CC BY
34
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
© Коллектив авторов, 1998
УДК 616.61 -008.64-036.12-085.38-085.874.2
С.И.Рябов, А.Г.Кучер, Н.Д.Григорьева, А.Н.Васильев, В.Н.Спиридонов
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГЕМОДИАЛИЗА С ЧАСТОТОЙ ОДИН РАЗ В НЕДЕЛЮ В СОЧЕТАНИИ С МАЛОБЕЛКОВОЙ ДИЕТОЙ У БОЛЬНОГО С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
S.I.Ryabov, A.G.Kucher, N.D.Grigorieva, A.N.Vasiliev, V.N.Spiridonov
AN EXPERIENCE WITH USING ONCE-WEEKLY FREQUENCY HEMODIALYSIS IN COMBINATION WITH THE LOW-PROTEIN DIET IN A PATIENT WITH CHRONIC RENAL FAILURE
Научно-исследовательский институт нефрологии, курс нефрологии и диализа Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад.. И.П.Павлова, Россия
Ключевые слова: гемодиализ один раз в неделю, малобелковая диета, соевый изолят, хроническая почечная недостаточность.
Key words: once-weekly hemodialysis, low-protein diet, soya isolate, chronic renal failure.
Психически уравновешенным больным с хронической почечной недостаточностью (ХПН), у которых сохранен диурез (около 1,5 л), медика-ментозно корригируема артериальная гипертен-зия, отсутствуют диспептические расстройства (тошнота, рвота, анорексия), имеется стойкая приверженность малобелковой диете (МБД) и беспрекословное выполнение рекомендаций вра-ча-диетолога может использоваться гемодиализ (ГД) один раз в неделю в сочетании с МБД.
Заслуга в пропаганде и усовершенствовании этого вида ГД принадлежит итальянским исследователям [3—5], которые выделили некоторые положительные аспекты метода: более высокое «качество» жизни при большей мобильности больного, лучшая психологическая адаптация к неизбежности ГД, уменьшение финансовых проблем как для больного, так и для службы здравоохранения, уменьшение побочных эффектов, встречающихся на ГД в три раза по сравнению с «классическим» (3 раза в неделю).
Лечебное питание у таких больных предусматривает соблюдение МБД из расчета 0,6 г белка на 1 кг массы тела в сутки, соответствующее потребление соли (не больше 8 г/сут), калия (не больше 2 г/сут), неорганического фосфора (не больше 1 г/сут), жидкости (около I л/сут), энергии (35 ккал/кг • сут) [3, 4]. В день, предшествующей ГД, разрешается свободная диета в отношении белка (1,2 г/кг-сут) [3, 4]. Необходимого клиренса мочевины достигают путем применения ГД со скоростью 200— 250 мл/мин в течение 4 ч один раз в неделю. Диализ один раз в неделю в сочетании с МБД целесообразно проводить пациентам с клубоч-ковой фильтрацией 7—10 мл/мин 12—4].
Клинические наблюдения за больными в течение 1 года, представленные Р.1юса1еШ и со-авт. в 1994 г. [4], указывают на отсутствие достоверных различий индекса Кетле, тощей и жировой массы тела, альбумина и трансферрина сыворотки крови, фракций С3- и С4-компле-мента, лимфоцитов, гемоглобина и других менее значимых показателей.
Учитывая эти данные, авторы рекомендуют более широко использовать ГД один раз в неделю в сочетании с МБД, так как это позволяет отдалить начало «классического» ГД 3 раза в неделю, по крайней мере на год, хотя у отдельных пациентов такая «отсрочка» составила 34, 47, 54 мес [4].
В качестве примера мы хотим поделиться собственным опытом использования ГД один раз в неделю в сочетании с МБД у одного больного в течение 14 мес.
Больной П., 24 лет, студент медицинского университета получает бикарбонатный ГД один раз в неделю в течение 4 ч и соблюдает МБД (0,6 г белка на 1 кг массы тела в сутки) с 1997 г. Болен с 14 лет (1988 г.), когда впервые после перенесенного простудного заболевания появились макрогематурия, отеки нижних конечностей, протеинурия до 1,2 г/л, артериальная гипертензия (160/100 мм рт. ст.). В городской больнице № 26 морфологически подтвержден мембраноз-но-пролиферативный гломерулонефрит, клинически и лабо-раторно — нефротический синдром (суточная потеря белка 6 г). Существенного эффекта от длительной, с перерывами, терапии глюкокортикоидами, циклофосфаном не наблюдалось. Сохранялись высокая протеинурия (4—6 г/сут), нефротический синдром. Отеки и артериальная гипертензия корригировались медикаментозно.
В октябре 1994 г. впервые зарегистрировано увеличение креатинина сыворотки крови (0,15 ммоль/л) и снижение клиренса креатинина (40 мл/мин). С марта 1995 г. (креатинин крови — 0,4 ммоль/л) больной начал соблюдать МБД (0,6 г белка на 1 кг массы тела в сутки). С марта 1996 г. половина «дозы» белка была заменена на соевый изолят СУПРО-760 в виде порошка, добавляемого в различные продукты питания. Такое сочетание белка (0,3 г/мг • сут с обычной пищей и 0,3 г/кг в виде соевого
Том 2 • № 3
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
изолята) в диете, наряду с контролем потребления калия, натрия, фосфора и калорийности, поддерживалось до апреля 1997 г., когда было принято решение о ГД один раз в неделю в сочетании с МВД и получено согласие пациента на этот вид терапии.
В день, предшествующий ГД, пациент получал белка 1,2 г/мг-сут, из них 0,9 г/кг — с обычной пищей, а 0,3 г/кг — в виде соевого изолята СУПРО-760. На следующий день проводили сеанс ГД, продолжительностью 4 ч со скоростью 200 мл/мин. В последующие дни больной соблюдал МВД из расчета 0,6 г белка на 1 кг массы тела в сутки, причем 0,3 г белка на 1 кг — с обычной пищей, а 0,3 г/кг — в виде порошка СУПРО-760.
Использование СУПРО-760 преследовало несколько целей, главными из которых являлись следующие: соевый изолят, как полноценный белок, содержащий все незаменимые аминокислоты, практически полностью свободен от основных нежелательных микроэлементов, а именно калия, натрия и фосфора. К тому же известно, что соевый белок, как растительный продукт, уменьшает проявления метаболического ацидоза, способствует повышению гемоглобина (за счет повышенного содержания железа) [2].
Данные о том, что растительный белок вызывает в меньшей степени гиперфильтрацию, чем животный протеин [1], могут оказывать положительное влияние на поддержание остаточной функции почек и диуреза.
Основные клинико-лабораторные показатели больного П. представлены в таблице.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Приведенные нами данные позволяют говорить об успешной терапии ГД один раз в неделю в комбинации с МБД.
Несомненно, что наибольшая заслуга в этом принадлежит самому больному, целеустремленно выполняющему все предписания врача-диетолога. За истекшие 14 мес масса тела больного осталась неизменной, увеличилось содержание белка и альбумина в сыворотке крови, снизилась суточная протеинурия, АД поддерживается на нормальных цифрах, сохраняется достаточный диурез.
Следует особо подчеркнуть, что характер диализной терапии, ее частота, являются вполне достаточной, так как не наблюдается так называемого «синдрома недоочищения от уремических токсинов» (процент очищения от мочевины за сеанс ГД составляет 63—65). Содержание мочевины в остальные дни колеблется от 12 до 18 ммоль/л за счет соблюдения МБД. В течение всего периода лечения на ГД не наблюдалось нежелательных сдвигов в содержании калия, фосфора, кальция.
Динамика основных клинико-лабораторных показателей больного П., получающего ГД один раз в неделю в сочетании с МБД в течение 14 мес
Показатели Апрель 1997 г. Июнь 1998 г.
Рост, см 184 184
Масса тела, кг* 57 57
Индекс Кетле, кг/м2* 17 17
АД, мм рт. ст. 140/80 140/80
Гемоглобин, г/л 88 110"
Диурез, мл/сут 1500 1300
Суточная потеря белка, г/сут 4,8 1,2
Общий белок, г/л 71 76
Альбумин, г/л 40 43
Холестерин, ммоль/л 3,1 3,4
Креатинин сыворотки крови, ммоль/л 0,4 0,56/0,28*"
Клиренс креатинина, мл/мин 10 10
Мочевина сыворотки крови, ммоль/л 12,4 38,4/14,4***
Калий, ммоль/л 4,45 5,8/4,5"*
Кальций, ммоль/л 2,15 2,05/2,06*"
Фосфор, ммоль/л 1,7 1,57/1,08***
* Снижение массы тела и индекс Кетле наблюдались у больного с самого начала заболевания.
* В течение последних 4 мес больной получает эритропоэтин (Рекормон). Терапия Рекормоном начата при гемоглобине 82 г/л.
* Показатели до и после ГД.
Редкий диализный режим позволяет пациенту успешно учиться в высшем учебном заведении, успевать по всем дисциплинам. Выполнение ежедневных больших физических нагрузок (поездка в университет из пригорода и обратно — около 40 км), учеба не вызывают у больного снижения работоспособности, плохого самочувствия и усталости.
В экономическом плане ГД один раз в неделю позволит сэкономить органам здравоохранения около 120 диализов на сумму более 7 тыс. долларов США.
Таким образом, наш опыт использования ГД один раз в неделю в сочетании с МБД может быть рекомендован определенному кругу больных с ХПН, которые в состоянии соблюдать МБД под строгим контролем врача-диетолога.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кучер А.Г., Есаян A.M., Шишкина Л.И. и др. Влияние нагрузок растительным и животным белком на функциональное состояние почек у здоровых людей // Нефроло-ГИЯ.-1997,—Т. 1, № 2.-С. 162-172.
2. Barsotti G., Morelli Е., Cupisti A. et al. A low-nitrogen low phosphorus vegan diet patients with chronic renal failure // Nephron.—1996,—Vol. 74, № 2,—P. 390—394.
3. Cardelli R., D'Amicone M., Manzione etal. Dialisi mono-settiminale integrate con dieta ipoproteica e aminoacidi essen-ziale // Minerva urologica e nefrologica.—1991,—Vol. 43, № 3.-P. 211—216.
4. Locatelli F., Andrulli S., Pontonero G. etal. Supplemented low-protein diet and once- weekly hemodialysis // Amer. J. Kidn. Dis.—1994,—Vol. 24, №2.—P. 192—204.
5. Morelli E„ Baldi R., Barsotti G. et al. Combined therapy for selected uremic patients: infrequent hemodialysis and nutritional management // Nephron.—1987.—Vol. 47, № 3.— P. 161—166.
Поступила в редакцию 19.06.98 г.
