CC BY
106
УДК 616.89-08-053.4
© Н.Н. Соколова, У.Ю. Самойленко, 2009
ОПЫТ КОМПЛЕКСНОЙ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С СИНДРОМОМ РАННЕГО ДЕТСКОГО АУТИЗМА В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ДОШКОЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
Соколова Надежда Николаевна1-1, заместитель главного врача
2)
Самойленко Ульяна Юрьевна , учитель-дефектолог
1)ГУЗ «Областная клиническая психиатрическая больница», Россия, 414011, г.Астрахань, Началовское шоссе, 15, тел. (8512) 22-15-65
2)Специальная-коррекционная начальная школа - детский сад «Верботон», Россия, 414041, г.Астрахань, ул.Сун-Ят-Сена, 61б, тел. (8512) 36-24-78
В статье представлена информация о сложном психическом расстройстве детского возраста - раннем детском аутизме. Авторы приводят краткую историческую справку об изучении данного состояния, классификации РДА, отличий различных форм друг от друга, патогенез психического расстройства, а также его основные клинические проявления. Авторы подробно остановились на наиболее актуальном разделе данной проблемы - вопросе реабилитации детей с синдромом детского аутизма. Проведен анализ психолого-медико-педагогической помощи детям с РДА на базе специализированного образовательного учреждения, который показал важность данной коррекции для социальной адаптации таких «сложных» детей.
Ключевые слова: аутизм, психическое расстройство, психолого-медико-педагогическая коррекция, врач-психиатр.
N.N. Sokolova, U.Yu. Samoylenko
THE EXPERIENCE OF PSYCHOLOGICAL-MEDICAL-PEDAGOGICAL COMPLEX HELP TO CHILDREN WITH SYNDROM OF EARLY CHILDREN'S AUTISM IN CONDITIONS OF SPECIALIZED PRESCHOOL ESTABLISHMENT
The article deals with the problem of complex psychic disturbance of child's age - early child's autism. The historical abstract is given, its classification, difference, pathogenesis of psychic disturbance, its main clinical manifestations are given too. The actual question of rehabilitation of children with such syndrome is discussed, the analysis of psychological-medical-pedagogical help is shown in conditions of specialized educational establishment with correction for social adaptation of such "difficult" children.
Key words, autism, psychic disturbance, psychological-medical-pedagogical correction, psychiatrist.
Ранний детский аутизм (РДА) является своеобразной формой искаженного развития психики и считается одним из наиболее сложных психических расстройств детского возраста [1].
Синдром РДА как самостоятельная клиническая единица впервые был выделен и описан американским детским психиатром А. Каннером в 1943 году. Почти одновременно с ним к постановке сходных клинических проблем пришли австрийский ученый Н. Аспергер (1944) и отечественный исследователь С.С. Мнухин (1947). Детальное знакомство с историей клинического изучения РДА и его современными клиническими классификациями стало возможно благодаря работам отечественного детского психиатра В.М. Башиной (1999) [4].
На исторической преемственности представлений о данной патологии, ее клинических проявлений, взглядов на этиологию и патогенез построены классификации РДА. Наиболее современная классификация аутистических расстройств Тиганова А.С.,
Башиной В.М. (НЦПЗ РАМН, 2005) формировалась и видоизменялась по мере накопления
клинических и катамнестических наблюдений детей с аутизмом. Она создана на основе эво-люционно-биологических и клинико-нозологических теоретических концепций [2].
Классификация аутистических расстройств НЦПЗ РАМН:
1. Детский аутизм эндогенный.
• Детский аутизм эволютивный, непроцессуальный, непсихотический:
- синдром Каннера;
- инфантильный аутизм;
- аутистическое расстройство.
• Детский аутизм процессуальный, психотический:
- формирующийся в связи с шизофреническим психозом (от рождения до 3 лет);
- формирующийся в связи с шизофреническим психозом (от 3 до 6 лет).
2. Синдром Аспергера (конституциональный).
3. Аутизм неэндогенный, атипичный:
• при органическом поражении ц.н.с.;
• при хромосомной патологии;
• при обменных нарушениях.
4. Синдром Ретта при генной патологии.
5. Психогенный аутизм экзогенный.
6. Аутизм неясного генеза.
В настоящее время в отечественной детской психиатрии для диагностики РДА используется Международная классификация болезней 10-го пересмотра ВОЗ (1999), в которой в целях подразделения аутистических расстройств используется возрастной и синдромальный подход.
Основная особенность Международной классификации 10 пересмотра в отличие от отечественной классификации аутизма НЦПЗ РАМН состоит в отказе рассматривать генез аутистических расстройств в эндогенном ракурсе [2].
Классификация аутистических расстройств по МКБ-10:
• F84. Общее расстройство психологического развития.
• F84.0. Детский аутизм (начало от 0 до 3 лет).
- F84.01. Детский аутизм, обусловленный органическим заболеванием головного мозга.
- F84.02. Детский аутизм вследствие других причин (процессуальный - начало до 3 лет).
• F84.1. Атипичный аутизм.
• F84.2. Синдром Ретта.
• F84.3. Другое дезинтегративное расстройство детского возраста (дезинтегративный психоз, синдром Геллера, детская деменция).
• F84.4.Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями.
• F84.5. Синдром Аспергера.
Распространенность его, по данным большинства исследователей, составляет 4-5 на 10000 детского населения, причем у мальчиков встречается чаще, чем у девочек в 3-4 раза [2].
В основе РДА лежит процесс дизонтогенеза: ретардация и асинхрония одновременно. Психика ребенка с РДА характеризуется одновременным существованием островков психического функционирования разных уровней, не сбалансированных и не находящихся по отношению друг к другу в иерархической зависимости. Каждый из таких островков функционирует автономно. По определению В.М. Башиной, признаки асинхронии развития проявляются в синдроме «переслаивания» примитивных функций сложными. Сама искаженность развития определяется тем, что явления акселерации отмечаются лишь в тех компонентах функции, которые задействованы в спонтанной аутичной активности ребенка, не направленной на приспособление к окружающему миру. В компонентах же, предназначенных обеспе-
чивать адаптацию к среде, начиная от вегетативных, витальных потребностей и кончая более сложными функциями взаимодействия, выступают явления ретардации (недоразвития) [4].
Основные признаки заболевания характеризуются выраженной недостаточностью или полным отсутствием стремления к контакту с окружающими, отгороженностью от внешнего мира, слабостью эмоциональных реакций, недостаточной способностью дифференцировать одушевленные и неодушевленные предметы, недостаточной реакцией на зрительные и слуховые раздражители. Для таких детей характерны боязнь всего нового, любой перемены в окружающей обстановке, стойкий негативизм, однообразное поведение со склонностью к стереотипным движениям. Особенно нарушена коммуникативная функция речи, ребенок редко по своей инициативе обращается к окружающим. В речи наблюдаются отставленные эхолалии, неправильное использование местоимений, нарушена грамматическая структура. Интеллектуальная сфера в большинстве случаев также страдает.
Проблема реабилитации в общей проблеме РДА является краеугольной. В различных регионах России по-разному решают данный вопрос. В психиатрических больницах крупных городов (Москва, Челябинск) имеются специализированные отделения для детей с синдромом РДА. Психолого-педагогическая коррекция проводится в амбулаторных условиях в психоневрологических диспансерах (индивидуально или группами), также индивидуально в домашних условиях. В других регионах функционируют специализированные группы для детей с РДА в детских садах.
Необходимость создания специализированной группы для детей с синдромом РДА в Астраханском регионе объясняется актуальностью проблемы и отсутствием учреждений по комплексной коррекции данной патологии у детей.
В сентябре 2007 года в г. Астрахани на базе «Специальной (коррекционной) начальной школы - детского сада «Верботон» была организована группа для детей с синдромом раннего детского аутизма.
Дети с РДА выявлялись детскими врачами-психиатрами поликлинического отделения ГУЗ «ОКПБ», направлялись в специализированную группу данного образовательного учреждения после осмотра специалистов Областной психолого-медико-педагогической комиссии (ОПМПК).
Была сформирована группа из 8 человек в возрасте от 5 до 7 лет, 5 мальчиков и 3 девочки, 4 - жители города, 4 - жители села. 5 детей оставались на пятидневку, 3 детей - с дневным пребыванием.
Согласно диагностическим критериям МКБ-10, нозологическая структура аутистических расстройств распределилась следующим образом: синдром Каннера - 2 человека, атипичный аутизм - 6 человек. Среди обследованных не было выделено детей с другими формами синдрома РДА.
Все дети были с выраженными аутистическими проявлениями и, согласно психологической классификации (по Никольской О. С.), относятся к первой - второй группе. Детям первой группы недоступны активные формы контакта со средой, они практически не имеют точек целенаправленного взаимодействия с окружающим, их главной целью является достижение покоя, и поведение полностью направлено на самосохранение. Дети второй группы вступают в избирательные отношения со средой, выделяют для себя приятные и неприятные контакты, конкретные способы достижения удовольствия и избавления от опасности. Дети этой группы в наибольшей степени требуют сохранения постоянства в окружающем мире. Поэтому для них характерны многообразные способы аутостимуляций (моторные и речевые стереотипии), заглушающие неприятные воздействия внешнего мира и вызывающие одно и то же искомое ощущение. Их реальный контакт с миром гораздо более активен и сложен, они усваивают навыки самообслуживания, пользуются стереотипными речевыми штампами [3].
Обучение детей проходило по программе Эрика Шоплера, Маргарет Линзинд, Лезли Ватерса [7]. Особенностью данной программы является ее предназначение для помощи де-
тям с синдромом РДА в сочетании с отклонением в интеллектуальном развитии. У ребенка оцениваются уровни развития по 9-ти функциональным сферам: имитация, восприятие, грубая и тонкая моторика, координация глаз и рук, самообслуживание и социальные отношения. Так как аутичные дети развиваются асинхронно (например - уровень самообслуживания соответствует 3 годам, а коммуникативные способности на уровне годовалого ребенка), то и психокоррекционная работа организуется и выстраивается с учетом этого, делая пошаговое развитие всех сфер от исходного состояния.
В программе также подробно освещены мероприятия по коррекции поведенческих нарушений (агрессии, аутоагрессии, стереотипий). Учитель-дефектолог для каждого ребенка составляет индивидуальную программу развития с учетом имеющегося уровня зрелости всех функциональных сфер и наличия поведенческих нарушений, по которой выстраивается и проводится вся психолого-педагогическая коррекция.
Для развития речи у детей с РДА использовалась авторская методика Л.Г.Нуриевой, которая позволяет развивать как экспрессивную, так и импрессивную речь у ребенка, обучает создавать мотивацию к общению. Особенностью аутичных детей является то, что они легче усваивают глобальное чтение. Сначала они учатся узнавать написанное слово целиком, не вычленяя отдельные буквы, при этом графический образ слова ребенку демонстрируют с реальным объектом, и постепенно идет его обучение от фотографического «угадывания» слов к истинному чтению. Согласно данной методике обучение чтению аутистов ведется сразу по 3 направлениям: аналитико-синтетическому (побуквенному) чтению, послоговому, глобальному. При этом чередуются все 3 направления, так как каждый из этих типов чтения задействует различные языковые механизмы ребенка [5].
Свободная деятельность детей планировалась с помощью руководства Сары Ньюмен. Данная методика позволяет лучше понимать ребенка, что с ним происходит, что он чувствует, как лучше найти с ним контакт, чтобы постепенно расширить его возможности двигаться, общаться, осознавать себя и окружающий мир [6].
Дети с РДА принимали участие (до 8 раз за год) совместно с другими детьми данного образовательного учреждения в проведении праздничных утренников и спортивных мероприятий. Они присутствовали как зрители, а также включались в хороводы, участвовали в несложных подвижных соревновательных играх под руководством учителя физкультуры.
Все дети наблюдались врачами-психиатрами поликлинического отделения ГУЗ «Областная клиническая психиатрическая больница», получали терапию нейропротекторами (це-ребролизин, кортексин, фенибут, глицин, когитум и др.), некоторые дети с целью коррекции поведенческих нарушений принимали нейролептики (сонапакс, хлорпротиксен)
За период проведения (1 учебный год) психолого-медико-педагогической коррекции имелись следующие результаты.
У всех детей (8 человек) начал появляться «живой» взгляд «глаза в глаза», у одних кратковременный, у других долгий (до пяти минут), во время которого ребята стали понимать задания и правильно их выполнять, что свидетельствует о формировании эмоционального контакта у детей на невербальном уровне. Вместе с этим сформировался «указательный жест», дети начали пользоваться указательным пальчиком в той или иной ситуации, узнавать себя в зеркале, стали больше улыбаться, чаще идти на контакт и проявлять удовлетворение при общении друг с другом.
По степени выраженности динамики в психическом развитии дети разделились на группы.
Первая группа детей (4 человека) имела заметную положительную динамику в развитии. У них сформировались навыки самообслуживания: научились самостоятельно одеваться, раздеваться, мыть и вытирать руки, пользоваться краном и туалетом, кушать. У безречевых детей появились восклицания, вокализмы, междометья, простые слова. Дети стали реагировать на свое имя, понимать и выполнять инструкции. Один мальчик, владеющий речью, стал задавать и отвечать на вопросы, с легкостью и желанием заучивал стихи и песенки, уча-
ствовал в утренниках. Его речь стала развернутой, пополнился словарный запас, игровая деятельность стала более осмысленной и продолжительной.
Вторая группа детей (3 человека) имела слабую, неустойчивую или волнообразную (скачкообразную) динамику. Формирование навыков самообслуживания, речевое развитие заметно зависело от эмоционального состояния ребенка. Один мальчик из данной группы на фоне эмоционального равновесия (отсутствия выраженной агрессии и аутоагрессии) начал самостоятельно читать, писать под диктовку печатными буквами, выполнять арифметические действия с помощью счетных палочек, помогать младшим детям без просьбы взрослого.
Только в одном случае - за 6 месяцев проводимой коррекции ребенок не имел динамику в психическом состоянии. Навыки самообслуживания и личной гигиены остались не развиты. Девочка только научилась держать ложку, а использовать по назначению так и не смогла.
Успехи психолого-педагогической коррекции аутистических нарушений у детей изменили отношение их родителей к этой проблеме. Они стали охотно посещать родительские собрания, на которых общались с врачом-психиатром, учителем-дефектологом, друг с другом, обменивались специальной литературой, видеозаписями, информацией из Интернет-сети, делились успехами и достижениями, а также трудностями свих детей. Психологическая поддержка, возможность разделить свои проблемы с понимающими тебя людьми значительно оптимизировали обстановку в семьях с детьми, страдающих РДА.
По результатам проведенной работы можно сделать некоторые предварительные выводы.
1. Дети с синдромом РДА нуждаются в большей степени не столько в психофармакотерапии в условиях психиатрического стационара, сколько в комплексной психолого-медико-педагогической коррекции в условиях специализированного образовательного учреждения.
2. Для реабилитации детей с синдромом РДА необходим комплексный подход: медикаментозная терапия и психолого-педагогическая коррекция. Грамотная, последовательная и своевременно начатая коррекция РДА у детей позволяет смягчить выраженность психических и поведенческих расстройств и адаптировать их в бытовых условиях.
В связи с расширением группы детей с синдромом РДА до 16 человек намечается совершенствование используемых методик и прослеживание динамики изменения психического развития детей с данной патологией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Башина В.М. Аутизм в детстве. - М.: Медицина, 1999. - С. 10-12.
2. Дмитриева Т.Б., Краснов В.Н., Незнанова Н.Г. [и др.]. Психиатрия. Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 700-701.
3. Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Аутичный ребенок. Пути помощи. - М.: Теревинф, 2005. - С. 27-38.
4. Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. [и др.]. Аутизм: возрастные особенности и психологическая помощь. - М.: Полиграф сервис, 2003. - С. 5-36.
5. Нуриева Л.Г. Развитие речи у аутичных детей. Методические рекомендации. - М.: Теревинф, 2007 -С. 3-10.
6. Ньюмен С. Игры и занятия с особым ребенком. Руководство для родителей. - М.: Теревинф, 2007. -С. 2-4.
7. Шоплер Э., Ландзинд М., Ватерс Л. Лечение и обучение детей, страдающих аутизмом и другими подобными нарушениями коммуникации. Сборник упражнений для специалистов и родителей по программе ТЕАСН. - Минск, 1997. - С. 5-12.
