CC BY
13
УДК 618.146-007-089
О.В. ЯКОВЛЕВА, А.Г. ЯЩУК, А.А. ТЮРИНА, А.В. МАСЛЕННИКОВ, А.В. ТЮРИН
Башкирский государственный медицинский университет, г.Уфа
Опыт хирургической коррекции анатомической недостаточности шейки матки вне беременности
Контактная информация:
Яковлева Ольга Владимировна - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом ИДПО Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д.3, тел. +7-927-637-75-00, e-mail: [email protected]
Цель работы — установить диагностические критерии при анатомической недостаточности шейки матки вне беременности, оценить роль пластики шейки матки методом Lash в предупреждении преждевременных родов.
Материал и методы. Исследование проведено у 33 женщин с анатомической недостаточностью шейки матки. Всем пациенткам выполнена пластика шейки матки методом Lash, оценены ближайшие и отдаленные результаты хирургической коррекции.
Результаты. Основными диагностическими критериями выявления недостаточности шейки матки вне беременности стали: потеря беременности в анамнезе на сроке от 14 до 25 недель, проходимость цервикального канала и истончение стенки шейки матки в виде «перепонки» при бимануальном исследовании, признаки воспаления и изменение структуры шейки матки при УЗИ. У 8 человек в позднем послеоперационном периоде наступила беременность, 7 из них доносили эту беременность до срока. Во время беременности одной пациентке потребовалось наложение шва по методу Широдкар на 17 неделе, родоразрешение у данной пациентки произошло на 36 неделе беременности по акушерским показаниям.
Выводы. Одним из наиболее значимых методов выявления анатомических изменений шейки матки остается тщательное бимануальное исследование. УЗИ может подтвердить наличие изменений в ткани шейки матки. Пластика шейки матки методом Lash является эффективным методом хирургической коррекции недостаточности шейки матки вне беременности, что подтверждают удачные случаи завершения последующей беременности.
Ключевые слова: недостаточность шейки матки, преждевременные роды, операция Lash.
(Для цитирования: Яковлева О.В., Ящук А.Г., Тюрина А.А., Масленников А.В., Тюрин А.В. Опыт хирургической коррекции анатомической недостаточности шейки матки вне беременности. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 4, С. 97-101)
DOI: 10.32000/2072-1757-2019-4-97-101
O.V. YAKOVLEVA, A.G. YASCHUK, A.A. TYURINA, A.V. MASLENNIKOV, A.V. TYURIN
Bashkir State Medical University, Ufa
Surgical correction of anatomic insufficiency of the uterine cervix outside pregnancy
Contact details:
Yakovleva O.V. - post-graduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology with a course of advanced training Address: 3 Lenin Str., Ufa, Russian Federation, 450000, tel.: +7-927-637-75-00, e-mail: [email protected]
Objective — to identify the diagnostic criteria for cervix anatomical insufficiency outside pregnancy, to evaluate the role of cervical plastics using Lash method in the prevention of preterm delivery.
Material and methods. The study was conducted in 33 patients with cervix anatomical insufficiency All patients underwent cervical plasty with the Lash method, and the immediate and long-term results of surgical correction were evaluated.
Results. The main diagnostic criteria for detecting cervical insufficiency outside pregnancy were: pregnancy loss in history at 14 to 25 weeks, patency of the cervical canal and thinning of the uterine wall in the form of a «membrane» in a bimanual study, signs of inflammation and changes in the cervix uterus structure in ultrasound. In 8 people in the late postoperative period pregnancy occurred, 7 of them bore that pregnancy full-term. During pregnancy, one patient required suturing by Shirodkar method at week 17, delivery to this patient occurred at 36 weeks according to obstetric indications.
Conclusions. One of the most significant methods for detecting anatomical changes in the cervix remains a thorough bimanual examination. Ultrasound can confirm changes in the cervical tissue. Cervical plastics using Lash method is an effective method of surgical correction of cervical insufficiency outside pregnancy, which is confirmed by successful cases of completion of a subsequent pregnancy.
Key words: cervical insufficiency, preterm labor, Lash operation.
(For citation: Yakovleva O.V., Yaschuk A.G., Tyurina A.A., Maslennikov A.V., Tyurin A.V. Surgical correction of anatomic insufficiency of the uterine cervix outside pregnancy. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 4, P. 97-101)
Выявление прогностических факторов развития истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) остается важным направлением современных исследований, так как поздние выкидыши и преждевременные роды, сопровождающие данную патологию, остаются ведущей причиной невынашивания (в части случаев - привычного) и недонашивания беременности, неонатальной заболеваемости и смертности [1-3]. Современные рекомендации по ведению пациенток с указанной патологией, включающие консервативное ведение и хирургические методы коррекции, касаются только гестационного периода, но результат их применения не всегда гарантирует благоприятный исход [1].
Анатомическая несостоятельность шейки матки представляет собой нарушение ее целостности, изменение формы, а также характеризуется нарушением запирательной способности цервикального канала, что во время беременности проявляется истмико-цервикальной недостаточностью. Наиболее часто данная патология наблюдается у женщин репродуктивного возраста после инструментальных методов диагностики и лечения шейки матки, у пациенток с потерями беременности в анамнезе, а также травмой шейки матки в родах. По данным литературы, травма шейки матки происходит чаще уже во время первых родов [4]. Единственным методом лечения анатомической несостоятельности шейки матки вне беременности является хирургический метод [4, 5]. Однако многие вопросы, связанные с диагностическими критериями данной патологии и выбором тактики остаются не до конца решенными,
особенно наглядно это доказывают пациентки, имеющие повторные эпизоды поздних выкидышей или преждевременных родов, обусловленных ИЦН, на фоне проводимого в полном соответствии с клиническими рекомендациями лечения, в том числе хирургического, заключающегося в выполнении цир-кляжа шейки матки в различных модификациях [1]. В то же время анализ литературы по ведению пациенток с несостоятельностью шейки матки в анамнезе демонстрирует возможность коррекции ИЦН в случае выявления анатомического дефекта еще на этапе планирования беременности [6-8]. Подобный подход обеспечивает благоприятный исход беременности в дальнейшем, но небольшое количество исследований, посвященных данному вопросу, как в нашей стране, так и за рубежом, диктует необходимость дальнейшего изучения проблемы.
Материал и методы. Исследование проводилось на базе гинекологических отделений ГКБ №8 и клиники БГМУ и было посвящено изучению ближайших и отдаленных результатов хирургической коррекции анатомической несостоятельности шейки матки, выявленной вне беременности, методом Lash. В исследование включались пациентки, обратившиеся на кафедру акушерства и гинекологии с курсом ИДПО БГМУ, по поводу неблагоприятного исхода беременности. Критериями включения явились: потеря беременности в анамнезе на сроке от 14 до 25 недель, проходимость цервикального канала и истончение стенки шейки матки в виде «перепонки» при бимануальном исследовании, рубцовая деформация шейки матки, признаки воспаления и
45%
травма шеики матки р родах
гистероскопия
раздельное диагностическое выскабливание
обследование полости матки « послеродовом периоде
роды крупным плодом (масса плода более 4000г.)
диатермоэлектроконизация шейки матки
Рисунок 1. Соотношение травмирующих шейку матки факторов (по данным анамнеза пациенток)
Figure 1. Ration of cervix traumatizing factors (by the patients' history)
Рисунок 2. Пациентка Г. На УЗ-снимке при трансвагинальном исследовании структура средней трети передней стенки шейки матки представлена неоднородной гиперэхогенной тканью диаметром 4,47х3,55х4 мм с гипоэхо-генными включениями (указано стрелкой), без кровотока в режиме ЦДК
Figure 2. Patient G. Transvaginal ultrasound shows that the structure of the middle third of the cervix front wall consists of non-homogeneous hyperechoic tissue with diameter of 4.47х3.55х4 mm with hypoechoic inclusions (indicated by an arrow), without blood flow in CDi regime
изменение структуры шейки матки при УЗИ, критерием исключения - патология шейки матки (предраковые и злокачественные заболевания). За период с 2015 по 2019 г. количество женщин, вошедших в исследование, составило 33 человека. Для выявления анатомической недостаточности шейки матки проведен сбор анамнеза у пациенток по поводу проводимых инструментальных вмешательств на шейке матки, течения и исхода предыдущих беременностей и родов. Проведено бимануальное и ультразвуковое исследование шейки матки. Проведена предоперационная подготовка, включающая клинико-лабораторное обследование, санацию влагалища и шейки матки, если это было необходимо. Всем пациенткам выполнена пластика шейки матки методом Lash. В послеоперационном периоде оценены ближайшие и отдаленные результаты хирургической коррекции. Пациенткам проводились цитологическое и микроскопическое исследования отделяемого цервикального канала, бимануальное и ультразвуковое исследование шейки матки через 4, 6 и 12 месяцев после проведения хирургической коррекции. 8 человек, у которых в позднем послеоперационном периоде наступила беременность, находились под нашим наблюдением до момента родов.
Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2010 и программного пакета Statistica for Windows 6,0. Для описания центральной тенденции данных предпочтение было отдано медиане (Ме), которая позволяет исключить статистические ошибки, связанные с отсутствием нормального (Гауссова) распределения в выборке, а для выражения меры вариабельности по той же
причине использовались квартили (25 и 75). Для оценки различий между исследуемыми группами использовались методы непараметрической статистики (Критерий Манна—Уитни), наличие связи как между количественными показателями, так и между явлениями, оценивали путем вычисления коэффициента корреляции Пирсона. Критерием статистической значимости выбран р<0,05.
Результаты и обсуждение. Анализ анамнестических данных показал, что срок потери беременности колебался в пределах от 14 до 25 недель, а, по данным литературы, хотя бы один выкидыш в анамнезе увеличивает риск развития ИЦН во время беременности в 1,7 раз [1].
Пациентки предъявляли жалобы на рецидивирующие патологические выделения из половых путей — 64%, реже — диспареунию и дискомфорт во влагалище — 25%. Воспалительные заболевания органов малого таза встречались у каждой третьей пациентки — 31%. Важным является тот факт, что у всех исследуемых имелось хотя бы однократное воздействие на шейку матки травмирующего фактора (рис. 1).
Определенное значение имеет неправильная методика восстановления целостности шейки матки после разрывов в родах, что приводит к последующей несостоятельности швов и рубцовой деформации шейки матки [2, 9, 10].
По данным проведенных исследований, одной из причин несостоятельности шейки матки может быть дисплазия соединительной ткани (ДСТ) [11-13]. Пациентки в нашем исследовании прошли анкетирование по шкале Т.И. Кадуриной в модификации А.В. Тюрина на наличие признаков ДСТ [14, 15]. У 42% пациенток выявлены не менее 4-х признаков ДСТ. Наиболее частыми из них являются астенический тип конституции (дефицит массы тела с ИМТ менее 15 у 31% пациентки), миопия (18%), варикозная болезнь вен нижних конечностей (24%), гипермобильность суставов (13%).
Представляют интерес данные осмотра шейки матки в зеркалах и бимануального исследования. У части пациенток, имеющих в анамнезе ИЦН и несколько потерь беременности, не было ярко выраженных признаков несостоятельности шейки матки. При пальпаторном исследовании у большинства пациенток наружный зев пропускал кончик пальца, либо палец проходил до внутреннего зева. У 14 пациенток, не имеющих визуальных признаков несостоятельности шейки матки, выявлялось выраженное истончение стенки шейки матки в виде «перепонки» различной локализации, но чаще — по передней и боковым стенкам шейки матки в ее средней трети, что в дальнейшем определило выбор способа хирургического лечения.
Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на данные анамнеза, признаки анатомической недостаточности шейки матки для пациенток были «неожиданной находкой» во время осмотра, так как ни одной женщине до этого об имеющейся патологии врачами не сообщалось, хотя они неоднократно посещали женскую консультацию. Это указывает на низкую мотивированность врачей акушеров-гинекологов амбулаторно-поликлинического звена на поиск анатомических дефектов шейки матки.
Роль развития воспаления органов малого таза при несостоятельности шейки матки доказана в предыдущих исследованиях [1, 16, 17]. При бак-териоскопическом исследовании у большинства
Рисунок 3. Пациентка Г. Шейка матки обнажена зеркалами, фиксирована пулевыми щипцами и низведена. Стрелкой указан участок средней трети шейки на двенадцати часах в виде тонкой «перепонки» размерами 4x5 мм. Произведено иссечение данного участка с последующим формированием шейки матки узловатыми швами викрилом
Figure 3. Patient G. Cervix is uncovered with mirrors, fixed with bullet forceps and brought down. The arrow indicates the section of the middle third of the cervix at 12 o'clock in the form of a thin «membrane» of 4x5 mm. This section was excised, then cervix was formed with Vicryl nodulous suture
пациенток выявлено нарушение степени чистоты влагалища с лейкоцитарной реакцией в мазках соответствующее II-lIl степени чистоты (57%), все они получили соответствующее лечение. Пациентки с признаками диспластических процессов в эпителии шейки матки отправлены на дообследование и исключены из исследования.
В предоперационный период выполнено ультразвуковое исследование шейки матки. У большинства исследуемых (58%) выявлены признаки эндо-цервицита, а именно, эндоцервикс неоднородной структуры пониженной/повышенной эхогенности, гиперэхогенные включения и множественные кисты в эндоцервиксе, гиперэхогенные включения малых размеров с акустическим феноменом, характерным для пузырьков газа. Структура шейки матки у пациенток с пальпаторным истончением в виде «перепонки» была представлена неоднородной гиперэхогенной тканью диаметром от 4 до 7 мм с гипоэхогенными включениями (рис. 2). У большинства пациенток цервикальный канал имел линейную форму (86%), и, несмотря на то, что паль-паторно зев пропускал кончик пальца или палец исследующего, при УЗИ единственным признаком расширения ц/к было наличие в нем анэхогенного содержимого вне периовуляторной фазы.
Всем пациенткам выполнена хирургическая коррекция шейки матки методом Lash (рис. 3). Пациентки находились под наблюдением в послеоперационном периоде и в течение года и более после операции. Через 4-6 и 12 месяцев после проведения пластики шейки всем пациенткам выполнялось цитологическое и микроскопическое исследование отделяемого цервикального канала, бимануаль-
ное исследование и УЗИ исследование шейки матки, если пациентки были не беременны. Признаки недостаточности шейки матки выявлены не были. У 8 человек в позднем послеоперационном периоде наступила беременность, 7 из них доносили эту беременность до доношенного срока и были родоразрешены путем операции кесарева сечения, при этом признаки ИЦН во время беременности у них не выявлялись. Во время беременности одной пациентке потребовалось наложить шов по методу Широдкар, так как имелось укорочение шейки матки на 17 неделе гестации, что было расценено как проявление функциональной ИЦН, родоразре-шение у данной пациенки произошло на 36 неделе беременности по акушерским показаниям.
Заключение
Таким образом, наиболее значимыми диагностическими критериями выявления анатомической недостаточности шейки матки являются выкидыш в анамнезе на сроке более 14 недель беременности, обусловленный ИЦН, осложненное течение предыдущих родов, травматические методы лечения и обследования шейки матки в анамнезе, признаки ДСТ, рецидивирующие патологические выделения из половых путей. Одним из наиболее значимых методов выявления анатомических изменений шейки матки остается тщательное бимануальное исследование, с помощью которого можно выявить изменения «казалось бы, идеальной» шейки матки при других методах исследования. Метод визуализации шейки матки с помощью ультразвука может подтвердить наличие измененной ткани шейки матки, истончения и признаки воспаления, которые часто сопровождает данную патологию. Пластика шейки матки методом Lash является эффективным методом хирургической коррекции несостоятельности шейки матки вне беременности, что подтверждают удачные случаи завершения последующей беременности.
Яковлева О.В.
https://orcid.org/0000-0002-0429-236 Ящук А.Г.
https://orcid.org/0000-0003-2645-1662 Тюрина А.А.
https://orcid.org/0000-0001-6657-8081 Масленников А.В. https://orcid.org/0000-0002-1349-747X Тюрин А.В.
https://orcid.org/0000-0002-0841-3024
ЛИТЕРАТУРА
1. Кох Л.И., Сатышева И.В. Диагностика и результаты лечения истмико-цервикальной недостаточности // Акушерство и гинекология. - 2011. - №7-2. - С. 29-32.
2. Taghavi K., Gasparri M.L., Bolla D., Surbek D. Predictors of cerclage failure in patients with singleton pregnancy undergoing prophylactic cervical cerclage // Arch Gynecol Obstet. — 2018. — Vol. 2 ,№297. — Р. 347-352.
3. Bolla D., Gasparri M.L., Badir S. et al. Cervical length after cerclage: comparison between laparoscopic and vaginal approach // Arch. Gynecol. Obstet. — 2017. — №295. — Р. 885-890.
4. Ячменев Н.П. Состояние шейки матки после ее разрыва в родах: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — 2008. — С. 1-26.
5. Голикова Т.П., Дурандин Ю.М., Ермолова Н.П. Отдаленные результаты хирургического лечения родовых травм // Вестник Российского университета дружбы народов. — 2001. — №1. — С. 90-93.
6. Сергеева Ю.А., Густоварова Т.А., Кузьминых В.В. Рубцовая деформация шейки матки : факторы риска, отдаленные резуль-
таты пластической операции в раннем послеродовом периоде // Смоленский медицинский альманах. — 2017. — № 4. — С. 42-46.
7. Kanninen T.T., Sisti G., Di Tommaso M., Berghella V.J. The role of predictive vaginal biomarkers in women with cervical cerclage // Matern. Fetal. Neonatal Med. — 2018. — Vol. 13, №31. — Р. 1792-1797.
8. Насырова С.Ф., Зиганшин А.М., Вдовина Т.Р. О методах диагностики состояния шейки матки у больных с посттравматическими нарушениями // Современные проблемы науки и образования. — 2015. — №6. — С. 237.
9. Сергеева Ю.А., Иванян А.Н., Густоварова Т.А., и др. Возможности хирургической коррекции при рубцовой деформации шейки матки у беременных // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. — 2017. — Т. 16, №1. — С. 77-82.
10. Бельская Г.Д., Кузьминых В.В., Бадретдинова Ф.Ф., и др. Некоторые аспекты профилактики и лечения последствий акушерской травмы шейки матки // Лечение и профилактика. — 2014. — Т. 10, №2. — С. 5-10.
11. Кох Л.И., Назаренко Л.П., Цуканова Ж.В., Сатышева И.В Значение дисплазии соединительной ткани в развитии истмико-цервикальной недостаточности // Бюллетень сибирской медицины. — 2009. — Т. 8, №4-2. — С. 74-76.
12. Фролов А.Л., Кулавский В.А., Никифорова М.В. Роль маркеров дисплазии соединительной ткани в развитии истмико-церви-кальной недостаточности при беременности // Мать и дитя в Кузбассе. — 2014. — №3 (58). — С. 54-56.
13. Ковалев В.В., Забродина Е.С. Значение дисплазии соединительной ткани в развитии истмико-цервикальной недостаточности // Уральский медицинский журнал. — 2011. — №12 (90). — С. 77-79.
14. Тюрин А.В., Давлетшин Р.А., Муратова Р.М. Роль фенотипов дисплазии соединительной ткани в оценке риска развития соматической патологии // Казанский медицинский журнал. — 2014. — Т. 95, №4. — С. 501-505.
15. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани: руководство для врачей. — СПб: ЭЛБИ, 2008. — С. 11-21.
16. Ландековский Ю.Д., Подзолкова Н.М., Кижаев Ю.Е., Львова А.Г. Комплексное обследование и лечение больных рубцовой деформацией шейки матки // Проблемы репродукции. — 2009. — Т. 15, №1. — С. 39-45.
17. Monsanto S.P., Daher S., Ono E., et al. Cervical cerclage placement decreases local levels of proinflammatory cytokines in patients with cervical insufficiency // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2017. — Vol. 4, №217. — Р. 455.e1-455.e8.
