиртом и йодом производили срединную лапаротомию. На первом этапе операции создавали острую
непроходимость сигмовидной кишки путем её перевязки. На втором этапе, через 12-14 часов, производили резекцию измененной части сигмовидной кишки с последующим наложением двух видов толстокишечного анастомоза по предложенной нами методике, которая заключалась в следующем. После резекции пораженного участка кишечника создавали манжетку из слизистой приводящей части кишечника, после чего формировали стенки анастомоза двумя различными однорядными швами (подана заявка на получение патента в Патентное ведомство РУз). Операцию завершали санацией брюшной полости. Послеоперационную рану ушивали наглухо.
Нами проанализированы также результаты лечения 165 больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу острой непроходимости сигмовдной кишки, из них 71 (55,5%) мужчина и 57 (44,5%) женщин.
Все больные были оперированы на кафедре хирургических болезней, факультета усовершенствования врачей Андижанского государственного медицинского института.
Для диагностики острой непроходимости сигмовидной кишки больным проводили клинико-лабораторные и инструментальные исследования (рентгенологическое, ультразвуковое исследования и фиброколоноскопию), а также пробу Цеге-Мантейфеля.
Больные были разделены на две группы. В 1-ю группу (контрольную) вошли 128 больных, перенесшие реторзию с сигмопексией - 34 (26,6%), реторзию с мезосигмопликацией по Га-ген-Торну - 46 (35,9%), реторзию в сочетании с мезосигмопликацией по Гаген-Торну и сигмопек-сией - 24 (18,8%), резекцию с наложением противоестественного заднего прохода - 24 (18,8%).
Опыт лечения больных с острой непроходимостью сигмовидной кишки
Во 2-ю группу включены 37 (22,4%) больных с острой непроходимостью сигмовидной кишки, которым произведена резекция сигмовидной кишки с наложением предложенных нами манжеточ-ных анастомозов по типу конец в конец.
Во время операции большое значение придавали декомпрессии желудочно-кишечного тракт а, которую проводили назогастро-дуоденоеюнальным зондом, интубации толстой кишки трубкой. Возможность проведения резекции сигмовидной кишки с наложением анастомоза по предложенной нами методике определяли во время операции.
Подавляющее число больных с острой кишечной непроходимостью поступает в лечебное учреждение в среднетяжелом или тяжелом состоянии (93%). Оперативное лечение в таком состоянии сопряжено с высоким риском. Тяжесть течения непроходимости диктует необходимость проведения полноценной предоперационной подготовки в короткий промежуток времени. У всех больных, оперированных в экстренном порядке, проводили предоперационную подготовку с коррекцией нарушения обменных процессов.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В эксперименте на 2-е сутки после операции, у оперируемых собак появлялась двигательная активность. На 2-3-и сутки нормализовалась функция кишечника, отмечалось его опорожнение. На 5-е сутки собак переводили на обычный рацион питания. У всех оперированных собак заживление послеоперационной раны происходило первичным натяжением. Послеоперационный период протекал без осложнений (всем собакам проводилась антибиотикотерапия), гибели животных после операции не наблюдалось.
Наблюдение за оперированными собаками продолжалось в течение трех месяцев после операции. Из эксперимента животных выводили на 7-е,14-е, 20-е сутки, через 1,2 и 3 месяца.
При вскрытии патологических изменений со стороны органов брюшной полости оперированных собак не наблюдалось. При ревизии кишечника находили участок анастомоза, который макроскопически мало отличался от других участков толстого кишечника. На 7-е, 14-е, 20-е сутки при вскрытии макропрепарата созданная нами манжетка оставалась мягкой, жизнеспособной, имела бледно-розовый цвет, сужения просвета кишечника не отмечалось. Через 30 дней на месте шва анастомоза образовывался зрелый соединительнотканный рубец, определение границ манжетки не представлялось возможным из за полного срастания со слизистой кишечника, предполагаемая граница манжетки была бледно-розового цвета. Участок анастомоза иссекали на протяжении (приводящий отдел - 10 см, отводящий - 10 см), из нескольких участков анастомоза брали биопсийный материал, который исследовали гистологически.
В ранние сроки после наложения шва, как узлового с помощью капрона и шёлка, так и
непрерывного с использованием викрила, в области стыка отмечается разрастание грануляционной соединительной ткани с большим числом микрососудов. Прилежащие к месту стыка крипты расширены. Строма отёчна и инфильтрирована большим числом клеток, преимущественно лимфоцитами.
При использовании викрила и непрерывного шва на поверхности детрит и фибрин не определялись. Имели место выраженные процессы не-оваскулогенеза. При использовании узлового шва с капроновыми нитями на поверхности грануляционной ткани отмечались небольшие скопления фибрина с мигрировавшими лимфоцитами. Эти процессы особенно ярко выражены при наложении узлового шва и использовании шёлка.
В более поздние сроки отмечались выраженные процессы наползания языков эпителиальных клеток на поверхность грануляционной ткани в месте стыка проксимального и дистального отрезка кишки. Эти процессы ярче выражены при использовании узловых швов с викрилом. При этом отмечается не только наползание эпителиальных языков на грануляционную поверхность, свободную от фибрина и детрита, но и погружение эпителиальных тяжей в грануляционную ткань с формированием крипт.
При наложении анастомоза с помощью узловых швов языки эпителия формируются в расширенных участках крипт, прилежащих к грануляционной ткани в месте стыка соседних участков кишки.
Наползание эпителиальных языков на поверхность грануляций в области стыков, особенно при использовании шёлка не сопровождается выраженным погружным ростом эпителиальных языков с формированием крипт.
Одновременно идёт восстановление мышечного слоя слизистой оболочки. Векторной направленности слоёв гладких мышц в нем не определяется они на этом этапе, особенно при использовании шёлка наложении узловых швов, располагаются хаотически.
В грануляционной ткани сохраняется довольно большое число микрососудов, но число клеточных элементов уменьшается, что особенно отчётливо проявляется при использовании викрила и непрерывного шва.
По мере наползания на грануляционную поверхность эпителиальных тяжей, просветы близлежащих крипт несколько уменьшаются, но сохраняется их извитость и значительная инфильтрация межкриптальной соединительной ткани полиморфными элементами.
Сравнительный анализ результатов лечения больных показал, что в контрольной группе из 128 больных, находившихся на лечении в 1-м хирургическом отделении АФРНЦЭМП, нагноение послеоперационной раны отмечалось у 5 (3,9%), эвентрация органов брюшной полости -у 1 (0,9%), послеоперационная пневмония - у 2 (1,6%), сердечно-легочная недостаточность - у
44
Вестник экстренной медицины, 2013, № 4
Г.М. ХОДЖИМАТОВ, Х.Х. ХАМДАМОВ, Ш.Ш. ТУРГУНОВ, Д.О. ТЕН, М.М. АХМЕДОВ, А. МАМАДИЕВ
1 (0,9%), сепсис - у 1 (0,9%). Умер 1 (0,9%) больной вследствие сердечно-легочной недостаточности.
В основной группе, у которых осуществлена резекция с наложением толстокишечного анастомоза по нашей методике, послеоперационных осложнений не наблюдалось. Все они после соответствующего лечения были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.
Отдаленные результаты в сроки наблюдения составили от 1 года до 6 лет прослежены у 90 (54,5%) больных, 41 (45,6%) осмотрен амбулатор-но, 49 (54,4%) опрошены путем анкетирования.
При осмотре больных в отдаленном периоде после операции обращали внимание на общее состояние, наличие жалоб, анамнестические данные, соблюдение диеты и физическую активность, проводили исследование живота, а также выясняли регулярность акта дефекации, состояние анастомоза и кишечника, других органов брюшной полости. Больным проводилось исследование крови, УЗИ брюшной полости, ирригография кишечника.
В отдаленном периоде в контрольной группе отличные результаты получены у 10 (18,9%) больных, в основной - у 32 (86,5%) (р<0,05), хорошие - соответственно у 28 (52,8%) и 5 (13,5%) (р<0,01), удовлетворительные результаты были у 15 (28,5%) больных контрольной группы (р<0,05).
Рецидивы наблюдались у 31 (24,2%) больного, перенесшего паллиативные операции по поводу заворота сигмовидной кишки: в том числе в сроки до 6 месяцев - у 10 (32,3%), 7-12 месяцев - у 6 (19,4%), от 13 до 24 месяцев - у 4 (12,9%), спустя 25 и более - у 11 (35,5%).
Из 31 больного один раз по поводу рецидива заворота сигмовидной кишки лечилось 27 (87,1), дважды оперировались 4 (12,9%).
В основной группе, где выполнялась резекция кишечника с наложением толстокишечного анастомоза по нашей методике, отличные результаты получены у 32, хорошие - у 5 больных.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Согласно результатам морфологических исследований непрерывный шов с использованием викрила имеет преимущества перед узловыми швами и ипримененим капрона и особенно шёлка. При непрерывном шве поверхность стыка быстрее очищается от детрита и фибрина, на сформированной грануляционной ткани быстрее идут процессы эпителизации с формированием крипт. Паллиативные операции имеют недостатки, к которым относятся высокий процент рецидивов заболевания. Резекция пораженного кишечника с наложением первичного анастомоза по предложенной нами методике не приводит к таким осложнениям как несостоятельность швов анастомоза и сужение места анастомоза. В отдаленном периоде благодаря радикальности оперативного вмешательства не возникают рецидивы, не требуется проведения сложного второго этапа
операции - восстановления естественного пассажа кишечного содержимого.
ЛИТЕРАТУРА
1. Важенин А.В., Маханьков Д.О., Сидельников С.Ю. Результаты лечения больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью. Хирургия им. Н.И.Пирогова 2007;4:49-53.
2. Каримов Ш.И., Асраров А.А., Орзиматов С.К., Баба-ханов О.А. Роль энтерального зондового питания в лечении больных острой кишечной непроходимостью. Хирургия Узбекистана 2004;2:32-37.
3. Красильников Д.М., Миннуллин М.М., Фаррахов А.З. и др. Биоэлектрическая активность желудочно-кишечного тракта при острой кишечной непроходимости. Вест хир 2004;163(1):25-27.
4. Наврузов С.Н., Абдужаббаров С.Б., Сапаев Д.А. Особенности диагностики и лечения острой послеоперационной кишечной непроходимости при заболеваниях толстой кишки. Мед журн Узбекистана 2003;3:31-33.
5. Наврузов С.Н., Мехмонов Ш.Р., Долимов К.С. Расширенные и комбинированные операции при толстокишечной непроходимости. Бюл ассоц врачей Узбекистана 2003;3:20-23.
6. Прохоров Г.П., Сидоров А.В., Шайхелисламова А.О. Двухрядный прецизионный кишечный шов в условиях перитонита и характеристика регенерации межкишечных анастомозов. Анналы хир 2008; 5:59-62.
7. Саламов К.Н., Жученко А.П., Москалев А.И. Выбор метода восстановления естественного пассажа по толстой кишке после операции Хартмана при «короткой» культе прямой кишки. Рос журн гастро-энтерол гепатол колопроктол 2001;1:56-61.
8. Ханевич М.Д., Шашолин М.А., Зязин А.А., Лузин В.В.
Лечение опухолевой толстокишечной непроходимости. Вестн хир 2005; 164(1): 85-89.
СИГМАСИМОН ИЧАКНИНГ УТКИР ТУТИЛИШИ БУЛГАН БЕМОРЛАРНИ ДАВОЛАШ ТАЖРИБАСИ
(экспериментал-клиник тад°и°от) Г.М.Ходжиматов, Х.Х.Хамдамов, Ш.Ш.Тургунов, Д.О.Тен, М.М.Ахмедов, А.Мамадиев Андижон давлат тиббиёт институти
Сигмасимон ичак резекциясидан кейин °уйи-ладиган анастомозларнинг ушбу ма°ола муаллиф-лари томонидан таклиф °илинаётган усули сама-радорлиги тажрибада ва клиникада урганилган. Тажрибалар 30та зотсиз итларда утказилган. Клини-када сигмасимон ичакнинг уткир тутилиши булган 165 беморни даволаш натижалари урганилган. ЙуБон ичак анастомозини шакллантиришнинг такомил-лашган услубини °уллаш натижасида сигмасимон ичакнинг уткир тутилишини хирургик даволаш натижалари сезиларли яхшиланганлиги курсатилган.
Контакт: Тен Дмитрий Олегович.
170000, Узбекистан, Андижан, Ю.Отабекова, 1.
Тел.: (+99891)1681148, E-mail: dten81@mail.ru
