Опыт кризисной психотерапии Текст научной статьи по специальности «Психологические науки»

1РАЧ

Опыт кризисной психотерапии

Джуха Ю.П., нач. Бюро СМЭ РО, Панов А.Е., Бюро СМЭ РО; Хмарук И.Н., канд.психол.наук, доцент, зав. каф. ГМУ; г. Ростов-на-Дону

Необходимость оказания профессиональной психологической помощи специалистам, которые по роду своей деятельности сами оказывают ее другим (врачи, спасатели, социальные работники, священнослужители), все более привлекает внимание не только клинических психологов и психотерапевтов, но и широкой медицинской общественности. Известный каждому еще со студенческой скамьи призыв - «врач, исцели себя сам», в условиях ежедневной профессиональной деятельности зачастую оказывается не более чем крылатой фразой. Однако если состояние физического здоровья время от времени все-таки заставляет «сапожников без сапог» обращаться за помощью к коллегам-врачам, то обращения по поводу состояния своего душевного здоровья по-прежнему представляются абсолютному большинству российских врачей чем-то экзотическим.

Всем известно, что врачи, как специалисты, работающие в системе «человек-человек», в своей деятельности вынуждены постоянно сталкиваться с негативными эмоциональными переживаниями своих пациентов и их родственников; более того, оказываются непроизвольно вовлеченными в них, в силу чего подвергаются регулярному массированному воздействию самых разнообразных психологических стрессоров и испытывают хроническое повышенное эмоциональное напряжение. Любой врач, работающий в практическом здравоохранении, знаком с ощущением кратковременных или длительных изменений в собственном психологическом состоянии, знает о меняющемся в процессе работы отношении к пациентам, к своей профессиональной деятельности и изменении отношения к самому себе.

Тем не менее, по данным исследований сотрудников кафедры медицинской психологии и психотерапии РостГМУ, даже при субъективном понимании необходимости помощи психолога или психотерапевта в разрешении невротических или личностных проблем, 87% опрошенных врачей самостоятельно никогда бы не решились обратиться в психоневрологический диспансер из-за опасений быть поставленными на учет, получить ярлык душевнобольного. Арсенал же средств, используемых для психологического «самолечения» лицами с высшим медицинским образованием, как это ни парадоксально, ничем не отличается от набора средств, используемых лицами, зачастую вообще образования не имеющими - это курение и тщетные попытки расслабиться во

время «отдыха» с активной алкоголизацией. К сожалению, врачи-судмедэксперты и сотрудники бюро СМЭ не являются исключением из общего правила.

Психологическое состояние людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с клиентами в атмосфере эмоционального перенапряжения при оказании профессиональной помощи, впервые было описано в 1974 г под названием «синдром эмоционального сгорания» (Freidenberg, 1974) и активно исследуется в зарубежной клинической психологии (Bennet L. e.a.; Gerengaiss E.R., Burke R.J.; Thyness P.A.; Van den Berge A.A.). В отечественной науке данный феномен как самостоятельный практически не изучался. В имеющихся работах он либо просто обозначался, либо рассматривался в контексте более широкой проблематики невротических и реактивных расстройств в ходе профессионального развития личности(как проявление «профессиональной деформации»).

Однако синдром эмоционального сгорания имеет свою четко очерченную специфику, непосредственно связанную с особенностями профессиональной деятельности. Согласно современным данным, под «эмоциональным сгоранием» понимается большая неоднородная группа особых психологических состояний физического, эмоционального и умственного истощения, которые развиваются у здоровых людей в условиях эмоционального перенапряжения при выполнении своей профессиональной деятельности, связанной с оказанием помощи другим людям.

Структурно этот синдром включает в себя три основные составляющие (Maslach С. e.a., 1993):

• эмоциональную истощенность;

• деперсонализацию (дегуманизацию, цинизм);

• редукцию профессиональных достижений.

Под эмоциональной истощенностью понимается чувство эмоциональной опустошенности и усталости, вызванное собственной работой; деперсонализация предполагает циничное отношение к труду и объектам своего труда; редукция профессиональных достижений - возникновение у специалистов чувства некомпетентности в своей профессиональной сфере, осознание личного неуспеха в ней.

Клинические проявления синдрома эмоционального сгорания в настоящее время обычно рассматриваются в рамках астеносубде-прессивного синдрома, где на первый план выходят:

• астенизация - переживание чувства постоянной усталости, утомляемости, нервного истощения;

• сниженный фон настроения с легко возникающей тревожностью;

• агрипнические расстройства - нарушение режима сна и бодрствования;

• психосоматические реакции, чаще со стороны сердечно-сосудистой системы (головные боли, неприятные ощущения в области сердца, колебания артериального давления), реже - со стороны желудочно-кишечного тракта и неврологические расстройства (в частности, по типу поясничного радикулита). У женщин могут возникнуть нарушения менструального цикла;

• обсессивно-фобические расстройства -кратковременные психогенные реакции в виде навязчивых представлений, мыслей, сомнений и даже фобий после сложных, эмоционально тяжелых профессиональных ситуаций;

• изменение отношения к себе, к своей профессиональной деятельности.

Вся вышеперечисленная симптоматика в той или иной степени выявлялась и у сотрудников ГОУЗ Бюро СМЭ Ростовской области, принимавших участие в экстренных мероприятиях по опознанию жертв авиакатастрофы в районе г Донецка (Украина) 22 августа 2006 г

В связи с тем, что большинство сотрудников (особенно молодых, со стажем работы до 5 лет) были не только обеспокоены появлением у них симптомов социально-стрессовых расстройств, но и высказывали желание обсудить эти проблемы с психологом, администрация бюро СМЭ сочла необходимым обратиться за профессиональной помощью к специалистам кафедры медицинской психологии и психотерапии РостГМУ. Успешный опыт оказания психотерапевтической помощи работникам бюро и послужил поводом для настоящего сообщения. Поскольку имеющийся материал не являлся результатом специального исследования, представляется возможным говорить лишь о наиболее значимых тенденциях, выявленных нами на диагностическом этапе и определивших специфику работы с данной категорией пациентов.

Психопатологическая симптоматика у обратившихся была достаточно полиморфной, с преобладанием картины некоторой растерянности, неустойчивого эмоционального состояния - от легкого возбуждения или стертой астенодепрессивной симптоматики до бурных эмоциональных и вегетативных реакций, укладывающихся в описание острой реакции на стресс ^43.21). В наиболее ярких случаях мы наблюдали тревожно-депрессивные состояния с навязчивыми воспоминаниями психотравми-рующей ситуации, что приближается к картине

реакции адаптации со смешанным нарушением эмоций ^43.23).

Поскольку оказание психотерапевтической помощи в кризисной ситуации во многом зависит от ее особенностей, одним из наиболее важных моментов, определяющих успешность взаимодействия психотерапевта и пациента, явилось понимание специфики профессиональной деятельности врача-судмедэксперта в подобных условиях.

Оказание экстренной психотерапевтической помощи осуществлялось нами в русле когнитивно-поведенческого подхода в формате групповой психотерапии, однако в отличие от классической методики (Бек А., Эллис А.), рассчитанной на курс до полугода, использованная нами модификация предполагала достижение положительного эффекта в кратчайшие сроки (от одного до нескольких сеансов) и включала в себя элементы гештальт-терапии, эриксоновского гипноза и семейной системной терапии.

Одной из основных мишеней использованного нами варианта психотерапии являлась проработка проблем ответственности, в т.ч. способности к усилению адаптивных функций межличностных границ. Психотерапевтические интервенции были направлены на осознание актуального внутриличностного конфликта, конфронтацию с паттернами регрессивной зависимости, повышение уровня субъективного контроля и модификацию защитно-совладаю-щего стиля пациентов.

С самого начала терапии четко обозначилась проблема алекситимии (трудности при попытке выразить словами переживаемые чувства), однако уже к концу первого сеанса большинство пациентов преодолели «внутренний барьер», и в их высказываниях стали звучать эмоционально насыщенные переживания. Здесь надо еще отметить и особенности профессионального менталитета судмедэкспертов - наряду с переживаниями психотравмы у них имело место чувство ложного стыда, уязвимости, боязни быть неправильно понятыми. Необходимо было проявить максимум такта и эмпатии, избегать оценочных высказываний, чтобы они почувствовали, что могут говорить обо всех своих переживаниях и будут правильно поняты. Активный расспрос, внимательное выслушивание и проговаривание наиболее неприятных переживаний позволило уменьшить аффективное напряжение и активизировать целенаправленную деятельность пациентов. Итогом краткосрочной кризисной психотерапии, проводимой в течение 2-х недель, стала не только практически полная редукция астенодепрессивной симптоматики и восстановление сна, но, что особенно важно, успешная утилизация драматического опыта как фактор собственного личностного роста, повышение

Д.Д.Д.

Т^РАЧ

адаптивности в социальной (в т.ч. профессиональной) среде и формирование адекватного конструктивного отношения к ней.

Выводы

1. Деятельность судебно-медицинских экспертов имеет выраженную специфику: исследование трупов, общение с родными и близкими покойных, работа с представителями правоохранительных органов, отстаивание своего профессионального мнения в судебных заседаниях, постоянная ответственность перед законом на фоне возрастающего количества работы и усиления требований к ее качеству. Поэтому даже в результате повседневной работы у представителей этой профессии не могут не накапливаться психологические проблемы. Это - с одной стороны. С другой - создается обманчивое впечатление «растворения» накапливающихся проблем за счет фактора «повседневности». Но поскольку проблемы при этом не исчезают, у работников развиваются стойкие, хотя, возможно, и не явные, проявления синдрома эмоционального сгорания.

2. В результате экстренных работ в условиях стрессовой ситуации (например, массовая гибель людей) симптомы социально-стрессовых расстройств накапливаются и проявляются следующим образом:

• сами по себе - как следствие ситуации;

• как обострившаяся форма ранее приобретенных расстройств;

• как результат взаимного потенцирования двух предыдущих пунктов, что представляется наиболее вероятным.

3. Исходя из того, что подавляющее большинство сотрудников судебно-медицинской

службы, как правило, редко меняют сферу деятельности, необходимо принимать меры для сохранения и поддержания гармоничной структуры личности работников. Принятые в этом направлении меры важны не только в плане результатов работы и рабочих качеств, но и в отношении прочих сфер жизни, в которых личность себя проявляет. То есть речь идет о пользе для общества. Таким образом:

• целесообразна систематическая психотерапевтическая помощь сотрудникам, осуществляемая для выявления и коррекции накопившихся невротических изменений;

• необходима обязательная медико-психологическая реабилитация в отношении сотрудников, участвовавших в работах в условиях стрессовой ситуации.

4. Осуществление такой деятельности связано с серьезной психологической проблемой - непопулярностью самой идеи психотерапевтической помощи, распространенной, в частности, в среде медицинских работников. Такая проблема не может быть решена сразу. В связи с этим предлагается вариант решения проблемы, начиная с первоначальных этапов:

• участие психолога при приеме на работу в бюро СМЭ;

• периодическое наблюдение психологом молодых специалистов, обучающихся в интернатуре или недавно ее закончивших (беседы, ситуационные задачи и т.п.).

Подобные меры могут помочь постепенному введению идеи психологической и психотерапевтической помощи в сознание сотрудников и обусловить в коллективе понимание ее важности для каждого.

Об эффективности и безопасности нового водного кожного антисептика «Амидин аква» производства ЗАО «Петроспирт»

Волкова С.В., начальник ЦЗЛ ЗАО «Петроспирт», г. Санкт-Петербург

Фактически все применяемые в медицине кожные антисептики содержат в своем составе в качестве основного действующего вещества алифатический спирт - этиловый, изопропило-вый, пропиловый или их смесь, причем в концентрациях 60-80%, при которых максимально проявляются их антисептические свойства. До 2006 г. большинство используемых в России кожных антисептиков содержали этиловый спирт, но, в связи с введением акцизного налога на спиртосодержащие дезинфицирующие средства и лицензированием их производства и продажи, в настоящее время они почти не используются в ЛПУ.

Антисептики на основе пропилового и изо-пропилового спирта неактивны или малоактивны в отношении устойчивых форм вирусов. Пропиловые спирты в 70%-концентрации не инактивируют вирус полиомиелита и некоторые другие энтеровирусы, кроме того, они имеют непереносимый многими запах. Пропиловые спирты в 100 раз токсичнее этанола по предельно допустимой концентрации в воздухе. Согласно ГОСТу, этанол относится к 4 классу опасности малоопасных веществ, а пропиловые спирты - уже к 3 классу. Кроме этого, в соответствии со справочником «Вредные вещества в промышленности» (Ленинград: Хи-