CC BY
31
© Коллектив авторов,2019
УДК: 616.12 - 008.331. 1 - 08
Э01 10.21886/2219-8075-2019-10-3-62-71
Опыт комплексной оценки эффективности антигипертензивной терапии в клинической практике
С.А. Солгалова, Т.В. Глухова, И.А. Знаменская, И.Б. Романова
Ставропольский государственный медицинский университет, Ставрополь, Россия
Цель: изучить антигипертензивную эффективность новой лекарственной формы периндоприла А — таблеток, диспергируемые в полости рта, — в группе пациентов с артериальной гипертонией в амбулаторных условиях. Материала и методы: в исследование были включены 30 пациентов (средний возраст 53,8 ± 0,9 лет) с наличием артериальной гипертонии, диагностированной первично, или с отсутствием контроля артериального давления на фоне предшествующей антигипертензивной терапии. Всем исследуемым назначался периндоприл А в виде диспергируемой формы в дозе 10 мг в монотерапии или в составе комбинации с индапамидом в случае недостижения целевого АД через две недели наблюдения. Общая продолжительность исследования — 3 месяца. Результаты: к концу наблюдения систолическое артериальное давление/диастолическое артериальное давление снизилось на 35,6±2,3/16,5±1,0 мм рт.ст. Коррекция терапии с добавлением индапамида-ретард потребовалась у 6 (20 %) пациентов. Эффективная антигипертензивная терапия сопровождалась достоверным уменьшением суточной (по данным СКАД), внутривизитной, и межвизитной вариабельности систолического артериального давления, которая к концу наблюдения составляла 4,4 мм рт.ст., по показателю стандартного отклонения. Использование новой лекарственной формы периндоприла А сопровождалось значительным повышением приверженности к проводимой терапии. Заключение: применение новой лекарственной формы периндоприла А — таблеток, диспергируемых в полости рта, — в монотерапии или комбинации с индапамидом-ретард позволяет повысить эффективность лечения больных с артериальной гипертензией, не имеющих целевых значений артериального давления.
Ключевые слова: артериальная гипертония, вариабельность артериального давления, приверженность к терапии.
Для цитирования: Солгалова С.А., Глухова Т.В., Знаменская И.А., Романова И.Б. Опыт комплексной оценки эффективности антигипертензивной терапии в клинической практике. Медицинский вестник Юга России. 2019;10(3):62-71. Б01 10.21886/2219-8075-2019-10-3-62-71
Контактное лицо: Солгалова Светлана Александровна, svetlanassa@mail.ru.
The experience of a comprehensive assessment of the effectiveness of antihypertensive therapy in clinical practice
S.A. Solgalova, T.V. Glukhova, I.A. Znamenskaya, I.B. Romanova
Stavropol State Medical University, Stavropol, Russia
Objective: to study the antihypertensive efficacy of a new dosage form of perindopril A — tablets dispersed in the oral cavity — in the group of patients with arterial hypertension (AH) on an outpatient basis. Material and methods: the study included 30 patients (mean age 53.8 ± 0.9 years) with the presence of arterial hypertension, diagnosed initially, or with no control of blood pressure at the background of previous antihypertensive therapy. All investigators were administered perindopril A in the form of a dispersible form in a dose of 10 mg in monotherapy or in combination with indapamide - in case of failure to achieve target blood pressure after 2 weeks of observation. The total duration of the study is 3 months. Results: by the end of the observation, the SBP / DBP decreased by 35.6 ± 2.3 / 16.5 ± 1.0 mm Hg. Correction of therapy with the addition of indapamide-retard was required in 6 (20%) patients. Effective antihypertensive therapy was accompanied by a significant decrease in daily (according to ICBP data), intravisit, and visit-to-visit variability of the SBP, which was 4.4 mm Hg in terms of standard deviation by the end of the observation. The use of a new dosage form of perindopril A was accompanied by a significant increase in adherence to therapy. Conclusion: the use of a new dosage form of perindopril A — tablets dispersed in the oral cavity — in monotherapy or in combination with indapamide-retard can improve the treatment of patients with hypertension who do not have target BP values.
Key words: arterial hypertension, variability of blood pressure, adherence to therapy.
For citation: Solgalova S.A., Glukhova T.V., Znamenskaya I.A., Romanova I.B. The experience of a comprehensive assessment of the effectiveness of antihypertensive therapy in clinical practice. Medical Herald of the South of Russia. 2019;10(3):62-71. (In Russ.) DOI 10.21886/2219-8075-2019-10-3-62-71
Corresponding author: Svetlana A. Solgalova, svetlanassa@mail.ru.
Введение
Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ише-мическая болезнь сердца (ИБС) , хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемиче-ская атака) и почечных осложнений (хроническая болезнь почек). Как показали клинические исследования, контроль артериального давления (АД) значительно снижает риск церебральных и кардиальных событий и связанных с ними смертельных исходов, на долю которых в числе умерших от всех причин приходится более 55 % смертей [1]. Вместе с тем, в РФ, по данным ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины» Министерства здравоохранения РФ, эффективно лечатся лишь 22 % больных АГ [2]. Недостатки лечения обычно обусловлены неправильным выбором препаратов или их доз, использованием нерациональных комбинаций препаратов, а также проблемами, связанными с приверженностью к лечению [3].
Широкая распространенность АГ, сохраняющаяся на достаточно высоком уровне частота осложнений, инва-лидизация, снижение качества жизни больных инициируют создание и внедрение в клиническую практику новых лекарственных форм препаратов для увеличения удобства приема и повышения приверженности больных к рекомендациям, данными лечащим врачом [4].
В 2012 г. на отечественной фармацевтическом рынке зарегистрирована измененная лекарственная форма препарата периндоприл А (Престариум А — таблетки, диспергируемые в полости рта, — лаборатории Сервье, Франция). Периндоприл А — лидер в отношении уровня доказательности его положительного влияния на функцию эндотелия, и именно с этим эффектом связывают наличие особых показаний к применению препарата при АГ. Он продемонстрировал способность не только снижать АД, но и замедлять поражение органов-мишеней и улучшать прогноз, что убедительно доказано в таких крупных международных клинических исследованиях как PROGRESS, EUROPA, снижение сердечно-сосудистой и общей смертности (ADVANCE, ASCOT, HYVET, EVROPA) [5].
Растворенный в полости рта периндоприл А попадает в желудок, где подвергается гидролизу под воздействием кислой среды и распадается на аргинин и перин-доприл. И уже далее периндоприл начинает всасываться в начальных отделах тонкого кишечника, имея такую же фармакинетику, как и таблетированная лекарственная форма. Таким образом, диспергируемый вариант препарата сохраняет все свойства классической лекарственной формы периндоприла А.
Для оценки эффективности, безопасности и переносимости новой формы периндоприла А — таблеток, диспергируемых в полости рта, —было проведено наблюдение за пациентами, принимающими данный лекарственный препарат при АГ в амбулаторных условиях.
В рамках проводимого исследования мы поставили следующие задачи:
1. Изучить степень контроля АД на фоне приема формы периндоприла А — таблеток, растворимых
во рту.
2. Оценить влияние препарата на суточную, внутри и межвизитную вариабельности АД на фоне проводимой терапии.
3. Оценить потенциальную потребность пациентов в диспергируемой форме периндоприла А.
4. Оценить приверженность к лечению пациентов при приеме новой лекарственной формы периндо-прила А.
Материалы и методы
В исследование были включены пациенты в возрасте от 30 лет и старше с наличием АГ, диагностированной первично или отсутствием контроля АД (САД > 140/90 и /или ДАД > 90 мм рт. ст.) на фоне предшествующей моно-или комбинированной антигипертензивной терапии, в том числе с использованием классической формы перин-доприла А в дозе 5 мг.
Все больные подписали письменное согласие на обследование. Исследование было проведено в соответствии с международными стандартами ССР.
В состав группы наблюдения вошли 15 мужчин и 15 женщин (средний возраст 53,8 ± 0,9 лет). Продолжительность заболевания в среднем составляла 5,7 ± 0,6 лет.
У исследуемых выявлены следующие наиболее значимые факторы риска: нарушения липидного спектра у 16 (53,3 %), увеличение ИМТ > 25 у 28 (93,3 %), курение у 8 (26,6 %), малоподвижный образ жизни у 21 (70 %) пациентов. Признаки гипертрофии левого желудочка зарегистрированы у 20 (66,6 %) больных.
Критериями исключения служили непереносимость ИАПФ, участие в любом другом исследовании в течение 30 дней перед набором. Тяжелые сердечно-сосудистые и легочные заболевания, включающие острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, ИБС (стабильную стенокардию Ш-1У ФК, нестабильную стенокардию), ХСН, декомпенсированный сахарный диабет II типа, бронхиальную астму, ХОБЛ, хроническую почечную недостаточность, беременность, отёк Квинке в анамнезе, двусторонний стеноз почечных артерий.
После предварительного скрининга, согласно критериям включения/исключения, пациентам, ранее не лечившимся (13 человек), получавшим обычную классическую форму периндоприла А (6 человек) или монотерапию другими ИАПФ (4 человека), назначался перин-доприла А, растворимая во рту форма, в дозе 10 мг. У 7 пациентов была проведена замена ИАПФ на 10 мг диспергируемой формы периндоприла А в составе предшествующей комбинированной терапии: ИАПФ+диуретик-у 3-х , ИАПФ+диуретик + бета-адреноблокатор — у 1-го, ИАПФ + бета-адреноблокатор — у 2-х, ИАПФ+агонист имидазолиновых рецепторов — у 1-го из них .
Через 2 недели терапии при недостижении целевого АД у 6 (20 %) человек был добавлен индапамид-ретард (Арифон-ретард лаборатории Сервье, Франция) в дозе 1,5 мг. Общая продолжительность наблюдения составила 3 месяца, в течение которого состоялись 4 визита с измерением АД, определением частоты сердечных сокращений (ЧСС) и оценкой эффективности диспергируемой
формы периндоприла А (визит включения через 2 недели, 1 месяц, 3 месяца терапии).
В настоящем исследовании для оценки уровня АД на фоне проводимой терапии применили трехуровневую систему контроля с использованием клинического мони-торирования АД (в кабинете врача на определённых этапах лечения — визитах), измерение АД в домашних усло-виях-самостоятельный контроль АД (СКАД) за 4 недели наблюдения и суточное мониторирование АД (СМАД) в начале наблюдения и через 3 месяца терапии.
Измерение клинического АД и ЧСС
Измерение АД и ЧСС выполнял врач. АД измеряли на одной и той же руке в положении сидя после не менее 10-минутного отдыха. В ходе одного визита выполнялось 3 измерения АД и ЧСС с интервалом 1 мин в положении пациента сидя с расчётом средних показателей.
После каждого визита и перед последним визитом исследуемые выполняли СКАД. Измерение артериального давления проводилось пациентом в течение 7 суток утром (с 6.00 до 9.00) и вечером (с 18.00 до 21.00) по 2 измерения с интервалом 5 минут до приёма пищи с занесением данных в дневники. Все результаты, в том числе рассчитанные средние значения, вносились в дальнейшем врачом в индивидуальную регистрационную карту больного.
СМАД проводилось амбулаторно по общепринятой методике с расчётом средних величин, суточных индексов систолического (САД) и диастолического (ДАД) давления, индексов времени АГ.
Вариабельность АД
Внутривизитная вариабельность САД и ДАД рассчитывалась как стандартное отклонение среднего для 3-х измерений АД на приеме у врача. Межвизитную вариабельность мы оценивали для пар последовательных визитов как стандартное отклонение среднего для средних значений АД. Суточная вариабельность АД определялась как стандартное отклонение (SD) утренних минус вечерние значения, колебаний АД в различные дни (утро-утро, вечер-вечер) с расчетом средних показателей за неделю после каждого визита и перед окончанием исследования по данным СКАД.
Приверженность к терапии оценивалась по анкете комплаентности Батюшина М.М, которую пациенты заполняли самостоятельно на первом и последнем визитах. Приверженность к терапии рассчитывалась в баллах, сумма которых определяла коэффициент комплаентно-сти у каждого участника исследования (0 - 14 баллов -высокий, 15 - 19 баллов - средний, 20 и более баллов -низкий).
Все исследуемые параметры проанализированы с помощью методов описательной статистики. Данные обрабатывались на персональном компьютере при помощи Microsoft Excel и статистического пакета Medstat. Для каждого параметра указывалось число больных, среднее значение, стандартная ошибка. Для анализа данных в случае их нормального распределения использовался критерий t Стьюдента для парных измерений, а в про-
тивном случае — непараметрический критерий Манна-Уитни. Статистически значимыми считали различия при значении р < 0,05.
Результаты
Данные клинического контроля АД представлены на рис. 1.
Как видно из полученных результатов, исходное АД составляло, в среднем, по группе 159,6 ± 1,5/96,5 ± 0,8 мм рт.ст. Уже через 2 недели после начала применения диспергируемой формы периндоприла А в составе антигипертен-зивной терапии отмечалось достоверное снижение САД и ДАД. (р < 0,05). К концу третьего месяца наблюдения абсолютное снижение САД/ДАД составило 35,6 ± 2,3/16,5 ± 1,0 мм рт.ст.
Указанная динамика АД, зарегистрированная на приеме у врача, сопровождалась достоверным уменьшением ЧСС (69,4 ± 1,0 vs 65,6 ± 0,6; р = 0,001).
Коррекция терапии на втором визите потребовалась 6 (20 %) пациентам.
Параллельно с клиническим измерением АД проводился СКАД.
На рис. 2 отражены сравнительные результаты клинического измерения АД и СКАД.
Как видно из представленных данных, средние величины АД, полученные в результате недельного двукратного (утро-вечер) измерения АД в домашних условиях, были аналогичны офисным показателям, повторяли интенсивность снижения АД, и через 3 месяца наблюдения оказались идентичны данным клинического АД. Уже через 2 недели после начала лечения было отмечено достоверное снижение АД до 135,9 ± 1,9/85 ± 1,3 мм рт.ст., через 1 мес. — 128,8 ± 1,4/81,6 ± 1,2, через 3 мес. — 125,3 ± 0,6/79,4 ± 0,8 мм рт.ст.
СМАД выполнено 18 пациентам. По данным СМАД, через 3 месяца исследования среднесуточное САД снизилось на 25,9 ± 1,7 мм рт.ст. (р < 0,001), среднесуточное ДАД — на 11,4 ± 1,4 мм рт.ст. (р < 0,001). Параллельно со снижением уровня АД наблюдалось достоверное уменьшение индекса времени гипертонии САД и ДАД на 27,3 ± 2,4 и 24,7 ± 2,2 соответственно; р < 0,001 (табл. 1). Кроме того, отмечено снижение суточного индекса САД и ДАД (21,1 ± 0,2 vs 16,4 ± 2,1; 23,1 ± 0,6 vs 16,6 ± 2,0 соответственно; р < 0,05).
Таким образом, при применении различных методов контроля АД на фоне приёма диспергируемой формы пе-риндоприла А, в том числе в комбинации с индапамидом-ретард, было зарегистрировано достоверное уменьшение АД уже со второй недели терапии с нормализацией САД и ДАД, в целом, по группе через 3 месяца наблюдения и снижением данных показателей за время наблюдения на 35,6/16,5 мм рт.ст. соответственно. Проведенная терапия привела к оптимизации суточного профиля АД у большинства исследуемых.
В Европейских рекомендациях по лечению АГ рекомендовано не только контролировать АД на определенном визите, но и оценивать его изменчивость от визита к визиту, а также в разные дни или недели по суточному СКАД, в связи с чем было решено оценить различные виды вариабельности АД (ВАД) на фоне проводимой антигипертен-зивной терапии.
Рисунок 1. Динамика клинического АД на фоне проводимой терапии с использованием диспергируемой формы периндоприла А.
^Достоверность изменений по сравнению с исходным показателем, р < 0,05.
Figure 1. Dynamics of clinical blood pressure on the top of already administered therapy with the use
of a dispersible form of perindopril A. * Reliability of changes compared with an initial index, p < 0,05.
Рисунок 2. Сравнительная динамика уровня клинического АД и АД на фоне проводимой терапии по данным СКАД.
^Достоверность изменений по сравнению с исходным показателем, р < 0,05.
Figure 2. Comparative dynamics of the level of clinical blood pressure and blood pressure on the top of already
administered therapy according to SMBP data.
*Reliability of changes compared with an initial index, p < 0,05.
Анализ вариабельности АД
В табл. 2 представлены показатели внутривизитной вариабельности САД и ДАД в общей группе наблюдения на фоне лечения.
Как видно из представленных данных, изменения внутривизитной ВАД для САД и ДАД не всегда имели полную линейную зависимость от динамики снижения АД. Достоверное снижение данного показателя (до 4,6/4,0 мм рт.ст.) зарегистрировано только при достиже-
Таблица / Table 1
Динамика уровня артериального давления на фоне проводимой терапии по данным СМАД. *Достоверность изменений по сравнению с исходным показателем, р < 0,05 Dynamics of the level of blood pressure on the top of already administered therapy according to DMBP data. * Reliability
of changes compared with an initial index, p < 0,05
Показатели СМАД/ DMBP indicators Исходно (n=18) Initial (n = 18) Через 3 мес (n=18) After 3 months (n = 18)
САД среднесуточное/ average daily SBP 152,1±1,6 126,2±0,8*
ДАД среднесуточное/ average daily DBP 92,5±0,9 81,1±1,1*
Суточный индекс САД/ Daily index of SBP 21,1±0,2 16,4±2,1*
Суточный индекс ДАД/ Daily index of DBP 23,1±0,6 16,6±2,0*
Индекс времени гипертонии САД/ Hypertension time index of SBP 37,1±2,2 9,8±1,2*
Индекс времени гипертонии ДАД/ Hypertension time index of DBP 28,8±2,1 4,1±0,7*
Таблица / Table 2
Динамика внутривизитной вариабельности САД и ДАД на фоне проводимой терапии с использованием
диспергируемой формы периндоприла А Dynamics of intravisit variability of SBP and DBP on the top of already administered therapy with the dispersible form
of perindopril A
SD мм рт.ст. GV (%)
Визиты/ Среднее САД/ДАД/ САД/ДАД/ САД/ДАД/
Visits Mean SBP / DBP SD mm Hg CV (%)
SBP / DBP SBP / DBP
0 156,6±1,5/96,5±0,8 8,4/4,6 5/5
1 139,8±2,3/88,7±1,2 12,9/6,7 9/8
2 130,3±1,7/83,9±1,2 9,4/6,3 7/8
3 124±0,8/80±0,7* 4,6*/4,0* 4/5
^Достоверность изменений по сравнению с исходным показателем, р < 0,05. SD — стандартное отклонение; CV — коэффициент вариации.
* Significance of change compared with an initial index, p < 0,05. SD — standard deviation; CV — the coefficient of variation.
нии целевых значений АД у большинства исследуемых к 3-му месяцу лечения.
При анализе межвизитной ВАД (рис. 3 а, б) видно, что наибольшие показатели были между визитом включения и 1-ым (14,0 ± 9,9 и 5,5 ± 3,9 мм рт.ст.), что может быть обусловлено выраженным снижением АД у большинства исследуемых после начала измененной терапии. Достоверное (р < 0,05) уменьшение межвизитной ВАД зарегистрировано в дальнейшем, начиная со 2-го визита (6,7 ± 4,7 и 3,3 ± 2,4 мм рт.ст., для САД и ДАД соответственно) и между 2-м и 3-м визитами (4,4 ± 3,1 и 2,7 ± 1,9 мм рт.ст.).
Показатели суточной вариабельности САД и ДАД указаны в табл. 3.
По результатам СКАД, начиная со второй недели терапии выявлено достоверное (р < 0,05) и сохраняющееся в течение всего срока наблюдения уменьшение ВАД, измеренного утром и вечером (первый визит — 2,1 ± 0,4 для САД и 1,6 ± 0,2 для ДАД; второй визит — 1,3 ± 0,3 для САД и 1,7 ± 0,3 для ДАД; третий визит — 1,6 ± 0,3 для
САД и 1,3 ± 0,2 для ДАД мм рт.ст.), что свидетельствует о стойком снижении уровня АД в течение суток.
Утренние и вечерние колебания САД и ДАД в разные дни (утро — утро, вечер — вечер) были практически одинаковы и не зависели от динамики изменения АД в процессе проводимой терапии.
Таким образом, проведенная оценка различных видов вариабельности САД и ДАД на фоне антигипертензивной терапии в реальной клинической практике показала, что исходная внутривизитная вариабельность и ее динамика на фоне лечения зависели от степени АГ и достижения целевых значений АД. Эффективная антигипертензивная терапия с применением новой лекарственной формы пе-риндоприла А в моно-и комбинированной терапии с инда-памидом-ретард в течение трех месяцев сопровождалась достоверным уменьшением межвизитной вариабельности САД с достижением 8Б, равным 4,4 мм рт.ст. Для оценки суточной вариабельности наиболее показательными были колебания АД, измеренного утром и вечером самим паци-
(а/а)
(в/b)
САД/SBP
3,3 2.7*
Визиты 0-1 / Визиты 1-2 / Визиты 2-3 / Visits 0-1 Visits 1-2 Visits 2-3
Рисунок 3. Динамика межвизитной вариабельности САД и ДАД для парных визитов на фоне проводимой терапии с использованием диспергируемой формы периндоприла А. *Достоверность изменений по сравнению с исходным
показателем, р < 0,05.
Figure 3. Dynamics of visit-to-visit variability of SBP and DBP for paired visits on the top of already administered therapy with the dispersible form ofperindopril A. * Reliability of changes compared with an initial index, p < 0.05.
ентом. Обоснованием создания и использования периндоприла А, растворимого в полости рта, явилась, в первую очередь, возможность увеличения удобства приема лекарства в любых условиях без применения жидкости и незаметно для окружающих, что могло существенно повысить приверженность больных к проводимой терапии.
В настоящем исследовании было решено попытаться ответить на вопрос: «Действительно ли новая лекарственная форма периндоприла А удобна в применении по мнению пациентов?» Так стало возможным оценить потенциальную потребность больных в диспергируемой форме периндоприла А. С этой целью все участники исследования заполнили две анкеты: в период формирования группы наблюдения — анкету по оценке удобства
приема любого лекарственного препарата, а после 3-х месячной терапии — анкету по оценке удобства использования растворимого в полости рта периндоприла А.
В начале наблюдения на вопрос «Сложно ли Вам проглотить таблетки без воды (не запивая)?» 22 человека (73,3 %) ответили: «Да». На вопрос «Если нет возможности запить таблетки, то что Вы сделаете?» 18 пациентов (60 %) ответили: «Приму позже», 7 (23,3 %) — «Разжую и проглочу», а 5 (16,7 %) — «Проглочу, не запивая». На вопрос «Представляется ли Вам удобным приём диспергируемых таблеток?» утвердительно ответило большинство (28; 93,3 %) исследуемых.
Повторный опрос больных после завершения терапии при оценке новой лекарственной формы периндоприла А
Таблица / Table 3
Суточная вариабельность САД и ДАД по данным СКАД на фоне проводимой терапии с использованием
диспергируемой формы периндоприла А. Daily variability of SBP and DBP according to SMBP data on the top of already administered therapy with the use
of a dispersible form of perindopril A.
0 визит/ Visit 0 1 визит/ Visit 1 2 визит/ Visit 2 3 визит/ Visit 3
В разные дни САД/ДАД/ At different days SBP / DBP 145,4±2,2/89,2±1,1 135,9±1,9*/85,0±1,3* 128,8±1,4* /81,6±1,2* 125,3±0,6*/79,4±0,8*
Утро-вечер САД/ДАД/ Morning - evening SBP / DBP 3,9±0,6/1,9±0,3 2,1±0,4*/1,6±0,2* 1,3±0,3 */1,7±0,3* 1,6±0,3*/ 1,3±0,2*
Утреннее в разные дни САД/ДАД/ Morning BP on different days SBP / DBP 1,2±0,07/1,0±0,03 1,3±0,08/1,1±0,06 1,2±0,08/ 1,0±0,04 1,2±0,09/1,0±0,04
Вечерние в разные дни САД/ДАД/ Evening BP on different days SBP / DBP 1,1±0,06/1,0±0,05 1,2±0,07/1,0±0,04 1,1±0,06/ 1,3±0,08 1,3±0,09/1,25±0,09
"Достоверность изменений по сравнению с исходным показателем, р < 0,05. * Significance of change compared with baseline, p < 0,05.
показал следующее: 28 (93,3 % ) респондентов полностью сохранили свое первоначальное мнение и 21 исследуемый (70 %) оказался готов перейти на прием диспергируемой формы периндоприла А в дальнейшем.
Таким образом, использование лекарственной формы периндоприла А — таблеток, диспергируемых в полости рта, — в реальной клинической практике оказалось удобным для большинства пациентов.
Приверженность к терапии
До начала исследования приверженность к терапии в среднем по группе составляла 13,3 ± 1,9 балла, что, по анкете Батюшина М.М., расценивается как высокая. Вместе с тем, только 19 человек (63 %) имели высокую мотивацию к проводимой терапии (средний балл по группе — 6,3 ± 1,0), 3 человека (10 %) — среднюю (15,7 ± 0,6 баллов), а у 8 человек (27 %) приверженность оценивалась по полученным результатам как низкая (29 ± 1,7 баллов по анкете комплаентности). Через 3 месяца, по данным анкетирования, приверженность к терапии в целом по группе достоверно (р < 0,003) увеличилась: средний балл составил 5,8 ± 1,4, а исследуемых с высокой комплаентностью (в среднем, 4,1 ± 0,6 баллов) стало 26 человек (86,7%); низкая приверженность к лечению (38 баллов) сохранилась у одного больного. У пациентов, находящихся на монотерапии периндоприлом А к концу исследования зарегистрирована высокая комплаентность в 100 % случаев (средний показатель по группе — 3,5 ± 0,7 баллов).
Итак, проведенная эффективная терапия АГ с достижением целевых значений АД у всех пациентов сопровождалась значительным повышением у них мотивации к
продолжению назначенного лечения.
Обсуждение
Настоящее исследование было проведено для изучения антигипертензивной эффективности новой лекарственной формы периндоприла А — таблеток, диспергируемых в полости рта, — в группе пациентов с артериальной гипертонией в амбулаторных условиях. В процессе наблюдения применили трехуровневую систему контроля с использованием клинического монитори-рования АД (в кабинете врача на определённых этапах лечения — визитах), СКАД за 4 недели наблюдения и СМАД через 3 месяца терапии.
По данным офисных измерений, на фоне приёма диспергируемой формы периндоприла А, в том числе в комбинации с идапамидом-ретард, было отмечено достоверное уменьшение АД уже со второй недели терапии, а через 3 месяца снижение составило по САД и ДАД 35,6/16,5 мм рт.ст. соответственно с достижением целевых значений АД у всех участников группы наблюдения.
Экспертами Европейского общества по гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) рекомендуется, помимо офисного измерения АД, проводить и внеофисное, которое включает не только суточное монито-рирование АД (СМАД), но и самоконтроль АД (СКАД) [6].
По сравнению с офисным АД, при СКАД имеется множество значений за несколько дней или даже за более продолжительное время, полученных в привычной для пациента обстановке. В отличие от СМАД, СКАД более дешево, более доступно и его легче повторить [7]. Домашнее АД сильнее коррелирует с вызванным АГ поражени-
ем органов мишеней, в частности, с гипертрофией левого желудочка, чем офисное АД [8,9]. Последние мета-анализы небольшого числа проспективных исследований, проведенных в общей популяции, в первичном звене медицинской помощи и у больных АГ, свидетельствуют о том, что домашнее АД гораздо лучше помогает прогнозировать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, чем офисное АД [10,11]. Исследования, в которых выполнялось и СМАД, и СКАД, показывают, что домашнее АД как минимум столь же хорошо коррелирует с поражением органов-мишеней, как амбулаторное АД [8,9].
При оценке результатов СКАД в настоящем исследовании получены величины АД, которые, в целом, были аналогичны офисным показателям и повторяли тенденцию к уменьшению АД на фоне терапии, что свидетельствует о равнозначности этих методов контроля уровня АД при условии соблюдения установленных правил измерения АД в домашних условиях.
Многие исследования свидетельствуют о том, что показатели СМАД являются более чувствительными, чем клинически измеренное АД, предикторами риска сердечнососудистых исходов [12,13,14]. По данным этих исследований преимущество СМАД было продемонстрировано как в общей популяции, так и в различных группах больных АГ (у лиц молодого и пожилого возраста, у женщин и мужчин, у леченых и нелеченых, из группы высокого риска и у пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми и почечными заболев аниями).
Использование СМАД для оценки эффективности проводимого лечения, позволило исключить участие в исследовании больных с «гипертонией белого халата». По данным СМАД, которое проводилось дважды — на этапе включения и в конце исследования, — наряду с уточнением динамики АД зарегистрировано положительное влияние проводимой терапии на суточные колебания АД.
В литературе широко обсуждается прогностическое значение вариабельности АД. По данным многих исследований [15,16,17,18,19] наибольшее влияние на прогноз у больных с АГ оказывает межвизитная ВАД, в том числе в развитии инсульта и коронарных осложнений. Среднесрочная ВАД, оцениваемая по данным СКАД, показала свое высокое прогностическое значение в общей популяции в исследовании Finn-Home Study и Охасамском исследовании [20].
В нашем наблюдении осуществлена оценка суточной, внутри- и межвизитной вариабельности АД на фоне анти-гипертензивной терапии.
Проведённый анализ внутривизитной вариабельности САД и ДАД показал, что исходная внутривизитная вариабельность и ее динамика на фоне лечения зависели от степени АГ с достоверным изменением лишь при достижения целевых значений АД. Эффективная антигипертензивная терапии с применением новой лекарственной формы пе-риндоприла А в моно-и комбинированной терапии с ин-
ЛИТЕРАТУРА
1. Чазова И.Е., Ратова Л.Г., Бойцов С.А., Небиеридзе Д.В.
Диагностика и лечение артериальной гипертензии (Рекомендации Российского медицинского общества по
дапамидом-ретард в течение трех месяцев сопровождалось достоверным уменьшением межвизитной вариабельности САД с достижением SD, равным 4,4 мм рт.ст., что, по мнению исследователей, ассоциируется с уменьшением риска смерти от любой причины. Так, по данным популяционного исследования NHANES III, риск смерти от любой причины был на 50 % выше у лиц, у которых (SD) среднего САД для трёх визитов составило более 8,3 мм рт.ст., по сравнению с лицами, у которых SD было менее 4,8 мм рт.ст. [16].
Для оценки суточной вариабельности АД наиболее показательными были колебания АД, измеренного утром и вечером, которые уменьшались по мере нормализации АД, и отражали равномерность изменения АД в течение суток. Утренние и вечерние колебания САД и ДАД в разные дни (утро — утро, вечер — вечер) были практически одинаковы и не зависели от динамики изменения АД в процессе проводимой терапии.
Одним из ведущих факторов неэффективности лекарственной терапии является некорректное соблюдение больными рекомендаций, полученных от врача. Так, по данным исследования ЭПОХА — 2 (2004 г.), в котором были проанализированы результаты терапии 19500 респондентов с АГ из 8 субъектов европейской части РФ, не привержены к терапии были 76,5 % из них. Повышению комплаентно-сти пациентов к фармакотерапии способствует упрощение схем терапии, применение рациональных комбинаций, создание новых усовершенствованных лекарственных форм.
Изучение потенциальной потребности пациентов в новой диспергируемой форме периндоприла А показало, что использование данного препарата в реальной клинической практике удобно для большинства больных, и в процессе терапии зарегистрировано значительное повышение мотивации пациентов к продолжению назначенного лечения, что можно объяснить также эффективной терапией АГ с достижением целевых значений АД.
Заключение
Проведенная трехмесячная терапия АГ с использованием новой лекарственной формы периндоприла А — таблеток, диспергируемых в полости рта, — в моно- или комбинированной терапии привела к достижению целевых значений АД у всех исследуемых, оказалась удобной для большинства пациентов и сопровождалась достоверным уменьшением суточной, внутри- и межвизитной вариабельности АД, что, по-видимому, явилось причиной повышения их мотивации к продолжению назначенного лечения.
Некоторые данные были частично опубликованы в виде тезисов [21,22,23].
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
REFERENCES
1. Chazova IE, Ratova LG, Boytsov SA, Nebieridze DV. Diagnosis and treatment of hypertension (Recommendations of
the Russian Medical Society of hypertension and the Russian
артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов) // Системные гипертензии. -2010. - №3. - с. 5-26.
2. Оганов Р.Г., Тимофеева Т.Н., Колтунов И.Е., Константинов В.В., Баланова Ю.А., и др. Эпидемиология артериальной гипертонии в России. Результаты федерального мониторинга 2003-2010 гг. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - №10(1). - С.9-13.
3. Карпов Ю.А., Горбунов В.М., Деев А.Д. Исследование ПРОРЫВ 2: влияние фиксированной комбинации пе-риндоприл/амлодипин на артериальное давление, измеренное в кабинете врача, с помощью суточного мониторирования и самоконтроля, у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертонией // Атмосфера. Новости кардиологии. - 2014. - №1. - С.2-8.
4. Леонова М.В. Новые лекарственные формы и системы доставки лекарственных средств: особенности перо-ральных лекарственных форм. // Лечебное дело. - 2009. № 3. - С. 18-26.
5. Феррари Р. Престариум А с точки зрения доказательной медицины. -2014.
6. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии Европейского общества по гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC), 2013 // Российский кардиологический журнал. - 2014. - № 1 (105). - С. 7-94.
7. Kikuya M., Ohkubo T., Metoki H., Asayama K., Hara A., et al. Day-by-day variability of blood pressure and heart rate at home as a novel predictor of prognosis: the Ohasama study. // Hypertension. - 2008. - 52. - Р. 1045-1050. doi:10.1161/hy-pertensionaha.107.104620
8. Bliziotis I.A., Destounis A., Stergiou G.S. Home vs. ambulatory and office blood pressure in predicting target organ damage in hypertension: a systematic review and meta-analysis // J Hypertens. - 2012. - 30. - Р. 1289-1299. doi: 10.1097/ hjh.0b013e3283531eaf
9. Gaborieau V., Delarche N., Gosse P. Ambulatory blood pressure monitoring vs. self-measurement of blood pressure at home: correlation with target organ damage // J Hypertens. - 2008. - 26. - Р.1919-1927. doi: 10.1097/ hjh.0b013e32830c4368
10. Stergiou G.S., Siontis K.C., Ioannidis J.P. Home blood pressure as a cardiovascular outcome predictor: it's time to take this method seriously. // Hypertension. - 2010. - V.55. -P.1301-1303. doi: 10.1161/hypertensionaha.110.150771
11. Ward A.M., Takahashi O., Stevens R., Heneghan C. Home measurement of blood pressure and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis of prospective studies. // J Hypertens. - 2012. - 30. - Р.449-456. doi: 10.1097/ hjh.0b013e32834e4aed
12. Boggia J., Li Y., Thijs L., Hansen T., Kikuya M., et al. Prognostic accuracy of day vs. night ambulatory blood pressure: a cohort study // Lancet. - 2007. - Vol. 370. - P. 1219-1229. doi: 10.1016/s0140-6736(07)61538-4
13. Conen D., Bamberg F. Noninvasive 24-h ambulatory blood pressure and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis // J. Hypertens. - 2008. - 26. - Р. 1290-1299. doi: 10.1097/hjh.0b013e3282f97854
14. Fagard R.H., Celis H., Thijs L., Staessen J.A., Clement D.L., et al. Daytime and night-time blood pressure as predictors of death and cause-specific cardiovascular events in hypertension // Hypertension. - 2008. - V.51. - Р. 55-61. doi: 10.1161/ hypertensionaha.107.100727
15. Rothwell P., Howard S., Dolan E., O'Brien E., Dobson J., et al. Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure and episodic hypertension // Lancet. - 2010. - V.375. - Р.895—905. doi: 10.1016/s0140-6736(10)60308-x
16. Muntner P., Shimbo D., Tonelli M., Reynolds K., Arnett D., Oparil, S. The relationship between visit-to-visit variability in
Society of Cardiology). Sistemnye Gipertenzii 2010;(3):5-26. (in Russ.)
2. Oganov RG, Timofeeva TN, Koltunov IE, Konstantinov VV, Balanova YuA, et al. Arterial hypertension epidemiology in Russia; the results of 2003-2010 federal monitoring. Cardiovascular therapy and prevention. 2011;10(1):9-13. (in Russ.)
3. Karpov YuA, Gorbunov VM., Deev AD. PRORYV 2 Study: the effect of a fixed combination of perindopril/ amlodipine on blood pressure measured in the doctor's office, with daily monitoring and selfmonitoring, in patients with uncontrolled arterial hypertension. Atmosphere. Cardiology news 2014;1:28. (in Russ.)
4. Leonova MV. New dosage forms and drug delivery systems: features of oral dosage forms. Medical business. 2009;(3):18-26. (in Russ.)
5. Ferrari R. Prestarium A in terms of evidence-based medicine. 2014.
6. Recommendations for the treatment of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC), 2013. Russian Journal of Cardiology. 2014;1(105):7-94. (in Russ.)
7. Kikuya M, Ohkubo T, Metoki H, Asayama K, Hara A, et al. Day-by-Day Variability ofBlood Pressure and Heart Rate at Home as a Novel Predictor of Prognosis. Hypertension. 2008;52(6):1045-1050. doi:10.1161/hypertensionaha.107.104620
8. Bliziotis I, Destounis A, Stergiou G. Home versus ambulatory and office blood pressure in predicting target organ damage in hypertension. Journal of Hypertension. 2012;30(7):1289-1299. doi: 10.1097/hjh.0b013e3283531eaf
9. Gaborieau V, Delarche N, Gosse P. Ambulatory blood pressure monitoring versus self-measurement ofblood pressure at home: correlation with target organ damage. Journal of Hypertension. 2008;26(10):1919-1927. doi: 10.1097/hjh.0b013e32830c4368
10. Stergiou G, Siontis K, Ioannidis J. Home Blood Pressure as a Cardiovascular Outcome Predictor. Hypertension. 2010;55(6): 1301-1303. doi: 10.1161/hypertensionaha. 110.150771
11. Ward A, Takahashi O, Stevens R, Heneghan C. Home measurement of blood pressure and cardiovascular disease. Journal of Hypertension. 2012;30(3):449-456. doi: 10.1097/ hjh.0b013e32834e4aed
12. Boggia J, Li Y, Thijs L, Hansen T, Kikuya M, et al. Prognostic accuracy of day versus night ambulatory blood pressure: a cohort study. The Lancet. 2007;370(9594): 1219-1229. doi: 10.1016/s0140-6736(07)61538-4
13. Conen D, Bamberg F. Noninvasive 24-h ambulatory blood pressure and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. Journal of Hypertension. 2008;26(7):1290-1299. doi: 10.1097/hjh.0b013e3282f97854
14. Fagard R, Celis H, Thijs L, Staessen J, Clement D, et al. Daytime and Nighttime Blood Pressure as Predictors of Death and Cause-Specific Cardiovascular Events in Hypertension. Hypertension. 2008;51(1):55-61. doi: 10.1161/hypertensio-naha.107.100727
15. Rothwell P, Howard S, Dolan E, O'Brien E, Dobson J, et al. Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension. The Lancet. 2010;375(9718):895-905. doi: 10.1016/s0140-6736(10)60308-x
16. Muntner P, Shimbo D, Tonelli M, Reynolds K, Arnett D, Oparil S. The Relationship Between Visit-to-Visit Variability in Systolic Blood Pressure and All-Cause Mortality in the general population: findings from NHANES III, 1988 to 1994. Hypertension. 2011;57(2):160-166. doi: 10.1161/hyper-tensionaha.110.162255
systolic blood pressure and all-cause mortality in the general population: findings from NHANES III, 1988 to 1994 // Hypertension. - 2011. - V.57. - Р. 160—166. doi: 10.1161/hyper-tensionaha.110.162255
17. Webb A., Fischer U., Mehta Z., Rothwell P.M. Effects of antihypertensive drug class on interindividual variation in blood pressure and risk of stroke: a systematic review and meta-analysis. // Lancet. - 2010. - V.375. - Р.906—915. doi: 10.1016/s0140-6736(10)60235-8
18. Rothwell P.M. Limitations of usual pressure hypothesis and the importance of variability, instability and episodic hypertension. // Lancet. - 2010. - V.375. - Р. 938— 948. doi: 10.1016/s0140-6736(10)60309-1
19. Mancia G., Facchetti R., Parati G., Zanchetti A. Visit-to-visit blood pressure variability in the European Lacidipine Study on Atherosclerosis: methodological aspects and effects of antihypertensive treatment. // J Hypertens. - 2012. - V.30. -Р.1241—1251. doi: 10.1097/hjh.0b013e32835339ac
20. Кобалава, Ж.Д., Котовская Ю.В., Троицкая Е.А. Межвизитная вариабельность артериального давления: клиническое и прогностическое значение, практическое применение. - Москва; 2013.
21. Глухова Т.В., Солгалова С.А., Путренок Л.С. Исследование вариабельности артериального давления в клинической практике. // Здоровье населения и среда обитания : материалы научно-практической конференции. 19-я ежегодная Неделя медицины Ставрополья. - Ставрополь : Ставропольское издательство «Параграф», 2015. - 184 с.
22. Глухова Т.В., Солгалова С.А. Вариабельность артериального давления: значение в амбулаторной практике. // Актуальные вопросы современной медицины и гериатрии: материалы VII межрегиональной научно-практической гериатрической конференции врачей первичного звена здравоохранения Северо-Кавказского федерального округа, I межрегиональной научно-практической гериатрической конференции врачей первичного звена здравоохранения Республики Крым. - Ставрополь - Симферополь: Изд-во СтГМУ 2016. - 278 с.
23. Глухова Т.В., Солгалова С.А. Характеристика приверженности терапии больных с артериальной гипертонией. // Актуальные вопросы современной медицины: материалы научно-практических конференций Форума, посвященного 50-летию дополнительного профессионального медицинского образования на Северном Кавказе. Часть I. -Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2015. - 328 с.
Информация об авторах
Солгалова Светлана Александровна, к.м.н., доцент кафедры медико-социальной экспертизы, реабилитации с курсом гериатрии, Ставропольский государственный медицинский университет, Ставрополь, Россия. ORCID iD 0000-0001-7467-7055. E-mail: Svetlanassa@mail.ru
Глухова Татьяна Вениаминовна, к.м.н, доцент кафедры терапии с курсом диетологии, Ставропольский государственный медицинский университет, Ставрополь, Россия.
Знаменская Илона Александровна, к.м.н, доцент кафедры госпитальной терапии, Ставропольский государственный медицинский университет, Ставрополь, Россия.
Романова Ирина Борисовна, кафедра госпитальной терапии, Ставропольский государственный медицинский университет, Ставрополь, Россия.
Получено / Recived: 21.12.2018 Принято к печати / Accepted: 27.06.2019
17. Webb A, Fischer U, Mehta Z, Rothwell P. Effects of antihy-pertensive-drug class on interindividual variation in blood pressure and risk of stroke: a systematic review and metaanalysis. The Lancet. 2010;375(9718):906-915. doi: 10.1016/ s0140-6736(10)60235-8
18. Rothwell P. Limitations of the usual blood-pressure hypothesis and importance of variability, instability, and episodic hypertension. The Lancet. 2010;375(9718):938-948. doi: 10.1016/s0140-6736(10)60309-1
19. Mancia G, Facchetti R, Parati G, Zanchetti A. Visit-to-visit blood pressure variability in the European Lacidipine Study on Atherosclerosis. Journal of Hypertension. 2012;30(6):1241-1251. doi: 10.1097/hjh.0b013e32835339ac
20. Kobalava ZhD, Kotovskaya YuV, Troitskaya EA. Visit-to-visit variability of arterial pressure: clinical and prognostic significance, practical application. Moscow 2013. (in Russ.)
21. Glukhova TV, Solgalova SA, Putrenok LS. The study of variability of blood pressure in clinical practice. Population health and habitat : materials of scientific and practical conference. 19th annual Week of medicine of Stavropol. Stavropol: Stavropol publishing house "Paragraph"; 2015. (in Russ.)
22. Glukhova TV, Solgalova SA. Blood pressure variability: the importance in ambulatory practice. Topical issues of modern medicine and geriatrics: materials of VII interregional scientific and practical geriatric conference of primary health care physicians of the North Caucasus Federal district, I interregional scientific and practical geriatric conference of primary health care physicians of the Republic of Crimea. Stavropol - Simferopol: Publishing house SGMU, 2016. - 278 p. (in Russ.)
23. Glukhova TV, Solgalova SA. Characteristics of adherence to therapy in patients with arterial hypertension. Topical issues of modern medicine: materials of scientific and practical conferences of the Forum dedicated to the 50th anniversary of additional professional medical education in the North Caucasus. Part I. - Stavropol: Publishing house SGMU, 2015. - 328 p. (in Russ.)
Information about the authors
Svetlana A. Solgalova, C.Med.Sci., Associate Professor, the Department of Medical and Social Expertise, Rehabilitation with Geriatrics Course, Stavropol State Medical University, Stavropol, Russia. ORCID iD 0000-0001-7467-7055. E-mail: Svetlanassa@mail.ru
Tatiana V. Glukhova, C.Med.Sci., Associate Professor, the Department of Therapy with a Course of Dietetics, Stavropol State Medical University, Stavropol, Russia.
Ilona A. Znamenskaya, C.Med.Sci., Associate Professor of the Hospital Therapy Department, Stavropol State Medical University, Stavropol, Russia.
Irina B. Romanova, PhD student, the Department of clinical pharmacology, Stavropol State Medical University, Stavropol, Russia.
