Опыт лечения больных анаэробной газообразующей инфекцией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

А.Э. Блюменкранц, С.Ю. Чистохин, С.А. Мясников, В.В. Тимофеев ЛЕЧЕБНАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ МЕЛКООЧАГОВОМ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ

ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия Росздрава» (г. Чита)

Дорожная клиническая больница (г. Чита)

Проблемы острого панкреатита последние годы чаще других обсуждаются на съездах и конференциях в России и за рубежом. Во многих докладах и публикациях обосновывается расширение показаний к более продолжительному консервативному или «полузакрытому» ведению таких больных с применением эндовидеохирургических технологий.

Из лечившихся в Дорожной клинической больнице ст. Чита-11 в 1997 — 2006 гг. 1240 пациентов с различными формами острого панкреатита у 46 (3,7 %) применено такое лечение в связи с выраженными клиническими, лабораторными и УЗИ-признаками поражения поджелудочной железы, при небольших сроках (1—3 суток) от начала заболевания. В ходе диагностической лапароскопии, поскольку не исключалась и деструктивная форма заболевания, у больных этой группы выявлены лишь косвенные признаки мелкоочагового панкреонекроза — единичные пятна стеатонекроза и местный или диффузный серозно-ферментативный перитонит. Таким пациентам выполняли под эндовидеоконтролем чрескожную чреспеченочную минихолецистостомию спиралевидным катетером, дренирование сальниковой сумки через винслово отверстие двухпросветной трубкой ТММК № 24 или 27, дополнительно вводили через отдельные проколы дренажные трубки в малый таз (у всех 46) и в левое поддиафрагмальное пространство (у десяти), ряду больных (12) в толщу круглой связки печени проводили тонкий катетер для повторных новокаиновых блокад и подведения антибиотиков.

Проточно-промывное дренирование сальниковой сумки продолжали до 6—10 суток. Наружное желчеотведение, дополненное ежедневными промываниями пузыря и протоков через холецистостому новокаином с антибиотиками и гепарином и (или) 0,04% раствором гипохлорита натрия, продолжали до 8—12 суток, после контрастной холецистохолангиографии катетер удаляли. Традиционную инфу-зионную, антибактериальную и антиферментную терапию дополняли короткими курсами сандостати-на (октреотида) по 200 — 300 мкг/сут. или, чаще, 5-фторурацила по 250 — 500 мг/сут. в первые 3 — 5 дней с последующим переходом на антисекреторную терапию Н2-блокаторами (фамотидин) в сочетании с периферическими холинолитиками (гастроцепин). Комбинация двух последних препаратов использовалась и после выписки из стационара в качестве поддерживающей терапии в период реабилитации. У 38 пациентов применялось лазерное или ультрафиолетовое облучение крови. У всех больных этой группы констатировано благоприятное течение заболевания, средние сроки стационарного лечения составили 11,6 ± 2,2 к/дня. В этой небольшой группе больных отмечена отчетливая корреляция между активностью санационных промываний желчных протоков и сальниковой сумки со скоростью нормализации клинических, физиологических, ультразвуковых и лабораторных показателей.

В отдаленные сроки от 1 до 8 лет лишь у 5 пациентов наблюдались повторные эпизоды панкреатита, связанные со злоупотреблением алкоголя, во всех случаях обострение удалось купировать консервативными мерами.

Таким образом, лапароскопические технологии достаточно эффективны в острой фазе мелкоочагового панкреонекроза, позволяют предотвратить прогрессирование заболевания и развитие гнойно-септических осложнений, заметно улучшают ближайшие и отдаленные клинические и функциональные результаты лечения больных острым панкреатитом.

Н.И. Богомолов, И.А. Кузнецова, H.H. Томских, И.А. Гончарова

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АНАЭРОБНОЙ ГАЗООБРАЗУЮЩЕЙ ИНФЕКЦИЕЙ

ГОУ ВПО ЧГМА (г. Чита) Областное патолого-анатомическое бюро (г. Чита)

Анаэробная газообразующая инфекция (АГИ) в мирное время встречается намного реже, чем у раненых в военных конфликтах. Поэтому, нередко, диагноз устанавливается с опозданием и лечение оказывается неадекватным. В последние пять лет участились случаи АГИ, особенно после выполнения инъекций в домашних условиях.

По материалам двух клиник города мы располагаем 16 наблюдениями АГИ. Мужчин было 10, женщин — 6; возраст — от 39 до 71 года. Девять человек имели тяжелую фоновую и сопутствующую патологию (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, последствия спинальной травмы и др.), по поводу

которой и получали лечение на дому или в амбулатории, в том числе двое с парапроктитом. У 7 пациентов АГИ развилась после травмы: поездная была у 3, огнестрельное дробовое и минно-взрывное ранение — у 2, травму при дорожно-транспортном происшествии получили 2 человека. Во всех случаях первичная хирургическая обработка проведена с опозданием и не в полном объеме, вторичная — осуществлялась в клинике после доставки из районных ЛПУ. Развернутая клиническая картина с температурной реакцией, тяжелым общим состоянием, отеком и эмфиземой мягких тканей с характерным их цветом была у 11 больных. Бактериологическая верификация возбудителя при жизни осуществлена только при повторных исследованиях у 8 человек, у двух пациентов диагноз выставлен только на основании клинических данных. У шести оно нашло подтверждение при исследовании трупного материала. Локализация первичного очага отличалась разнообразием: в 1 наблюдении это была поясничная область, в 2-х — стопа и голень, в 2-х — бедро, в 2-х — промежность, таз и параректальные ткани, в 9 случаях — ягодичная область.

Лечение осуществлялось в отделениях хирургической инфекции и боксированных реанимационных палатах. Антибактериальная терапия включала не менее 3-х антибактериальных средств, в том числе метрогил, детоксикационную и симптоматическую терапию, ГБО, методы эфферентной терапии, местное медикаментозное лечение ран с этапной некрэктомией и вторичными хирургическими обработками. Противогангренозная сыворотка использовалась в дозе 100000—150000 ЕД. Широко применялось проточно-аспирационное дренирование с антисептиками из группы окислителей, сорбционноаппликационное лечение (патент № 2195291). Кожная пластика при ранах площадью более 25 см2 применена у 11 человек, у 4-х из них в два и более этапов. У 3-х больных выполнены ампутации конечности: на уровне голени — у 1, на уровне бедра — у двух. Контрактура и тугоподвижность в суставах на момент выписки имелись у 3 человек.

Умерло 6 (37,5 %) больных, среди причин смерти кроме АГИ, сепсиса фигурировали ТЭЛА (2 случая), инфаркт миокарда (1), перитонит (1). В 3-х наблюдениях результат микробиологического исследования трупного материала оказался неожиданным для хирургов. Эпидемиологическое расследование случаев АГИ выявило несоблюдение правил асептики и антисептики при выполнении инъекций на дому, дефекты при оказании первой врачебной и специализированной помощи на этапах эвакуации. Все случаи разобраны по цепи следования больных.

Таким образом, анаэробная газообразующая инфекция в мирное время осложняет течение открытых травм, соматических заболеваний, особенно у ослабленных больных, при выполнении инъекций в домашних условиях лицами, не имеющими медицинского образования. Течение заболевания может быть торпидным, без явных классических клинических признаков. В лечении решающее значение имеет своевременная качественная хирургическая обработка ран (гнойников), антибактериальная и серотерапия, ГБО, местное медикаментозное лечение с использованием сорбентов.

Н.И. Богомолов, Д.В. Сафронов, H.H. Томских, О.В. Иванова, Л.Г. Пикулина, И.В. Терентьева,

И.В. Шишов, Б.Ф. Дученко, А.Ю. Гусев

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННОЙ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

ГОУ ВПО ЧГМА Росздрава (г. Чита) ГУЗ ОКБ (г. Чита) НУЗ ДКБ (г. Чита) ОВКГ № 321 СибВО (г. Чита)

Представлен анализ фрагмента материала трех клиник г. Читы по диагностике, лечению и реабилитации больных дивертикулезом ободочной кишки. Изучено 137 историй болезни, женщин было 98, мужчин — 39, в возрасте от 43 до 87лет (средний — 60,3 ± 13,1). Осложнения дивертикулярной болезни имели место у 48 (35,04%), в том числе: дивертикулит, парадивертикулярный инфильтрат, синдром раздраженной кишки — у 13, перфорация дивертикула с отграниченным перитонитом — у 12 и забрю-шинным абсцессом еще у 4, профузное кишечное кровотечение — у 10, острая кишечная непроходимость — у 7, сочетание осложнений было у 9 пациентов, у 8 — в последующем перфорация следовала за кровотечением или наоборот.

На протяжении последних трех лет ежегодно от 17 до 21 больного с дивертикулярной болезнью находятся на обследовании и лечении в единственном колопроктологическом отделении ГУЗ ОКБ. Для диагностики заболевания используется известный протокол обследования, где основным методом визуализации является рентгенологический (ирригоскопия), у ряда больных применялась колоноскопия и лапароскопия. Однако, у 4-х пациентов правильный диагноз установлен только при патологоанатомическом исследовании, в то время как при лапаротомии у 3 и при лапароскопии у 1 человека процесс трактовался как неоперабельная злокачественная опухоль. Еще в 7 случаях до операции на основании