Опыт лапароскопических эвисцерации малого таза у женщин Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 617-089.87

ОПЫТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ЭВИСЦЕРАЦИИ МАЛОГО ТАЗА

У ЖЕНЩИН

Галлямов Э. А.1,6, Биктимиров Р. Г.2, Сергеев В. П.3, Санжаров А. Е.4, Биктимиров Т. Р.2, Кочкин А. Д.5, Володин Д. И.3, Загайнов Е. В.1, Гололобов Г. Ю.1

'Кафедра факультетской хирургии № ', ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России, '27473, г. Москва, ул. Делегатская, 20, стр. ', Россия

2ФГБУ «Федеральный клинический центр высоких медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства», Московская область, Химкинский городской округ, микрорайон Новогорск, Россия

3ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральный медицинский биофизический центр имени А. И. Бурназяна» ФМБА России, '23098, г. Москва, ул. Маршала Новикова, 23, Россия

4ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства», ''5682, г. Москва, Ореховый бульвар, 28, Россия

5УЗ «Дорожная клиническая больница на станции Нижний Новгород открытого акционерного общества «Российские железные дороги», 603'40, г. Нижний Новгород, пр. Ленина, '8, Россия

6ФБУ «Центральная клиническая больница гражданской авиации», '25367, г. Москва, Иваньковское шоссе, 7, Россия Для корреспонденции: Гололобов Григорий Юрьевич, ординатор кафедры факультетской хирургии № ', ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России, E-mail: grriffan@gmail.com

For correspondence: Grigorii Yu. Gololobov, resident of the department of faculty surgery № ', A. I. EvdokimovMoscow State University of Medicine and Dentistry, E-mail:grriffan@gmail.com

Information about authors:

Galljamov E. A., http://orcid.org/0000-0002-1904-2660 Biktimirov R. G., http://orcid.org/0000-0002-7060-2299 Sergeev V. P., http://orcid.org/0000-0002-0193-4054 Sanzharov A. E., http://orcid.org/0000-0001-9648-1555 Biktimirov T. R., http://orcid.org/0000-0003-3210-4704 Kochkin A. D., http://orcid.org/0000-0003-3258-6029 Volodin D. I., http://orcid.org/0000-0002-0090-6449 Zagaynov E. V., http://orcid.org/0000-0003-2024-7425 Gololobov G. Yu., http://orcid.org/0000-0001-9279-8600

РЕЗЮМЕ

В период c 2011 по 2016 год было выполнено 12 лапароскопических эвисцераций у женщин 52-77 лет по поводу местно-распространённого рака органов малого таза. После проведённых обязательных исследований - компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования органов малого таза и брюшной полости, колоноскопии, цистоскопии, экскреторной урографии, ректального осмотра, онкомаркеров, лабораторного исследования (гемоглобин, остаточный азот сыворотки крови), сцинтиграфии, позитронно-эмисионной томографии - было подтверждено наличие местно-распространённого поражения, пациентки были отправлены на операцию. Описана методика данного операционного вмешательства: методика удаления опухолевого конгломерата и реконструктивный этап. Было выполнено 4 тотальных, 5 передних и 3 задних эвисцераций. В целях деривации мочи была выполнена операция Bricker, для деривации кала сформирован первичный анастомоз циркулярным сшивающим аппаратом с дополнительной превентивной стомой или же сформирована концевая колостома. Приведены периоперационные результаты экзентерации органов малого таза. Оценивались частота и характер осложнений в послеоперационном периоде по классификации Clavien-Dindo. При сравнении с результатами других работ по открытой традиционной экзентерации таза, мы можем судить, что при лапароскопическом доступе достоверно меньше кровопотеря, пациенты проводят меньше времени в реанимации, отделении, также меньше частота ранних послеоперационных осложнений. Подобные операции должны выполняться компетентными специалистами и в специализированных центрах, что позволит снизить количество осложнений, рецидивов, а также позволит скумулировать опыт мультиорганных вмешательств для последующего внедрения их в повсеместную практику.

Ключевые слова: эвисцерация, экзентерация, лапароскопия, лапароскопическая эвисцерация таза, местно-распространенный рак.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

EXPERIENCE OF LAPAROSCOPIC PELVIC EXENTERATION FOR WOMEN

Galljamov Je. A.16, Biktimirov R. G.2, Sergeev V. P.3, Sanzharov A. E.4, Biktimirov T. R.2, Kochkin A. D.5, Volodin D. I.3, Zagajnov E. V.1, Gololobov G. Yu.1

Department of faculty surgery № 1, A. I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia 2Federal Clinical Center of High Medical Technologies of the Federal Medical and Biological Agency, Moscow region, Himkinskij city district, district Novogorsk, Russia

3State Research Center of Russian Federation - the Federal Medical Biophysical Center named after A. I. Burnazyan, Moscow, Russia 4Federal Research and Clinical Center of specialized health care practices and medical technology of the Federal Medical and Biological Agency, Moscow, Russia

5Road Clinical Hospital at the Nizhny Novgorod Station of the Open Joint Stock Company «Russian Railways», Nizhny Novgorod, Russia 6Central Clinical Hospital of Civil Aviation, Moscow, Russia

SUMMARY

In the period 2011to 2016 12 laparoscopic eviscerations were performed in women aged 52-77 years due to locally advanced cancers of the pelvic organs. After the compulsory examinations - computed tomography, magnetic resonance imaging, ultrasound of pelvic organs and abdominal cavity, colonoscopy, cystoscopy, excretory urography, rectal examination, oncomarkers, laboratory study (hemoglobin, residual nitrogen Blood serum), scintigraphy, positron emission tomography - the presence of locally advanced lesions was confirmed, and the patients were sent for surgery. The technique of surgical intervention: the method of tumor removal of the conglomerate and reconstructive phase. 4 of total, 5 front and 3 rear evisceration was performed. For the purpose of urine diversion was performed a Bricker operation, for the derivation of feces was formed a primary anastomosis with a circular stapler with an additional preventive stoma, or a terminal colostomy. Perioperative results of pelvic excretion are given. The frequency and nature of postoperative complications in the Clavien-Dindo classification. When compared with the results of other works on open traditional pelvis exenteration, we can judge that with laparoscopic access there is significantly less blood loss, patients spend less time in intensive care, separation, and less the frequency of early postoperative complications. Such operations should be carried out by competent specialists and in specialized centers, which will reduce the number of complications, relapses, and also will allow to accumulate experience of multi-organizational interventions, for their subsequent introduction into general practice.

Key words: еxenteration, laparoscopy, laparoscopic pelvic exenteration, locally advanced pelvic cancer.

По данным всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется до 12 миллионов впервые выявленных злокачественных новообразований, среди которых 16% образований располагаются в области малого таза [1, 2]. По последним данным, рак шейки матки составляет 15% от всех онкологических заболеваний, колоректальный рак - 9,7%, рак мочевого пузыря - 4,5% [1-4]. Несмотря на современные высокотехнологичные методы ранней диагностики онкологических заболеваний и проводимую работу над диспансеризацией населения, количество местно-распространённых опухолей по-прежнему велико. В случае отсутствия отдаленных метастазов для таких пациентов онкологически оправданным вмешательством является иссечение вовлеченных в опухолевый процесс органов малого таза [5-8]. Для радикального удаления местно-распространенного рака органов малого таза у больных необходимо выполнить комбинированные оперативные вмешательства с резекцией или экстирпацией смежных органов, вовлеченных в опухолевый процесс. В случаях, когда вовлеченные тазовые органы образуют единый опухолевый конгломерат и невозможно обеспечить необходимый радикализм резекцией по границе здоровых тканей, единственно возможным и онкологически

обоснованным радикальным вмешательством является эвисцерация тазовых органов [9, 10]. Эвисцерацией таза (экзентерацией таза) называют операцию по удалению всех органов малого таза: прямой кишки, мочевого пузыря с тазовыми отделами мочеточников, тазовой брюшины, леваторов, ткани промежности, тазовых лимфоузлов с клетчаткой, матки с придатками, влагалища и вульвы у женщин, предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин. Существует разделение эвис-церации на заднюю, переднюю и тотальную. При передней эвисцерации удаляют органы и ткани, расположенные кпереди от прямой кишки - мочевой пузырь, матку с придатками, проксимальную часть влагалища, при задней эвисцерации - все органы, позади мочевого пузыря - прямую кишку, матку с придатками, верхние отделы влагалища [5, 6, 9, 11, 12]. Традиционно эвисцерацию выполняют доступом через полную срединную лапаротомию, однако стремительное развитие современных медицинских технологий, особенно в последние десять лет, позволяет на принципиально новом уровне осуществлять хирургические вмешательства. Внедрение новых биэндоскопических и лапароскопических операций, которые применяются и совершенствуются уже более двадцати лет, позволяют сократить сроки реабилитации пациентов,

послеоперационные сроки госпитализации, что является экономически выгодным и целесообразным. Важным моментом является снижение риска развития кишечной непроходимости, гнойных осложнений послеоперационных ран, снижение вероятности развития несостоятельности сформированных анастомозов, а также косметический эффект эндовидеохирургического вмешательства. На сегодняшний день преимущества открытой хирургии при мультиорганных вмешательствах - это время оперативного вмешательства и стоимость затрачиваемых расходных материалов [5, 6, 11, 13, 14].

Цель исследования - оценить эффективность лапароскопической эвисцерации малого таза у женщин.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В период с 2011 по 2016 год было выполнено 12 лапароскопических эвисцераций у женщин в возрасте 52-77 лет (средний возраст - 61,5), из них: 3 пациентки - с раком шейки матки, 4 - с раком мочевого пузыря, 3 женщины - с раком прямой кишки, 2 пациентки - с рецидивом рака культи влагалища после ранее перенесенной экстирпации матки.

Наиболее распространенными жалобами были: кровь во время дефекации, кровянистые выделения из влагалища, макрогематурия, объемное образование малого таза, запоры, анемия, наличие свищей, боли в малом тазу, слабость, резкое снижение веса. Стандартное предоперационное обследование включало: компьютерную томографию (КТ) и/или магнитно-резонансную томографию, ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости, колоноскопию, цистоскопию, экскреторную урографию, ректальный осмотр, онкомаркеры, лабораторное исследование (гемоглобин, остаточный азот сыворотки крови); по показаниям - сцинтиграфию, позитронно-эмиси-онную томографию.

Технические особенности оперативного вмешательства:

Последний прием пищи в 18:00 вечером перед операцией, последний приём жидкости не позднее, чем за 2 часа до операции, подготовка кишечника не требуется.

Эндовидеохирургическая стойка располагается у края операционного стола, оперирующий хирург на разных этапах стоит слева и справа от пациента, работает через параллельно установленные порты. Первый ассистент с противоположной стороны от хирурга, камер-ассистент стоит за головой. Вход в брюшную полость осуществляется оптическим троакаром 10 мм на 3-4 см выше пупка. Карбоксиперитонеум 10-12 мм рт. ст., умеренное положение Тренделенбурга. Рабочие

троакары по параректальным линиям на уровне оптического троакара - два 5 мм порта, по левой передней аксилярной - 12 мм порт, по правой - 5 мм порт. Расположение троакаров, оборудования, операционной бригады представлено на рисунке 1.

Г ^

Рис. 1. Расположение троакаров и хирургов.

Далее адгезиолизис, обзорная лапароскопия на предмет прочей патологии и видимых метастазов. Определение резектабельности опухоли и определение объема оперативного вмешательства. При отсутствии отдаленных метастазов, отсутствии высыпаний по брюшине выше уровня пупка и определении интактности общих и наружных подвздошных артерий и вен случай считается операбельным, и выполняется операция в запланированном объеме.

Первым этапом выполняется мобилизация и удаление опухолевого конгломерата: мочевой пузырь, матка с придатками, влагалище и тазовая брюшина - при передней эвисцерации (рис. 2), прямая кишка, матка с придатками, влагалище и тазовая брюшина - при задней эвисцерации; все вышеперечисленные органы - при полной эвисцерации малого таза. Группы лимфоузлов (обтураторные, подвздошные, пресакральные, аортокавальная группа) вместе с тазовой жировой клетчаткой по возможности удаляются en block вместе с препаратом (рис. 3). При передней или полной эвисцерации мочеточники клипируются и пересекаются на уровне юкставезикального отдела. При необходимости выполняется резекция прочих органов, вовлеченных в опухолевый конгломерат:

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

большой сальник, аппендикс, различные отделы тонкой кишки, сигмовидная кишка, брыжейка тонкой и толстой кишки. Затем удаленный комплекс помещается в контейнер объемом не менее 2 литров и либо извлекается сразу (рис. 4), либо временно размещается в поддиафрагмальном пространстве, чтобы не создавать трудности на этапе реконструкции. Стоит отметить крайне важное значение современных методов гемостаза при мультиорганных лапароскопических резекциях -это как и электрохирургические установки: аппарат LigaSure, Harmonic scalpel, Thunderbeat; гемостати-ки: ТахоКомб, Sugicel, Surgicel SNoW и другие; так и средства механического гемостаза: сшивающие аппараты и клипаппликаторы. Рациональный

выбор оборудования позволяет достичь полного гемостаза уже на этапе мобилизации и удаления конгломерата (рис. 5).

Далее этап реконструкции осуществляется в следующем порядке: сначала выполняется формирование мочевого резервуара из участка подвздошной кишки, затем последовательно формируются уретеро-резервуарные анастомозы слева и справа (рис. 6), затем дистальный конец сформированного илеокондуида выводится в правую подвздошную область (операция Впскег) (рис. 7). Затем реконструкция желудочно-кишечного тракта - первичный низкий анастомоз циркулярным сшивающим аппаратом или формирование концевой колостомы. Далее извлекается удаленный препарат в контей-

Рис. 2. Удаление мочевого пузыря, матки с Рис. 3. Удаление лимфоузлов блоком вместе с придатками, верхней трети влагалища единым препаратом.

блоком при передней эвисцерации.

Рис. 4. Извлечение препарата при передней эвисцерации единым блоком в контейнере через влагалище.

ШВ&

* & Г

Рис. 5. Качественный гемостаз.

ж Ш

Рис. 6. Первый анастомоз с левым мочеточником.

Рис. 7. Сформированная уростома в правой подвздошной области.

нере, разрез выполняется по имеющемуся послеоперационному рубцу или выполняется доступ по Пфанненштилю. Раны ушиваются послойно.

Послеоперационный период: пациентка проводит в реанимации в среднем два дня, активизация вечером в день операции или на следующий день, антибиотикопрофилактика проводится в течение 2-3 суток после операции. Питание разрешено на следующие сутки после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всем пациенткам была выполнена эвисцера-ция органов малого таза. Из них:

• 4 полные супралеваторные эвисцерации (2 - по поводу рецидива рака культи влагалища с прорастанием в прямую кишку и мочевой пузырь после экстирпации матки 3 и 6 лет назад (метод деривации мочи по Брикеру, деривация кала -концевая колостома); 1 - по поводу рака прямой кишки с прорастанием в матку и устья левого мочеточника (метод деривации мочи по Брикеру, деривация кала - концевая колостома); 1 - по поводу рака мочевого пузыря с прорастанием в матку и прямую кишку, осложнённая двумя свищами: мочепузырно-тонкокишечным и толстокишечно-влагалищным (метод деривации мочи по Брикеру, деривация кала - концевая колостома));

• 5 передних эвисцераций (3 - по поводу рака мочевого пузыря с совлечением влагалища и шейки матки (метод деривации мочи по Брикеру); 2 - по поводу рака шейки матки с прорастанием в мочевой пузырь (метод деривации мочи по Брикеру));

• 3 задние эвисцерации (1 - по поводу рака шейки матки с прорастанием в прямую кишку (деривация кала - первичный анастомоз, без формирования превентивной колостомы); 2 - по поводу рака прямой кишки с вовлечением матки в опухолевый конгломерат (у одной пациентки деривация кала - первичный анастомоз с превентивной колостомой, у второй - концевая колостома)).

ОБСУЖДЕНИЕ

В итоге, в целях деривации мочи у всех девяти пациенток (100%) выполнена операция Впскег; для деривации кала у 5 пациенток (71,4%) была сформирована концевая колостома, у 2 пациенток (28,6%) был сформирован первичный анастомоз циркулярным сшивающим аппаратом, при этом у одной пациентки была сформирована превентивная стома, у второй нет.

Периоперационные результаты эвисцераций органов малого таза у исследуемой группы приведены в таблице 1.

Таблица 1

Периоперационные результаты эвисцераций органов малого таза

Показатель Результат

Продолжительность операции, минуты 223,4 [160-420]

Объём интраоперационной кровопотери, мл 280 [100-500]

Послеоперационный койко-день 8 [7-11]

Структура ранних и поздних послеоперационных осложнений в соответствии с классификацией С1ау1еп-Бтёо представлена в таблице 2.

Таблица 2

Ранние и поздние послеоперационные осложнения в соответствии с классификацией Clavien-Dindo

Показатель n %

I степень

Нагноение послеоперационной раны 1 8,3%

Инфекция мочеполовых путей 2 16,8%

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей 0 0

II степень

Интраоперационное кровотечение (>1000 мл) 0 0

Illa степень

lllb степень

Вентральная грыжа 1 8,3%

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Продолжение таблицы 2

V степень

!УЬ степень

V степень

Смерть в течение 30 дней после операции 0 0

Смерть в течение 90 дней после операции 0 0

Сроки наблюдения за пациентами составили от 6 до 28 месяцев. В послеоперационном периоде в различные сроки все пациенты получали химиотерапию и/или химиолучевую терапию. Двум пациенткам спустя 12 месяцев после операции, при отсутствии рецидива по КТ, была выполнена реконструктивная операция по закрытию колосто-мы лапароскопическим доступом.

ВЫВОДЫ

1. По нашему мнению, эвисцерация малого таза лапароскопическим доступом не уступает доступу посредством лапаротомии, однако мы не можем говорить об онкологической эффективности, поскольку срок наблюдения пациентов и малая выборка не позволяет адекватно оценивать результаты. Для сравнения продолжительности жизни необходимо проведение крупных мульти-центровых исследований с определением единых критериев включения и наблюдения пациентов.

2. Сравнивая с результатами других работ по открытой традиционной экзентерации таза [2, 5, 6], мы можем сделать вывод, что при лапароскопическом доступе достоверно меньше кровопотеря, пациенты проводят меньше времени в реанимации, отделении, также меньше частота ранних послеоперационных осложнений. Ранняя активизация пациенток благоприятно сказывается на сроках реабилитации и снижает число послеоперационных осложнений. Реконструктивное вмешательство по закрытию колостомы проще выполнить после малоинвазивной операции.

3. Подобные операции должны выполняться компетентными специалистами и в специализированных центрах, что позволит снизить количество осложнений, рецидивов, а также позволит ску-мулировать опыт мультиорганных вмешательств для последующего внедрения их в повсеместную практику.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Тилляшайхов М.Н., Абдужаппаров С.Б., Юлдашева Н.Ш., Мамарасулова Д.З., Абдурах-монов Д.К. Применение комбинированных и расширенных операций при опухолях органов

малого таза с прорастанием в мочевыводящие пути. Вкник проблем бюлогп i медицини. 2011;4(90):147-149.

2. Латыпов В.Р., Дамбаев Г. Ц., Попов О. С., Вусик А. Н. Результаты тазовой экзентерации у женщин, выполненной по поводу опухолевых поражений и осложнений лучевой терапии. Диагностика и лечения опухолей мочеполовой системы. Онкоурология. 2015;1:55-63. doi: 10.17650/17269776-2015-1-55-63.

3. Костюк И.П., Шестаев А.Ю. Эвисцерация малого таза как метод выбора в лечении рецидива рака шейки матки. Вестник российской военно-медицинской академии. 2012;1(37):280-285.

4. Старинский В.В., Петрова Г.В., Грецова О.П. Показатели онкологической помощи больным колоректальным раком в России. Медицина в Кузбассе. 2015;Спецвыпуск 1:3.

5. Лоран О.Б., Серегин А.В., Довлатов З.А. Поздние результаты лечения и качество жизни после экзентерации органов таза у женщин. Он-коурология. 2016;12(1):36-41. doi: 10.17650/17269776-2016-12-1-36-41.

6. Павлов В.Н., Измайлов А.А., Сафиул-лин Р.И., Казихинуров А.А., Кутлияров Л.М., Кабиров И.Р., Урманцев М.Ф., Султанов И.М., Абдрахимов Р.В. Тазовая эвисцерация в комплексном лечении местно-распространенных опухолей малого таза. Медицинский вестник Башкортостана. 2015;10(3):173-176.

7. Dessole M., Petrillo M., Lucidi A., Naldini A., Rossi M., De Iaco P., Marnitz S., Sehouli J., Scambia G., Chiantera V. Quality of life in women after pelvic exenteration for gynecological malignancies: a multicentric study. Int. J. Gynecol. Cancer. 2016;Jan. doi: 10.1097/ IGC.0000000000000612.

8. Rausa E., Kelly M.E., Bonavina L., O'Connell P.R., Winter D.C. A systematic review examining quality of life following pelvic exenteration for locally advanced and recurrent rectal cancer. Colorectal Dis. 2017;19(5):430-436. doi: 10.1111/codi.13647.

9. Бойко В.В., Криворотько И.В., Чикин А.В. Комбинированные операции при осложненных местнораспространенных опухолях органов малого таза. Мiжнародний медичний журнал. 2016;2:18-25.

10. Cibula D., Zikan M., Fischerova D., Kocian R.,

Germanova A., Burgetova A., Dusek L., Fartáková Z., Schneiderová M., Nemejcová K., Slama J. Pelvic floor reconstruction by modified rectus abdominis myo-peritoneal (MRAM) flap after pelvic exenterations. Gynecol. Oncol. 2017;144(3):558-563. doi: 10.1016/j. ygyno.2017.01.014.

11. Аглуллин И.Р., Дидакунан Ф.И., Аглуллин Т.И., Зиганшин М.И., Валиев А.А. Результаты эвисцераций органов малого таза с одномоментной пластикой. Поволжский онкологический вестник. 2014;2:42-45.

12. Quyn A.J., Austin K.K., Young J.M., Badg-ery-Parker T., Masya L.M., Roberts R., Solomon M.J. Outcomes of pelvic exenteration for locally advanced primary rectal cancer: overall survival and quality of life. Eur. J. Surg. Oncol. 2016;42(6):823-828. doi: 10.1016/j.ejso.2016.02.016.

13. Isla-Ortiz D., Montalvo-Esquivel G., Her-rera-Goepfert R.E., Herrera-Gómez A., Salcedo-Hernández R.A. Exenteración pélvica anterior lap-aroscópica en un paciente con melanoma localmente avanzado. Cirugía y Cirujanos. 2016. doi: 10.1016/j. circir.2016.10.012.

14. Aiba T., Uehara K., Tsukushi S., Yoshino Y., Ebata T., Yokoyama Y., Igami T., Sugawara G., Nagino M. Perineal alveolar soft part sarcoma treated by laparos-copy-assisted total pelvic exenteration combined with pubic resection. Asian J. Endosc. Surg. 2016;Nov. doi: 10.1111/ases.12342.

REFERENCES

1. Tillyashayhov M.N., Abduzhapparov S.B., Yul-dashevа N.Sh., Mamarasulova D.Z., Abdurahmonov D.C. Application of combined and extended operations for cancer of the pelvic organs with ivasion in the urinary tract. Visnik problem biologii i medicini. 2011;4(90):147-149. (In Russ).

2. Latypov V. R., Dambaev G. Ts., Popov O. S., Vusik A. N. Results of pelvic exenteration in a woman for cancers and radiotherapy complications. Onkourologija. 2015;1:55-63. (In Russ). doi: 10.17650/1726-9776-2015-1-55-63.

3. Kostyuk I.P., Shestaev A.Yu. Pelvic evisceration as the method of choice in the treatment of recurrent cervical cancer. Vestnik rossijskoj voenno-medicinskoj akademii. 2012;1(37):280-285. (In Russ).

4. Starinskii V.V., Petrova G.V., Gretsova O.P. Indicators of cancer care for patients with colorectal cancer in Russia. Medicina v Kuzbasse. 2015;Specvy-pusk 1:3. (In Russ).

5. Loran O.B., Seregin A.V., Dovlatov Z.A. Late results of treatment and quality of life in women after

pelvic exenteration. Onkourologija. 2016;12(1):36-41. (In Russ). doi: 10.17650/1726-9776-2016-12-1-36-41.

6. Pavlov V.N., Izmailov A.A., Safiullin R.I., Kazikhinurov A.A., Kutliyarov L.M., Kabirov I.R., Ur-mantsev M.F., Sultanov I.M., Abdrakhimov R.V. Pelvic exenteration for locally advanced pelvic malignancies treatment. Medicinskij vestnik Bashkortostana. 2015;10(3):173-176. (In Russ).

7. Dessole M., Petrillo M., Lucidi A., Naldini A., Rossi M., De Iaco P., Marnitz S., Sehouli J., Scambia G., Chiantera V. Quality of life in women after pelvic exen-teration for gynecological malignancies: a multicentric study. Int. J. Gynecol. Cancer. 2016;Jan. doi: 10.1097/ IGC.0000000000000612.

8. Rausa E., Kelly M.E., Bonavina L., O'Connell P.R., Winter D.C. A systematic review examining quality of life following pelvic exenteration for locally advanced and recurrent rectal cancer. Colorectal Dis. 2017;19(5):430-436. doi: 10.1111/codi.13647.

9. Boiko V.V., Kryvorotko I.V., Chykin A.V. Combined operations in complicated and locally advanced pelvic cancer tumors. Mizhnarodnij medichnij zhurnal. 2016;2:18-25. (In Russ).

10. Cibula D., Zikan M., Fischerova D., Kocian R., Germanova A., Burgetova A., Dusek L., Fartáková Z., Schneiderová M., Nemejcová K., Slama J. Pelvic floor reconstruction by modified rectus abdominis myo-peritoneal (MRAM) flap after pelvic exenterations. Gynecol. Oncol. 2017;144(3):558-563. doi: 10.1016/j. ygyno.2017.01.014.

11. Aglullin I.R., Didacunan F.I., Aglullin T.I., Ziganshin M.I., Valiev A.A. The results of eviscerate of the pelvic organs with one-stage grafting. Povolzhskij onkologicheskij vestnik. 2014;2:42-45. (In Russ).

12. Quyn A.J., Austin K.K., Young J.M., Badg-ery-Parker T., Masya L.M., Roberts R., Solomon M.J. Outcomes of pelvic exenteration for locally advanced primary rectal cancer: overall survival and quality of life. Eur. J. Surg. Oncol. 2016;42(6):823-828. doi: 10.1016/j.ejso.2016.02.016.

13. Isla-Ortiz D., Montalvo-Esquivel G., Her-rera-Goepfert R.E., Herrera-Gómez A., Salcedo-Hernández R.A. Exenteración pélvica anterior lap-aroscópica en un paciente con melanoma localmente avanzado. Cirugía y Cirujanos. 2016. doi: 10.1016/j. circir.2016.10.012.

14. Aiba T., Uehara K., Tsukushi S., Yoshino Y., Ebata T., Yokoyama Y., Igami T., Sugawara G., Nagino M. Perineal alveolar soft part sarcoma treated by laparos-copy-assisted total pelvic exenteration combined with pubic resection. Asian J. Endosc. Surg. 2016;Nov. doi: 10.1111/ases.12342.