CC BY
60
Ч (99) ноябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 7
УДК 616.831.38-008.811.1:612.089.61
д.и. АБДУЛЛИН12, В.и. ДАНИЛОВ1, В.С. ИВАНОВ12, Э.Ф. ФАТЫХОВА2, В.С. ФИЛАТОВ2, А.Г. ГАЗИЗОВ2, В.В. ФРОЛОВ2, Д.Ф. ЗАГИДУЛИН2
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420138, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 140
Опыт имплантаций ликворошунтирующих систем детям с гидроцефалией
Абдуллин Дамир Искандарович — аспирант кафедры неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС, врач отделения нейрохирургии, тел. +7-927-416-35-65, e-mail: damirabdullin@mail.ru
Данилов Валерий Иванович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии, тел. +7-917-275-22-93, e-mail: valer.danilov@gmail.com
Иванов Владимир Станиславович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС, заведующий отделением нейрохирургии, тел. +7-987-290-74-42, e-mail: ivs1959@mail.ru
Фатыхова Эльза Фагиловна — кандидат медицинских наук, врач отделения нейрохирургии, тел. +7-917-292-26-62, e-mail: elyza@mail.ru Филатов Владимир Сергеевич — кандидат медицинских наук, заместитель главного врача, тел. +7-987-290-32-16, e-mail: vladimi.filatov@tatar.ru
Газизов Айрат Габдельхаевич — врач отделения нейрохирургии, тел. +7-905-313-41-31, e-mail: air_kzn@mail.ru Фролов Виктор Владимирович — врач отделения нейрохирургии, тел. +7-927-039-62-10, e-mail: vitamin_v_v@mail.ru Загидулин Дамир Фердинатович — врач отделения нейрохирургии, тел. +7-927-444-17-88, damirneuro@gmail.com
В статье представлен анализ результатов двадцатилетнего опыта лечения гидроцефалии с использованием ликворошунтирующих систем. Показана частота повторных вмешательств после имплантации шунтов и спектр имевшихся осложнений. Необходимость в ревизии шунта возникла у каждого второго пациента, при этом более чем у половины из них дисфункции возникли в течение 1 года после имплантации. Выявлена тенденция к более ранней установке шунтов.
Ключевые слова: гидроцефалия, ликворошунтирующие операции, дисфункция шунта.
D.I. ABDULLIN1-2, V.I. DANILOV1, V.S. IVANOV12, E.F. FATYKHOVA2, V.S. FILATOV2, A.G. GAZIZOV2, V.V. FR0L0V2, D.F. ZAGIDULIN2
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 Children's Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 140 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420138
Implantation experience of CSF shunt systems in children with hydrocephalus
Abdullin D.I. — postgraduate student of the Neurology and Neurosurgery Department of Advanced Training Faculty and Professional Retraining of Specialists,physician of the Neurosurgery Department, tel. +7-927-416-35-65, (843) 267-89-44, e-mail: damirabdullin@mail.ru Danilov V.I. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Neurology and Neurosurgery Department, tel. +7-917-275-22-93, e-mail: valer.danilov@gmail.com Ivanov V.S. — Cand. Med. Sc., assistant of the Neurology and Neurosurgery Department of Advanced Training Faculty and Professional Retraining of Specialists, Head of the Neurosurgery Department, tel. (843) 267-89-44, e-mail: ivs1959@mail.ru
Fatykhova E.F. — Cand. Med. Sc., physician of the Neurosurgery Department, Children's Republican Clinical Hospital, tel. +7-917-292-26-62, e-mail: elyza@mail.ru
Filatov V.S. — Cand. Med. Sc., Deputy Chief Phisician, tel. +7-987-290-32-16, e-mail: vladimi.filatov@tatar.ru Gazizov A.G. — physician of the Neurosurgery Department, tel. +7-905-313-41-31, e-mail: air_kzn@mail.ru
Frolov V.V. — physician of the Neurosurgery Department, tel. +7-927-039-62-10, e-mail: vitamin_v_v@mail.ru Zagidulin D.F. — physician of the Neurosurgery Department, tel. +7-927-444-17-88, damirneuro@gmail.com
This article presents an analysis of the results of twenty years of experience in the treatment of hydrocephalus using shunting systems. The article treats of the frequency of reinterventionsafter implantation of shunts and the range of possible complications. Every second patient needed exploration of a shunt. Herewith, more than half of them had a dysfunction within ayear after implantation. The tendency to an earlier installation of shunts is discovered.
Key words: hydrocephalus, cerebrospinal fluid (CSF) shunting, shunt malfunction.
Гидроцефалия является значимой проблемой в детской нейрохирургии и в большинстве случаев влечет за собой тяжелые необратимые неврологические нарушения. Актуальность ее определяется, прежде всего, распространенностью — гидроцефалией, по данным различных источников, страдает от 1 до 1о детей на каждую 1000 новорожденных [1-5].
Наиболее распространенным и эффективным методом лечения гидроцефалии в настоящее время является установка клапанной ликворошунти-рующей системы. Эффективность данного метода лечения достигает 80-96%. Ежегодно в мире проводится более 200 тысяч подобных вмешательств, и эта цифра неуклонно растет. Как следствие, увеличивается число пациентов с дисфункциями шунтов, растут материальные затраты на лечение данной категории больных. В настоящее время почти половина всех нейрохирургических вмешательств пациентам с гидроцефалией связана с дисфункцией [2, 3].
Цель работы. Анализ результатов лечения гидроцефалии у детей с применением современных клапанных шунтирующих систем.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 724 детей с различными формами гидроцефалии, получивших лечение в нейрохирургическом отделении ДРКБ МЗ РТ с 1995 по 2014 год, из них 449 мальчиков (62%) и 275 девочек (38%). Пациентам были имплантированы клапанные шунтирующие системы с фиксированным давлением сброса ликвора различных фирм производителей: «Medtronic», «Codman», «Baxter», «Radionics», ЗАО «МедСил». В лечении гидроцефалии использовались также программируемые шунты «Medtronic» и «Codman». Средний возраст пациентов к моменту имплантации составил 2,3 года.
Результаты. При анализе историй болезни, вошедших в исследование, было выявлено, что все-
го по поводу гидроцефалии было выполнено 2076 вмешательств, из них: шунтирующих операций — 757 (36,5%); ликворосанирующих операций (наружное дренирование (НД) и вентрикулосубга-леостомия (ВСГС)) — 499 (24,0%); ревизий шунтирующих систем — 820 (39,5%) (рис. 1.). Из 757 шунтирующих операций 478 (63,1%) проведено без предварительных ликворосанирующих пособий.
В последние годы отмечается тенденция к более ранней имплантации шунтов. Так, в течение последних 5 лет детям до 3 месяцев шунты были имплантированы в 51,7% случаев, а в период с 2005 по 2009 год в 45,6%, с 2000 по 2004 год — в 26,8, с 1995 по 1999 год — лишь в 18,6% (рис. 2).
По данным литературы, использование ликво-рошунтирующих систем при лечении гидроцефалии в 22-80% случаев сопровождается развитием послеоперационных осложнений, при которых необходимо проведение повторных вмешательств [2, 6-9]. Анализ показал, что ревизии не проводились у 326 (45,1%) больных, 398 пациентов (54,9%) в различные сроки после установки ликворошун-тирующей системы подверглись повторным вмешательствам по поводу осложнений. Более половины осложнений возникли в ранние сроки после имплантации шунта: у 88 (22,1%) пациентов первая ревизия выполнена в течение 30 дней после имплантации, у 75 (18,8%) — на сроке от 30 дней до 3 месяцев, у 63 (15,8%) — от 3 месяцев до 1 года.
У 194 пациентов (26,8%) ревизия выполнена однократно, у 98 (13,5%) — двукратно, у 105 (14,5%) — 3 и более раз, 5 пациентов (0,7%) с поликистозом мозга подвергались ревизиям более 10 раз. Частота дисфункций не зависела от фирмы-производителя шунтирующей системы.
Выполнено 14 плановых замен перитонеального катетера в связи с ростом ребенка. В 26 случаях, после выявления при ревизии шунтнезависимости, выполнено удаление шунта.
Анализ структуры причин дисфункции клапанных шунтирующих систем показал, что наиболее
Рисунок 1.
Операции, выполненные по поводу гидроцефалий
актуальные проблемы педиатрии
'7 (99) ноябрь 2016 г._ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА __9
Рисунок 2.
Доля имплантации шунтов детям до 3 месяцев по годам
60%
50% 40% 30% 20% 10% 0%
1995-1999 гг. 2000-2004 гг. 2005-2009 гг. 2010-2014 гг.
Рисунок 3.
Удельный вес инфекционных осложнений по годам
Таблица 1.
Структура причин дисфункции клапанных шунтирующих систем
Причина дисфункции п %
Неадекватное дренирование, из них: 525 64%
— обрыв 123 23,4%
— обтурация 245 46,7%
— миграция катетеров или дефект установки 90 17,1%
— неправильный подбор или поломка помпы 23 4,4%
— поликистоз 44 8,4%
Инфекционные осложнения 116 14,1%
Чрезмерное дренирование, из них: 38 4,6%
— «слит-синдром» 23 60,5%
— образование субдуральных гигром 15 39,5%
Нарушение всасывания брюшиной 24 2,9%
Другие 111 13,6%
актуальные проблемы педиатр1
ии
частым осложнением после имплантации шунта было неадекватное дренирование (64% от общего количества ревизий). Серьезной проблемой после ликворошунтирующих операций являются инфекционные осложнения, такие как вентрикулит, менингит, перитонит, кардит, образование абсцессов различных локализаций (14,9%) (табл. 1). Однако в последние годы отмечается некоторая тенденция к уменьшению удельного веса ревизий по поводу инфекционных осложнений, несмотря на имплантацию шунтов в более раннем возрасте, что связно с усовершенствованием хирургической тактики и усилением профилактических мероприятий (анти-биотикопрофилактика, использование адгезивных антимикробных операционных пленок) (рис. 3).
Выводы:
1. В структуре ликворошунтирующих операций у детей с гидроцефалией 1/3 всех операций — это имплантация шунта, в то время как 2/3 операций направлены либо на хирургическую санацию лик-вора (наружное дренирование, вентрикулосубга-леостомия), либо на устранение осложнений после имплантаций.
2. Необходимость в ревизии шунта возникла у каждого второго пациента, при этом более чем у половины из них дисфункции возникли в течение 1 года после имплантации, что не расходится с данными ведущих детских нейрохирургических клиник.
3. Высокая вероятность развития послеоперационных осложнений после ликворошунтирующих
операций требует дальнейшего совершенствования лечения пациентов с гидроцефалией (консервативное этиотропное лечение при ВУИ, более широкое применение видеоэндоскопических методик), грамотного послеоперационного ведения, диспансерного наблюдения в течение всей жизни больного.
ЛИТЕРАТУРА
1. Xачатрян В.А. Гидроцефалия (Патогенез, диагностика, хирургическое лечение) / В.А. Xачатрян, В.П. Берснев, Ш.М. Сафин и др. — СПб.: Изд-во PHXИ им. проф. А.Л. Поленова, 199S. — 234 с.
2. Xачатрян В.А. Осложнения клапанных ликворошунтирующих операций / В.А. Xачатрян, Ю.А. Орлов, А.В. Ким. — СПб.: ЖФГБУ «PHXИ им. Проф. А.Л. Поленова» Министерств России, 2013. — 440 с.
3. Орлов Ю.А. Гидроцефалия / Ю.А. Орлов. — Киев, 1995. — 123 с.
4. Бадалян А.А. Руководство по неврологии раннего детского возраста / А.А. Бадалян, Л.Т. Журба, H.M. Всеволожская. — Киев, 19S0. — 52S с.
5. Головко И.М. Гидроцефалия у недоношенных новорожденных детей / И.М. Головко, М.ККостык, О.Я. Децик и др. // Педиатрия. 1994. — №4. — С. 24-27.
6. Баратов В.В. Отдаленные результаты ликворошунтирующих операций: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.А. Баратов. — СПб., 2000. — 23 с.
7. Абу X^. Осложнения ликворошунитирующих операций и способы их уменьшения: автореф. дис. ... канд. мед. наук / X^. Абу. — СПб., 2004. — 24 с.
S. Blount JP. Complications in ventricular cerebrospinal fluid shunting / JP. Blount, JA. Campbell, SJ. Haines // Neurosurg. Clin. — N Am 1993; 4.- Р. б33-б5б.
9. Choux M. Shunt implantation: reducing the incidence of shunt infection / M. Choux, L. Genitori, D. Lang, G. Lena // J. Neurosurg. — 1992 Dec; 77(б). Р. S75-SS0.
