CC BY
4
Examination of the Framingham Offspring Study. Chest. 2021 Apr;159(4):1338-1345. DOI: 10.1016/j.chest.2020.11.053.
3. Стафеев А.Н., Логвиненко Н.И., Мельник А.В., Астраков С.В. Бронхиальная астма и коморбидные состояния. Вариант генетических полиморфизмов NO синтетаз // Современные проблемы науки и образования. 2020. №4. [Stafeev A.N., Logvinenko N.I., Mel'nik A.V, Astrakov S.V Bronchial asthma and comorbid conditions. Variant of genetic polymorphisms of NO synthetases. Modern problems of science and education. 2020;4. DOI: 10.17513/spno.30062. (In Russ.)]
4. Загидуллин Н.Ш., Валаева К.Ф., Гассанов Т. и др. Значение дисфункции эндотелия при сердечно-сосудистых заболеваниях и методы ее медикаментозной коррекции // Кардиология. 2010. T. 50. №5. С. 54-60. [Zagidullin N.Sh., Valaeva K.F., Gassanov T. et al. The significance of endothelial dysfunction in cardiovascular diseases and methods of its drug correction. Kardiologiia. 2010; 50(5): 54-60. (In Russ.)]
5. Li H., Sun K., Zhao R. et al. Inflammatory biomarkers of coronary heart disease. Front. Biosci. (Schol. Ed.). 2018. Jan 1;10(1):185-196. DOI: 10.2741/s508. PMID: 28930526.
6. Лобанова Н.Ю., Чичерина Е.Н. Индекс коронарной кальцификации как неинвазивный маркер тяжелого атероскле-ротического поражения коронарных сосудов // Вятский медицинский вестник. 2022. №2 (74). C. 110-113. [Lobanova N.Yu., Chicherina E.N. Cardiak calcium score as a noninvasive marker of severe atherosclerotic damage in coronary vessels: a clinical case analysis. Vyatskii meditsinskii vestnik. 2022;(2-74):110-113. DOI
10.24412/2220-7880-2022-2-110-113. (In Russ.)]
7. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S. Fourth universal definition of myocardial infarction. Eur. Heart J. 2019;43:237-269. DOI.org/10.1093/eurheartj/ehy462.
8. Wang H.H., Garruti G., Liu M., Portincasa P., Wang D.Q. Cholesterol and Lipoprotein Metabolism and Atherosclerosis: Recent Advances In reverse Cholesterol Transport. Ann. Hepatol. 2017. Nov; 16 (Suppl. 1: s3-105.):s27-s42. DOI: 10.5604/01.3001.0010.5495.
9. Григорьева Н.Ю., Илюшина Т.П., Колосова К.С. и соавторы. Особенности клинического течения хронической ишемической болезни сердца у больных с бронхиальной астмой // Архивъ внутренней медицины. 2020. Т. 10. №2. С. 131-138. [Grigor'yeva N.Yu., Ilyushina T.P., Kolosova K.S. and co-authors. Features of the clinical course of chronic coronary heart disease in patients with bronchial asthma. Archive of Internal Medicine. 2020; 10(2): 131-138. (In Russ.)] DOI: 10.20514/2226-6704-2020-10-2-131-138.
10. Cao Y., Chen S., Chen X. et al. Global trends in the incidence and mortality of asthma from 1990 to 2019: An age-period-cohort analysis using the global burden of disease study 2019. Front Public Health. 2022. Nov 22;10:1036674. DOI: 10.3389/fpubh.2022.1036674.
11. Бродская О.Н. Коморбидные заболевания при бронхиальной астме // Практическая пульмонология. 2017. № 2. С. 3-17. [Brodskaya O.N. Comorbid diseases in bronchial asthma. PracticalPulmonology. 2017;2:3-17. (In Russ.)]
УДК 618.176 DOI 10.24412/2220-7880-2023-3-104-107
ОПЫТ КОНСЕРВАТИВНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ
СО ВТОРИЧНОЙ ОЛИГОМЕНОРЕЕЙ НА ФОНЕ МАКРОАДЕНОМЫ
ГИПОФИЗА
'ЧерноваМ.О., 1Константинова О.Д., 2Комлева Н.В., 1Козлова В.А.
'ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Оренбург, Россия (460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6), e-mail: office@orgma.ru
2ГАУЗ «Областная детская клиническая больница, Оренбург, Россия (460006, г. Оренбург, ул. Рыбаковская, 3), e-mail: odkb@mail.ru
Нарушения менструального цикла, возникающие в подростковом возрасте, распространены и разнообразны по характеру. Одной из причин такого рода нарушений может стать патология центрального гипоталамо-гипофизарного генеза, сопровождающаяся повышением концентрации в крови гормона пролактина. Вследствие этого у девушек-подростков часто возникают нарушения менструального цикла по типу олигоменореи, вплоть до аменореи. С целью исключения возможных причин олиго- или аменореи возникает необходимость проведения лабораторного анализа гормонального профиля с прицельным контролем уровня пролактина и МРТ-диагностики головного мозга, которая может выявить вероятные аденомы гипофиза. В статье рассмотрен клинический случай возникновения вторичной оли-гоменореи на фоне макроаденомы гипофиза у девушки-подростка. Проведен анализ анамнестических данных, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования. Оценены информативность проведенных методов диагностики и эффективность своевременного консервативного лечения.
Ключевые слова: вторичная олигоменорея, макроаденома гипофиза, пролактинома, гиперпролактинемия, ка-берголин, девушки-подростки.
EXPERIENCE IN CONSERVATIVE MANAGEMENT OF A PATIENT WITH SECONDARY OLIGOMENORRHEA AGAINST THE BACKGROUND OF PITUITARY MACROADENOMA
'ChernovaM.O., 'Konstantinova O.D., 2Komleva N.V., 'Kozlova V.A.
'Orenburg State Medical University,Orenburg, Russia (460000, Orenburg, Sovetskaya St., 6), e-mail: office@orgma.ru 2Regional Children's Clinical Hospital, Orenburg, Russia (460006, Orenburg, Rybakovskaya St., 3), e-mail: odkb@mail.ru
Menstrual irregularities are often correlated with causes of central hypothalamic-pituitary origin and may be accompanied by an increase in prolactin concentration in the blood. As a result, adolescent girls often experience menstrual irregularities of the type of oligomenorrhea, up to amenorrhea. In order to exclude possible causes of oligo- or amenorrhea, it becomes necessary to conduct a laboratory analysis of the hormonal profile with a targeted control of the level of prolactin and MRI diagnostics of the brain, which can reveal probable pituitary adenomas. The article considers the clinical picture of secondary oligomenorrhea against the background of pituitary macroadenoma in a teenage girl. The article discusses the clinical picture of secondary oligomenorrhea against the background of pituitary macroadenoma in a teenage girl. The article discusses the clinical picture of secondary oligomenorrhea against the background of pituitary macroadenoma in a teenage girl. Anamnestic data, laboratory and instrumental examination findings have been analyzed. Diagnostic efficacy of the diagnostic tests used and effectiveness of timely conservative treatment have been assessed.
Keywords: secondary oligomenorrhea, pituitary macroadenoma, prolactinoma, hyperprolactinemia, cabergoline, adolescent girls.
Введение
Нарушения менструального цикла в подростковом возрасте распространены, и их варианты очень широки, что в основном связано с незрелостью ги-поталамо-гипофизарно-яичниковой оси [1]. По данным клиницистов, среди девушек с различными нарушениями менструальной функции высока частота (27,5%) гиперпролактинемии [2]. Олигоменорея, сопровождающаяся гиперпролактинемией, наиболее часто возникает вследствие нарушений функции ги-поталамо-гипофизарно-яичниковой системы в виде опухолей хиазмально-селлярной области [3, 4]. Возникновение нарушений менструального цикла является одной из важнейших гинекологических проблем в подростковом возрасте, требующих коррекции, поэтому необходимо исключать органические и структурные причины [1]. Пролактиномы (микро- и макроаденомы) являются одной из наиболее частых причин стойкой гиперпролактинемии и встречаются в 40% всех случаев выявления гормонально-активных опухолей гипофиза [5, 6]. Из них макропро-лактиномы встречаются реже и менее изучены, чем заслуживают пристального изучения особенностей, темпов роста и клинической симптоматики [5]. Необходимо своевременное проведение консервативной терапии, чтобы свести к минимуму возможность развития осложнений, связанных с репродуктивной функцией в будущем [1, 8]. Медикаментозная терапия агонистами дофамина при синдроме гиперпро-лактинемии является наиболее целесообразной с точки зрения патогенеза заболевания, в результате чего снижаются синтез и секреция гормона пролактина и уменьшаются размеры аденомы гипофиза [7, 9, 10].
Материал и методы
Проведен анализ медицинской амбулаторной карты пациентки (форма № 025/у) с диагнозом: Синдром гиперпролатинемии. Макроаденома гипофиза. Вторичная олигоменорея. Наблюдение и лечение осуществлялись акушером-гинекологом детского и подросткового возраста и эндокринологом консультативно-диагностического центра ГАУЗ «Областная детская клиническая больница». В статье рассмотрены вариант клинического течения, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Оценены информативность методов диагностики и эффективность своевременного консервативного лечения синдрома гиперпролактине-мии у пациентки с вторичной олигоменореей.
Клиническое наблюдение
Пациентка Д. 15 лет, родилась от I неосложнен-ной беременности, I срочных родов, массой 3150 г, рост 51 см. Девочка росла и развивалась соответ-
ственно возрасту. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, пневмония. Травмы, операции, гемотранс-фузии отрицает. Аллергологический анамнез - без особенностей. Наследственность по сахарному диабету, онкологической патологии, сердечно-сосудистым заболеваниям не отягощена. У матери менархе в 14 лет, менструальный цикл регулярный, менструации умеренные безболезненные.
Пациентка с 14-летнего возраста начала заниматься спортом (волейбол). С 15 лет стала отмечать избыточную прибавку веса. В возрасте 15 лет 8 месяцев обратилась к детскому гинекологу ГАУЗ «ОДКБ» с жалобами на скудные, нерегулярные менструации.
Из гинекологического анамнеза выяснено, что менархе в 14 лет 6 месяцев. В течение полугода менструации по 3 дня через 30 дней, безболезненные. Впервые с 15 лет произошла задержка менструации на 4 месяца. Далее менструальный цикл стал нерегулярным, кровянистые выделения скудные.
Пациентке проведено комплексное обследование. Рост 165 см, вес 70,5 кг, ИМТ 25,9. По данным объективного осмотра общее состояние девочки удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, чистые. Доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Молочные железы расположены симметрично, мягкие, безболезненные, выделений из сосков нет. АД 100/70 мм рт. ст., пульс ритмичный 78 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный. В области бедер отмечены белые стрии. Стул, мочеиспускание не нарушены. Половое развитие Ma3Ax3Pb3Me2. Наружные половые органы без особенностей: клитор не гипертрофирован, гимен кольцевидный, слизистая вульвы розового цвета, выделения - бели в умеренном количестве. При осмотре per rectum матка подвижная, безболезненная, придатки эластичные, с обеих сторон безболезненные.
Показатели клинического и биохимического анализов крови были в пределах возрастной нормы, уровень гормонов: ЛГ - 17,68 (N 1-11,4) мМЕ/мл; ФСГ - 6,77 (N 1,7-7,7) мкМЕ/мл; пролак-тин - 9497 (N 102-496) мкМЕ/мл; тестостерон -2,44 (N 0,046-3,81) нмоль/л. В гормональном статусе отмечены повышенные уровни лютеинизирующего гормона и пролактина.
При проведении УЗИ органов малого таза на момент обращения были выявлены нормальные размеры матки (42 мм х 32 мм х 48 мм), М-эхо 6,6 мм, нормальные размеры яичников (правый: 31 мм х 22 мм х 21 мм, левый: 30 мм х 22 мм х 20 мм) с мелкофолликулярной структурой, эхо-признаками незрелости фолликулярного аппарата.
Мазок I степени чистоты влагалища.
Врачом-гинекологом на основе вышеизложенных обследований был поставлен клинический диагноз: Вторичная олигоменорея. Гиперпролактинемия. Подозрение на аденому гипофиза.
Пациентка была направлена на консультацию к нейрохирургу, эндокринологу, офтальмологу.
Консультация врача-офтальмолога. При обследовании глазного дна выявлены бледность диска зрительного нерва (ДЗН), расширение вен сетчатки. Заключение: Ангиопатия сетчатки.
При консультировании детским эндокринологом пациентке было проведено ультразвуковое исследование щитовидной железы, определен уровень гормонов щитовидной железы: ТТГ - 2,57 (N 0,23-3,4) мкМЕ/л; Т4 свободный - 15 (N 10-23,3) нмоль/л.
Заключение: Патологии со стороны щитовидной железы не выявлено.
При консультации врача-нейрохирурга была назначена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга как наиболее информативный метод в диагностике опухолей гипоталамо-гипофи-зарной системы. Заключение МРТ головного мозга: МР-картина макроаденомы гипофиза с супраселляр-ным ростом без компрессии хиазмы и зрительных нервов размерами 9,3 х 11,6 х 13,4 мм.
С учетом данных анамнеза заболевания, результатов лабораторных и инструментальных обследований пациентке был выставлен диагноз: «Вторичная олигоменорея. Аденома (пролактинома) гипофиза с супраселлярным ростом. Ангиопатия сетчатки».
Пациентке амбулаторно назначено лечение аго-нистом дофаминовых Д2-рецепторов, препаратом пролонгированного действия 3-го поколения - ка-берголином (достинекс) 0,5 мг (1 таблетка) 2 раза в неделю перорально, на протяжении 4 недель, с последующим контролем пролактина 1 раз в месяц. Динамическое наблюдение осуществлялось неврологом, эндокринологом, офтальмологом, гинекологом. Рекомендованы ведение менструального календаря, соблюдение режима дня и питания. Осмотр специалистов через 1 месяц.
Через месяц пациентка обратилась к врачу-гинекологу детского и подросткового возраста в ГАУЗ «ОДКБ» для планового осмотра. Была отмечена положительная динамика: уровень пролактина на фоне получаемой терапии значительно снизился (378,75 мкМЕ/мл), восстановилась нормальная менструация, умеренная, безболезненная, продолжительностью 7 дней. Пациентке была изменена доза препарата каберголин (достинекс) до 0,75 мг в неделю (1 таблетка в понедельник, 1/2 таблетки в четверг).
При контрольном посещении специалистов (гинеколога, эндокринолога, офтальмолога, нейрохирурга) через 3 месяца проведено обследование пациентки. Менструальный цикл восстановился, продолжительность 30 дней, менструации по 6-7 дней, умеренные, безболезненные. По УЗ-исследованию гениталий размеры матки (53 мм х 35 мм х 48 мм) нормальные, М-эхо 7 мм, размеры яичников (правый: 33 мм х 20 мм х 21 мм, левый: 32 мм х 23 мм х 21 мм) структура мульти-фолликулярная. Уровень пролактина в крови составил 231 мкМЕ/мл. Исходя из положительной динамики клинического течения заболевания была снижена доза препарата каберголин (достинекс) до 0,25 мг (1/2 таблетки 1 раз в неделю) с последующим контролем уровня пролактина в крови.
На следующем контрольном приеме гинеколога (через 3 месяца) в гормональном профиле отмечено повышение уровня пролактина до 703 мкМЕ/мл. Причина, со слов пациентки, в нерегулярном приеме препарата каберголина (достинекса) на фоне стресса (выпускные экзамены). Менструальный цикл оставался регулярным, через 30 дней, менструации по 5-7 дней, умеренные, безболезненные. Кроме того, девочка предъявляла жалобы на нагрубание и болезненность молочных желез в течение последних месяцев перед ожидаемой менструацией. Пациентке была назначена медикаментозная терапия комплексным гомеопатическим препаратом на основе Vitex agnus castus (мастодинон) в дозировке 30 капель внутрь,
2 раза в сутки (утром и вечером), на протяжении
3 месяцев, продолжение приема каберголина в дозе 25 мг 1 раз в неделю.
Консультации врача-офтальмолога. При осмотре патологии со стороны органов зрения не выявлено.
При проведении контрольного МРТ головного мозга выявлен регресс хиазмально-селлярной области (макроаденомы гипофиза), признаки кисты кармана Ратке.
Уровень пролактина на фоне терапии при последующем посещении гинеколога через 3 месяца составил 228 мкМЕ/мл, пациентка жалоб не предъявляла, менструальный цикл сохранялся регулярный, менструации по 5-7 дней. Результаты проведенного исследования подтверждают эффективность медикаментозной терапии без оперативного вмешательства.
Динамическое наблюдение пациентки осуществлялось гинекологом детского и подросткового возраста до 18 лет. Жалобы отсутствовали, сохранялся регулярный менструальный цикл (менструации по 6-7 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные), уровень пролактина находился в пределах референсных значений. Девушка передана для наблюдения во взрослую гинекологическую службу.
Обсуждение
Проведение консервативной терапии в представленном клиническом случае, учитывая возрастную группу пациентки, явилось наиболее целесообразным. Лечение препаратом каберголин (достинекс) было эффективным. Отмечен регресс макроаденомы гипофиза, уровнь пролактина сохранялся в пределах референсных значений, восстановился менструальный цикл у девушки-подростка, что подтверждает возможность консервативного лечения без хирургического вмешательства. Основными методами диагностики являются лабораторный анализ гормонального профиля с прицельным контролем уровня пролактина и проведение МРТ головного мозга в динамике.
Заключение
Данный клинический случай подтверждает возможность консервативного медикаментозного лечения макроаденомы гипофиза с положительной динамикой без оперативных вмешательств.
Менструальная функция - это индикатор репродуктивного здоровья девушек-подростков. Ранняя диагностика нарушений менструального цикла позволяет, благодаря взаимодействию акушеров-гинекологов и смежных специалистов, выработать правильную тактику ведения пациенток в период становления менструальной функции.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература / References
1. Deligeoroglou E., Creatsas G. Menstrual disorders. Endocr. Dev. 2012;22:160-170.
2. Хомасуридзе А.Г., Чопикашвили Н.А., Кристесаш-вили Д.И. Клинико-гормональные особенности гиперпро-лактинемии в периоде становления репродуктивной системы у девушек // Акушерство и гинекология. 2010. № 4. С. 87-89. [Khomasuridze A.G., Chopikashvili N.A., Kristesashvili D.I. Clinical and hormonal features of hyperprolactinemia in the period of formation of the reproductive system in girls. Obstetrics and Gynecology. 2010;4:87-89. (In Russ.)]
3. Аменорея и олигоменорея. Клинические рекомендации (N91, N91.0, N91.1, N91.2, N91.3, N91.4, N91.5). Министерство здравоохранения Российской Федерации, Москва, 2021. [Amenoreya i oligomenoreya. Clinical recommendations (N91, N91.0, N91.1, N91.2, N91.3, N91.4, N91.5). Moscow, 2021. (In Russ.)]
4. Астафьева Л.И., Марова Е.И., Кадашев Б.А., Коршунов А.Г. Сравнительное исследование пролактинсекре-тирующих и гормонально-неактивных аденом гипофиза у больных с умеренной гиперпролактинемией // Проблемы Эндокринологии. 2006. Т.52. №3. С.30-33. [Astaf'yeva L.I., Marova E.I., Kadashev B.A., Korshunov A.G. Comparative study of prolactin-secreting and hormone-inactive pituitary adenomas in patients with moderate hyperprolactinemia. Problems of Endocrinology. 2006;52(3):30-33. (In Russ.)]
5. Астафьева Л.И., Кадашев Б.А., Дедов И.И. и др. Различия в клинической симптоматике и ответе макропролак-тином на терапию агонистами дофамина у мужчин и жен-
щин // Проблемы Эндокринологии. 2011. Т.57. N»3. С.11-16. [Astaf'yeva L.I., Kadashev B.A., Dedov I.I. et al. Differences in clinical symptoms and response of macroprolactin to therapy with dopamine agonists in men and women. Problems of Endocrinology. 2011;57(3):11-16. (In Russ.)]
6. Григорян О.Р., Ларина А.А., Андреева Е.Н., Мельниченко Г. А. Гиперпролактинемия в практике гинеколога: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение // Проблемы репродукции. 2013. №4. С.14-20. [Grigoryan O.R., Larina A.A., Andreeva E.N., Mel'nichenko G.A. Hyperprolactinemia in the practice of a gynecologist: etiology, pathogenesis, clinic, diagnosis, treatment. Problems of Reproduction. 2013;4:14-20. (In Russ.)]
7. Мельниченко Г.А., Дзеранова Л.К., Пигарова Е.А. и др. Федеральные клинические рекомендации по клинике, диагностике, дифференциальной диагностике и методам лечения гиперпролактинемии // Проблемы Эндокринологии. 2013. Т.59. №6. С.19-26. [Melnichenko G.A., Dzeranova L.K., Pigarova E.A. et al. Federal clinical guidelines for the clinic, diagnosis, differential diagnosis and methods of treatment of hyperprolactinemia. Problems of Endocrinology. 2013;59(6):19-26. (In Russ.)]
8. Иловайская И.А. Гиперпролактинемия в аку-шерско-гинекологической практике // Акушерство и гинекология. 2017. № 4. С. 149-154. [Ilovayskaya I.A. Hyperprolactinemia in obstetric and gynecological practice. Obstetrics and Gynecology. 2017;4:149-154. (In Russ.)]. DOI: 10.18565/aig.2017.4.149-54.
9. Felipe F. Casanueva, Mark E. Molitch et. al. Guidelines of the Pituitary Society for the diagnosis and management of prolactinomas. Clinical Endocrinology. 2006. 65. P. 265-273.
10. De Sousa SMC. Dopamine agonist therapy for prolactinomas: do we need to rethink the place of surgery in prolactinoma management? Endocr. Oncol. 2022. Apr 21;2(1):R31-R50.
