CC BY
200
УДК 616.342-007.272-089
Т. М. СЕМЕНИХИНА, Р. Г. РЫЖИХ, В. В. ОНОПРИЕВ, К. Ю МЕЗЕНЦЕВА
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ ЭРИТРОМИЦИНА ДЛЯ КОРРЕКЦИИ МОТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
ФГУ Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии, г. Краснодар
Моторные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки играют важную роль в генезе многих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН) - это патологическое состояние, проявляющееся замедленной эва-куаторной деятельностью двенадцатиперстной кишки, в основе которого лежат множественные причины функционального и механического характера [1]. Для лечения компенсированного и субкомпенсированного ду-оденостаза традиционно используют метоклопрамид (церукал) и домперидон (мотилиум) по 5-10 мг 3 раза в день в течение месяца [2]. Известно, что прокинетичес-кое действие эритромицина обусловлено структурным сходством с интестинальным гормоном - мотилином, участвующим в регуляции двигательной функции же-
лудка и двенадцатиперстной кишки [3]. При кишечной псевдообструкции рекомендуется вводить эритромицин внутривенно из расчета 3 мг/кг каждые 8 часов или per os по 250 мг 3 раза в день в течение 5-7 дней [6]; при гастростазе дозу препарата можно увеличить в 2 раза, а продолжительность приема - до 4 недель [5], но побочные эффекты становятся более выраженными [7]. Имеющиеся противоречивые литературные данные о дозах, их переносимости и длительности приема препарата у больных данной патологией профиля послужили основанием для нашего исследования.
Целью работы явилась разработка дифференцированного подхода к назначению эритромицина больным с ХДН путем изучения влияния различных доз препарата на моторику двенадцатиперстной кишки.
Ф _у н к ц и о н а л ь н л я i|i о р м а н п - -< -И
Органическая форма (п = 6 9 )
ВЦ с у б к о м пен сированная
0 10 20 30 40
человек
Рис. 1. Распределение больных с хронической дуоденальной непроходимостью по форме и стадии заболевания до (1) и после (2) манометрического исследования с фармакологическим тестом
Материалы и методы
С 2000 по 2005 год обследовали 113 человек, из них 39 мужчин и 74 женщины в возрасте от 21 до 76 лет, у которых ранее при комплексном обследовании была диагностирована ХДН, оценка тяжести расстройств моторной функции тонкой кишки основывалась на общепринятых клинических и рентгенологических критериях.
До начала лечения всем больным проводили внут-риполостную манометрию методом открытых катетеров, использовали шестиканальный манометрический комплекс производства “Бупесйсв” (Швеция) на основе регистрирующего устройства “Ро1удга1-НК” со специальным зондом для антропилородуоденальной мано-метрии. При декомпенсированной стадии заболевания тяжесть моторных расстройств тонкой кишки уточняли по разработанной нами методике (приоритетная справка № 2005123209 от 21.07.2005): во время манометрии при отсутствии или недостаточно выраженной III фазе моторной активности пациенту внутривенно вводили 100 мг эритромицина, после чего оценивали стимулированную сократительную активность. При значении средней амплитуды фазовых волн давления от 50 мм рт. ст. и выше определяли компенсированную стадию заболевания; от 30 до 49 мм рт. ст. - субкомпенсиро-ванную и до 29 мм рт. ст. - декомпенсированную стадию моторных нарушений тонкой кишки. При средней амплитуде волн давления после стимуляции достоверно выше средней амплитуды до стимуляции определяли наличие компенсаторных возможностей кишечной стенки.
Пациентов с декомпенсированной стадией ХДН направляли на хирургическое лечение; больных с компенсированной и субкомпенсированной стадиями произвольно разделили на 6 групп. В контрольной группе (14 чел.) консервативную терапию проводили мотилиу-
мом в разовой дозе 10 мг. Остальные 67 пациентов получали эритромицин: в 1-й группе (13 чел.) из расчета разовой дозы 2,5 мг/кг массы тела, во 2-й (13 чел.) - 3 мг/кг, в 3-й (14 чел.) - 3,5 мг/кг, в 4-й (14 чел.) - 4 мг/кг и в 5-й (13 чел.) - 4,5 мг/кг. Все препараты больные принимали за 20 мин. до еды 3 раза в день. Через 14 и 28 дней проводили контрольную манометрию, оценивали характер и амплитуду волн давления, по анкетированию изучали частоту встречаемости диспепсических расстройств до и после назначения препаратов. Достоверность межгрупповых различий определяли по критерию ^Стьюдента и х2 в программе «Вюв1ай8):ю8 4.03».
Результаты и их обсуждение
До проведения манометрического исследования (рис. 1) у 44 человек (39%) была диагностирована функциональная форма ХДН, у 69 (61%) - органическая, при которой больных с декомпенсирован-ной стадией заболевания было достоверно больше (4 и 37 соответственно, Р<0,05). Пациентам с декомпенсированной стадией заболевания был проведен тест с эритромицином, после которого у всех больных при функциональной и у 5 (14%) при органической формах ХДН была зарегистрирована сократительная активность по типу III фазы моторной активности, отсутствовавшая или недостаточно проявляющаяся в фоновой записи. Это позволило нам отнести их в группу с субкомпенсированной стадией заболевания, и консервативная терапия была назначена 81 человеку.
Эритромицин является нетоксичным веществом, однако при повышении дозы может вызывать нежелательные эффекты, обусловленные усилением двигательной и пропульсивной активности желудочно-кишечного тракта, что клинически про-
н
о
о
г
ф
то
У
ф
а
н
о
со
то
I-
о
н
о
то
т
Рис. 2. Частота встречаемости нежелательных эффектов эритромицина через 4 недели от начала терапии хронической дуоденальной непроходимости (в % от общего количества человек в каждой группе)
Доза эритромицина, мг/сут. 450 540 630 720 810
Средняя амплитуда волн давления тонкой кишки у пациентов на фоне медикаментозного лечения хронической дуоденальной непроходимости (п=81, M±m)
Амплитуда волн давления, мм рт. ст. Контроль (n=14) 1-я группа (n=13) 2-я группа (n=13) 3-я группа (n=14) 4-я группа (n=14) 5-я группа (n=13)
Мотилиум (мг/сут.) Средняя доза эритромицина, мг/сут.
30 450 540 630 720 810
До начала терапии
35,6±2,4 35,8±2,6 36,1±2,1 36,4±2,3 36,3±2,5 36,7±2,4
Через 2 недели
47,5±1,8 о 40,6±2,1 * 49,2±2,1 о 50,2±2,4 о 52,1±1,8 о 55,4±2,9 *о
Через 4 недели
50,2±2,1 42,1±2,4 53,4±2,5 53,3±2> 54,6±2> 60,4±3,1
• * • • • *•
Примечание: * - Р<0,05 по сравнению с контролем; до и через две недели, ° - Р<0,05,
• - Р<0,05 через четыре недели после начала лечения.
является тошнотой, рвотой, болями в эпигастрии и жидким стулом (рис. 2), чаще у больных с органической формой заболевания. Как показало наше исследование, сравнимыми по прокинетическому действию с мотилиумом являются дозы эритромицина из расчета от 3 до 4 мг/кг массы тела (таблица). Препарат обладает дозозависимым проки-нетическим действием, что полностью совпадает с литературными данными, но нами доказано, что оптимальными и хорошо переносимыми для приема per os разовыми дозами являются 3 и 3,5 мг/кг (рис. 2). В этих дозах препарат обладает слабой антибиотической активностью и после нормализации моторики создает благоприятные условия для восстановления нормальной микрофлоры кишечника. У больных по данным манометрического исследования зарегистрировано достоверное снижение (Р<0,05) процента ретроградных волн в мигрирующем моторном комплексе по сравнению с пациентами, принимающими мотилиум: до лечения процент волн активности в двенадцатиперстной кишке, распространяющихся ретроградно в III фазе моторного комплекса, составил 62±3%, через 4 недели во 2-й и 3-й группах пациентов, получающих эритромицин, этот показатель снизился до15±1%, у принимающих мотилиум - до 21 ±2%; процент ретроградных волн в фазе неритмической активности до начала терапии составил 26±4%, после показатель снизился в группах, получающих эритромицин, до 8±2%, в контроле - до 9±1%. Процентное соотношение координированных волн после приема эритромицина возросло до 82±6%, мотилиума -
до 68±4% (Р<0,05). У пациентов, которым перед началом консервативной терапии был проведен тест с эритромицином, по окончании лечения в 75% случаев при функциональной и в 38% - при органической формах заболевания в двенадцатиперстной кишке возникла ранее отсутствовавшая III фаза или активность, подобная III фазе.
Таким образом, у больных с ХДН помимо моти-лиума патогенетически оправданно использовать эритромицин из расчета разовой дозы 3 мг/кг, при неэффективности ее можно увеличить до 3,5 мг/кг. Снижение уровня дискоординации антрального отдела желудка, пилоруса и двенадцатиперстной кишки подтверждает целесообразность использования эритромицина в лечении ХДН. Недостаточный клинический эффект от медикаментозной терапии требует пересмотра тактики лечения больного с рассмотрением вопроса о необходимости проведения хирургической коррекции ХДН при субкомпенсированной стадии заболевания.
Поступила 17.03.07 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Валенкевич Л. Н, Яхонтова О. И. Клиническая энтерология. СПб: Гиппократ, 2001. С. 34-37.
2. Маев И. В., Самсонов А. А. Хронический дуоденит. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ. 2005. 160 с.
3. Тропская Н. С., Попова Т. С., Соловьева Г. И. Механизм прокинетического действия эритромицина // Материалы !Х Международного конгресса «Парентеральное и энтеральное питание». Москва, 15-16 декабря, 2005. С. 92.
4. Eamonn E. Chronic Intestinal Pseudo obstruction // Eamonn E. (Foreword) Practical Guide to Gastrointestinal Function Testing. Me-dronic Gastrointestinal, 1997. P. 81-90.
5. Champion M. C. Treatment of Gastroparesis // Champion M. C., Orr W. C. (Foreword) Gastrointestinal Motility. Oxford, 1996. P. 108-147.
6. Quigiey E. M. M. Intestinal Pseudo-obstruction // Champion M. C., Orr W. C. (Foreword) Gastrointestinal Motility. Oxford, 1996. P. 171-199.
7. Sarna S. K. Cyclik motor activity; migrating motor complex // Gastroenterology. 1986. Vol. 89. P. 386-395.
T. M. SEMENIKHINA, V. V. ONOPRIEV, R. G. RYZHIKH, K. YU. MEZENCEVA
CORRECTION OF MOTOR DISORDERS OF STOMACH AND DUODENUM
On the basis of data of manometric researches we developed the differentiated method of prescription of erythromycin to patients with chronic intestinal pseudo obstruction, taking into account to its prokinetic effect motilinum is comparable to erythromycin with doses from 3 to 4 mg/kg, but the optimal dose per os is 3 and 3,5 mg/kg. Insufficient clinical effect of medicaments therapy demands raising a question about the necessity of surgical operation.
THE EXPERIENCE OF USING OF Key words: chronic intestinal pseudo obstruction, ERYTHROMYCIN AT SURGERY FOR THE erytromycinum, gastroenterology, surgical.
Т. А. СМИРНОВА, Е. П. ПОНОМАРЕВА, Р. А. ХАНФЕРЯН, О. В. БОРОВИКОВ, В. А. АВАКИМЯН, А. В. АВАКИМЯН
ВЛИЯНИЕ РОНКОЛЕИКИНА НА МОРФОЛОГИЮ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОИ БОЛЕЗНЬЮ, АССОЦИИРОВАННОЙ С Н. РУЮР!
МУЗ городская больница № 2 КМЛДО, поликлиника СКАЛ; Кубанский государственный медицинский университет, г. Краснодар
Микроскопические изменения слизистой оболочки (СО) при язвенной болезни желудка (ЯБЖ) подробно описаны многими авторами [3, 23] и характеризуются некрозом с деструкцией, захватывающей не только эпителий СО, но и подслизистый и мышечный слои. В этом главное отличие язвы от эрозии, представляющей собой дефект только эпителия. Кроме того, доказано, что заживление язвы происходит путем рубцевания (поврежденный мышечный слой не регенерирует, а замещается соединительной тканью), а эрозия эпители-зируется без рубцевания.
В слизистой оболочке желудка (СОЖ), окружающей язву, можно выделить две зоны. Вблизи края язвы преобладают повреждения поверхностного эпителия, который разрыхлен, вакуолизиорован и обильно инфильтрирован полиморфно-ядерными эпителиоцитами. В собственной пластинке воспаление выражено значительно меньше. Это периульцеральное воспаление связано с реакцией на наличие самой язвы, и бактерии H. pylori (НР) здесь не выявляются. Несколько отступя от края язвы, морфологические изменения выражены в основном в покровно-ямочном эпителии, при этом в собственной пластинке определяется обильная грану-лоцитарная инфильтрация, где в большинстве случаев и выявляются НР [2, 4].
Под воздействием НР развивается нейтрофиль-ная инфильтрация СОЖ. Она стимулируется как непосредственно НР, которые выделяют водорастворимый белок, активирующий нейтрофилы [14], так и опосредованно, путем стимуляции секреции IL-8 эпителиоцитами желудка, а затем запуском всего воспалительного каскада с секрецией раз-
личных цитокинов. Степень выраженности инфильтрации зависит от степени обсемененности и «адгезии» НР [2, 17].
Помимо нейтрофилов в состав инфильтрата собственной пластинки СОЖ входят Т- и В-лимфо-циты, формирующие лимфоидные фолликулы, и макрофаги. Ранее считалось, что взаимодействие с лимфоцитами сводится к депрессии иммунного ответа, избирательной стимуляции ТИ2-клеток, тормозящих пролиферацию лимфоцитов и модулирующих коммитирование В-клеток, главным образом в IgG-плазмоциты, а также нарушения полимеризации иммуноглобулинов [15]. В настоящее время появилось достаточно работ, в которых доказано, что при НР-ассоциированной ЯБЖ, большинство клонов Т-клеток, выделенных из биоптатов СОЖ, секретируют гораздо больше IFNy, нежели IL-4, что является характерным признаком Th1 типа иммунного ответа [4, 12]. В опытах in vitro НР стимулирует продукцию лимфоцитами периферической крови IL-12, который способствует дифференцировке Т-лимфоцитов в ThH-клетки [16].
При нарушении клеточного обновления (дисрегене-рации) под воздействием НР происходят атрофия, сопровождающаяся уменьшением количества нормальных желез, обеспечивающих секреторную функцию, и кишечная метаплазия СОЖ [11]. При локализации язвы в теле желудка кишечная метаплазия определяется в антруме в 47,4%, в теле - в 6,2%, при локализации в пилорическом отделе - соответственно в 32% и 2%. Это позволило в последнее время кишечную метаплазию СОЖ отнести к признакам хеликобактерной инфекции
УДК 616.33-002.44:08.615.37
