CC BY
28
■ ОРТОЩНШШ СТОМАТОЛОГИИ
клинический случай
Опыт клинического применения адгезивных мостовидных протезов на этапах комплексного лечения стоматологических больных
Григорьев С.С.
к.м.н., доцент кафедры пропедевтики и физиотерапии стомат. заболеваний ГОУ ВПО УГМА Росздрава, врач-стоматолог высшей категории, г. Екатеринбург
Ходько В.В.
ассистент кафедры пропедевтики и физиотерапии стомат. заболеваний ГОУ ВПО УГМА, врач-стоматолог высшей категории, г. Екатеринбург
Димитрова Ю.В.
ассистент кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ВПО УГМА, врач-стоматолог высшей категории, г. Екатеринбург
Колыганов Д.Я.
ассистент кафедры пропедевтики и физиотерапии стомат. заболеваний ГОУ ВПО УГМА, врач-стоматолог высшей категории, г. Екатеринбург
Большинство стоматологических пациентов требуют комплексного междисциплинарного подхода при назначении лечения. Одной из сложных клинических проблем является первичная адентия, при которой развиваются значительные окклюзионные нарушения, изменения со стороны пародонта, височно-нижнечелюстных суставов, а также эстетические проблемы, которые беспокоят пациентов [5].
Реабилитация пациентов чаще начинается с ортодонти-ческого лечения, по окончании которого возникает необходимость рационального протезирования, так как не всегда удается восстановить целостность зубного ряда ортодонти-ческим путем. Кроме того, возникает необходимость закрепления полученного результата. В практической стоматологии чаще всего фиксируются ретейнеры на достаточно длительный срок (не менее 3 лет), что затрудняет традиционное протезирование пациентов и увеличивает сроки комплексного лечения. Дентальная имплантация возможна, исходя из ана-томо-клинических условий. Однако вызывает опасение, что имплантация, проведенная в ближайшие сроки после орто-донтического лечения, может закончиться неудачной остео-интеграцией из-за структурной перестройки кости [5].
Возможное решение данной проблемы - изготовление адгезивного мостовидного протеза (АМП), который позволяет восстановить эстетику и зафиксировать изменения зубных рядов, выступая в качестве ретейнера после орто-донтического лечения [3,4].
К преимуществам АМП относят:
1. Несъемность конструкции.
2. Малоинвазивный подход (полное отсутствие или щадящее препарирование опорных зубов, что относит изготовление АМП к консервативным методам протезирования, возможным к применению даже у детей с незрелыми твердыми тканями зуба).
3. Отсутствие посттравматической гиперэстезии дентина и раздражения пульпы вследствие обширного препарирования зубов под опорные коронки.
4. Возможность повторного наложения протеза.
5. Отсутствие необходимости в изготовлении временных коронок и сокращение этапов ортопедического лечения (а значит, и расходов пациента на лечение).
6. Отсутствие контакта протеза с десневым краем, что позволяет проводить качественную индивидуальную, профессиональную гигиену полости рта и при необходимости манипуляции на пародонте.
7. Исключается необходимость в обезболивании, что снижает риск развития аллергических реакций.
8. Высокий эстетический эффект [6,7].
К недостаткам АМП относят:
1. Увеличение толщины опорных зубов с оральной поверхности и наличие металла на этой поверхности.
2. Невозможность временной фиксации АМП, так как фиксация АМП связана с укреплением его на опорных зубах посредством современных композиционных материалов и бондинговых систем 5-7 поколений.
Применение первых композиционных материалов (эвикрол, консайз), отсутствие адгезивных систем приводило к недостаточной ретенции АМП, поэтому требовалось формирование специальных ретенционных пунктов (перфораций, выемок, пор) в каркасе. Данный факт снизил частоту использования АМП. Развитие адгезивных систем и композиционных материалов, появление композитных цементов двойного отверждения для фиксации непрямых реставраций привело к расширению показаний и увеличению частоты протезирования АМП [2].
В литературе описаны 2 способа изготовления АМП:
1. Метод снятия восковой репродукции и литья по выплавляемым восковым моделям.
2. Метод литья каркаса АМП на огнеупорных моделях.
Второй способ, несомненно, предпочтительнее ввиду
значительно большей точности изготовленного каркаса и, как следствие, лучшей его припасовки и фиксации [3,4,5].
В Многопрофильной стоматологической поликлинике УГМА применяется усовершенствованная методика изготовления АМП, в процессе которой проводятся следующие этапы:
1 ЭТАП - снятие оттисков с верхней и нижней челюсти силиконовыми массами и отливка моделей. Рабочая модель - комбинированная: цоколь из гипса 3 класса, зубные ряды - из гипса 4 класса. Вспомогательная модель - из гипса 3 класса.
48
Прошми (томлтоёогнн. 2009. № Е
клинический случай
ОРТОПЩЧШМ (TOMATOílOrhü
2 ЭТАП - изучение моделей, планирование конструкций АМП, нанесение на модели внешних контуров АМП.
3 ЭТАП - нанесение на модель лака и перлов по контуру будущего АМП. Изолируются поднутрения, и модель передается в литейную лабораторию для дублирования и изготовления огнеупорного аналога. Далее производится восковая моделировка каркаса АМП и его последующая отливка. Следует отметить, что нанесение перлов на гипсовую модель и перенос их на огнеупорную модель позволяет сразу добиться получения в каркасе АМП необходимых ретенционных участков строго заданной формы. Ранее эти участки приходилось наносить вручную твердосплавным бором, что вело к их хаотичному расположению, а в некоторых случаях - невозможностью их нанесения в тонких местах каркаса АМП.
4 ЭТАП - припасовка каркаса АМП на модели и в клинике. На данном этапе проверяется плотность прилегания протеза к зубам, выверяются окклюзионные взаимоотношения и путь введения протеза, определяется цвет керамической облицовки с помощью аппарата VITA Easy Shade и шкалы VITA 3D Master.
5 ЭТАП - окончательное изготовление протеза и подготовка его к фиксации во рту. Проводится пескоструйная обработка внутренней поверхности каркаса с целью увеличения ретенции фиксирующего материала к металлу. Каркас обезжиривается, высушивается, и на него наносится адгезив (Adper Single bond 2// 3M ESPE). Подготовка зубов заключается в механической очистке зубов с помощью щетки, укрепленной в угловом наконечнике, и пасты Clean Polish// Kerr Hawe. Затем эмаль зуба протравливается ор-тофосфорной кислотой, промывается водой, высушивается, обрабатывается адгезивной системой. Фиксирующий материал (Relyx ARC// 3M ESPE) наносится на внутреннюю поверхность АМП и плотно прижимается к зубам. Удаляются излишки материала, проводится полимеризация светом. Отсвечивают не менее 60 секунд на каждом зубе с вестибулярной, окклюзионной, оральной поверхности. Первичная обработка (удаление излишков материала) проводится сразу, а финишная (шлифовка, полировка) - через сутки, так как в течение этого времени происходит окончательная полимеризация композиционного цемента двойного отверждения. Пациенту даются рекомендации по уходу.
Рис. 1. Пациентка Ф., 25 лет. Диагноз: Первичная частичная
адентия 22 зуба. Вид до лечения. Рис. 2. Пациентка Ф., 25 лет. Вид после протезирования АМП. Рис. 3. Модель с нанесенными контурами АМП. Рис. 4. Конструкция изготовленного АМП.
Изготовление АМП описанной конструкции рекомендовано следующим категориям пациентов:
1. Mолодым людям до 25 лет, которым традиционные мостовидные протезы не показаны из-за больших размеров полости зуба и возможности травматического вскрытия полости зуба в процессе препарирования.
2. Больным, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, следует максимально избегать стрессов, сопровождающих стоматологическое лечение, и минимизировать применение инъекционных методов обезболивания.
3. Лицам, планирующим дальнейшее протезирование, для которых AMQ является временным протезом, не исключающим перехода к традиционному протезированию мостовидными протезами и к дентальной имплантации.
4. Пациентам с заболеваниями маргинального пародон-та для обеспечения качественной индивидуальной гигиены полости рта, профессиональной гигиены и манипуляций на пародонте [1].
В качестве иллюстрации приводим клинический случай изготовления AMÏÏ в процессе комплексного лечения.
Пациентка Ф., 25 лет. Диагноз: Первичная частичная адентия, осложненная деформацией окклюзионной поверхности. В течение 2 лет пациентка находилась на ортодон-тическом лечении с применением несъемной техники, по завершении которого возникла необходимость восстановления целостности зубного ряда ввиду отсутствия зуба 2.2 и закрепления результата лечения. Пациентка категорически отказалась от протезирования съемным протезом, а также мостовидным металлокерамическим протезом ввиду необходимости препарирования интактных соседних зубов. Дентальная имплантация рассматривалась как вариант протезирования, но лишь в отдаленные сроки, исходя из финансовых возможностей больной.
Предложенный вариант протезирования AMÏÏ устроил пациентку по всем параметрам. Был изготовлен и зафиксирован AMH Окончательный результат полностью удовлетворил пациентку. Клиническое наблюдение в течение 3 лет свидетельствовало об удовлетворительном состоянии протеза, отсутствии осложнений.
Таким образом, применение адгезивных мостовидных протезов в комплексном лечении стоматологических больных является высокоэффективным, малоинвазивным, эстетичным и экономичным способом протезирования и может быть рекомендовано при наличии показаний к широкому использованию как альтернатива мостовидным протезам.
Литература
1. Aрутюнов СД. Одоптопрепарировапие под ортопедические конструкции [Текст]/ СД. Aрутюнов, И. Ю. Лебедепко - M.: Практическая медицина, 2007. - 80 с.: ил.
2. Гришин СЮ. Клипико-лабораторпое обоснование восстаповлепия единичных включенных дефектов зубного ряда армированными адгезивными мостовидными протезами собственной конструкции. Aвтореферат дис... капд. мед. паук. - Екатеринбург, 2006. - 20 с.
3. Ыаркскорс Р. Несъемные стоматологические реставрации. [Текст]/ Р. Ыаркскорс. - M., 2007. 368 с.
4. Петрикас ОА. ^временные щадящие методы исправления дефектов зубного ряда. Часть 1. Довременные адгезивные технологии: адгезивные мостовидные протезы, понтики, адгезивные шины). [Текст]/ ОА. Петрикас // Новое в стоматологии, 1998. № 5(65). C. 65-77.
5. Хеппипг В. ^временные технологии протезирования. [Текст]/ В. Хеппипг. - M., 2004. 280 с.
6. Шиллинбург Г. Основы препарирования зубов для изготовления литых металлических и керамических реставраций [Текст]/ Герберт Шиллинбург-младший, Ричард Якоби, Cюзан Бракетт - Mоск-ва, Cанкт-Петербург, Киев, Длматы, Вильнюс, 2006. - 383 с.: ил.
7. Kissov H.K. Position of crown margin in relation to the tooth preparation line.[Text] / H.K. Kissov, E.V. Popova, S.G. Katsarov // Folia Med (Plovdiv). 2008 Apr-Jun; 50(2): 57-62.
