CC BY
11giotensinreceptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N EnglJ Med2001; 345:851-60.
43. Parving III-I, Lehnert I-I, Brochner-Mortenscn I et al. For the study group Irbesartun in patients with type 2 diabetes and microalbuminuria. N EnglJ Med2001; 345: 870-8.
44. Agodoa LY, Appel L, Bakris GL et al. Effect of ramiprilvs amlodipine on renal outcomes in hypertensive nephrosclerosis: a randomized controlled trial.JAMA 2001; 285:2719-28.
45. Epstein M. Calcium antagonists and renal protection: emerging perspectives. J Hypertens 1998; J8 (Suppl. 4): S17-25.
46. SabbatiniM, Leonardi A, Testa R et al. Effect of calcium antagonists on glomerular arterioles in spontaneously hypertensive rats. Hypertension 2000;
35: 775-9.
47. Bakris GL, Weir MR, DeQuattro V et al. The effects of an ACE inhibitor and a calcium antagonists on the progression of renal disease: the nephross study. Nephrol Dial Transplant2001;J6:2158-66.
48. RoblesNR, OconJ, Gomez CF et al.Лерканидипину пациентов с хронической почечной недостаточностью: исследованиеZAFRA Кардиоваск. тер. и профилакт. 2010; 9 (4) 81-7.
49. Soma MR, Natali M, Donetti E et al. Effect oflercanidipine its (R) -enantiomer on atherosclerotic lesions induced in hypercholesterolemic rabbits. BrJ Pharmacol 1998; 125:1471-6.
50. LozanoJV, Sanchis C, Llisterri JL. Efficacy oflercanidipine in poorly controlled hypertensive patients who follow a home blood pressure measurement training program [abstract №R190].J Hypertens 2002; 20 (Suppl. 4): S376.
51. Barrios V, Navarro A, Esteras A et al.Antihypertensive efficacy and tolerabili-
ty oflercanidipine in daily clinical practice. The ELYPSE study. Blood Press 2002; 11 (2): 95-100.
52. Schwinger RHG, Schmidt-MertensA The new lipophilliccal ciumchannel blocker lercanidipine combines hig hanti hypertensive efficacy with low side effects [abstract №P 1-7]. Dtsch Med Wochenschr2002; 127 (Suppl. 1): S13.
53. Romito R PansiniMl, Perticone F et al. Comparative effect of oflercanidip-inelercandipinefelodipine and nifedipine GITS on blood pressure and heart rate in patients with mild to moderate arterial hypertension: the Lercandipine in Adults (LEAD) study.] ClinHypertens 2003;5 (4): 249-53.
54. Morisco C, Trimarco B. Efficacy and tolerability oflercanidipine in compar-isontoand in combination with at enolol in patients with mild to moderate hypertension in a double blind controlled study.] Cardiovasc Pharmacol 1997; 29 (Suppl. 2): S26-30.
55. Barbagallo M, Sangiorgi G. Efficacy and to lerability oflercanidipine in monotherapy in elderly patients with isolated systolic hypertension. Aging Clin Exp Res 2000; 12 (5): 375-9.
56.Acanfora D, GheorgiadeM, RotirotiD et al. Acute dose-response, double-blind,placebo-controlled pilot study oflercanidipine in patients with angina pectoris. Curr TherRes 2000; 61:255-65.
57. Leonetti G, Magnani B, Pessina AC et al. Tolerability of longterm treatment with lercanidipine versus amlodipine and lacidipine in elderly hypertensives. Am] Hypertens 2002; 15 (11): 932-40.
58. Borghi C, Prandin MG, Dormi A et al. Improved to lerability of the dihy-dropyridine calcium-channel antagonist lercanidipine: the lercanidipine challengetrial. BloodPress 2003; 12 (Suppl. 1): 1-8.
Опыт коррекции уровня липидов и сосудистой жесткости в поликлинических условиях
Е.Н.Гуляева, С.А.Чорбинская ФГБУ УНМЦ УД Президента РФ
Резюме. Дислипидемия является одним из наиболее изученных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Новым изучаемым фактором риска развития и прогрессирования ССЗ является сосудистая жесткость. Статья посвящена опыту коррекции уровня липидов генерическим аторвастатином с использованием методики контурного анализа пульсовой волны для оценки динамики показателей сосудистой жесткости. Показано, что 8-недельная терапия генерическим аторвастатином, помимо липидсни-жающего действия, позволила достоверно снизить показатели индекса ригидности.
Ключевые слова: дислипидемия, сердечно-сосудистые заболевания, сосудистая жесткость, аторвастатин, генерик, пульсовая волна.
Experience in correcting lipid levels and vascular stiffness in outpatient settings
E.N.Gulyaeva, S.A.Chorbinskaya
Training-and-Research Medical Center, Department for Presidential Affairs of the Russian Federation
Summary. Dyslipidemia is one of the most studied risk factors for cardiovascular disease (CVD). A new risk factor studied the development and progression of CVD is vascular stiffness. The article is devoted to the experience level of the correction of lipid generic atorvastatin using the technique of pulse wave contour analysis to assess the dynamics of vascular stiffness. It is shown that 8 weeks of therapy with atorvastatin generic, in addition to lipid-lowering actions allowed significantly reduce the performance index of stiffness.
Key words: dyslipidemia, cardiovascular disease, vascular stiffness, atorvastatin, generic, pulse wave.
Сведения об авторах
Светлана Алексеевна Чорбинская - д-р мед. наук, проф., зав. каф. семейной медицины с курсом клинической лабораторной диагностики ФГБУ Учебно-научный медицинский центр управления делами Президента РФ. Елена Николаевна Гуляева - ассистент каф. семейной медицины с курсом клинической лабораторной диагностики ФГБУ Учебно-научный медицинский центр управления делами Президента РФ. Тел./факс: (499) 146-82-34.
В настоящее время дислипидемия является одним из наиболее изученных факторов риска (ФР) развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний [1, 5, 9, 14]. Помимо дислипидемии
обязательной коррекции подлежат и другие модифицируемые ФР сердечно-сосудистых заболеваний - артериальная гипертензия (АГ), курение, сахарный диабет (СД), избыточная масса тела. Продолжается изуче-
| www.con-med.ru | КАРДИОСОМАТИКА | ТОМ 3 | № 1 | 57
Таблица 1. Общая характеристика пациентов, получавших аторвастатин (Липтонорм) Показатели
Показатель Количество, абс. %
Возраст, лет 68,4±8,2
Мужчины 17 51,5
Женщины 16 48,5
ИБС 33 100
АГ 33 100
Избыточная масса тела 33 100
СД типа 2 6 18,2
Хронический гастрит 5 15,2
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 4 12,1
Таблица 2. Динамика липидного профиля при лечении аторвастатином (Липтонорм) (ммоль/л)
Показатель Исходно 4-я неделя лечения 8-я неделя лечения
ОХС 6,4±1,1 4,6±0,28* 4,3±1,06*
ТГ 2,2±0,94 1,9±0,48* 1,82±0,24*
ЛПВП 1,12±0,36 1,14±0,12 1,16±0,2
ЛПНП 4,38±0,86 2,68±0,4* 2,54±0,85*
Примечание. *- разница достоверна по сравнению с исходным уровнем (p<0,05).
Таблица 3. Динамика SI при лечении аторвастатином (Липтонорм) в дозе 10 мг в течение 8 нед
Показатель Исходно Лечение
SI 11,2±2,04 8,7±2,42*
Примечание. *р<0,05.
ние так называемых новых ФР, на которые можно активно воздействовать (дисфункция эндотелия, гомо-цистеин, С-реактивный белок, артериальная ригидность - АР) [1, 2, 4, 11, 12, 16, 18, 21, 23-25].
АР - это изменение диаметра сосуда в ответ на изменение давления (см/мм рт. ст). Скорость распространения пульсовой волны (Pulse Wave Velocity) является «золотым стандартом» измерения АР и независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности [7, 13, 15-18, 21, 22, 24, 25].
Результаты субисследования CAFE (Conduit Artery Functional Evaluation), выполненного в ходе одного из наиболее крупных исследований у пациентов с АГ и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial), убедительно показали, что улучшение эластичности крупных сосудов ассоциируется с лучшим прогнозом для жизни пациентов [7, 8].
К лекарственным препаратам, применяемым для коррекции дислипидемии, сейчас предъявляются требования, выходящие за рамки их собственно липид-нормализующего действия. Проводимая терапия, помимо нормализации уровня липидов, должна приводить к замедлению темпа прогрессирования атеросклероза и уменьшению поражения органов-мишеней (в том числе и сосудов). В современных рекомендациях по коррекции нарушения обмена липидов отмечено, что показания к назначению лекарственных препаратов определяются не только концентрацией липидов в плазме крови, но и наличием ишемической болезни сердца (ИБС) и ФР неблагоприятного прогноза ССО. Все пациенты с высоким коронарным риском нуждаются в коррекции дислипидемии [1].
Несколько классов современных гиполипидемиче-ских препаратов в той или иной степени удовлетворяют представленным требованиям и перечислены в Национальных клинических рекомендациях (2007 г.). Наиболее широко назначаемыми у пациентов с дислипидемией сегодня являются статины [1].
Действие всех препаратов этой группы основано на обратимом ингибировании ключевого фермента синтеза холестерина (ХС) 3-гидрокси-3-метилглута-рил-коэнзим А-редуктазы. В результате снижения внутриклеточного содержания ХС печеночная клетка увеличивает количество и активность мембранных рецепторов к липопротеидам низкой плотности (ЛПНП) на своей поверхности. Это приводит к уменьшению в плазме концентрации общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), ЛПНП и липо-протеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Одновременно повышается уровень антиатерогенных ли-попротеидов высокой плотности (ЛПВП). Применение статинов позволяет снижать уровни ЛПНП на 20-60%, ТГ - на 10-20%, а также увеличивать уровень ЛПВП на 5-15% [1].
На современном фармацевтическом рынке имеется большое количество различных статинов. Они представляют собой гетерогенную группу препаратов, отличных между собой как по химической структуре, особенностям фармакокинетики и фармакодинами-ки, так и по наличию доказательной базы [1, 3].
Важной особенностью препаратов данного класса являются их дополнительные эффекты, не зависящие от основного механизма действия и обеспечивающие положительные результаты уже в первые месяцы лечения, так называемая плейотропия. Статины оказывают антиишемический, антитромботический, противовоспалительный, антипролиферативный эффекты. Под их влиянием наблюдается снижение концентрации провоспалительных цитокинов и С-реак-тивного белка, уменьшение количества макрофагов и секреции ими металлопротеиназ. Статины позитивно влияют на эндотелиальную дисфункцию за счет увеличения продукции азота клетками эндотелия путем активации естественного ингибитора NO-синтазы -ассиметричного диметиларгинина; предотвращают окислительную модификацию липопротеидов и повышают концентрацию естественных антиоксидан-
тов; обладают иммуномодулирую-щими свойствами (за счет увеличения числа Т-лимфоцитов); влияют благоприятно на минеральную плотность костей и уменьшают литогенные свойства желчи [1, 4, 8, 12, 19, 20, 22].
По данным экспериментальных и клинико-лабораторных исследований плейотропия присуща всем статинам. Способность статинов оказывать липиднормализующее действие, а также замедлять развитие и прогрессирование атеросклероза и ассоциированных с ним заболеваний расценивается как класс-эффект. Однако органо-протективные эффекты отдельных статинов, в том числе их гене-риков, нуждаются в изучении.
Цель исследования: изучить влияние генерического аторваста-тина (Липтонорм) на уровни ли-пидов и сосудистую ригидность у пациентов с дислипидемией, наблюдаемых в поликлинике.
Материалы и методы
В исследование были включены 33 пациента (17 мужчин, 16 женщин) с дислипидемией типа IIb и высоким риском ССО. Средний возраст исследуемых составил 68,4±8,2 года. Все больные страдали ИБС и АГ и имели избыточную массу тела, у 18% диагностирован СД типа 2 (табл. 1). Пациенты находились на стабильной гипотензивной терапии весь период наблюдения.
Всем больным назначали атор-вастатин в дозе 10 мг/сут (препарат Липтонорм). Длительность терапии составила 8 нед.
Для диагностики дислипидемии использовали критерии, предложенные Российскими рекомендациями (2007): ОХС>5 ммоль/л, ЛПНП>3,0 ммоль/л, ЛПВП<1,0 ммоль/л (мужчины) и <1,2 ммоль/л (женщины), ТГ>1,7 моль/л. Целевыми уровнями липи-дов для пациентов с ИБС и ее эквивалентами стали ОХС<4,5 ммоль/л, ЛПНП<2,5 ммоль/л.
В исследование не включали больных c наследственной гипер-холестеринемией, симптоматической АГ, болезнями печени в период обострения и онкозаболеваниями.
У всех пациентов исходно, а также через 4 и 8 нед лечения определяли параметры липидного спектра крови и индекс ригидности -Stiffness Index (SI). Для контроля безопасности терапии оценивали уровень аспартатаминотрансфе-разы (АСТ), аланинаминотрансфе-
| www.con-med.ru | КАРДИОСОМАТИКА | ТОМ 3 | № 1 | 59
разы (АЛТ), креатининфосфоки-назы (КФК). Критерием для отмены терапии было повышение трансаминаз в 3 раза, а КФК - в 5 раз выше верхних границ нормы.
Определение липидного спектра крови проводили с помощью энзиматического метода с использованием автоанализаторов «Н1СОМ-б0»и диагностических наборов Thermo Clinical Lab Systems фирмы Kone (Финляндия).
SI определяли фотоплетизмо-графически с помощью прибора Pulse Trace PCA (MicroMedical, Великобритания) в соответствии с протоколами теста, рекомендованными фирмой-производителем с параллельным измерением уровня АД на противоположной руке тонометром Omron 705 IT (Omron health care, Великобритания).
Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью пакета статистического анализа SPSS 6.0.
В таблицах данные представлены в виде средних значений ± стандартное отклонение (M±SD) для количественных переменных и в виде процентных отношений для качественных переменных.
Достоверность различий определяли попарному и непарному критериям Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты
Согласно полученным данным, на фоне приема аторвастатина (Липтонорм) в дозировке 10 мг уровень ОХС достоверно снизился на 28,1% (4-я неделя), а к исходу 8-й недели на 32,8% (p<0,05). В хо-
де проведенной терапии уровень ЛПНП снизился к концу 4-й недели на 38,8% (p<0,05). Снижение ЛПНП составило 42% при контроле липидного профиля через 8 нед от начала лечения (p<0,05). Также у пациентов регистрировали достоверное (p<0,05) снижение ТГ - на 13,6 и 17,3% (4-я и 8-я недели соответственно). Необходимо отметить, что изменение средних уровней ЛПВП на фоне лечения было незначительным на всем протяжении исследования. К 4-й неделе терапии увеличение ЛПВП составляло только 1,8%, а к исходу 8-й - 3,6%. Полученный эффект можно объяснить тем, что у большинства пациентов исходный уровень ЛПВП был близок к нормальному (табл. 2).
Исходно среднее значение показателя SI составляло 11,2. К исходу 8-й недели терапии было отмечено его достоверное снижение до 8,7 (р<0,05). Таким образом, нами было отмечено достоверное снижение исследуемого показателя на фоне проводимой терапии на 22,3% по отношению к исходному уровню (табл. 3).
Анализ показателей, характеризующих безопасность, не выявил повышения АСТ, АЛТ и КФК выше рекомендованных норм ни у одного из пациентов за 8-недельный период наблюдения.
Обсуждение
Полученные в нашем исследовании данные демонстрируют достоверное снижение уровней ОХС, ЛПНП и ТГ на фоне терапии генерическим аторва-статином (Липтонорм) в дозе 10 мг у пациентов с дислипидемией типа IIb и высоким риском ССО.
К исходу 8-й недели лечения аторвастатином (Лип-тонормом) наиболее выраженным было снижение ЛПНП, которое составило 42% по отношению к исходному уровню. Снижение ОХС составило 32,8%, а ТГ - 17,3%.
Наши данные согласуются с результатами отечественных авторов (С.В.Недогода, В.В.Цома, Т.А.Чаляби, У.А.Брель, 2007), исследовавших эффективность атор-вастатина (Липтонорм 10 мг, 12 нед) у пациентов с дислипидемией типа IIa/IIb и высоким риском развития ССО. В данном исследовании снижение ЛПНП к окончанию периода наблюдения составило 45,3%, ОХС - на 32,9%, ТГ - на 15,1% от исходного уровня [8].
Помимо оценки динамики профиля липидов при терапии аторвастатином (Липтонорм) нами изучался показатель ригидности сосудистой стенки с использованием аппарата Pulse Trace PCA (Великобритания). Отмечено, что SI исходно составлял 11,2 и превышал средние значения показателя у практически здоровых лиц, для которых, по данным исследователей из Новосибирского НИИ терапии СО РАМН (А.Н.Рябиков и со-авт., 2007), рабочими критериями повышенного SI следует считать значение более 9 [7, 10].
В ходе проведения 8-недельной терапии аторва-статином (Липтонорм) нами констатировано достоверное снижение SI по отношению к исходному на 22,3%, что свидетельствует об уменьшении ригидности стенок сосудов.
В ранее цитируемом исследовании (С.В.Недогода и соавт., 2007) [8], помимо оценки влияния аторваста-тина (Липтонорм в дозировке 10 мг) на липидный спектр, также было проведено изучение параметров жесткости сосудистой стенки по изменению скорости распространения пульсовой волны (аппарат COLSON). Исследователи продемонстрировали, что аторвастатин (препарат Липтонорм) достоверно улучшает эластичность сосудов крупного и мелкого калибра, что ассоциируется с улучшением показателей, характеризующих функцию эндотелия.
Заключение
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что аторвастатин (Липтонорм) позволяет в достаточно короткие сроки оказывать липиднормализующее действие и позитивно влиять на ригидность сосудистой стенки у пациентов с дислипидемией типа IIb и высоким риском ССО. Последний эффект, возможно, связан со способностью аторвастатина (Липтонорма) уменьшать эндотели-альную дисфункцию.
Литература
1. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. Всероссийское научное общество кардиологов, секция атеросклероза.М,
2007; с. 442. ЗатейщиковаАА, Затейщиков ДА Эндотелиальнаярегуляция сосудистого тонуса, методы исследования и клиническое значение. Кардиология. 1998; 9:68-80.
3.ИвлеваАЯ, Арутюнов АГ,Блохин АБ,Медведев Д.С. Обоснование выбора статинов для формулярного спискаЛПУ на основе фармакоэконо-мического анализа. Рус. мед. журн. 2003; 11 (5): 76-9.
4. Карпов ЮА, Сорокин ИВ. Атеросклероз и факторы воспаления: нели-пидныймеханизм действия статинов. Рус.мед. журн. 2001; 9 (10): 418-22.
5.КухарчукВВ.Атеросклероз.Актуальные вопросы терапии и профилактики. Кардиоваск. тер. и профилакт. 2003; 2 (3): 80-5.
6. Марцевич СЮ. Атеросклероз. Клиническая значимость и возможность предупреждения. Лечащий врач. 2004; 2: 38-42.
7. Новые возможности оценки артериальной ригидности - раннего маркера развития сердечно-сосудистых заболеваний. Мат. симпозиума. М.: Русский врач, 2007.
8. Недогода СВ, Цома ВВ, Чаляби ТА, Брель УА Аторвастатин и улучшение эластичности сосудов при гиперлипидемии. Болезни сердца и сосудов. 2007; 2 (1): 33-5.
9. Оганов РГ. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в России: успехи, неудачи, перспективы. Тер. арх. 2004; 76 (6): С.35-8.
10. РябиковАН, Малютина СК., Иванов Св. Жесткость сосудистой стенки и отражение пульсовой волны: связь с установленными и обсуждаемыми детерминантами сердечно-сосудистых заболеваний. Мат. симпозиума «Новые возможности оценки артериальной ригидности - раннего маркера развития сердечно-сосудистых заболеваний». Москва, 19 апреля 2007 г. XIV Рос. нац. конгресс «Человек и лекарство».
11 Сидоренко БА Затейщиков ДА Дисфункция эндотелия в патогенезе атеросклероза и его осложнений. Кремлевская медицина. 1999; 2: 84-96.
12. СусековАВ. Плейотропные (нелипидные) эффекты флувастатина. Кардиология. 2002; 4: 16-8.
13. ТеренсМартин. Артериальное давление и артериальнаяригид-ность в 21 веке. Материалы симпозиума: Новые возможности оценки артериальной ригидности - раннего маркера развития сердечно-со-судистыхзаболеваний.Москва, 19 апреля 2007 г.XIVРос. нац. конгресс «Человек и лекарство».
14. Чорбинская СА,Кравцова Н.Н., Чернышева ГВ., Вахлаков АИ. Развитие концепции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Кремлевская медицина. 2003; 1:11-4.
15. BlacherJ, Guerin AP, Pannier B et al. Impact of Aortic Stiffness on Survival of Patients in End-Stage Renal Disease. Circulation 1999; 99:2434-9.
16. Boutouyrie P, Tropeano AI, Asmar R et al. Aortic Stiffness Is an Independent Predictor of Primary Coronary Events in Hypertensive Patients. A Longitudinal Study. Hypertension 2002; 39: 10-5.
17. Cruickshank K, Riste L,Anderson SG et al. Aortic pulse-wave velocity and its relationship to mortality in diabetes and glucose intolerance: an integrated index of vascular function? Circulation 2002; 106:2085-90.
18. Fukuda D, Yoshiyama M, Shimada K et al. Relation between aortic stiffness and coronaryflow reserve in patients with coronary artery disease. Heart 2006; 92 (6): 759-62.
19. HalcoxJP, DeanfieldJE. Beyond the laboratory: clinical implications for statin pleiotropy. Circulation 2004; 1 (Suppl. 1): 42-8.
20. Jadhav SB,Jain GK et al. Statins and osteoporosis: new role for old drugs.J PharmPharmacol2006; 58 (1): 3-18.
21. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R et al. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients. Hypertension 2001; 37: 1236-41.
22. LiaoJK Clinical implicationsfor statin pleiotropy. Curr Opin Lipidol2005; 16 (6): 624-923. Libby P. Coronary artery injury and the biology of atherosclerosis: inflammation, thrombosis, andstabilization.AmJ Cardiol 2000; 86:3-9.
24. Meaume S, Benetos A, Henry OF et al. Aortic pulse wave velocity predicts cardiovascular mortality in subjects >70 years of age. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001; 21:2046-50.
25. Stefanadis C, DernellisJ, Tsiamis E et al. Aortic stiffness as a risk factor for recurrent acute coronary events in patients with ischaemic heart disease. Eur Heart J2000; 21:390-6.
