CC BY
85
УДК 616.27-002.3-08
Е.С. КАТАНОВ2, В.Ю. МАТВЕЕВ3-4, С.И. СТОЛЯРОВ1, Г.Н. КРАСНОВ1-2, Н.А. МИЗУРОВ2.
1Республиканская клиническая больница МЗ РЧ, 428000, г. Чебоксары, пр. Московский, д. 9 Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, 428000, г. Чебоксары, пр. Московский, д. 15 3Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Опыт лечения больных острым одонтогенным гнойным медиастинитом
Катанов Евгений Степанович - доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней, тел. (8352) 64-87-01, e-mail: katanove@mail.ru
Матвеев Валерий Юрьевич - кандидат медицинских наук, врач-торакальный хирург, ассистент кафедры хирургических болезней №1, тел. +7-917-286-41-27, e-mail: avmat@mail.ru
Столяров Станислав Иванович - врач-торакальный хирург, тел. (8352) 58-21-46, e-mail: katanove@mail.ru
Краснов Герасим Николаевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней, тел. (8352) 58-16-11,
e-mail: gera_krasnov@mail.ru
Мизуров Николай Алексеевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней, тел. (8352) 58-16-11, e-mail: nik.mizurov@mail.ru
Представлены результаты лечения 50 больных с острым одонтогенным гнойным медиастинитом с преимущественным поражением лиц мужского пола трудоспособного возраста (n=35, 70%). Наиболее частой причиной развития данного заболевания явилось осложненное течение периостита, периодонтита и остеомиелита нижней челюсти. Дана клиническая характеристика больных, причины позднего обращения пациентов. Проанализированы возникающие осложнения при медиастините (n=36, 72%) и методы их лечения. Операцией выбора является двусторонняя чресшейная медиастиното-мия по Разумовскому с дренированием переднего и заднего средостения. При развитии тотального переднего одонто-генного медиастинита доступ должен быть обязательно дополнен дренированием по методу Сазонова. Летальность составила 30%.
По мнению авторов, летальность при острых гнойных одонтогенных медиастинитах зависит от своевременной госпитализации, диагностики и раннего хирургического лечения с применением экстракорпоральных методов детоксикации. Ключевые слова: одонтогенный гнойный медиастинит, тактика лечения, медиастинотомия, средостение.
E.S. KATANOV2, V.Yu. MATVEEV34, S.I. STOLYAROV1, G.N. KRASNOV12, N.A. MIZUROV2
1Republican Clinical Hospital of the MH of RCh, 9 Moskovskiy Pr., Cheboksary, Russian Federation, 428000 2Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, 15 Moskovskiy Pr., Cheboksary, Russian Federation, 428000
3Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
4Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Experience of treating patients with acute odontogenic purulent mediastinitis
Katanov E.S. - D. Med. Sc., Professor of the Department of Surgical Diseases, tel. (8352) 64-87-01, e-mail: katanove@mail.ru
Matveev V.Yu. - Cand. Med. Sc., thoracic surgeon, Assistant of the Department of Surgical Diseases ml, tel. +7-917-286-41-27, e-mail: avmat@mail.ru
Stolyarov S.I. - thoracic surgeon, tel. (8352) 58-21-46, e-mail: katanove@mail.ru
Krasnov G.N. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgical Diseases, tel. (8352) 58-16-11, e-mail: gera_krasnov@mail.ru Mizurov NA - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgical Diseases, tel. (8352) 58-16-11, e-mail: nik.mizurov@mail.ru
' № 4(96) август 2016 г. / том 1
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 103
The article presents the results of treatment of 50 patients with acute odontogenic purulent mediastinitis with a primary lesion, males of working age (n=35, 70%). The most frequent cause of the disease was complicated periostitis, periodontitis and osteomyelitis of the mandible. The clinical characteristics of the patients, the reasons for the late treatment are presented. The resulting complications of mediastinitis (n=36, 72%) and methods for their treatment are analyzed. Operation of choice is bilateral transneck mediastinotomy by Razumovsky with draining the anterior and posterior mediastinum. If the total front access odontogenic mediastinitis develops, drainage by Sazonov must necessarily be implemented. The mortality rate was 30%.
In the authors' opinion, the mortality rate for acute purulent odontogenic mediastinitis depends on timely hospitalization, diagnosis and early surgical treatment involving extracorporeal detoxification methods.
Key words: odontogenic purulent mediastinitis, treatment strategy, mediastinotomy, mediastinum.
В последнее время наблюдается неуклонный рост количества воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Для них характерна генерализация микробно-воспалительного процесса, длительная потеря трудоспособности и высокая вероятность летального исхода, обусловленная развитием осложнений. По данным отечественных авторов, одонтогенная инфекция осложняется острым гнойным медиастинитом с частотой от 0,3 до 20% [1-4]. Одной из этиологических причин развития острого одонтогенного гнойного медиастинита (ООГМ) является поздняя санация очагов инфекции на фоне обострения хронического периодонтита, периостита и остеомиелита челюстей [5, 6]. Так называемыми «причинными» зубами обычно являются моляры (чаще второй и третий) нижней челюсти [7], реже нижнечелюстные премоляры, и в исключительно редких случаях — моляры верхней челюсти [8]. А.А. Матгин (1983) в своей работе сообщает о случае ООГМ, развившегося после перелома нижней челюсти [9]. K.K. Li (1996) приводит пример развития ООГМ после имплантации зуба [10]. Частота прижизненной диагностики медиастинита составляет от 20,5 до 50% [11, 12]. Летальность может достигать 40% [11, 13-15], что связано с несвоевременной диагностикой, излишним консерватизмом в выборе лечения, а также с большим количеством поздних обращений на фоне негативных социально-экономических условий жизни населения [16]. Внедрение новых стандартов оказания хирургической помощи при остром медиастините различной этиологии позволит сократить процент послеоперационных осложнений, уменьшить продолжительность стационарного лечения, летальность [17].
При запоздалой диагностике ООГМ, особенно на фоне нарушенного иммунитета, возможно его прогрессирование, с молниеносным распространением гнойно-некротического процесса на все отделы средостения, появлением полиорганных и гемодинамических нарушений, расстройствами психики, что типично для клиники инфекционно-токсического шока [18]. Развитие медиастинита вследствие быстрого распространения воспалительного нагноительного процесса объясняется анатомо-физиологическими особенностями средостения, богатого рыхлой клетчаткой и лимфатическими сосудами, высокой чувствительностью клетчатки средостения к флокогенным воздействиям, высокой вирулентностью микрофлоры [16].
Цель исследования — улучшение результатов лечения пациентов острым одонтогенным гнойным медиастинитом.
Материал и методы
Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения 50 больных, оперированных по поводу вторичного одонтогенного медиастинита
за период с 1984 по 2015 гг. в условиях хирургического торакального отделения РКБ МЗ РЧ. Возраст пациентов варьировал от 18 до 71 года, средний возраст составил 45 лет. В основном преобладали лица мужского пола трудоспособного возраста (п=35, 70%), что коррелируется с данными литературы [13, 16, 17]. Среди выздоровевших больных средний возраст составил 44 года, среди умерших — 50 лет.
Заболевание развивалось при осложненном течении периостита, периодонтита и остеомиелита нижней челюсти у 49 пациентов (слева — у 36, справа — у 13), открытого травматического перелома челюсти — у одного пациента. Все больные были госпитализированы в экстренном порядке. Сроки поступления больных в стационар с момента начала заболевания представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Зависимость между сроками поступления в стационар пациентов с ООГМ и летальностью
Сроки от начала заболевания, дни Абсолютное число, n Процентное соотношение, % Летальность, %
1-3 дня 13 26 0
4-7 дней 31 62 11 (35,5%)
8-10 дней 4 8 2 (50%)
Более 10 дней 2 4 2 (100%)
Время поступления в стационар с момента начала заболевания среди выздоровевших больных составило 4,4±0,12 дня, среди умерших — 5,7±0,41 дня. Как видно из таблицы 1, с увеличением сроков от начала заболевания до поступления в стационар возрастает количество летальных исходов. Причинами поздней госпитализации послужили несвоевременное обращение за медицинской помощью — 42 (84%), врачебные ошибки на догоспитальном этапе — 8 (16%) случаев.
Клиническая картина у больных с ООГМ складывалась из симптомов основного заболевания, эндогенной интоксикации, локальных проявлений гнойного воспалительного процесса в средостении и возникших осложнений. Преимущественно доминировали такие жалобы и симптомы, как боль в области шеи, особенно при глотании — у 30 больных (63,8%), повышение температуры тела — у 46 (97,9%), припухлость на шее — у 29 (61,7%), затрудненное дыхание — у 22 (46,8%), анорексия — у 21 (44,7%), симптом Герке — у 31 (65,9%), симптом Иванова — у 28 (65,9%) (симптом Герке — появление боли в прекардиальной области при быстром запрокидывании головы; симптом Иванова — усиление боли в грудине при скользящем движении пальцев вдоль сосудисто-нервного пучка шеи).
Начало заболевания характеризовалось прогрессивным увеличением отека мягких тканей на лице, шее, иногда с переходом на грудную стенку. Имелась картина нарастающей интоксикации: тахикардия от 84 до 145 в минуту, гипертермия до 400С, тахипноэ до 30 в минуту. В анализах крови у 45 больных наблюдался лейкоцитоз от 10,3х109 /л до 37,0х109/ л (в среднем 29,4±0,25х109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. У 48 пациентов имелись лимфопения с 1 до 17% (в среднем — 8,4±0,2%), повышение СОЭ с 16 до 69 мм/час (в среднем — 45,7±2,1 мм/час).
Кроме анализа результатов клинико-объективных и лабораторных данных, диагностические мероприятия включали полипозиционное рентгенологическое исследование шеи и грудной клетки. При этом расширение тени верхнего средостения отмечено в 35 (70%) случаях, заглоточного пространства в 20 (40%), наличие газа в мягких тканях шеи и ретро-фарингеальном пространстве в 17 (34%). Компьютерная томография шеи и органов грудной клетки проведена в 14 (28%) случаях.
Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречалась патология сердечно-сосудистой системы (13 пациентов — 26%), что значительно утяжеляло состояние больных и течение заболевания. Злоупотребление алкоголем отмечено у 31 (62%) пациента.
Результаты и обсуждение
После установления диагноза и проведения кратковременной предоперационной подготовки все больные оперированы. В таблице 2 представлены виды и количество проведенных оперативных вмешательств.
Таблица 2. Виды и количество тельств при ООГМ
Виды оперативных вмешательств Количество, п Процентное соотношение, %
Чресшейная медиастинотомия по Разумовскому 48 96
Трахеостомия 15 30
Экстирпация подчелюстной слюнной железы 8 16
Перевязка наружной сонной артерии 4 8
Торакоцентез, дренирование плевральной полости 3 6
Передняя медиастинотомия 2 4
Торакотомия 2 4
Перевязка внутренней яремной вены 1 2
Перикардиоцентез, дренирование полости перикарда 1 2
Шов внутренней яремной вены 1 2
Гастростомия 1 2
Пластика трахеокожного свища 1 2
инфекции, у 4 (8%) — через сутки после вскрытия гнойного очага челюстно-лицевой области, у 5 (10%) — через двое суток, у 4 (8%) — через трое, у 5 (10%) — на четвертые сутки и у одного (2%) — через 7 суток. В одном случае вскрытие и дренирование средостения произведено через 22 дня после первичной операции. Локализации зон поражения средостения по результатам оперативных вмешательств отражены в таблице 3.
Таблица 3.
Частота поражения различных зон средостения
Топография медиастинита Абсолютное число,п Процентное соотношение, %
Передний и задний верхний 21 42
Передний верхний 16 32
Передний и задний тотальный 6 12
Задний верхний 4 8
Передний тотальный 3 6
оперативных вмеша-
У 25 (50%) пациентов медиастинотомия выполнена одновременно со вскрытием основного очага
Трахеостомия была выполнена 15 пациентам. За период с 1984 по 2000 гг. с целью проведения ин-тубационного наркоза произведено 11 трахеосто-мий. С 2000 по 2014 гг. наложено 4 трахеостомы, в основном при проведении продленной ИВЛ. Снижение количества трахеостомий в последние годы связано с применением фибробронхоскопии при интубации трахеи у больных с ООГМ [18].
У 2 (4%) больных возникли рецидивирующие ар-розионные кровотечения из наружной сонной артерии: в одном случае на 17-е и 26-е сутки после первичной операции; в другом — на 3-и и 18-е сутки. Выполнялась перевязка наружной сонной артерии. У двух (4%) пациентов на 8-е и 10-е сутки возникло кровотечение из внутренней яремной вены. В одном случае произведена перевязка вены, в другом — наложен сосудистый шов.
Основу послеоперационного лечения составляла антибактериальная, иммунокоррегирующая и комплексная инфузионная и трансфузионная терапия. Помимо традиционных методов лечения у больных с ООГМ применялись: непрямая электрохимическая детоксикация организма раствором гипохлорита натрия — у 22 (44%) пациентов; сеансы гипербарической оксигенации — у 17 (34%); аутотрансфузия фотомодифицированной крови — 19 (38%); гемо-сорбция — 2 (4%); плазмаферез — 3 (6%).
Постоянную санацию гнойных полостей осуществляли введением по дренажам антисептических растворов: 0,02% водный раствор хлоргексидина, 1% раствор диоксидина, 0,06% раствор гипохло-рита натрия. При этом обязательно осуществляли постоянную активную аспирацию содержимого при разрежении 40-50 см водного столба.
С целью контроля динамики патологического процесса и адекватности дренирования средостения осуществляли рентгенологический контроль. Предварительно через дренажи гнойные полости заполнялись водорастворимым контрастным веществом. Определялись размеры и конфигурация полостей, по показаниям осуществляли дополнительное дренирование. В последние годы для контроля динамики процесса в средостении использовалась компьютерная томография (п = 14), которая позволила оценить эффективность проводимого консервативного и оперативного лечения. В процессе облитерации
' № 4(96) август 2016 г. I том 1
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 105
гнойных полостей дренажные трубки постепенно подтягивали и удаляли, в среднем на 15-20-е сутки.
При бактериологическом исследовании гноя из ран рост микроорганизмов наблюдался у 47 (94%) пациентов. Монокультура высеяна у 22 (44%) больных, микробные ассоциации II, III видов — у 25 (50%).
Осложнения в ходе лечения возникли у 36 (72%) пациентов. Виды и количество осложнений представлены в таблице 4.
Таблица 4.
Количество и виды осложнений у больных одонтогенным гнойным медиастинитом
Вид осложнения Количество, n Процентное соотношение, %
Двухсторонняя пневмония 20 55,5
Гнойный перикардит 12 33,3
Гнойный сиалоаденит 8 2,2
Двухсторонний гнойный плеврит 7 19,4
Аррозионные кровотечения из магистральных сосудов шеи и средостения 6 16,7
Левосторонний экссудативный плеврит 5 6,5
Правосторонний гнойный плеврит 4 11,1
Двухсторонний экссудативный плеврит 4 11,1
Левосторонняя пневмония 2 5,6
Правосторонняя пневмония 2 5,6
Левосторонний гнойный плеврит 2 5,6
Тромбоэмболия легочной артерии 2 5,6
Тромбоз внутренней яремной вены справа 1 2,8
Гнойный менингоэнцефалит 1 2,8
Токсический гепатит 1 2,8
Множественные абсцессы печени 1 2,8
Трахеокожный свищ 1 2,8
Среднее пребывание пациентов в стационаре составило 38,7±2,3 дня, в том числе в отделении реанимации и интенсивной терапии 8,7±1,2 дня. Средняя продолжительность лечения умерших больных
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоконев В.И., Измайлов Е.П., Варламов Н.А. и др. Ошибки и осложнения при лечении больных с шейным медиастинитом // Ошибки и опасности в хирургии: Материалы межобластной конференции хирургов Среднего Поволжья. — Пенза, 1997. — С. 19-20.
2. Робустова Т.Г. Диагностика и лечение контактного одонтоген-ного медиастинита // Стоматология. — 1996. — №6. — С. 28-32.
3. Абакумов М.М., Погодина А.Н., Бармина Т.Г. и др. Двадцатилетний опыт диагностики и лечения при различных формах гнойного медиастинита // Вестник хирургии. — 2001. — №1. — С. 80-85.
4. Козлов В.А., Егорова О.А. Одонтогенный медиастинит: патогенез, клиника, диагностика, исходы // Медицинский академический журнал. — 2004. — №4. — С. 73-78.
5. Kiskis G., Gruslys V., Jovaisas V. et al. Odontogenic mediastinitis. Diagnostics and treatment // Medicina (Kaunas). — 2002. — №38. — P. 88-90.
6. Pappa H., Jones D.C. Mediastinitis from odontogenic infection. A case report // British Dental Journal. — 2005. — №198. — P. 547-548.
составила 9,6±0,4 дня, в том числе в реанимационном отделении — 9,1±0,2 дня. Умерло 15 больных, общая летальность составила 30%. Среди умерших 10 (66,7%) пациентов были трудоспособного возраста.
По результатам патологоанатомического исследования причинами смерти явились: 1) прогресси-рование гнойного процесса с развитием сепсиса и полиорганной недостаточности — у 13 (26%) пациентов; 2) тромбоэмболия легочной артерии на фоне прогрессирования гнойно-воспалительного процесса в средостении — у 2 (4%).
В ходе патологоанатомического исследования обнаружены: гнойный перикардит — в 8 (16%) случаях; двусторонняя пневмония — 12 (24%); односторонняя пневмония — 1 (2%); двусторонняя эмпиема плевры — 3 (6%); односторонняя эмпиема плевры — 5 (10%); гнойный менингоэнцефалит — 1 (2%); множественные абсцессы печени — 1 (2%); очаги некрозов почек и печени — 1 (2%).
В заключение проведенного нами сравнительного анализа следует отметить, что в улучшении результатов хирургического лечения больных с ООГМ определяющее значение имеют ранняя диагностика осложнения, выбор оптимального варианта операции, адекватная комплексная интенсивная терапия, с использованием современных методов детоксика-ции, иммуностимуляции.
Выводы
1. Острый гнойный медиастинит как осложнение периостита, периодонтита и остеомиелита нижней челюсти чаще наблюдается у лиц мужского пола трудоспособного возраста.
2. Диагностика острого одонтогенного медиастинита, особенно в начальной стадии, является одной из сложных проблем, так как симптомы его развития идентичны проявлениям основного заболевания, кроме того, они нивелируются проводимой комплексной интенсивной терапией.
3. Поздняя госпитализация и диагностические ошибки ухудшают прогноз. Так, среди выздоровевших пациентов с ООГМ задержка в госпитализации составила 4,4±0,12 дня, среди умерших — 5,7±0,41 дня.
4. При оперативном лечении больных с ООГМ показана двусторонняя чресшейная медиастинотомия по Разумовскому с дренированием переднего и заднего средостения. При развитии тотального переднего ООГМ данный доступ должен дополняться дренированием по Сазонову. У пациентов с тотальным диффузным передним и задним медиастинитом показана боковая торакотомия. Своевременное проведение КТ грудной клетки с контрастированием позволяет оценить эффективность лечения и провести его коррекцию.
7. Novakov I., Safev G., Peicheva S. Descending Necrotizing Mediastinitis of Odontogenic Origin — Personal Experience and Literature Review // Folia Medica. — 2010. — Vol. 52 (3). — P. 13-20. — Режим доступа (http://www.degruyter.com/view/j/folmed.2010.52. issue-3/v10153-010-0002-5/v10153-010-0002-5.xml?format=INT).
8. Sugata T., Fujita Y., Myoken Y. et al. Cervical cellulitis with mediastinitis from an odontogenic infection complicated by diabetes mellitus: report of a case // J. Oral. Maxillofac. Surg. — 1997. — Vol. 55, №9. — Р. 864-869.
9. Матгин A.A. Гнойный медиастинит у больного с переломом нижней челюсти // Стоматология. — 1983. — №3. — С. 84-85.
10. Li K.K. Descending necrotizing mediastinitis: a complication of dental implant surgery // Heard. Neck. — 1996. — Vol. 18, №2. — Р. 192-196.
11. Губин МЛ. Современные особенности лечения гнойных заболеваний лица и шеи // Стоматология. — 1998. — №5. — С. 15-18.
12. Козлов В.А. Выживаемость больных, перенесших одонтоген-ный медиастинит, на отдаленных этапах наблюдения // Институт стоматологии. — 2003. — №1. — С. 27-29.
13. Абакумов М.М., Погодина А.Н., Чубабрия И.Г. Особенности клинического течения и хирургической тактики при одонтогенном гнойном медиастините // Советская медицина. — 1991. — №10. — С. 30-33.
14. Егорова О.А. Особенности клинического течения одонтогенного медиастинита, обусловленного механизмом его развития. Клиническое исследование: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб, 2002. — 24 с.
15. Fabio F., Emiliano R., Valeria M. et al. Disseminated necrotic mediastinitis spread from odontogenic abscess: our experience // Ann. Stomatol. (Roma). — 2015. — №6 (2). — P. 64-68.
16. Козлов В.А. Одонтогенный медиастинит // Стоматология. — 2006. — №3. — С. 30-34.
17. Доброквашин С.В., Сысоев П.Н., Демьянов С.Л. Хирургическое лечение больных с острым медиастинитом // Практическая медицина. — 2014. — №05 (14). — С. 47-50.
18. Столяров С.И., Добров А.В., Григорьев В.Л. и др. Клиника, диагностика, хирургическая тактика, результаты лечения при острых одонтогенных гнойных медиастинитах // Здравоохранение Чувашии. — 2015. — №3. — С. 54-60.
19. Чубабрия И.Г. Особенности клинического течения и хирургическая тактика при одонтогенном гнойном медиастините // Новое в хирургии: Тезисы докладов. — Пенза, 1992. — С. 10-11.
