CC BY
5ШВ1ЫШ
»VI
ОНКОЛОГИЯ • ХИРУРГИЯ
жестковатое, хрипы не выслушивались. ЧДД 30 в мин., Бр02 98 %, ЧСС 108 в мин., АД 100/55 мм рт. ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.
Ребенок был выписан на амбулаторное наблюдение врача-педиатра.
ВЫВОД
Представленный пример четко иллюстрирует важность тщательнейшего сбора анамнеза, использования доступных информативных методов диагностического поиска. ИТ дыхательных путей у детей — это управляемая
причина заболеваемости. И здесь необходимо вспомнить о проведении профилактических, разъяснительных мероприятий среди населения, в т.ч. и родителей, как средства предупреждения ИТ у детей.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Федеральная служба государственной статистики // Несчастные случаи. [Internet]. URL:https://rosstat.gov.ru/folder/13721.
2. Сагитова Г.Р., Мирошников В.М. Клинический этикет // Учебное пособие. - Астрахань, 2008. C. 69. URL:https://search.rsl.ru/ru/ record/01004018962.
3. Козырева Н.О. К проблеме аспирации инородных тел в дыхательные пути у детей // Фундаментальные исследования. 2011. №9 (4.3). C. 411-415.
4. Козырева Н.О. Характеристика поражений трахеобронхиального дерева в ближайшие и отдаленные сроки при аспирации инородных тел у детей: автореф. дис. канд. мед. наук. - Ростов-на-Дону; 2010. C. 26.
5. Пряников П.Д., Мустафаев Д.М. Крупное инородное тело трахеи // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2017. №6 (1). C. 69-71. DOI: 10.23934/2223-9022-2017-6-1-69-71.
6. Львова Е.А. Особенности клиники, диагностики и лечения детей с инородными телами дыхательных путей: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1997. C. 24.
7. Tanahashi M. Tracheobronchial Foreign Body // Kyobu Geka. 2022. V. 75 (10). P. 851-858. PMID: 36155582.
8. Трунцова Е.С., Сагитова Г.Р., Хасьянов Э.А. Проблемы хронических бронхолегочных заболеваний у детей // Вестник современной клинической медицины. 2009. №9 (2). С. 37-39.
9. Huankang Z., Kuanlin X., Xiaolin H., Witt D. Comparison between tracheal foreign body and bronchial foreign body: a review of 1,007 cases // J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2012. V. 76 (12). P. 1719-1725. PMID: 22944360. DOI: 10.1016/j.ijporl.2012.08.008.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Сагитова Гульнара Рафиковна — доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Астрахань; e-mail: sagitova-gulnara04@yandex.ru.
Калянин Владимир Михайлович — заведующий хирургическим отделением №2, Областная детская клиническая больница им. Н.Н. Силищевой, Астрахань; e-mail: liuv77@mail.ru.
Аведисян Валерий Эдуардович — кандидат медицинских наук, заведующий оториноларингологическим отделением, Областная детская клиническая больница им. Н.Н. Силищевой, Астрахань; e-mail:liuv@rambler.ru.
Фараджова Диана Мохуббатовна — студентка Санкт-Петербургского государственного университета, высшая школа журналистики и массовых коммуникаций; e-mail: diana.alister@yahoo.com.
Угай Мария Сергеевна — ординатор по специальности «Педиатрия», Астраханский государственный медицинский университет; Астрахань; e-mail: mariya_ugai@mail.ru.
Ойсунгурова Седа Магомедовна — ординатор по специальности «Педиатрия», ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Астрахань; e-mail: saltereeva.9530@gmail.com.
Ахмедов Фарходжон Ахмаджанович — студент 6-го курса педиатрического факультета, ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Астрахань, e-mail: 0551789092farhod@gmail.com.
Султанов Санджарбек — студент 6-го курса педиатрического факультета, ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Астрахань; e-mail: sultanvsanjar128@gmail.com.
УДК: 616.345:616.36]-006.6-089
ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПАЦИЕНТОВ, БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ: НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
А. В. Дмитриев, В. С. Грошилин, М. Ф. Черкасов, С. Г. Меликова, А. Б. Альникин, С. В. Перескоков, Е. А. Кижеватова, Е. А. Письменская, В. К. Швецов
Аннотация. Рак прямой кишки занимает одну из лидирующих позиций в структуре онкологической заболеваемости. Главной причиной смерти таких больных является степень распространенности онкологического процесса, которая у 35-40% пациентов проявляется в виде метастатического поражения печени. В нашем исследовании выбор хирургической тактики лечения метастазов печени зависел от количества опухолевых очагов, их максимального размера, топографо-анатомических взаимоотношений с крупными сосудистыми структурами, а также от их топической локализации. В настоящее время для
хирургического лечения больных с метастазами рака прямой кишки в печень должны использоваться современные протоколы резекционных вмешательств с минимизацией хирургического доступа и применением паренхимосберегающих технологий, методы локальной деструкции опухолевой ткани в монорежиме при размере образований до 3-4 см и в количестве не более четырех.
Ключевые слова: рак прямой кишки, метастазы в печень, резекция прямой кишки, резекция печени, колоректальный анастомоз.
www.akvarel2002.ru
ОНКОЛОГИЯ • ХИРУРГИЯ
Ш1Н11111
mesa
EXPERIENCE OF RECTAL CANCER WITH METASTATIC LIVER DAMAGE COMBINED TREATMENT:
IMMEDIATE AND LONG-TERM RESULTS
A. V. Dmitriev, V. S. Groshilin, M. F. Cherkasov, S. G. Melikova, A. B. Al'nikin, S. V. Pereskokov, E. A. Kizhevatova, E. A. Pis'menskaya, V. K. Shvecov
Annotation. Rectal cancer occupies one of the leading positions in the structure of oncological morbidity. The main death cause of such patients is the oncological process prevalence, which in 35-40% of patients manifests itself in the form of metastatic liver damage. The choice of surgical tactics for the liver metastases treatment is depended on the number of tumor foci, their maximum
size, topographic and anatomical relationships with large vascular structures, as well as their topical location. Currently, for the surgical treatment of patients with rectal cancer to the liver metastases, resection interventions modern protocols should be used with minimization of surgical access and the use of parenchymal-saving technologies, methods of local destruction of tumor tissue in monotherapy with a formation size of up to 3-4 cm and in an amount of no more than four.
Keywords: rectal cancer, liver metastases, rectal resection, liver resection, colorectal anastomosis.
В России злокачественные опухоли толстой кишки находятся на третьем месте в структуре онкологической заболеваемости. Ее показатели среди мужского населения в течение 2010-2020 годов возросли с 17,8 до 20,1 на 100 000 населения, женского — с 16,0 до 18,1 на 100 000 населения соответственно [1]. Главной причиной смерти больных является степень распространенности онкологического процесса, которая в 35-40% наблюдений проявляется в виде метастатического поражения печени. Отметим, что только 25-30% из этих пациентов имеют резектабельные метастазы [2].
В настоящее время в лечении данного заболевания используются разнообразные современные технологии. В литературе описаны различные варианты оперативных вмешательств на печени, а именно: обширные и экономные резекции, радиочастотная и ультразвуковая термоабляция, химиоперфузия и селективная химиоэмболизация печеночных сосудов, васкуляризирующие опухолевую ткань [3].
Основной проблемой выбора тактики лечения больных является отсутствие персонификации хирургического метода, что позволило бы снизить количество послеоперационных осложнений и увеличить безрецидивную и общую выживаемость. В последние годы отмечена положительная тенденция в увеличении как общей, так и безрецидивной трех- и пятилетней выживаемости. Это связано не только с совершенствованием хирургической техники операций, внедрением современного электролигирующего оборудования, но и с использованием современных схем химиолучевой терапии [4-6]. Многочисленные опубликованные исследования ретроспективны и ос-
нованы на изучении результатов лечения небольших групп больных; в связи с этим полученные данные весьма противоречивы. Учитывая актуальность проблемы и сложность дифференцированного подхода к выбору метода лечения пациентов с метастазами в печени, нами изучены собственные результаты и сформулированы соответствующие выводы.
Цель исследования — изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных метастатическим раком прямой кишки на базе многопрофильной клиники Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С 2005 по 2022 год в отделении абдоминальной онкологии клиники РостГМУ находились на лечении 560 пациентов с установленным диагнозом рака прямой кишки.
В исследование было включено 107 больных с метастатическим поражением печени в возрасте от 18 до 75 лет с локализованным раком прямой кишки и внутрипеченочны-ми метастазами (Т2-4ЫхМ1). Кроме этого были иные критерии включения: локализация злокачественного новообразования в прямой кишке, возможность выполнения сфинкте-росохраняющего вмешательства с одномоментным наложением ко-лоректального анастомоза, наличие у пациентов метастатического поражения печени при отсутствии экстрапеченочного распространения и возможность выполнить резекцию печени в границах Я0 (удаление всех очагов в печени с отступом от опухоли 1 мм и более), резектабельность первичной опухоли, наличие сопутствующих заболеваний в стадии компенсации. Критерии исключения: метастатическое поражение головного
www.akvarel2002.ru
мозга, забрюшинных лимфатических узлов, костных структур, наличие канцероматоза, а также общее состояние больного по шкале ECOG-ВОЗ более 2 баллов.
Радиочастотную термоабляцию (РЧТА) применяли при противопоказании к резекционным вмешательствам (наличие не более 4 метастазов размерами не более 4 см каждый). Кроме этого РЧТА применялась в качестве дополнительного способа воздействия на метастатические очаги контралатеральной доли в комбинации с резекционной хирургией. Резекция печени выполнялись RF-электродом «Habib 4x» либо CUSA Excel+. РЧТА выполнялась системой RITA® с использованием зондовых электродов под ультразвуковой навигацией. Появление гиперэхогенного облака не менее чем на 10 мм от опухолевого очага подтверждало эффективность вмешательства.
Учитывая степень распространения опухоли, 81 больному (75,7%) (T3-4, N+) проведена неоадъювант-ная пролонгированная конформная лучевая терапия (из них 69 человек получили радиомодификацию капе-цитабином). Пациенты исследуемых групп после оперативного лечения в течение 6 месяцев получали курсы адъювантной химиотерапии по схеме FOLFOX.
Пациентам выполнена передняя или низкая передняя резекция прямой кишки в зависимости от уровня локализации опухоли относительно анокожной линии. Во всех случаях оперативное вмешательство завершалось формированием механического колоректального анастомоза «конец-в-конец», используя циркулярный степлер соответствующего диаметра (0 28, 31 или 33 мм).
Послеоперационное ведение было стандартным у всех больных.
ШВ1ЫШ
ttVI
ОНКОЛОГИЯ • ХИРУРГИЯ
Для оценки результатов комбинированного лечения пациентов разделили на три сопоставимые группы (табл. 1).
Сбор данных проводили с помощью электронных таблиц Microsoft Excel 2013 (Microsoft, США). Обработку и анализ данных выполняли с помощью программ SPSS Statistic (IBM Statistics, США) и Stattech v. 3.1.8 (разработчик — ООО «Статтех», Россия).
Все количественные данные на первом этапе проверялись на подчинение нормальному закону распределения. Описание количественных данных проводили с помощью среднего значения и стандартного отклонения M ± SD, а также медианы и 25% и 75% квартилей Me (Q1; Q3).
Категориальные данные описывали в виде абсолютных (количество человек) и относительных (частота встречаемости в процентах) значений.
В работе был применен анализ выживаемости. Оценка выживаемости пациентов и сроки наступления рецидива заболевания проводилась по методу Каплана — Мейера.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Чаще всего пациентам выполняли паренхимосберегающие резекции в объеме анатомических сегментэк-томий, бисегментэктомий и атипичных резекций печени. В ряде случаев выполнялась стандартная гемиге-патэктомия. Планируемый остаточный объем печеночной ткани перед оперативным вмешательством вычислялся по данным компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости. В таблице 2 приведены объемы оперативных вмешательств в первой группе пациентов. Отметим, что 25 пациентам в первой группе выполнены лапароскопически-ассис-тированные операции.
Медиана наибольшего размера опухолевых узлов в этой группе составила 44 мм, квартили (37; 58), minmax (35; 62). Объем резекции в I группе пациентов был от атипичной до сегментэктомий и гемигепатэктомии (рис. 1-3). Одному пациенту выполнена центральная резекция печени (рис. 4).
Средняя интраоперационная кро-вопотеря на этапе резекции печени в I группе составила 755,9 ± 144,5 мл и в ряде случаев требовала проведения гемотрансфузии. Длительность операции составила от 176 до
Таблица 1
Основные характеристики 107 пациентов в группах (n, в процентах)
Признак Резекция печени (I группа) РЧТА* метастазов печени (II группа) Резекция печени + РЧТА метастазов (III группа)
Количество пациентов (всего 107) 44 (47,2%) 39 (41,8%) 24 (10,8%)
Возраст пациентов в группах (лет) 61,2 ± 5,1 57,3 ± 9,4 59,8 ± 9,3
Пол пациента
Мужской 20 (45,4%) 26 (66,6) 9 (37,5%)
Женский 24 (54,6%) 13 (33,3%) 15 (62,5%)
Поражение долей печени
Левая 15 (34%) 5 (12,8%) 5 (20,8%)
Правая 26 (59%) 29 (74,3%) 13 (54,1%)
Билобарное 3 (6,8%) 5 (12,8%) 6 (25%)
Размеры метастазов
Меньше 2 см 12 (27,2%) 19 (48,7%) 9 (37,5%)
От 2 до 4 см 15 (34%) 20 (51,2%) 7 (29,1%)
Больше 4 см 7 (15,9%) 0 8 (33,3%)
Количество метастазов
Один метастаз 15 (34,1%) 4 (10,2%) 0
Два метастаза 22 (50%) 20 (51,2%) 15 (62,5%)
Три и более метастаза 7 (15,9%) 15 (38,5) 9 (37,5%)
Объем операций на прямой кишке
Передняя резекция прямой кишки 32 (72,7%) 26 (66,6%) 15 (62,5%)
Низкая передняя резекция прямой кишки 12 (27,2%) 13 (33,3%) 9 (37,5%)
Распространенность первичной опухоли
T1-2 9 (22,8%) 8 (19,3%) 9 (37,5%)
T3-4 35 (79,5%) 31 (80,6%) 15 (62,5%)
N0 18 (40,9%) 22 (41,9%) 9 (37,5%)
N+ 26 (68,5%) 17 (58%) 62,5 (100%)
* — радиочастотная термоабляция.
Таблица 2
Виды резекционных вмешательств на печени в I группе пациентов
Виды хирургических вмешательств Количество пациентов (n, в процентах)
Лапароскопическая атипичная резекция сегмента 25 (56,8)
Атипичная резекция сегмента/сегментов 9 (20,5)
Анатомическая резекция сегмента 4 (9)
Центральная резекция 1 (2,3)
Анатомическая резекция двух и более сегментов 2 (4,6)
Левосторонняя гемигепатэктомия 3 (6,8)
Всего 44 (100)
№1 (93) 2024
www.akvarel2002.ru
ОНКОЛОГИЯ • ХИРУРГИЯ
ВДЯ1НЫИ1
mesa
360 минут (243,4 ± 45,6). Пережатие гепатодуоденальной связки осуществлялась в 20 случаях (45,4%) продолжительностью не более 21 минуты, min-max (16; 21).
Во II группе пациентов выполнена РЧТА метастатических очагов. Показанием для данного вмешательства являлось наличие четырех и менее метастазов диаметром до 40 мм. Медиана наибольшего размера опухолевых узлов в этой группе составила 24 мм, квартили (17; 37), min-max (14; 40). Общее количество узлов, подвергнутых RF-абляции, составило 118 штук. Длительность операции была от 150 до 324 минут (221 ± 32,4). Интраоперационной кровопотери во время РЧТА не отмечено.
В III группе пациентов выполнены комбинированные операции на печени при ее билобарном поражении, а именно — резекция органа, дополненная РЧТА контралатеральной доли. Медиана наибольшего размера метастатических узлов в этой группе составила 39 мм, квартили (13; 38), min-max (16; 50). Общее количество узлов, подвергнутых RF-абляции, составило 32. Длительность операции колебалась от 170 до 364 минут (261 ± 39,1). Интраоперационная кро-вопотеря на этапе резекции печени составила от 420 до 698 мл (511 ± 50,4 мл).
Медиана кровопотери на печеночном этапе была больше в I группе в сравнении со II и III группами и составила 730, 220 и 570 мл соответственно (р <0,05). Большую кровопотерю в первой группе объясняем объемом выполненной резекции печени. При однофакторном анализе объем кровопотери и необходимость гемо-трансфузии в группах не повлияли на частоту ранних послеоперационных осложнений (р > 0,05).
В таблице 3 представлены послеоперационные осложнения в группах.
Частота гнойно-септических и иных осложнений статистически не различалась между группами (согласно критерию х2-Пирсона, р > 0,05 во всех случаях). Несостоятельность анастомоза (НА) была отмечена во всех группах и была верифицирована на основании клинических и рентгенологических методов исследований. Статистически значимой разницы по частоте встречаемости данного осложнения у пациентов не отмечено, несмотря на разный объем комбинированных операций (согласно критерию Колмагорова —
#
Рис. 1. Больной К., 55 лет Выполнена анатомическая резекция VI сегмента печени, перевязка сегментарной ветви воротной вены. Использование CUSA Excel+
Рис. 2. Больная Е., 49 лет Выполнена атипичная RF-резекция VI, VII сегментов печени. Использование RF-электрода «Habib 4x» системы RITA® Medical Systems 1500
Рис. 3. Больная Г, 59 лет Выполнена левосторонняя гемигепатэктомия. Использование CUSA Excel+. На раневую поверхность укладывается гемостатическая губка
Смирнова для множественного сравнительного анализа, р > 0,05). В трех случаях НА подтверждена рентгенологически, при этом отсутствовала необходимость проведения дополнительных лечебных мероприятий. У остальных пациентов выполнена повторная операция с разобщением анастомоза и выведением односто-
Рис. 4. Больной Ц., 64 года. Выполнена центральная резекция печени (IV сегмент удален), холецистэктомия, дренирование холедоха по Керу
вольной колостомы в сроках от 3 до 8 суток послеоперационного периода.
У одной пациентки первой группы отмечена подкожная эвентера-ция, которая пролечена консервативно. У 4 больных были выявлены реактивные правосторонние плевриты, которые не требовали пункций. В ряде случаев была отмечена
тч " ОНКОЛОГИЯ • ХИРУРГИЯ
Таблица 3
Структура послеоперационных осложнений после хирургических вмешательств
Вид осложнений I группа, n=44 II группа, n = 39 ■ива
Гнойно-воспалительные осложнения
Несостоятельность швов анастомоза 4 (9%) 4 (10,2%) 2 (8,3%)
Нагноение послеоперационной раны/ серомы послеоперационной раны 5 (11,3%) 5 (12,8%) 3 (12,5%)
Эвентерация 1 (2,2%) 0 0
Длительный парез кишечника/динамическая непроходимость 4 (9%) 6 (15,3%) 3 (12,5%)
Абсцесс брюшной полости/ малого таза 3 (6,8%) 3 (7,6%) 2 (8,3%)
Урологические осложнения
Дисфункция тазовых органов (атония мочевого пузыря) 1 (2,2%) 4 (10,2%) 4 (16,6%)
Специфические осложнения после вмешательств на печени
Кровотечение из печеночной ткани 1 (2,2%) 0 0
Желчный свищ 1 (2,2%) 0 0
Реактивный правосторонний плеврит 2 (4,5%) 1 (2,5%) 1 (4,1%)
Внутрипеченочная гематома 0 3 (7,6%) 1 (4,1%)
Летальность 1 (2,2%) 1 (2,5%) 2 (8,3%)
субфебрильная температура тела в течение 7-10 дней у больных после RF-резекции, а также после РЧТА. Кроме этого в области проведения RF-абляции у 4 пациентов второй и третьей групп сформировалась вну-трипеченочная гематома. В ходе динамического наблюдения, оценивая результаты УЗ- и КТ-исследований, было отмечено формирование фиброза данной области в течение месяца. Желчный свищ у пациента I группы образовался после атипичной резекции правой доли печени RF-электродом «Habib 4x», закрывшийся самостоятельно в течение 6 недель послеоперационного периода.
Пациентов с дисфункцией тазовых органов в I группе было статистически значимо меньше в сравнении с остальными (р < 0,05). Объясняем это большей прецизионностью оперативной техники при проведении лапароскопических вмешательств и сохранением нижнего гипога-стрального нерва, входящего в тазовое нервное сплетение.
Послеоперационная летальность отмечена в четырех случаях в груп-
пах. У трех пациентов причиной летального исхода стала несостоятельность низкого колоректального анастомоза, потребовавшая выполнения неоднократных релапарото-мий, и последующее развитие полиорганной недостаточности на фоне абдоминального сепсиса. В одном случае больной умер от тромбоэмболии легочной артерии (пациентка III группы).
Среднее значение послеоперационного койко-дня в первой группе составило 12 дней (M = 12,4 ± 2,1), во второй — 9 дней (M = 9,8 ± 3,1), в третьей — 12 дней (M = 11,8 ± 2,1).
Основными оцениваемыми параметрами эффективности хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде были трех- и пятилетняя общая выживаемость и 3-летняя безрецидивная выживаемость.
Общую выживаемость рассчитывали от даты поступления больного в стационар до даты его смерти или последнего наблюдения, безрецидивную — от даты поступления больного в хирургический стационар до даты прогрессирования или по-
www.akvarel2002.ru
следнего наблюдения пациента без признаков прогрессирования заболевания или даты смерти.
Трех- и пятилетняя выживаемость в I группе составила 64,7 и 34,8% соответственно. Общая трех- и пятилетняя выживаемость при РЧТА (II группа) — 47,8 и 21,1% соответственно. Общая трех- и пятилетняя выживаемость пациентов в III группе составила 23,7 и 9,6 % соответственно.
Медиана выживаемости в первой группе составила 25 месяцев, во второй — 19 месяцев, в третьей — 11 месяцев. Разница в выживаемости в I группе наблюдения в сравнении с остальными группами пациентов статистически достоверна (р = 0,00001).
Таким образом, нами показано достоверное улучшение отдаленных результатов лечения по показателям общей выживаемости больных с локализацией первичной опухоли в прямой кишке, которым выполнена резекция печени.
Факторами, ассоциирующимися с низкой отдаленной выживаемостью, явились возраст более 70 лет, локализация первичной опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки, наличие более трех метастазов в печени, размер которых более 4 см, а также билобарное поражение.
ОБСУЖДЕНИЕ
В России проведено недостаточное количество рандомизированных исследований, посвященных комбинированным операциям у больных раком прямой кишки с синхронными метастазами в печени, оперированных симультанно. Несмотря на прогресс в хирургии и онкологии, направленный на улучшение диагностики и лечения злокачественных опухолей, а также внедрение новых скрининговых методов выявления рака прямой кишки на ранних стадиях, количество пациентов неуклонно растет [1, 3]. Пациенты с IV степенью рака прямой кишки хорошо представлены в практике онколога, однако стандартов и однозначных подходов к их лечению в настоящее время все еще нет [4].
В представленном исследовании продемонстрировано, что частота осложнений в группах при выполнении симультанных операций различного объема сопоставима. Аналогичные результаты получены в других исследованиях [7-9].
ОНКОЛОГИЯ • ХИРУРГИЯ ч^ЖВЛД
В нашем исследовании выбор хирургической тактики лечения метастазов печени зависел от количества опухолевых очагов, их максимального размера, топографо-анатомических взаимоотношений с крупными сосудистыми структурами, а также их топической локализации. Значимым ограничением применения методов деструкции можно считать размер и расположение опухолевого очага. Добиться полного коагуляционного некроза при размере метастаза более 4 см удается не более чем в 60% случаев, и это является основным противопоказанием к данному виду вмешательства [10-13].
Во всех случаях по результатам патоморфологического исследования макропрепарата край резекции был негативным, т.е. резекция была выполнена в границах R0. Для снижения интраоперационной геморрагии мы использовали специальную аппаратуру, гемостатические губки. Резекцию печени мы выполняли аппаратом «CUSA Excel+» и RF-электродом «Habib 4x». Касательно техники резекции в нашем исследовании показано, что использование RF-электрода «Habib 4x» сопровождается большим количеством осложнений со стороны печени в раннем послеоперационном периоде, нежели при применении «CUSA Excel+». Использование «CUSA Excel+» позволило прецизи-онно выделять сосудистые и желчные протоки, а также секторальные ножки сегментов без термического повреждения печеночной ткани, тем самым снижая риск развития осложнений. При выполнении РЧТА крово-потери не отмечено.
Субфебрильная температура тела в течение 7-9 дней сохранялась у всех больных после RF-резекции Habib Sealer. В 8 наблюдениях отмечено длительное отхождение по дренажам коагуляционного струпа печеночной ткани (от 5 до 9 дней; Ме = 6). Во всех случаях после резекции отмечалось повышение уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ). Гипертрансаминаземия достоверно была выше у пациентов, подвергшихся радиочастотной резекции, и сохранялась более длительный срок.
Основным негативным фактором, влияющим на отдаленные результаты выживаемости, является прогрессия онкологического процесса. Частота рецидивов метастазов в печени в течение 3 лет достоверно выше во II и III группах в сравнении с первой. Данные между группами статистически достоверны по двум тестам: log-rank-тест (p = 0,00179) и Cox's F-Test (p = 0,00014). Наилучшие результаты общей выживаемости получены у больных I группы с солитарным метастатическим поражением печени.
В настоящее время для хирургического лечения больных с метастазами рака прямой кишки в печень должны использоваться современные протоколы резекционных вмешательств с минимизацией хирургического доступа и применением паренхимосберегающих технологий, методы локальной деструкции опухолевой ткани в монорежиме при размере образований до 3-4 см и в количестве не более четырех. Решение о применении метода хирургического лечения необходимо принимать мультидисциплинарным
консилиумом на базе многопрофильного онкологического стационара. Таким образом, мы считаем рациональным и обоснованным выполнение подобного рода операций, что позволяет улучшить результаты лечения больных метастатическим колоректальным раком.
ВЫВОДЫ
1. Определены факторы негативного прогноза общей трех- и пятилетней выживаемости у больных с метастатическим раком прямой кишки: возраст более 70 лет, локализация первичной опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки, наличие более 3 метастазов в печени, размер которых более 4 см, а также билобарное поражение печени.
2. Получены наилучшие показатели трех, пятилетней общей и безрецидивной выживаемости в I группе по сравнению с другими группами.
3. Наилучшие показатели выживаемости при выполнении РЧТА достигнуты при размерах метастазов не более 4 см и количестве не более четырех.
4. Комбинация методов резекции печени и РЧТА не увеличивает количество ранних послеоперационных осложнений и является методом выбора при билобарном поражении у пациентов с высоким риском развития пострезекционной недостаточности.
5. Применение мультидисциплинар-ного и персонифицированного подхода позволяет улучшить отдаленные результаты лечения больных метастатическим раком прямой кишки.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Алиев В.А., Барсуков Ю.А., Николаев А.В. и др. Колоректальный рак с синхронными отдаленными метастазами: обоснование цито-редуктивных операций и перспективы — взгляд хирурга // Онкологическая колопроктология. 2012. №4. С. 15-20.
2. Добродеев А.Ю., Костромицкий Д.Н., Афанасьев С.Г. и др. Современные подходы к хирургическому лечению больных колорек-тальным раком с метастазами в печени // Анналы хирургической гепатологии. 2022. №27(1). С. 80-86. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2022-1-80-86.
3. Гранов Д.А., Поликарпов А.А., Сергеев В.И., Таразов П.Г. Предоперационная эмболизация воротной вены и химиоэмболизация печеночной артерии в комбинированном лечении пациентов со злокачественными опухолями печени // Анналы хирургической гепатологии. 2016. № 21 (3). С. 20-24. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2016320-24.
4. Заривчацкий М.Ф., Мугатаров И.Н., Каменских Е.Д. и др. Хирургическое лечение метастазов колоректального рака в печень// Анналы хирургической гепатологии. 2018. № 23 (1). С. 80-87. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2018180-87.
5. Колесников В.Е. Малоинвазивные технологии в лечении метастатического колоректального рака // Академический журнал Западной Сибири. 2017. № 13 (3). С. 48-52.
6. Мурзалиев Э.М., Мамашев Н.Дж., Бебезов Б.Х. Хирургическое лечение метастазов колоректального рака в печень // Вестник КРСУ. 2015. №15 (4). С. 97-100.
7. Шабунин А.В., Парфенов И.П., Бедин В.В. и др. Сравнение паренхимсберегающих и обширных резекций в лечении больных с метастазами колоректального рака в печень // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2019. №1. С. 42-49.
8. Denstman F. An approach to the newly diagnosed colorectal cancer patient with synchronous stage 4 disease // Surg Oncol Clin N Am. 2013. V.23(1). P. 151-160. https://doi.org/ 10.1016/j.soc.2013.09.013.
9. Moris D., Ronnekleiv-Kelly S., Rahnemai-Azar A., et al. Parenchymal-Sparing Versus Anatomic Liver Resection for Colorectal Liver Metastases: a Systematic Review // J Gastrointest Surg. 2017. V. 21 (6). P. 1076-85. https://doi.org/10.1007/s11605- 017-3397-y.
ШВ1ЫШ
ttVI
АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ
10. Гребенкин Е.Н., Станоевич У.С., Чхиквадзе В.Д., Момджян Б.К. Роль радиочастотной абляции в лечении больных с метастазами колоректального рака в печень // Врач. 2012. № 6. С. 48-51.
11. Козлов С.В., Каганов О.И., Орлов А.Е., Козлов А.М. Результаты циторедуктивных операций у больных колоректальным раком с синхронными множественными метастазами в печень // Наука и инновации в медицине. 2018. №2(10). С. 54-59. https://doi. org/10.35693/2500-1388-2018-0-2-54-59.
12. Чжао А.В., Вишневский В.А., Ионкин Д.А. и др. Выбор метода локальной деструкции метастазов колоректального рака в печени // Анналы хирургической гепатологии. 2019. № 24 (4). С. 30-36. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2019430-36.
13. Vauthey N., Zimmitti G., Kopetz S.E., et al. RAS mutation station predicts survival and patterns of recurrence in patients undergoing hepatectomy for colorectal liver metastases // Ann Surg. 2013 V. 258 (4). P. 619-626. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3182a5025a.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Дмитриев Андрей Владимирович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургических болезней № 2; e-mail: admitriev84@inbox.ru. ORCID 0000-0002-7700-1672.
Грошилин Виталий Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней № 2; e-mail: groshilin@yandex.ru. ORCID 0000-0001-9927-8798.
Черкасов Михаил Федорович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии № 4; e-mail: cherkasovmf@mail.ru.мORCID 0000-0001-7587-8406.
Меликова Сабина Гаджиевна — врач-хирург; e-mail: sarbonka@bk.ru. ORCID 0000-0002-1966-1664 .
Альникин Александр Борисович — кандидат медицинских наук, заместитель директора клиники по клинической работе, главный врач клиники, доцент кафедры хирургических болезней № 2; e-mail: alnikin_ab@rostgmu.ru. ORCID 0000-0002-6853-766X. Перескоков Сергей Васильевич — доктор медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней № 2; e-mail: pereskokovserg@mail.ru. ORCID 0000-0003-2523-8456.
Кижеватова Елена Александровна — ассистент кафедры медицинской и биологической физики;e-mail: alyonatim@mail.ru. ORCID 0000-0002-7127-0214.
Письменская Екатерина Андреевна — аспирант кафедры хирургических болезней № 2; e-mail: katerinaerem@mail.ru. ORCID 0009-0006-6068-854X.
Швецов Виталий Константинович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней № 2, e-mail: vitalik-shvecov@yandex.ru. ORCID 0000-0002-0412-660X.
УДК618.312-007.251
РЕДКИЙ СЛУЧАЙ СПОНТАННОЙ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКОЙ
БЕРЕМЕННОСТИ
М. С. Коблова, Н. В. Кочубейник, Ю. А. Петров, М. Н. Уманский, Н. С. Циркунова, В. В. Чернавский
Аннотация. В статье приводится описание диагностически трудного случая гетеротопической беременности с обнаружением плодного яйца в полости матки после сальпингэктомии по поводу трубной беременности. Гетеротопическая беременность - достаточно редкая патология в акушерско-гине-кологической практике. Опасность данного заболевания заключается в нарушении репродуктивной функции женщины, возможном кровотечении и летальном исходе. Среди вариантов гетеротопической беременности наиболее часто встре-
чается сочетание маточной и трубной локализации. В статье рассмотрены сложности диагностики данного состояния. Трансвагинальное ультразвуковое исследование наиболее информативно и позволяет визуализировать плодное яйцо на раннем сроке. Также обсуждаются лечебные подходы.
Ключевые слова: гетеротопическая беременность, плодное яйцо, маточная труба, ультразвуковое исследование, лапароскопия.
A RARE CASE OF SPONTANEOUS HETEROTOPIC PREGNANCY
M. S. Koblova, N. V. Kochubejnik, U. A. Petrov, M. N. Umansky, N. S. Tsirkunova, V. V. Chernavsky
Annotation. The case with difficulty of heterotopic pregnancy diagnosis is described, with intrauterine gravidity confirmed only after salpingectomy because of ectopic pregnancy. Heterotopic pregnancy is fairly rare phenomenon in OB/GYN practice. The danger of this disease connectedwith reproductive disorders, possible bleeding and death. Among the variants of heterotopic
pregnancy most frequent is combination of normal and tubal locations. Diagnostic difficulties of this pathology are discussed. Transvaginal ultrasound is the most accurate method, which allows early visualization of the gestational sac. Treatment options also discussed.
Keywords: heterotopic pregnancy, gestational sac, fallopian tube, ultrasound examination, laparoscopy.
Гетеротопическая беременность определяется как состояние, при котором маточная и внематочная беременности развиваются одновременно. О внематочной беременности
впервые упоминает Биэ1еге в 1693 году [1], а уже в 1708 году Оиуегпеу было сделано первое описание гете-ротопической беременности по результатам аутопсии [2].
www.akvarel2002.ru
Традиционно гетеротопическая беременность считается редкой патологией — ее вероятность составляет один случай на 30 000 спонтанных беременностей. Однако в последнее
