Опыт хирургического лечения вторичного гиперпаратиреоза с использованием интраоперационного мониторинга паратиреоидного гормона Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616.447-089.87

ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО МОНИТОРИНГА

ПАРАТИРЕОИДНОГО ГОРМОНА

Ильичева Е. А.1,3, Булгатов Д. А.2, Жаркая А. В.1,3, Рой Т. А.1, Махутов В. Н.3, Боричевский В. И.3, Карасев В. П.3, Алдаранов Г. Ю.3, Овакимян Г. А.3, Корякина Л. Б.3, Рыжикова С. В.3

1 Федеральное Государственное Бюджетное Научное Учреждение «Иркутский научный центр хирургии и травматологии», 664003, ул. Борцов Революции 1, Иркутск, Россия

2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Иркутский государственный медицинский университет», 664003, ул. Красного Восстания 1, Иркутск, Россия

3Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Иркутская областная клиническая больница», мкр. Юбилейный 100, Иркутск, Россия

Адрес для корреспонденции: Ильичева Елена Алексеевна, профессор, д.м.н., заведующая научным отделом клинической хирургии ФГБНУ ИНЦХТ, e-mail: lena_isi@mail.ru

For correspondence: Ilicheva Elena Alekseevna, Professor, MD, Head of the Scientific Department of Clinical Surgery ISCST, 8 (902) 5768100, e-mail: lena_isi@mail.ru

Information about authors: Ilicheva E. A., orcid.org/0000-0002-2081-8665 Bulgatov D. A., orcid.org/0000-0002-2440-0813 Zharkaya A. V., orcid.org/0000-0002-9337-2369 Roy T. A., orcid.org/0000-0002-3273-774X Makhutov V. N., orcid.org/0000-0001-7318-7193 Borichevskii V. I., orcid.org/0000-0003-0203-0724 Karasev V. P., orcid.org/0000-0002-8513-3915 Aldaranov G. Yu., orcid.org/0000-0003-3123-1939 Ovakimyan G. A., http://orcid.org/0000-0003-0657-3945 Koryakina L. B., orcid.org/0000-0002-4545-2049 Ryzhikova S. V., orcid.org/0000-0003-3070-7720

РЕЗЮМЕ

Был проведен проспективный наблюдательный анализ использования интраоперационного мониторинга интактного паратиреоидного гормона (иПТГ) при хирургическом лечении вторичного гиперпаратиреоза у 22 пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии диализом. Всем пациентам выполнялась тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией и мониторингом иПТГ. Для оценки эффективности мониторинга использовались показатели иПТГ в первые сутки после операции и в сроки 1-16 месяцев после операции. За положительный результат мониторинга считали снижение иПТГ на 70% и более от исходного уровня иПТГ, через 10 минут после удаления всех выявленных околощитовидных желез. За положительный результат операции считали снижение иПТГ через сутки после операции ниже 60 пг/мл. В отдаленном послеоперационном периоде исход оценивали по уровню иПТГ: менее 150 пг/мл - гипотиреоз, 150-300 пг/мл - целевые значения, более 300 пг/мл - персистенция и рецидив заболевания. Операционные характеристики интраоперационного мониторинга иПТГ, при сравнении с иПТГ в первые сутки после операции: чувствительность - 78%, специфичность - 25%, точность - 68%, прогностическая ценность положительного результата - 82%, прогностическая ценность отрицательного результата - 75%. 13 из 22 пациентов были обследованы в различные сроки (1-16 месяцев) после операции. Полученные следующие операционные характеристики интраоперационного мониторинга иПТГ в отдаленном послеоперационном периоде: чувствительность - 70%, специфичность - 33%, точность - 62%, прогностическая ценность положительного результата - 78%, прогностическая ценность отрицательного результата - 67%. Полученные данные подтверждает актуальность дискуссии по вопросу проведения интраоперационного мониторинга иПТГ и определяет необходимость усовершенствования метода для лечения тяжелого вторичного гиперпаратиреоза у пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии диализом.

Ключевые слова: вторичный гиперпаратиреоз, персистенция вторичного гиперпаратиреоза, рецидив вторичного гиперпаратиреоза, паратиреоидэктомия, тотальная паратиреоидэктомия, аутотрансплантация, паратиреоидный гормон, интраоперационный мониторинг паратиреоидного гормона.

__ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

2017, том 20, №3

EXPERIENCE IN THE SURGICAL TREATMENT OF SECONDARY HYPERPARATHYROID-ISM WITH USING INTRAOPERATIVE MONITORING OF PARATHYROID HORMONE

Ilicheva E. A.1-3, Bulgatov D. A.2, Zharkaya A. V.1-3, Roy T. A.1, Makhutov V. N.3, Borichevskii V. I.3, Karasev V. P.3, Aldaranov G. Yu.3, Ovakimyan G. A.3, Koryakina L. B.3, Ryzhikova S. V.3

1 Irkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology, Irkutsk, Russian Federation

2 Irkutsk State Medical University, Irkutsk, Russian Federation

3 Irkutsk Regional Clinical Hospital, Irkutsk, Russian Federation

SUMMARY

A prospective observational analysis of the use of intraoperative monitoring of intact parathyroid hormone (iPTH) in the surgical treatment of secondary hyperparathyroidism in 22 patients on dialysis replacement renal therapy was conducted. All patients underwent total parathyroidectomy with autotransplantation and monitoring of iPTH. To assess the effectiveness of monitoring, iPTH indices were used in the first 24 hours after the operation and within 1-16 months after the operation. For a positive result of the monitoring, a decrease in iPTH of 70% or more from the baseline level of iPTH was considered, 10 minutes after removal of all parathyroid glands. For a positive result of surgery, a decrease iPTH after a day below 60 pg/ml was considered. In the long-term postoperative period, the outcome was assessed by the level of iPTH: less than 150 pg/ml - hypothyroidism, 150-300 pg/ml - target values, more than 300 pg/ml - persistence and relapse of the disease. Operational characteristics of intraoperative monitoring of iPTH, when compared with iPTH in the first day after surgery: sensitivity - 78%, specificity - 25%, accuracy - 68%, predictive value of positive result - 82%, predictive value of negative result - 75%. 13 of 22 patients were examined at various times (1-16 months) after the operation. The following operational characteristics of intraoperative monitoring of iPTH in the long-term postoperative period: sensitivity - 70%, specificity - 33%, accuracy - 62%, positive predictive value - 78%, negative value - 67%. The obtained data confirms the urgency of the discussion on intraoperative monitoring of iPTH and determines the need for improvement of the method for the treatment of severe secondary hyperparathyroidism in patients undergoing dialysis renal replacement therapy.

Key words: secondary hyperparathyroidism, persistence of secondary hyperparathyroidism, relapse of secondary hyperparathyroidism, parathyroidectomy, total parathyroidectomy, autotransplantation, parathyroid hormone, intraoperative monitoring of parathyroid hormone.

Успешная паратиреоидэктомия (ПТЭ) при вторичном гиперпаратиреозе (ВГПТ) имеет важное значение для улучшения качества жизни пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии диализом, а также снижает летальность у данной группы пациентов [1].

Существуют следующие результаты хирургического лечения ВГТП: гипопаратиреоз; достижение целевого уровня паратиреоидного гормона (ПТГ); персистенция заболевания; рецидив заболевания. Согласно национальным рекомендациям по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек (2015), целевой уровень ПТГ у пациентов получающих ЗПТ диализом соответствует 150-300 пг/мл [1]. По мнению рабочей группы по минеральным и костным нарушениям при ХБП Ассоциации нефрологов России, гипопаратиреоз, персистенция и рецидив расцениваются как потенциальные осложнения ПТЭ [1]. С точки зрения профилактики данных осложнений, оптимальный вариант хирургического лечения ВГПТ является тотальная ПТЭ с аутотрансплантацией фрагментов околощитовидной железы (ОЩЖ) [2, 3].

Доказано, что частота персистенции и рецидива заболевания зависит от качества эксплорации, направленной на обнаружение «пропущенных», эктопированных и добавочных ОЩЖ [2-4].

Остается открытым вопрос об эффективности использования интраоперационного мониторинга

интактного паратиреоидного гормона (ИМиПТГ). Имеются исследования, посвященные ИМиПТГ, в которых подчеркивается полезность ИМиПТГ за счет возможности быстрой оценки эффективности операции по уровню снижения ПТГ после удаления ОЩЖ, тем самым предсказывая успех операции [5, 6]. В работах подчеркивается, что ИМиПТГ позволяет определить полноту необходимого объема ПТЭ [7] и удаление всей ткани ОЩЖ [8], а также диагностировать дополнительные атипично расположенные ОЩЖ [9], и, тем самым, избежать персистенцию [10, 11] и рецидив ВГПТ [9, 12]. Данные исследования включали наблюдения от 12 до 226 случаев использования ИМПТГ и имели различные критерии для оценки. В работах варьирует оптимальное время для интраоперационной оценки ПТГ после удаления ОЩЖ: от 10 минут до 40 минут [5-8, 10, 13, 14]. Часть авторов считают оптимальным снижение ПТГ после удаления ОЩЖ от исходного уровня больше, чем на: 50-90% [6,

10, 12, 13]. Другая часть - считают оптимальным снижение ПТГ до референтных значений ПТГ [7-9,

11, 14]. Среди работ, посвященных ИМПТГ, можно выделить работу Т. Шгаш^и с соавторами, где имеется наибольшее количество наблюдений. В этом исследовании проведен анализ ИМПТГ у 226 пациентов [5]. Наравне с работами, посвященными пользе ИМПТГ, есть исследования, в которых ста-

вится под сомнение эффективность определения уровня интраоперационного иПТГ [2, 15].

Цель исследования: оценить операционные характеристики ИМПТГ у пациентов с ВГПТ, находящихся на заместительной почечной терапии (ЗПТ) диализом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проспективное наблюдательное исследование выполнено в соответствии с «Этическими принципами проведения научных медицинский исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Работа одобрена локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ИГМУ 25.11.2016 г.

Проведен анализ результатов хирургического лечения ВГПТ с использованием ИМПТГ у пациентов, находящихся ЗПТ диализом в условиях хирургического торакального отделения ГБУЗ Иркутской областной клинической больницы в 2016 и 2017 годах.

Критерием включения в исследование считали выполнение ИМПТГ при хирургическом лечении ВГПТ пациентов, находящихся на ЗПТ диализом. Критерием исключения из исследования было отсутствие согласия пациента на обработку персональных данных. Всего критериям включения в исследование соответствовали 22 пациента, все были включены в исследование.

Медиана возраста пациентов составила 48 лет (32; 58), в их числе 7 женщин (31,8 %), 15 мужчин (68,2 %). Медиана длительности ЗПТ диализом -5,5 (2,9; 9) лет, длительности анамнеза по ВГПТ - 2 (2; 3) года. У всех пациентов было установлено нарушение кальциево-фосфорного обмена, соответствующие тяжелому вторичному гипер-паратиреозу. Показания к операции определяли в соответствии с национальным рекомендациям по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек (2015г): высокий уровень ПТГ (больше 1000 пг/мл), рефрактерный к медикаментозной терапии в течение 6 месяцев и больше; выраженная неконтролируемая гиперкальциемия; прогрессирование клинической симптоматики (усиление костно-суставных болей, изменение походки); кальцифилаксия с развитием ишемических изъязвлений кожи [1]. В структуре сопутствующей соматической патологии преобладали заболевания сердечнососудистой системы.

Методы исследований: биохимический (общий кальций, альбумин, фосфор, ионизированный кальций, единицы измерения: ммоль/л), радиоиммунологический (ПТГ, единица измерения пг/мл), иммунохемилюминесцентный ПТГ; единица измерения пг/мл); клинический (опрос, осмотр). Всего

было выполнено 22 оперативных вмешательства в объеме тотальной ПТЭ с аутотрансплантацией, из них 21 первичных и 1 повторная (после удаления меньше 4 ОЩЖ).

Во время операции иПТГ исследовали дважды: первая проба - перед разрезом кожи шеи; вторая проба - после удаления всех выявленных на операции ОЩЖ. Уровень иПТГ определяли в сыворотке крови методом хемилюминесцентного иммуноа-нализа (набор реактивов ARCHITECT Intact PTH Reagent Kit (8K25); аппарат Abbott ARCHITECTplus i1000SR; единица измерения - пг/мл) в течение 15 минут.

Утром после операции выполняли забор венозной крови с определением иПТГ. В течение 7 суток после операции оценивали уровень кальция в крови, на основании чего проводилась коррекция заместительной терапии. После выписки из хирургического стационара обследовано 13 пациентов в сроки от 1 до 16 месяцев.

Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакета программ Statistica 10.0 for Windows. Данные представляли в виде медианы с нижним и верхним квартилями (25-й и 75-й процентили). Произведен анализ операционных характеристик метода диагностики (чувствительность (ДЧ), специфичность (ДС), точность (ДТ), прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов (ПЦПР и ПЦОР).

При расчете операционных характеристик за положительный результат мониторинга считали снижение иПТГ на 70% и более от исходного уровня иПТГ, через 10 минут после удаления всех выявленных ОЩЖ. За положительный результат операции считали снижение ПТГ через сутки после операции ниже 60 пг/мл [5]. В отдаленном послеоперационном периоде (свыше 1 месяца) исход оценивали по уровню иПТГ: менее 150 пг/мл - гипотиреоз (Г), 150-300 пг/мл - целевые значения (Ц), более 300 пг/мл - персистенция (рецидив) заболевания (Р).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные результаты исследования ПТГ во время операции и в послеоперационном периоде представлены в таблице № 1.

В соответствии с полученными данными, в зависимости от референсного метода оценки (суточный паратиреоидный гормон или его уровень в сроки более 1 месяца после операции) истинно положительный результат ИМПТГ получен, соответственно в 14 и 7 наблюдениях, ложно положительный в 3 и 1, истинно отрицательный в 4 и 0, ложно отрицательный в 1 и 0. В соответствии с представленными данными получены операционные характеристики ИМПТГ (таблица № 2).

2017, том 20, №3

Таблица № 1

Результаты интраоперационного мониторинга иПТГ

ИМПТГ Положительный результат Отрицательный результат

17 5

Суточный иПТГ Положительный результат Отрицательный результат Положительный результат Отрицательный результат

14 3 4 1

иПТГ в сроки от 1 до 16 мес 7 2 3 1

Г Ц Р Г Ц Р Г Ц Р Г Ц Р

5 2 - - 1 1 3 - - 1 - -

Таблица № 2

Операционные характеристики интраоперационного мониторинга иПТГ

Референсный метод Число пациентов Операционные характе ристики (%)

ДЧ ДС ДТ ПЦПР ПЦОР

Суточный иПТГ 22 78 25 68 82 75

иПТГ в сроки от 1 до 16 мес 13 70 33 62 78 67

Полученные нами операционные характеристики ИМПТГ имеют более низкие показатели при сравнении с ранее полученными данными в мировой практике. Тем не менее, наши данные имеют схожую тенденцию относительной низкой специфичности [5, 7].

Низкая специфичность метода связанна с относительно высоким количеством ложноотрица-тельных результатов. В то же время, отрицательный результат пробы позволяет заподозрить наличие оставленной избыточно функционирующей околощитовидной железы. Так, в одном наблюдении при отрицательном результате мониторинга (снижение иПТГ от исходного уровня на 9,2% через 10 минут после удаления всех выявленных на операции ОЩЖ), операция была продолжена. При повторной ревизии выявлена оставленная верхняя правая околощитовидная железа с расположением за глоточно-пищеводным переходом. В результате - эффективность операции подтверждена в отдаленном послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Наш опыт хирургического лечения ВТГП у пациентов, находящихся на ЗПТ диализом, показал положительную роль ИМПТГ для быстрой диагностики добавочных или атипично расположенных ОЩЖ, не выявленных в предоперационном периоде, а также во время выполнения тПТЭ.

2. Низкая специфичность ИМПТГ подтверждает актуальность дискуссии по данному вопросу

и определяет необходимость усовершенствования метода.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ассоциация нефрологов Научное общество нефрологов России. Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек (Национальные рекомендации) [Электронный ресурс]: 2015. URL: http://www.nephro.ru/content/files/ recomendations/ckdmbdNationalGuidelines.pdf (дата обращения: 05.06.2017).

2. Егшатян Л.В. Эффективность терапевтического и хирургического лечения вторичного гиперпаратиреоза у пациентов, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом: Дисс. ... канд. мед. наук: 14.01.02. ФГБУ ЭНЦ. Москва, 2012.

3. Sakman G., Parsak C.K., Balal M. Outcomes of Total Parathyroidectomy with Autotransplantation versus Subtotal Parathyroidectomy with Routine Addition of Thymectomy to both Groups: Single Center Experience of Secondary Hyperparathyroidism. Balkan Medical Journal. 2014. 31(1): 77-82. DOI: 10.5152/ balkanmedj.2014.9544

4. Uludag M., Yetkin G., Citgez B. The role of cervical thymectomy in surgical treatment of secondary hyperparathyroidism. Bratisl Lek Listy. 2011. 112(7): 385-9.

5. Hiramitsu T., Tominaga Y., Okada M. A Retrospective Study of the Impact of Intraoperative

Intact Parathyroid Hormone Monitoring During Total Parathyroidectomy for Secondary Hyperparathyroidism: STARD Study. Medicine (Baltimore). 2015. 94(29): 1213. DOI: 10.1097/ MD.0000000000001213

6. Weber T., Zeier M., Hinz U. Impact of intraoperative parathyroid hormone levels on surgical results in patients with renal hyperparathyroidism. World Journal of Surgery. 2005. 29(9): 1176-9. DOI: 10.1007/s00268-005-7805-1

7. Kaczirek K., Prager G., Riss P. Novel Parathyroid Hormone (1-84) Assay as Basis for Parathyroid Hormone Monitoring in Renal Hyperparathyroidism. Archives of Surgery. 2006. 141(2): 129-134. D0I:10.1001/archsurg.141.2.129

8. Ikeda Y., Kurihara H., Morita N. Significance of monitoring Bio-Intact PTH (1-84) during parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism. Journal of Surgical Research. 2007. 139(1): 83-7. DOI: 10.1016/j.jss.2006.08.036

9. Lorenz K., Ukkat J., Sekulla C. Total parathyroidectomy without autotransplantation for renal hyperparathyroidism: experience with a qPTH-controlled protocol. World J. Surg. 2006. 30(5): 743751. DOI: 10.1007/s00268-005-0379-0

10. Echenique-Elizondo M., Diaz-Aguirregoitia

F.J., Amondarain J.A. The pattern of the descent of PTH measured by intraoperative monitoring of intact-PTH in surgery for renal hyperparathyroidism. The Indian Journal of Surgery. 2008. 70(2): 62-7. DOI: 10.1007/ s12262-008-0017-9

11. Vulpio C., Bossola M., Di Stasio E. Intraoperative parathyroid hormone monitoring through central laboratory is accurate in renal secondary hyperparathyroidism. Clinical Biochemistry. 2016. 49(7-8): 538-43. DOI: 10.1016/j. clinbiochem.2016.01.012

12. Gasparri G., Camandona M., Mengozzi

G. Surgical treatment of secondary and tertiary hyperparathyroidism. Annali Italiani di Chirurgia. 2003. 74(4): 435-42.

13. Damiano G., Gioviale M.C., Maione C. Comparison Between Rapid Intraoperative and Central Laboratory Parathormone Dosage in 12 Kidney Transplant Candidates. Transplantation Proceedings. 2016. 48(2): 311-4. DOI: 10.1016/j. transproceed.2016.02.003

14. Meyer S.K., Zorn M., Frank-Raue K. Clinical impact of two different intraoperative parathyroid hormone assays in primary and renal hyperparathyroidism. European Journal of Endocrinology. 2009. 160(2): 275-81. DOI: 10.1530/ EJE-08-0292

15. Moor J.W., Roberts S., Atkin S.L. Intraoperative parathyroid hormone monitoring to determine long-term success of total parathyroidectomy for secondary

hyperparathyroidism. Head & Neck. 2011. 33(3): 2936. DOI: 10.1002/hed.21441

REFERENSES

1. Assotsiatsiya nefrologov Nauchnoe obshchestvo nefrologov Rossii. Mineral'nye i kostnye narusheniya pri khronicheskoi bolezni pochek (Natsional'nye rekomendatsii) [Elektronnyi resurs]: 2015. URL: http://www.nephro.ru/content/files/ recomendations/ckdmbdNationalGuidelines.pdf (data obrashcheniya: 05.06.2017). (In Russ.).

2. Egshatyan L.V. Effektivnost' terapevticheskogo i khirurgicheskogo lecheniya vtorichnogo giperparatireoza u patsientov, poluchayushchikh zamestitel'nuyu pochechnuyu terapiyu programmnym gemodializom: Diss. ... kand. med. nauk: 14.01.02. FGBU Endokrinologicheskii Nauchnyi Tsentr. Moskva, 2012. (In Russ.).

3. Sakman G., Parsak C.K., Balal M. Outcomes of Total Parathyroidectomy with Autotransplantation versus Subtotal Parathyroidectomy with Routine Addition of Thymectomy to both Groups: Single Center Experience of Secondary Hyperparathyroidism. Balkan Medical Journal. 2014. 31(1): 77-82. DOI: 10.5152/ balkanmedj.2014.9544

4. Uludag M., Yetkin G., Citgez B. The role of cervical thymectomy in surgical treatment of secondary hyperparathyroidism. Bratisl Lek Listy. 2011. 112(7): 385-9.

5. Hiramitsu T., Tominaga Y., Okada M. A Retrospective Study of the Impact of Intraoperative Intact Parathyroid Hormone Monitoring During Total Parathyroidectomy for Secondary Hyperparathyroidism: STARD Study. Medicine (Baltimore). 2015. 94(29): 1213. DOI: 10.1097/ MD.0000000000001213

6. Weber T., Zeier M., Hinz U. Impact of intraoperative parathyroid hormone levels on surgical results in patients with renal hyperparathyroidism. World Journal of Surgery. 2005. 29(9): 1176-9. DOI: 10.1007/s00268-005-7805-1

7. Kaczirek K., Prager G., Riss P. Novel Parathyroid Hormone (1-84) Assay as Basis for Parathyroid Hormone Monitoring in Renal Hyperparathyroidism. Archives of Surgery. 2006. 141(2): 129-134. DOI:10.1001/archsurg.141.2.129

8. Ikeda Y., Kurihara H., Morita N. Significance of monitoring Bio-Intact PTH (1-84) during parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism. Journal of Surgical Research. 2007. 139(1): 83-7. DOI: 10.1016/j.jss.2006.08.036

9. Lorenz K., Ukkat J., Sekulla C. Total parathyroidectomy without autotransplantation for renal hyperparathyroidism: experience with a qPTH-controlled protocol. World J. Surg. 2006. 30(5): 743751. DOI: 10.1007/s00268-005-0379-0

2017, tom 20, №3

10. Echenique-Elizondo M., Diaz-Aguirregoitia

F.J., Amondarain J.A. The pattern of the descent of PTH measured by intraoperative monitoring of intact-PTH in surgery for renal hyperparathyroidism. The Indian Journal of Surgery. 2008. 70(2): 62-7. DOI: 10.1007/ s12262-008-0017-9

11. Vulpio C., Bossola M., Di Stasio E. Intraoperative parathyroid hormone monitoring through central laboratory is accurate in renal secondary hyperparathyroidism. Clinical Biochemistry. 2016. 49(7-8): 538-43. DOI: 10.1016/j.clinbiochem.2016.01.012

12. Gasparri G., Camandona M., Mengozzi

G. Surgical treatment of secondary and tertiary hyperparathyroidism. Annali Italiani di Chirurgia. 2003. 74(4): 435-42.

13. Damiano G., Gioviale M.C., Maione C.

Comparison Between Rapid Intraoperative and Central Laboratory Parathormone Dosage in 12 Kidney Transplant Candidates. Transplantation Proceedings. 2016. 48(2): 311-4. DOI: 10.1016/j. transproceed.2016.02.003

14. Meyer S.K., Zorn M., Frank-Raue K. Clinical impact of two different intraoperative parathyroid hormone assays in primary and renal hyperparathyroidism. European Journal of Endocrinology. 2009. 160(2): 275-81. DOI: 10.1530/ EJE-08-0292

15. Moor J.W., Roberts S., Atkin S.L. Intraoperative parathyroid hormone monitoring to determine long-term success of total parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism. Head & Neck. 2011. 33(3): 2936. DOI: 10.1002/hed.21441