CC BY
57
■ М. П. КОСТИНОВ И АР. ЭФФЕКТ ПРИМЕНЕНИЯ ИРС 19 АЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ V АЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ КОНТАКТОМ ПО ВИЧ-ИНФЕКПИИ
Таблица 3. Корреляционная таблица изменений показателей саливарных иммуноглобулинов и воспалительных изменений со стороны слизистой оболочки носоглотки у детей, получавших ИРС 19
Литература:
Иммунологические показатели Ринорея Отек слизистой носа Кашель Осиплость голоса
1дб в слюне, г/л До ИРС 19 0,5 0,5 0,6 0,5
Ч/з 1 мес. 0,7 0,7 0,5 0,5
Ч/з 3 мес.
1дА в слюне, г/л До ИРС 19 -0,4
Ч/з 1 мес.
Ч/з 3 мес.
э1дА в слюне, г/л До ИРС 19 -0,4 -0,5 -0,4
Ч/з 1 мес. -0,5 -0,5
Ч/з 3 мес.
том по ВИЧ-инфекции позволяет повысить уровень саливарных 1дА, что способствует повышению местного иммунитета верхних дыхательных путей, а это, в свою очередь, препятствует проникновению патогенной флоры и развитию заболевания. Выявленное нарастание уровня з1дА в слюне после приема препарата связано с направленным действием ИРС 19 на систему местного иммунитета респираторного тракта, выражающегося в увеличении числа иммунокомпетентных клеток в слизистой оболочке, индукции секреторного и специфического 1дА, фиксации последнего в виде защитной пленки на поверхности слизистых [9]. Клинические и иммунологические данные свидетельствуют о том, что профилактический и иммунологический эффект от ИРС 19 сохраняется в течение 6 месяцев с максимальной выраженностью в первые 3 мес. Следовательно, данный препарат может быть рекомендован для профилактики обострений заболеваний ЛОР-органов и органов дыхательной системы у детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами.
1. Никитина Г. Ю. Эпидемиологическая эффективность неспецифической профилактики гриппа и ОРВИ среди медицинских работников: Автор. дисс. ... к.м.н. — М., 2001. — 245 с.
2. Лыткина И. Н. Оценка эффективности некоторых современных препаратов при проведении неспецифической профилактики ОРВИ в детских коллективах / И. Н. Лыткина, Н. А. Волкова // Детские инфекции. — 2004. — № 4. — С. 49—54.
3. Слатинова О. В. Динамика показателей системного и местного иммунитета у пациентов с бронхолегочными заболеваниями при применении поликомпонентной вакцины (ВП-4): Автор. дисс. ... к.б.н. — М., 2000. — 110 с.
4. Место бактериальных лизатов топического применения в иммунореабилитации детей с нарушениями противоинфек-ционной защиты / С. А. Каргаполов, И. А. Тузанкина, В. Н. Пискалова, Е. В. Власова // Научный обзор «Воспалительные заболевания слизистой оболочки глотки, полости рта и пардонта» — М., 2001. — 60 с.
5. Заводнова О. С. Основные неврологические проявления при внутриутробных и постнатальных инфекционных поражениях мозга // Мат. Всеросс. НПК «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения». — С.-Пб., 2004. — С. 54
6. Коровина Н. А. Клинико-иммунологическая эффективность иммуномодудятора ИРС 19 у детей с реккурентными респираторными заболевания / Н. А. Коровина, А. Л. Заплатни-ков, ф. Г. Нагиева // Педиатрическая фармакология. — 2003. — Т. 1. — № 2. — С. 6—9.
7. Шамшева О. В. Профилактика гриппа и острых респираторных заболеваний сочетанным введением вакцины «Инф-лювак» и бактериального лизата ИРС 19 / О. В. Шамшева, О. В. Кладова, Г. Д. Ельшина // Детские инфекции. — 2002. — № 1. — С. 65—67.
8. Леонова М. В. Клиническая эффективность профилактического применения препарата ИРС 19 у детей с хроническими инфекциями верхних дыхательных путей / М. В. Леонова, Н. И. Шмелева, Ю. Б. Белоусов // Вопр. совр. педиатрии. — 2002. — Т. 1. — № 4. — С. 4—6.
9. Результаты применения интраназальной вакцины ИРС 19 у часто болеющих детей с синдромом крупа и другими поражениями бронхолегочной системы / О. В. Кладова и др. // Детский доктор. — 2001. — № 2. — С. 26—31.
Опыт ИЗУЧЕНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА В ФОРМИРОВАНИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ
О. В. Антонов, С. Г. Дроздова, И. В. Антонова, Н. Л. Кмито, С. Б. Исакова
Омская государственная медицинская академия, Клинический перинатальный центр
В статье представлены результаты клинического и лабораторного обследования детей с врожденными пороками развития. Существенное значение внутриутробных инфекций в дисэмбриогенезе определяется высоким процентом инфицирования новорожденных с пороками развития преимущественно вирусом краснухи (31,8%). Указано на необходимость массового обследования новорожденных детей на наличие антигенов внутриутробных инфекций.
Ключевые слова: новорожденные, врожденные пороки развития, внутриутробные инфекции, лабораторная диагностика
В настоящее время в структуре детской заболеваемости и младенческой смертности все большее значение приобретают врожденные пороки развития (ВПР), которые встречаются у 4—6% новорожденных, а их вклад в структуру младенческой смертности составляет более 18% [1, 2].
Анализ причин младенческой смертности и показателей детской инвалидности в целом по Российской федерации и по ряду стран мира за последние 10 лет показал, что пороки развития в структуре этих показателей занимают 1—2 места [3]. Пороки развития у новорожденных детей в Омском регионе в 2004 г. за-
■ О. В. АНТОНОВ И АР. ОПЫТ ИЗУЧЕНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА В ФОРМИРОВАНИИ ВРОЖАЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ
няли ведущее место среди причин младенческой смертности.
Изучение ряда аспектов эпидемиологии и профилактики пороков развития у новорожденных детей крупного промышленного центра (г. Омск) подтверждает значение постоянного анализа эпидемиологической ситуации, связанной с рождением ребенка с ВПР в регионе. Учитывая зарегистрированные на протяжении ряда лет высокие показатели о6щей частоты пороков развития у новорожденных детей в г. Омске, мультифакторную этиологию 60—80% ВПР и существенную роль внутриутробных инфекций (ВУИ) в генезе врожденных пороков очевидна нео6ходимость исследования этиологического спектра ВПР и потенциальных факторов дисэмбриогенеза [4—7].
Из всего многообразия инфекций в большей степени изучено тератогенное влияние вируса краснухи [8, 9]. Заболевание плода возникает при развитии инфекции у беременной и в редких случаях при введении ей живой вакцины вируса. При этом вирус проникает в плаценту и инфицирует плод. Наибольшая частота ВПР наблюдается при заболевании краснухой на первом месяце беременности [10, 11]. В результате происходит остановка развития плода, самопроизвольный выкидыш или рождение ребенка с выраженными дефектами развития, известными как синдром врожденной краснухи. Начиная с исследований N. Gregg (1941), авторы описывают фенотипические признаки наиболее типичные для внутриутробной краснушной инфекции: поражения глаз (микрофтальмию и врожденную катаракту), пороки сердца и сосудов (дефект межжелудочковой перегородки, открытый боталлов проток, стеноз устья легочной артерии), гидроцефалию и микроцефалию, дисплазии зубов. Возможно поражение органа слуха из-за отсутствия дифференцировки кор-тиева органа и полукружных каналов [12]. Целью настоящего исследования явилось изучение роли инфекционного фактора в генезе ВПР.
Материалы и методы исследования
Проведено клиническое и лабораторное обследование 44 новорожденных детей с различными пороками развития, находившихся на лечении в клиническом перинатальном центре г. Омска (с июля 2004 г. по апрель 2005 г.). Выделение РНК вируса краснухи из сыворотки крови детей проводилось методом обратной транскрипции — полимеразной цепной реакции (РТ-ПЦР) с использованием тест-систем «Векто-Рубел-ла-РНК-ампли-100» (ЗАО «Вектор-Бест», г. Кольцово Новосибирской области). Для выделения антигенов вируса герпеса 1 и 2 типов и цитомегаловируса (ЦМВ) в Академическом центре лабораторной диагностики Омской государственной медицинской академии проведены реакции иммунофлюоресценции (РИФ) с использованием тест-систем «Vircell» (Испания).
Результаты и их обсуждение
В структуре ВПР у новорожденных детей с наибольшей частотой регистрировались врожденные пороки сердца и крупных сосудов (38,6%), синдром Дауна (25,0%), а также пороки костной системы и опорно-двигательного аппарата (18,2%). Реже встре-
□ Изолированные ВПС (38,6%); □ Синдром Дауна (25,0%);
□ Пороки костной системы и опорно-двигательного аппарата (18,2%); □ МВПР (6,8%); □ ВПР легких (4,5%); □ Другие ВПР
(6,8%)
Рисунок 1. Структура врожденных пороков развития
чались множественные ВПР (3 случая), пороки развития легких (2), случаи пороков развития мозга, желудочно-кишечного тракта и почек (рис. 1).
Среди пороков сердца у 9 детей (20,4% от общего количества обследованных новорожденных) были диагностированы септальные дефекты, у 5 (11,3%) — пороки развития крупных сосудов. В одном случае был зарегистрирован комбинированный врожденный порок сердца и крупных сосудов (общий артериальный ствол с ДМЖП и ДМПП). Врожденные пороки сердца выявлены у всех детей с синдромом регулярной трисомии-21. У 13,6% детей с синдромом Дауна были вторичные ДМПП, а у 4,5% — неполная АВК. Среди пороков развития лицевой части черепа и пороков опорно-двигательного аппарата в 11,3% были зарегистрированы расщелины мягкого и твердого неба, 2 случая полидактилии, случай хондродистрофии. Множественный ВПР у новорожденного ребенка был обусловлен сочетанием ВПР сердца и костно-мышечной системы. Малые аномалии развития и их сочетания выявлены у 34,1% детей, без учета новорожденных с синдромом Дауна.
Возраст большинства матерей детей обследованной группы приходился на благоприятный репродуктивный период (20—35 лет) и только у 9,0% женщин возраст при рождении ребенка превышал 35 лет, а возраст отца старше 40 лет — в 4,5%. О неблагоприятном воздействии на организм физических и химических факторов во время беременности сообщили только 2 женщины (работа с химическими реактивами и прохождение флюорографического обследования в ранние сроки беременности). Курили и употребляли алкоголь во время беременности 45,4% женщин. Каждая пятая женщина не состояла на учете в женской консультации и не наблюдалась специалистами во время беременности.
Соматический анамнез был отягощен у 38,6% женщин и был представлен наличием железодефицит-ной анемии, хронической инфекцией ЛОРорганов (по 13,6%) и функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта (4,5%). 47,7% женщин, родивших детей с ВПР, имели отягощенный гинекологический анамнез, в том числе у 27,3% женщин были медицинские аборты, у 18,2% — случаи самопроизвольного прерывания беременности, у 6,8% — мертворождения, 11,3% женщин имели хронические гинекологические заболевания, 22,7% матерей имели 4 и более беременностей.
■ О. В. АНТОНОВ И АР. Опыт ИЗУЧЕНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА В ФОРМИРОВАНИИ ВРОЖЛЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ
Таблица 1. Распределение положительных результатов обследования детей на антигены вируса краснухи в зависимости от различных фенотипических вариантов ВПР
59,1% женщин были первородящими, у 40,9% роды были повторные. 52,3% женщин отмечали острые респираторные заболевания в первом триместре беременности. Гестоз различной степени тяжести развился у 36,4% женщин. Проявления хронической фетопла-центарной недостаточности отмечали 31,8% матерей. У большинства женщин регистрировались сочетания перечисленных факторов неблагоприятного течения антенатального периода.
Наличие прямого контакта с инфекционными больными не подтвердила ни одна из женщин. Только 22,7% женщин были обследованы во время беременности на ВУИ (преимущественно на ЦМВИ и вирусы простого герпеса 1 и 2 типа), из них лишь 2 женщины — на наличие антител к вирусу краснухи.
Этиологические факторы риска ВПР действуют на эмбрион непосредственно, оказывая при этом прямой тератогенный эффект, либо нарушают маточно-пла-центарное кровообращение и функции плаценты, осложняя течение беременности [1, 12]. Изменения плаценты (кальцификаты, преждевременное созревание плаценты), пуповины (короткая пуповина, единственная артерия пуповины) и количества околоплодных вод были зарегистрированы у 20,0% женщин.
Таким образом, основная группа женщин, родивших детей с ВПР — первобеременные и первородящие, имеющие осложненный гинекологический и акушерский анамнез.
Хроническая внутриутробная гипоксия и комплекс факторов высокого акушерско-гинекологического риска осложнили течение родов и последующую адаптацию новорожденных к внеутробным условиям жизни.
81,8% детей родились доношенными, а 18,2% — недоношенными в срок 29—36 недель гестации. Все дети после родов находились в состоянии средней степени тяжести вследствие относительной компенсации ВПР. В течение первых трех суток жизни состояние новорожденных значительно ухудшилось, что потребовало перевода детей из родильных домов на второй этап выхаживания новорожденных в городской
клинический перинатальный центр. Изменения в состоянии были обусловлены декомпенсацией ВПР, гипоксиче-ски-ишемическим поражением ЦНС, инфекционным токсикозом. У 2,7% новорожденных регистрировалась задержка внутриутробного развития, которая является маркером хронической фетоплацентарной недостаточности.
При поступлении в отделение патологии новорожденных у 38,6% детей было отмечено состояние средней степени тяжести, у 52,3% — тяжелое. 9,1% детей потребовалось проведение реанимационных мероприятий и ИВЛ. Ухудшение состояния в раннем неона-тальном периоде свидетельствовало об истощении компенсаторно-приспособительных механизмов на фоне хронической внутриутробной гипоксии плода, по-видимому, обусловленной, кроме изученных факторов, вероятным фактом внутриутробного инфицирования.
Изучая роль инфекционных агентов в формировании ВПР, в первую очередь следует отметить значение вирусов, которые чаще всего вызывают формирование пороков развития у эмбриона или разнообразные аномалии развития у плода [2, 11, 13]. Для подтверждения нашего предположения все дети были обследованы с целью выделения антигенов вируса краснухи. В результате лабораторного исследования установлено, что при анализе проб крови методом ПЦР у 31,8% были выделены антигены к вирусу краснухи. Дополнительные исследования (РИФ) показали наличие микст-инфекции у 5 детей. Антиген ЦМВ был выделен у 2 (4,5%) детей с врожденной краснухой, а у 3 (6,8%) новорожденных в сыворотке крови определялось присутствие антигенов ВПГ-1 и 2 типов. Распределение положительных результатов исследования детей на ВУИ в зависимости от вида ВПР представлено в таблице 1.
Как видно из таблицы, наиболее часто антигены вирусов выявлялись при врожденных пороках сердца, трисомии-21 и ВПР легких. Таким образом, у этих детей в происхождении ВПР нельзя исключать роль инфекционных агентов, преимущественно вируса краснухи.
Выводы
1. Высокий процент инфицирования новорожденных подтверждает важную роль инфекционных агентов в генезе ВПР и, в частности, вируса краснухи (31,8%).
2. Наряду с наличием инфекционного процесса, к факторам риска развития ВПР следует отнести: осложненный акушерский и соматический анамнез; наличие случаев самопроизвольного прерывания беременности и мертворождений в анамнезе; гестозы различной степени тяжести; перенесенные ОРВИ в первом триместре беременности; отсутствие наблюдения специалистами и обследования на ВУИ до и во время беременности.
3. В нашем наблюдении наличие хронического инфекционного процесса не вызвало классических симптомов заболевания, описанных авторами как синдром врожденной краснухи.
4. Для серопозитивных детей с ВПР были характерны полиорганные поражения, что при отсутствии у матери указания на контакт с инфекционным больным затрудняло этиологическую диагностику ВУИ по клини-
№ п/п Группа ВПР Абсолютное количество детей с ВПР Положительный результат на антиген вируса краснухи
Абс. %
1 Изолированные ВПС 17 7 41,2
2 Синдром Дауна 11 4 36,3
3 Пороки костной системы и опорно-двигательного аппарата 8 1 12,5
4 МВПР 3 — —
5 ВПР легких 2 2 100
6 Другие ВПР 3 — —
Всего 44 14 31,8
■ О. В. Антонов и ар. Опыт из#чения факторов риска в формировании врожаенных пороков развития
ческим критериям и требовало дополнительного лабораторного подтверждения (ПЦР, РИФ).
5. Серонегативным детям с ВПР при выписке из отделения новорожденных было рекомендовано повторное обследование на антигены вирусов. Однократный отрицательный результат ПЦР может указывать лишь на отсутствие виремии у пациента в момент забора крови и не исключает течения инфекционного процесса.
6. Массовое обследование новорожденных на наличие антигенов возбудителей ВУИ необходимо не только для получения популяционных результатов о частоте внутриутробного инфицирования и изучения этиологии ВПР. Лабораторная диагностика инфекционной патологии позволит проводить раннюю специфическую терапию инфекционного процесса на 1 и 2 этапе выхаживания новорожденных, а также обследование и лечение матерей.
7. Наряду с исследованием антигенов возбудителей ВУИ в сыворотке крови новорожденных, изучение антигенов целесообразно проводить в тканях плаценты с учетом концентрации возбудителей в органах и тканях. С этих позиций внедрение метода ПЦР в работу детских патологоанатомических отделений будет необходимо для изучения роли инфекционных факторов в генезе ВПР у мертворожденных детей или элиминированных плодов.
Литература:
1. Тератология человека: Руководство для врачей / Под ред.
Г. И. Лазюка. — М.: Медицина, 1991. — 480 с.
2. Состояние здоровья детей как фактор национальной безопасности / А. А. Баранов, Л. А. Щеплягина, А. Г. Ильин,
B. Р. Кучма // Рос. пед. журнал. — 2005. — № 2. —
C. 2.
3. Щепин О. П. Здоровье и физическое развития детей в России в 1985—2000 гг. / О. П. Щепин, Е. А. Тишук // Рос. пед. журнал. — 2004. — № 1. — С. 2—8.
4. Антонов О. В. Врожденные пороки развития у новорожденных в крупном промышленном центре Западной Сибири (аспекты эпидемиологии и профилактики): Автор. дис. ... к.м.н. — Омск, 1999.
5. Безнощенко Г. Б. Внутриутробные инфекции (вопросы диагностики и врачебной тактики) / Г. Б. Безнощенко, Т. И. Долгих, Г. В. Кривчук. — М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003. — 88 с.
6. Дроздова С. Г. Внутриутробные инфекции в структуре заболеваемости и смертности новорожденных городского клинического перинатального центра / С. Г. Дроздова, Т. И. Долгих, Л. Н. Белослюдцева // Детские инфекции. — № 1. — 2004. — С. 60—62.
7. Долгих Т. И., Носкова Ф. В. Оппортунистические инфекции у детей. — Омск, 1999. — 99 с.
8. Изучение роли вируса краснухи в формировании врожденных пороков развития методом РТ-ПЦР // Е. М. Малкова и др. // Детские инфекции. — 2004. — № 3. — С. 5—8.
9. Клинические проявления врожденной краснухи / Л. Л. Ни-севич и др. // Педиатрия. — 1992. — № 10—12. — С. 6—10.
10. Значение различных вирусных инфекций в мертворождении, перинатальной и младенческой смертности / Л. Л. Нисевич и др. // Педиатрия. — 1999. — № 1. — С. 4—10.
11. Лаврова Д. Б. Этиология и показатели высокого риска внутриутробного инфицирования плода / Д. Б. Лаврова, Г. А. Самсыгина, А. В. Михайлов // Педиатрия. — 1997. — № 3. — С. 94—99.
12. Цинзерлинг В. А., Мельникова В. Ф. Перинатальные инфекции. Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений: Практическое руководство. — СПб.: Элби, 2002. — 352 с.
ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГРАМПОЛОЖИ-ТЕАЬНОЙ И ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНОЙ БАКТЕРИОААКТИИ В РАЗВИТИИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
Е. Е. Хасанова, В. А. Анохин, В. М. Бондаренко, О. Л. Зинкевич, В. А. Саматов, Е. С. Герасимова
Городская инфекционная клиническая больница, Казань, Казанский государственный медицинский университет, НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. ф. Гамалеи, Москва, НИИ эпидемиологии и микробиологии МЗ РФ, Казань
В работе изучена частота встречаемости грамположительной и грамотрицательной бактериолактии, дана оценка кли-нико-бактериологических особенностей бактериальной инфекции у грудных детей в зависимости от этиологии бактериолактии, определена прогностическая значимость в развитии инфекционных процессов у детей, фенотипических и ге-нотипических признаков К. pneumoniae& выделенных из грудного молока.
Ключевые слова: грудное молоко, младенец, бактерии, клебсиелла, острая кишечная инфекция, генетические детерминанты патогенности, протеазная активность
В последние десятилетия в структуре острых инфекционных заболеваний у детей наряду с вирусными инфекциями лидирующие позиции стали занимать заболевания, вызываемые ассоциациями различных видов условно-патогенной флоры (УПф) [1]. Приходится признать, что убиквитарность флоры, разнообразие
путей и факторов передачи инфекции, отсутствие методов активного предупреждения заболевания снижают эффективность всего комплекса профилактических мероприятий. Практика показывает, что в половине случаев достоверно определить источник инфицирования ребенка, к сожалению, не представляется воз-
