CC BY
56
Е Н
отношение рисков составило менее единицы (в пользу антрациклинов). При сравнении комбинации ХТ и эндокринной терапии с применением только ХТ-препара-тов отношение рисков также не превышало единицы
(в пользу комплексного лечения). Данные приведенных выше исследований доказывают необходимость назначения эндокринного лечения после адъювантной ХТ для женщин в пременопаузе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Anderson W.F., Chatterjee N.,
Ershler W.B., Brawley O.W. Estrogen receptor breast cancer phenotypes in the Surveillance, Epidemiology, and End Results database. Breast Cancer Res Treat 2002;76:27-36.
2. EBCTCG. Lancet 1996;348:1189-96.
3. Namer M. et al. New directions in hormone therapy for metastatic breast cancer. Ann Oncol 2002;13(Suppl 5):38. Abstr. 135 and poster.
4. Castiglione-Gertsch M., O’Neill A., Gelber R.D. et al. Is the addition of adjuvant chemotherapy always necessary in node negative (N-) pre/perimenopausal breast cancer patients who receive gosere-lin: first results of IBCSG trial VIII. Proc ASCO 2002;21:38a. Abstr. 149.
5. Celio L., Bajetta E., Toffolatti L. et al. Ovarian ablation for premenopausal early-stage breast cancer: an update. Tumori 2000;86:191-4.
6. Davidson N.E. et al. Effect of chemohor-monal therapy in premenopausal, nodepositive, receptor-positive breast cancer: an Eastern Cooperative Oncology Group Phase III Intergroup Trial (E5188, INT-0101). Breast 1999;8:232-3. Abstr. 069.
7. Bianco A.R. et al. The Mam-1 GOCSI trial : a randomised trial with factorial design of chemo-endocrine adjuvant treatment in node-positive (N+) early breast cancer (ebs). Proc ASCO 2001;20:27a. Abstr. 104.
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕПАРАТА ИЗ ЭКСТРАКТА ЦИМИЦИФУГИ (КЛИМАДИНОН®) В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ
Т.Н. Коломойцева, О.А. Орлов, Г.А. Козлова
ГУЗ Пермский краевой онкологический диспансер
Несомненные достижения научной и клинической онкологии, усовершенствование хирургического, лучевого и комбинированного лечения рака шейки матки (РШМ) и рака тела матки (РТМ) позволили добиться стабильных и достаточно высоких показателей 5-летней выживаемости у данной категории онкологических больных [1]. Несмотря на общее снижение заболеваемости РШМ, в ряде стран заболеваемость женщин в возрастной группе моложе 50 лет возросла в 1,5 раза. По данным Пермского краевого онкологического диспансера, частота встречаемости данного заболевания у женщин в возрастной группе 25—29 лет возросла за период 1999—2004 гг. в 2,7 раза, а от 30 до 34 лет — в 1,6 раза. Общая заболеваемость РШМ имеет тенденцию к повышению с 8,6 в 1999 г. до 9,2 в 2004 г.
Современные методы лечения злокачественных новообразований в большинстве случаев значительно снижают качество жизни пациенток. В частности, выключение функции яичников вследствие хирургического и/или лучевого лечения, обеспечивающее радикальность терапии, вызывает сложный комплекс сдвигов в нейроэндокринной регуляции организма. Основным проявлением этих нарушений является развитие посто-вариэктомического синдрома, характеризующегося вегетативно-сосудистыми, психоэмоциональными и обменно-эндокринными нарушениями. Резкое снижение уровня половых стероидов приводит к нарушению секреции нейротрансмиттеров в подкорковых структурах
мозга, обеспечивающих координацию кардиоваскулярных, респираторных, температурных реакций.
Частота посткастрационного синдрома среди оперированных женщин достигает 80%, причем в 5% случаев он протекает тяжело. Клинические симптомы по-сткастрационного синдрома развиваются уже через 2—3 нед после операции и достигают пика через 2—3 мес.
Дефицит эстрогенов в постменопаузе вызывает угнетение пролиферативных процессов и уменьшение содержания гликогена в эпителии влагалища, вследствие чего снижается число лактобацилл, происходит колонизация вагинального биотопа условно-патогенной микрофлорой и повышается рН влагалищного содержимого. Кроме того, снижается кровообращение в стенке влагалища, уменьшается тонус мышц, сокращается число коллагеновых волокон. Клинически эти изменения проявляются сухостью, зудом и жжением во влагалище. Развивается менопаузальный урогенитальный синдром.
Основная особенность течения хирургической менопаузы у онкологических больных — стремительное развитие всех симптомов. Сочетание хирургического и химиолучевого лечения усугубляет течение посткаст-рационного синдрома.
В последние годы в онкологии целью терапии является не только сохранение жизни пациенту, но и улучшение ее качества. Отмечается, что онкогинекологиче-ские больные после радикального лечения в большин-
Фармакотерапия
Фармакотерапия
Н
О
стве своем стремятся сохранить прежний образ жизни, социально-экономический статус [2].
Рациональное терапевтическое вмешательство на относительно более ранних этапах развивающегося дефицита половых гормонов может оказать благоприятное влияние на качество жизни женщины в последующие годы.
РШМ не является гормонозависимой опухолью, в его этиологии основная роль отводится папилломави-русной инфекции, передающейся половым путем. Больные, подвергшиеся хирургическому вмешательству в объеме радикальных расширенных экстирпаций матки с придатками, являются кандидатами для назначения им заместительной гормонотерапии (ЗГТ) или альтернативных методов (при наличии противопоказаний к ЗГТ) лечения для ликвидации явлений постовариэк-томического синдрома. В этом плане заслуживает внимания препарат Климадинон® («Бионорика АГ», Германия), содержащий специальный экстракт — ВМО 1055 цимицифуги рацемозы (Сimicifuga racemosa, ЦР). Полагают, что субстанции экстракта ЦР играют активную терапевтическую роль. К ним относятся: тритерпеновые гликозиды, включая актеин, 27-деоксиактеин и цими-фугозид [1]. В ряде экспериментальных работ доказано эстрогеноподобное воздействие ЦР на гипоталамус, ме-золимбическую область, костную ткань и влагалище. Результаты крупного многоцентрового исследования свидетельствуют о позитивном влиянии ЦР ВМО 1055 на костный метаболизм, сердечно-сосудистую систему, отсутствии влияния на эндометрий [3]. В последние годы появились исследования, посвященные применению препарата Климадинон® у онкологических больных. В частности, оценивали безопасность и эффективность использования ЦР в сочетании с тамоксифеном у пациенток с раком молочной железы. Выявлено снижение тяжести вегетососудистых и психоэмоциональных симптомов менопаузы, улучшение качества жизни данного контингента больных [2]. В другом исследовании ЦР ВМО 1055 использовали у пациенток с РТМ, РШМ и раком яичников для купирования посткастра-ционного синдрома. В выводах отмечена высокая эффективность и безопасность применения Климадинона® у онкологических больных [4].
Материалы и методы
Исследование проводилось в Пермском краевом онкологическом диспансере в период с 2004 по 2007 г. Нами обследованы 60 больных (средний возраст 33,2±5,5 года) с гистологически верифицированной плоскоклеточной формой РШМ. Пациенткам проведены различные виды лечения в зависимости от стадии процесса. Сроки клинической ремиссии составили в среднем 11,6 мес (табл. 1).
Все пациентки предъявляли жалобы на симптомы, свойственные посткастрационному синдрому. Рандомизацию больных осуществляли конвертным методом. Были выделены 2 группы по 30 женщин в каждой: 1-я (основная) группа — пациентки, получающие реабилита-
ционную терапию препаратом Климадинон® в сочетании с антиоксидантами и гепатопротекторами, 2-я (контрольная) группа — больные, которым назначена традиционная общеукрепляющая и симптоматическая терапия. Климадинон® был рекомендован к применению по 30 капель (1 таблетка) 2 раза в день. Длительность наблюдения составила 6 мес.
Всем больным до начала лечения, а также через 3 и 6 мес проведены гинекологический осмотр, кольпо-скопия, цитологическое исследование влагалищного отделяемого, общеклинические методы обследования: общий и биохимический анализы крови, мочи. По показаниям выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, молочных желез, щитовидной железы. Выраженность проявлений климактерического синдрома и их динамика в процессе лечения оценивались по модифицированному менопаузальному индексу (ММИ, Е.В. Уварова, 1983). Интенсивность проявления симптома подразделяется на слабую (1 балл), среднюю (2 балла) и сильную (3 балла). Подсчет общего числа баллов позволяет оценить тяжесть заболевания в соответствии с ММИ (< 15 баллов — легкая степень, 15—20 — средняя, > 20 — тяжелая степень). Оценка качества жизни пациенток проводилась в соответствии с анкетой MENQOL (1993), которая состоит из 30 вопросов, определяющих качество жизни, связанное с менопаузальным периодом, по 4 основным разделам: 1) вазомоторные симптомы, 2) психоэмоциональная сфера, 3) физическое состояние, 4) сексуальная сфера. Больным предлагалось оценить свое состояние по 6-балльной системе, затем суммировались баллы по основным разделам.
Расчет статистических показателей производился с использованием программ «Биостат», «Microsoft Excel». Для статистического анализа динамики и различия полученных данных рассчитывали параметрические критерии — среднюю арифметическую и ее ошибку (М+m), критерий t Стьюдента и вероятность различий (p).
Результаты и обсуждение
Все пациентки жаловались на симптомы, свойственные хирургической менопаузе (табл. 2).
Подсчет ММИ позволил оценить степень тяжести течения климактерического синдрома у обследованных больных (табл. 3).
До лечения ММИ в обеих группах составил 22,5±5,6 и 21,8±5,5 соответственно, что характерно для тяжелой степени климактерического синдрома. Появление первых симптомов хирургической менопаузы 73% пациенток отмечали в первые недели послеоперационного периода: приливы жара, потливость, головные боли, нарушение сна, сердцебиение. Данное состояние сопровождалось резким снижением качественных характеристик жизни. По результатам анкеты MENQOL (табл. 4) в разделе «Вазомоторные симптомы» средний показатель в основной группе был равен 9,25±2,3 балла, в контрольной — 8,92±2,2.
Фармакотерапия
Н
■
Через 3 мес после проведенного лечения у пациенток основной группы суммарный балл ММИ составил 14,8±3,7, снизившись относительно показателя до лечения в 1,5 раза, но достоверной разницы с контрольной группой выявлено не было (р>0,05). Больные, получающие лечение препаратом Климадинон®, уже через 1 мес отмечали улучшение общего состояния, значительное уменьшение числа приливов жара,
Таблица 1.
Виды проводимого лечения у обследованных больных
Вид лечения
Основная группа (и=30) Контрольная группа (и=30)
Расширенная экстирпация 2 (6,7) 4 (13,3)
матки с придатками
Комбинированное лечение 13 (43,3) 18 (60)
(хирургическое и лучевое)
Сочетанная ЛТ (внутриполостная 10(33,3) 6 (20)
и дистанционная у-терапия)
Химиолучевое лечение
5 (16,7)
2 (6,7)
Примечание. Здесь и в табл. 2 в скобках представлен процент больных. ЛТ — лучевая терапия.
Таблица 2.
Основные жалобы обследованных больных
Симптом
Основная группа Контрольная группа
Приливы жара 30 (100)
Потливость 28 (93,3)
Нарушение сна 25 (83,3)
Сексуальная дисфункция 21 (70)
Боли в костях 16 (53,3)
Увеличение массы тела, 11 (36,7)
подъемы артериального давления
Таблица 3. Оценка выраженности хирургической менопаузы у обследованных пациенток по ММИ в динамике лечения (суммарный балл, М±m)
Группа
До лечения
Через 3 мес
Основная 22,5+5,6 14,8 ±3,7*
Контрольная 21,8+ 5,5 19,2+ 4,8
* р <0,05 — при сравнении с данными контрольной группы.
нормализацию сна, что отразилось в показателях качества жизни.
До лечения в соответствии с опросником МЕМ-QOL степень выраженности вегетососудистых расстройств в основной группе составила 9,25+2,3 балла (в контрольной 8,92+2,2). Через 3 мес терапии этот показатель снизился до 3,33+0,8 балла, что достоверно (р<0,05) отличается от аналогичного показателя в контрольной группе. Оценивая психоэмоциональное и физическое состояние пациенток основной группы через 3 мес лечения необходимо отметить достоверное улучшение показателей. Так, до лечения суммарные баллы, характеризующие психоэмоциональное и физическое состояние, составляли 24,51+6,1 и 28,91+7,2 соответственно, а через 3 мес — 9,11+2,3 и 11,32+2,8 балла. Больные отмечали уменьшение тревожности, улучшение памяти, внимания, повышение работоспособности.
В обеих группах пациентки предъявляли жалобы на сухость во влагалище, невозможность половых контактов, болезненное мочеиспускание. Гинекологический осмотр и цитологическое исследование влагалищного отделяемого позволили поставить диагноз «радио-эпителиит» 26 (86,67+6,7%) больным основной группы и 25 (83,33+7,45%) пациенткам контрольной (см. рисунок). Известно, что программа лечения РШМ включает в зависимости от стадии заболевания оперативное лечение и/или сочетанную ЛТ, а также химиотерапевтическое воздействие [5]. При лучевом лечении возникает повреждение не только злокачественных клеток, но и неповрежденных тканей. При цитологическом исследовании влагалищного отде-
30 (100) 27 (90) 27 (90) 19 (63,3) 13 (43,3) 12 (40)
Через 6 мес
7,2+ 1,8* 22,3+ 5,6
Таблица 4.
Оценка качества жизни в соответствии с анкетой MENQOL (суммарный балл, М±m)
Показатель
До лечения I II
Через 3 мес I II
Через 6 мес I II
Вазомоторные симптомы 9,25+2,3 8,92+2,2 3,33+ 0,8* 9,12+2,3 2,50+0,6* 9,81+2,4
Психоэмоциональное состояние 24,51+6,1 25,14+6,3 9,11+2,3* 27,32+6,8 6,42+1,6* 28,15+7,03
Физическое состояние 28,91+7,2 26,83+6,7 11,32+2,8* 28,35+7,1 10,18+2,5* 28,93+7,2
Сексуальная сфера 8,42+2,1 8,17+2,01 4,15+1,02 8,82+2,2 3,55+0,9* 9,16+2,3
Примечание. I — основная группа, II — контрольная группа. * р < 0,05 —при сравнении с данными контрольной группы.
Е Н
ляемого определяется большое количество лейкоцитов, эритроциты; признаки лучевого патоморфоза — 2-и многоядерные клетки, признаки псевдопаракератоза. В отличие от изменений в клетках при папилломави-русной инфекции вакуоли мелкие распределены в цитоплазме беспорядочно, отсутствует четкая околоядер-ная зона просветления.
Через 3 мес лечения только половина пациентов из основной группы предъявляли жалобы на диспаре-унию, сухость во влагалище. При цитологическом исследовании влагалищного отделяемого выявлен лучевой патоморфоз у 16 (53,3+12,5%) больных основной группы и 23 (76,67+8,8%) пациенток контрольной (р>0,05). Остальные больные отмечали уменьшение сухости и дискомфорта во влагалище, при осмотре слизистая влагалища бледно-розовая с незначительным количеством петехиальных кровоизлияний.
Через 6 мес радиоэпителиит обнаружен только у 11 (36,67+14,5%) пациенток основной группы и 19 (63,33+11,06%) — контрольной (р>0,05). Хотя достоверной разницы между показателями обеих групп не обнаружено, частота встречаемости радиоэпителиита у пациенток основной группы снизилась на фоне проводимого лечения в 2,4 раза. Уменьшение случаев развития радиоэпителиита у пациенток основной группы может быть связано с усилением регенерирующей способности слизистой оболочки влагалища. Данный эффект, возможно, обусловлен эстрогеноподобным действием ЦР ВМО 1055.
В задачи исследования входило также определение переносимости препарата Климадинон®. Во время каждого визита больные заполняли анкету, где предлагалось указать нежелательные явления, имевшие место в течение истекшего периода наблюдения, и оценить переносимость препарата. Через 3 мес лечения 5 (16,7%) больных из основной группы отметили тошноту после приема препарата, 1 (3,3%) пациентка — нагрубание молочных желез в первый месяц лечения. Данные побочные эффекты не требовали отмены препарата. Через 6 мес терапии только 2 (6,7%) больные предъявляли жалобы на незначительный дискомфорт в эпигастральной области, что также не послужило поводом для отмены
До лечения Через 3 мес Через 6 мес □ Основная группа и Контрольная группа
Частота обнаружения радиоэпителиита у обследованных больных, %
препарата. За весь период наблюдения (6 мес) рецидивов основного заболевания отмечено не было, что подтверждалось данными клинико-лабораторных исследований (общеклинические, цитологическое, УЗИ). Выводы
1. Климадинон® — эффективный и безопасный фитопрепарат, который может быть использован для повышения качества жизни женщин после применения у них онкогинекологических методов лечения.
2. Важным эффектом препарата Климадинон® является купирование вегетососудистых нарушений у он-когинекологических больных после выключения функции яичников.
3. Анализ результатов анкеты MENQOL свидетельствует об улучшении качества жизни пациенток уже через 3 мес лечения препаратом Климадинон®.
4. Улучшение состояния урогенитального тракта у пролеченных больных, возможно, связано с эстрогеноподобным эффектом ЦР BNO 1055.
Таким образом, на сегодняшний день критерием эффективности лечения онкологической патологии должно быть не только излечение основного заболевания, но и проведение реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Медицина климактерия. Под ред. В.П. Сметник. Ярославль, Литера; 2006.
2. Урманчеева А.Ф., Берштейн Л.М. Онкологические вопросы эстрогенной заместительной гормонотерапии. Методические рекомендации. М., 2002.
3. Wuttke W., Gorkow C., Seidlova-Wuttke D. Effects of black cohosh (Cimicifuga racemosa) on bone turnover, vaginal mucosa. Menopause 2006;13(2):185—96.
4. KyaaKOB B.H., MpeHeBa C.B., Man-qyx E.ro. nocroBaproKTOMHqecKHH
синдром. Методические рекомендации. М., 2003.
5. Ульрих Е.И., Михайлюк Г.И. Вопросы гормональной реабилитации молодых больных раком тела матки после радикального лечения. Практ онкол 2004;5(1):68—76.
Фармакотерапия
