CC BY
18
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
фор +ГКСФ — в 5 случаях, эксфузия костного мозга — у 1 больного. Перед выполнением первой ауто-ТГСК достижение ПР констатировано у 195 больных, ОХЧР — в 165 случаях, ЧР — у 82 больных, стабилизация — в 28 случаях, прогрессия — у 33 больных. В условиях высо-кодозного мелфалана (140—200 мг/м2) выполняли однократную (п=306) или тандемную (п=197) ауто-ТГСК. Поддерживающее лечение проводилось 244 больным: интерферон применялся в 30 случаях, бортезо-миб — в 115, леналидомид — у 87 больных, талидомид — в 12 случаях. Каждые три месяца до развития рецидива заболевания или смерти больного проводилась оценка статуса заболевания с обязательным выполнением иммунохимического исследования. Статистический анализ параметров выживаемости проводился по методу Каплана—Мейе-ра, для расчетов использовался статистический пакет Statistica 10.
Результаты и обсуждение. На момент анализа живы 333 больных, 191 (57%) из них сохраняют ремиссию продолжительностью от 1 до 120 месяцев (медиана 21) и у 210 больных была диагностирована прогрессия через 1—99 месяцев после ауто-ТГСК (медиана 18), 89 — выбыли из-под наблюдения. 10-летняя ВБП для всей группы больных составила 22% (медиана 36 месяцев), 10-летняя ОВ — 50%. Рисунок 1 и таблица 1 иллюстрируют выявленные достоверные (р<0,02) различия показателей ВБП и ОВ в зависимости от достигнутого перед ауто-ТГСК противоопухолевого ответа.
Заключение. Выполнение ауто-ТГСК на фоне прогрессии/стабилизации заболевания у больных ММ не привносит дополнительного противоопухолевого эффекта и характеризуется крайне низкими показателями ВБП — у большинства больных была документирована прогрессия заболевания в первые 6 месяцев после ауто-ТГСК. Регулярный мониторинг противоопухолевого
ответа, применение новых лекарственных препаратов и выполнение ауто-ТГСК обеспечило улучшение ОВ больных ММ — 5-летняя ОВ больных, достигших общего противоопухолевого ответа перед ауто-ТГСК, составила 75 и 50% в случае выполнения ауто-ТГСК на фоне прогрессии/стабилизации.
Таблица 1. Показатели выживаемости больных ММ в зависимости от противоопухолевого ответа, достигнутого перед ауто-ТГСК
Фаза заболевания перед ауто-ТГСК Показатели выживаемости
ВБП медиана ВБП (месяцы) ОВ медиана ОВ (месяцы)
ПР 10-летняя 35% 48 10-летняя 60% не достигнута
ОХЧР 10-летняя 15% 36 10-летняя 48% 106
ЧР 7-летняя 18% 26 9-летняя 50% 84
Стабилизация (СЗ) 6-летняя 16% 10 6-летняя 40% 58
Прогрессия 6-летняя 2% 2 10-летняя 15% 62
Михайлова Е. А., Лучкин А. В., Фидарова З. Т., Абрамова А. В., Троицкая В. В., Двирнык В. Н., Агаширинова А. А., Виноградова О. Ю., Ларина Ю. В., Птушкин В. В., Паровичникова Е. Н., Савченко В. Г.
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭЛТРОМБОПАГА В ПЕРВОЙ ЛИНИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИЕЙ НА БАЗЕ ФГБУ «НМИЦ ГЕМАТОЛОГИИ» МЗ РФ И ГКБ ИМ. С.П. БОТКИНА
'ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России; 2ГКБ им. С.П. Боткина, Москва
Введение. Современные протоколы иммуносупрессивной терапии (ИСТ) позволяют достичь длительную выживаемость у 80— 90% больных апластической анемией (АА). При этом поздний ответ и наличие рефрактерных больных на первом этапе лечения определяют необходимость поиска новых препаратов, способных улучшить результаты существующей терапии. Одним из направлений разработки новых подходов является применение агонистов тромбопоэтиновых рецепторов (элтромбопаг) на первых этапах лечения АА.
Цель работы. Изучить эффективность включения элтромбопага (Эпага) в программы ИСТ у больных АА на первом этапе лечения.
Материалы и методы. В исследование включено 11 больных с впервые выявленной АА (м/ж = 4/7; НАА/ТАА = 4/7). Медиана (МЕ) возраста составила 39 (21—67) лет. МЕ времени от установки диагноза до начала лечения — 1,5 (1—5) месяца. На момент диагностики не выявлено случаев клональных нарушений кариотипа. Эпаг в дозе 150 мг/сут был включен в стандартные программы ИСТ: лошадиный антитимоцитарный глобулин (лАТГ) 20 мг/кг/сутки 5 дней в сочетании с циклоспорином (ЦС) (п=8) или в курсовую терапию циклоспорином (п=3). МЕ времени наблюдения за больными составила 9 (3—16) месяцев.
Результаты и обсуждение. На 3-м месяце лечения ответ был получен у 7 из 11 больных (63%): у 3-х (27%) гранулоцитарный ответ, у 4-х (36%) трехлинейный ответ, в т.ч. гематологическое улучшение (п=1), частичная ремиссия (п=2), полная ремиссия (п=1). У одной из 11 больных ТАА Эпаг был добавлен к монотерапии ЦС. Больная умерла без ответа на лечение через 3 месяца от тяжелых инфекционных осложнений. На 6-м месяце ответ мог быть оценен у 7 больных. Из них у 4-х сохранялся ответ (гранулоцитарный — 2, ремиссия — 2), полученный на 3-м месяце терапии. Двое достигли гематологического улучшения к 6 месяцу, у одной эффекта от терапии не было. Таким образом, на данной точке исследования эффективность лечения была отмечена в 6 из 7 случаев. Двум больным был проведен 2-й курс лАТГ на фоне приема Эпага, у остальных — была продолжена терапия ЦС.
У всех 5 больных к 12-му месяцу достигнут эффект от лечения. У одной больной к 16-му месяцу зафиксирована потеря гранулоцитарного ответа. Ей продолжена терапия Эпагом и ЦС. Ни у одного больного за период наблюдения не было отмечено появления цитогенетических аберраций. В 7 случаях на фоне приема Эпага отмечалось повышение общего билирубина сыворотки: МЕ — 42 (37,6—60,3) мкмоль/л.
Больной, № Первая линия терапии Ответ на +3 месяц Ответ на +6 месяц терапии Коррекция проводимой терапии Ответ на +12 месяц терапии
1. 22 года, СТАА АТГ + ЦСА + Эпаг Нет Нет АТГ №2 + ЦСА + Эпаг Гранулоцитарный ответ
2. 58 лет, НАА АТГ + ЦСА + Эпаг Нет Гематологическое улучшение ЦСА + Эпаг Гематологическое улучшение
3. 55 лет, НАА ЦСА + Эпаг Частичная ремиссия Полная ремиссия ЦСА, Эпаг отменен Полная ремиссия
4. 22 года, ТАА АТГ+ ЦСА+ Эпаг Гранулоцитарный ответ Гранулоци-тар-ный ответ АТГ №2 + ЦСА + Эпаг Гематологическое улучшение
5. 39 лет, ТАА АТГ + ЦСА + Эпаг Гранулоцитарный ответ Гранулоцитарный ответ ЦСА + Эпаг Гранулоцитарный ответ
6. 67 лет, ТАА ЦСА + Эпаг Нет, смерть от инфекции
7. 32 года, НАА АТГ + ЦСА + Эпаг Полная ремиссия Полная ремиссия ЦСА, Эпаг отменен Точка проведения анализа не достигнута
8. 49 лет, ТАА АТГ + ЦСА + Эпаг Нет Гематологическое улучшение ЦСА, Эпаг отменен Точка проведения анализа не достигнута
9. 55 лет, НАА ЦСА + Эпаг Нет Точка проведения анализа не достигнута
10. 21 год, СТАА АТГ + ЦСА + Эпаг Частичная ремиссия Точка проведения анализа не достигнута
11. 29 лет, ТАА АТГ + ЦСА + Эпаг Гранулоцитарный ответ, Эпаг отменен (токсичность) Точка проведения анализа не достигнута
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2020; ТОМ 65; №1 |
У одного из этих больных диагностирован синдром Жильбера, развитие энтеропатии и диспептических явлений, в связи с чем препарат был отменен. Других проявлений токсичности не было.
Заключение. Включение Эпага в программы ИСТ на 1-м этапе лечения оказалось эффективным в 63% случаев. Дальнейший анализ
позволит выработать алгоритм применения Эпага в сочетании с ИСТ на разных этапах течения болезни. Ожидаемые результаты — получение оптимального ответа на лечение в кратчайшие сроки с целью снижения трансфузионной зависимости, снижения объема ИСТ и предупреждения клональной эволюции заболевания.
Моисеев И. С., | Афанасьев Б. В. ОСЛОЖНЕНИЯ ИММУНОТЕРАПИИ КАК МОДЕЛЬ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
Введение. В последние годы отмечается возрастающая роль иммунотерапии в лечение различных онкогематологических заболеваний. К методам иммунотерапии относятся аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК), ингибиторы контрольных точек (ИКТ), биспецифические антитела (ВГГе) и CAR-T клетки. Спектр осложнений этих методов лечения существенно отличается от осложнений химиотерапии и клинически соответствуют различимым иммунопатологическим состояниям человека.
Цель работы. Целью исследования было оценить спектр и различия осложнений основных методов иммунотерапии.
Материалы и методы. В анализ вошло 1013 взрослых реципиентов алло-ТГСК, 101 пациент, получавший терапию ингибиторами контрольных точек, и 128 пациентов, получавших терапию ВГГе.
Результаты и обсуждение. При аллогенной трансплантации самым частым осложнением была реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Частота острой РТПХ составила 44%, хронической — 32%. Проанализирован спектр клинических проявлений РТПХ, факторы прогноза. Проанализированы результаты лечения острой РТПХ в первой линии терапии глюкокортикостероидами (п=257) и второй линии терапии, включая терапию моноклональными антителами, экстракорпоральный фотоферез, ингибиторами Янус-киназ (п=80). Проанализированы результаты лечения хронической РТПХ (п=209) в первой линии и результаты лечения рефрактерных форм (п=60). Определены предикторы ответа на терапию. При терапии ИКТ аутоиммунные осложнения наблюдались у 56% пациентов. Тяжелые, 3-4-й степени, аутоиммунные осложнения наблюдались у 18% пациентов и включали лейкопению, тромбоцитопению, увеит, асептический менингит, аутоиммунные колит, гепатит, панкреатит,
гипофизит, артрит. Проанализирована эффективность терапии этих осложнений. После ВПе-терапии лихорадка наблюдалась у 66% пациентов, нейротоксичность — у 19% и синдром выброса цитоки-нов — у 5%. Проведен сравнительный анализ различий в спектре иммунных осложнений (табл.).
Заключение. Выявлены существенные различия в спектре иммунных осложнения после алло-ТГСК, ИКТ и В^е. Также выявлены различия в эффективности их лечения. Требуется дальнейшее развитие направления осложнений иммунотерапии для определения факторов риска и прогноза, возможности выбора оптимального метода лечения.
Характерисги ка Ингибиторы контрольных точек Алло-ТГСК CAR-T/bite
Ауто/а.ыо -реактивные ионы + +++ -
Обязательно на.шчне предрасположенности до лечения ++
П шерц| гто К1 шемпя + + +++
Синдром активации макрофагов - + +++
Повышение сосудистой прон! Щ.К'МОГЛ I + +++
Дл1 гтельность осложнении ++ +++ +
Эффективность лечения +++ + +
Можно профилактнровать + ++ -
Моисеева А. А., Деордиева Е. А., Павлова А. В., Мерсиянова И. В., Курникова М. А., Сметанина Н. С. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМА ШВАХМАНА-ДАЙМОНДА У ДЕТЕЙ: РЕЗУЛЬТАТЫ ОДНОГО ЦЕНТРА
ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
Введение. Синдром Швахмана—Даймонда (СШД) — это редкое заболевание из группы рибосомопатий, являющееся одним из наследственных синдромов костномозговой недостаточности, характеризующееся также множественными аномалиями развития, а также высоким риском трансформации в миелодиспластический синдром (МДС) и острый миелоидный лейкоз (ОМЛ).
Цель работы. Провести анализ клинико-лабораторных проявлений, генетических дефектов и спектра гематологических осложнений у пациентов с СШД.
Материалы и методы. В исследование были включены 33 пациента, наблюдавшиеся в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева в период с 2013 по 2019 год в возрасте от 1 до 17 лет (медиана возраста — 4 года), 16 девочек (48,5%) и 17 мальчиков (51,5%), соответствовавших клиническим диагностическим критериям СДШ. Для выявления генетического дефекта использовалось секвенирование по Сэнгеру гена SBDS, высокопроизводительного секвенирования ДНК нового поколения (NGS).
Результаты и обсуждение. У 31 пациента (90,9%) были выявлены компаунд-гетерозиготные мутации в гене SBDS, у 1 пациента — гомозиготная мутация в гене SBDS, у 2 пациентов — генетических дефектов, достоверно отвечающих за развитие заболевания, выявлено не было (проводится хромосомное микроматричное исследование). Цитопении выявлялись у всех пациентов, при этом нейтропения — у 84% пациентов (п=28), однако только 35% из них (п=10) нуждались в регулярной терапии Г-КСФ, тромбоцитопения выявлялась у 33% пациентов (п=11), анемия — у 55% (п=18). По результатам морфологиче-
ского исследования костного мозга гипоцеллюлярность была отмечена у 52% (п=17) пациентов, признаки диспоэза хотя бы одного из ростков кроветворения — у 85% пациентов (п=28). У 2 пациентов было отмечено развитие МДС в возрасте 1 года и 17 лет, с цитогенетическими аномалиями del7q и del5q, а также iso7q, что потребовало проведения ТГСК для одного из пациентов, при этом диагноз СШД был установлен уже после развития данного осложнения. У других пациентов, обследованных при отсутствии МДС, цитогенетических аномалий выявлено не было. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы, определяемая клинически и лабораторно по низкому содержанию эластазы-1 в кале, была выявлена у 76% пациентов (п=25), повышение активности печеночных трансаминаз отмечено у 27% пациентов (п=8), задержка роста наблюдалась у 52% больных (п=17), врожденные скелетные аномалии наблюдались у 3 пациентов и включали килевидную деформацию грудной клетки (п=1) и расщелины твердого нёба (п=2), проявления атопического дерматита отмечены у 4 детей. Результаты
Таблица 1.
Генотип Число больных
с.258 +2T>C / c.258 +2T>C 1
c.258 +2T>C / 183-184 TA>CT 23
c.258 +2T>C / c.653 G>C 2
c.258 +2T>C / c.356 G>A 1
c.258 +2T>C / c.184 A>T 3
c.297-300 delAAGA / c.338 C>T 1
