CC BY
66
10.21518/2079-701X-2017-8-100-103
В.М. СВИСТУШКИН, д.м.н., профессор, С.В. СТАРОСТИНА, д.м.н., профессор, Е.Б. РАКУНОВА
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России
ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ГРАНУЛЕМ ГОРТАНИ
С ПРИМЕНЕНИЕМ ВЫСОКОЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ
Гранулемы в зоне голосового отростка черпаловидного хряща (контактные) развиваются вследствие микротравмы, хронического кашля, гастроэзофагеального рефлюкса, перенапряжения голоса и психосоматических особенностей. В статье приведены данные обзора литературы по проблеме лечения гранулем гортани: хирургическое лечение показано при неэффективности консервативного лечения, а также при наличии образований, стенозирующих просвет гортани и требующих морфологической верификации. В Клинике болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с 2014 по 2017 г. наблюдалось 8 пациентов: одна пациентка с постинтубационными гранулемами успешно прооперирована, рецидива нет в течение 6 месяцев. Семь пациентов проходят лечение по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, на фоне чего в одном случае отмечен полный регресс гранулемы; пяти больным проведено хирургическое удаление гранулемы, из них у трех не было рецидива, а у двух отмечено повторное появление гранулем спустя 6 месяцев, по поводу чего они реоперированы. Интраоперационное применение радиоволнового аппарата при удалении гранулемы с последующей коагуляцией места ее прикрепления очевидно уменьшает риск рецидива.
Ключевые слова: гранулема гортани, контактная гранулема, постинтубационная гранулема, радиоволновая хирургия. V.M. SVISTUSHKIN, MD, Prof., S.V. STAROSTINA, MD, Prof., E.B. RAKUNOVA
TREATMENT EXPERIENCE OF PATIENTS WITH LARYNGEAL GRANULOMA USING HIGH-ENERGY SURGICAL EQUIPMENT ENT Department of I.M. Sechenov First Moscow state medical university, Moscow, Russia
Contact vocal process granuloma causative factors are gastroesophageal reflux, intubation trauma, and vocal abuse and psychosomatics. Treatment includes proton pump inhibitors, voice therapy, psychotherapy and surgical excision in case of inefficiency of conservative methods or in patients with clinical symptoms of laryngeal stenosis. The literature review and our experience of laryngeal granuloma treatment presented in this article. In ENT Department of I.M. Sechenov First Moscow state medical university 8 patients with laryngeal granuloma were treated. 1 patient with postintubation bothsides granuloma underwent a surgical excision under general anesthesia, followed up for 6 months and had no recurrence. 7 patients (6 males and 1 female) were treated with proton pump inhibitors due to they had gastroesophageal reflux disease. In 1 case contact granuloma reduced after 3 month conservative therapy without recurrence. One patient was non compliant. In 5 others microsurgical treatment performed. 2 of them had recurrent granuloma after 6 months and underwent repeated microsurgical excision using radiofrequency ablation. According the world and our own experience high-energy surgical equipment is recommended to be used in recurrent laryngeal granuloma to reduce it's recurrence rate.
Keywords: laryngeal granuloma, radiofrequency surgery, recurrent contact granuloma of larynx, postintubation granuloma.
Диагностика и лечение доброкачественных и опухолеподобных заболеваний гортани (ДОЗГ) являются актуальным вопросом современной оториноларингологии по причине того, что к ним относят различные по морфологии и этиологии возникновения образования, которые требуют дифференциальной диагностики и индивидуального подхода к тактике ведения. Доброкачественными образованиями гортани являются эпителиальные, соединительнотканные, неврогенные и миогенные опухоли. К опухолеподобным заболеваниям относят узелки голосовых складок, полипы, кисты и неспецифические гранулемы [1-4]. Частота встречаемости ДОЗГ составляет 55-70% среди продуктивных процессов верхних дыхательных путей, в частности, полипы составляют 39-68%, папилломы - 24-59%, отек Рейнке - 5,5%, кисты - 5%, неспецифические гранулемы - 3-4%, амилоидоз - менее 1% [3-5].
Гранулемы в зоне голосового отростка черпаловидно-го хряща развиваются вследствие хронического воспале-
ния в задней трети голосовой складки, где плохо развит подэпителиальный слой. Причиной также могут послужить микротравма гортани и трахеи, затяжной кашель, гастроэзофагеальный и фаринголарингеальный рефлюк-сы и психосоматические особенности. Гранулемы встречаются чаще у мужчин 40-50 лет, не имеют тенденции к малигнизации. Частота рецидивов составляет 92%, в т. ч. после удаления образования с обнажением перихондрия голосового отростка черпаловидного хряща [6-7]. В отличие от истинных постинтубационные гранулемы развиваются у пациентов как позднее осложнение интубации в 26,7-44% случаев (срок развития до 4 недель), чаще у женщин ввиду анатомической «узости» гортани [8, 9]. Постинтубационные гранулемы требуют динамического наблюдения, зачастую регрессируют самостоятельно в течение 3 месяцев и не имеют склонности к рециди-вированию [9, 10].
За последнее десятилетие в отечественной и зарубежной литературе появляется большое количество публика-
ций, посвященных вопросу диагностики и тактики лечения пациентов с гранулемами гортани. Учитывая полиэтиологический характер заболевания, подход к лечению этой категории пациентов должен носить мультидисци-плинарный характер. В план обследования пациентов с выявленной гранулемой гортани необходимо включать консультации гастроэнтеролога, психоневролога, фониа-тра, акустический анализ голоса. Неправильные навыки фонации также способствуют перманентной травме слизистой оболочки голосовых отростков черпаловидных хрящей и требуют фонопедической коррекции [3-5].
Неспецифические гранулемы (контактные и интубаци-онные) проходят две стадии развития: стадия незрелой и - вторая - зрелой гранулемы. Консервативному лечению поддаются незрелые контактные гранулемы. При зрелых контактных и постинтубационных гранулемах показано хирургическое лечение. При этом высокой эффективностью отличаются операции с пластикой послеоперационной раны эпителиальным лоскутом на ножке, сформированным из эпителиального покрова зрелой гранулемы. Хирургическое лечение более эффективно с применением радиоволнового дезинтегратора [11, 12].
В России и за рубежом в качестве консервативного лечения пациентам с истинными гранулемами гортани проводится антирефлюксная терапия в сочетании с местными противовоспалительными препаратами, применяемыми ингаляционно, а также фонопедия. В Японии в 2016 г. проведено сравнительное исследование эффективности консервативного и хирургического лечения пациентов с контактными гранулемами гортани на фоне гастроэзофагеального рефлюкса. В ходе обследования 51 пациента определено, что процент рецидива значительно ниже после консервативного лечения, чем после хирургического удаления без проведения антирефлюксной терапии [13]. В качестве консервативного лечения пациентов с контактными гранулемами голосового отростка используются различные варианты. Так, в США опубликованы результаты наблюдения 54 пациентов в период с 1995 по 2008 г. (67 случаев гранулем, из них 20 - постин-тубационные), которым назначались ингаляции с корти-костероидами (триамцинолон 300 мкг 3 р/день) в сочетании с приемом ингибиторов протонной помпы с хорошим терапевтическим эффектом. У всех пациентов гранулема голосового отростка лизировалась, лишь у троих был отмечен рецидив. Из побочных эффектов описано развитие кандидоза глотки у одного больного [14].
В Великобритании КагкоБ Р. et а1. (2014) опубликовали обзор литературы по проблеме выбора оптимальной схемы лечения пациентов с гранулемой гортани. Методом выбора является антирефлюксная терапия, которая в сочетании с изменением образа жизни и фонопедией снижает риск рецидива новообразования. Лазерное хирургическое удаление более эффективно в сравнении с традиционным «холодным» методом, особенно при удалении рецидивирующих гранулем [15].
Согласно отечественным данным, среди больных с гранулемами гортани выявлена высокая распространенность психических расстройств. Описано наблюдение 45
пациентов с гранулемой гортани, которые страдали расстройствами тревожно-депрессивного спектра. Проводимая психофармакотерапия привела к снижению частоты рецидивов гранулем [16, 17].
Несмотря на вариабельность проводимой консервативной терапии, процент рецидивирования гранулем остается высоким. Однако зарубежные коллеги рекомендуют хирургическое лечение только с целью исключения злокачественного процесса или в случае больших размеров гранулем, стенозирующих просвет голосовой щели [18, 19].
Возможности хирургического лечения гранулем гортани также совершенствуются. Так, в Японии Hirano S. et aL. (2002) описали опыт удаления гранулем в зоне голосового отростка черпаловидного хряща под фиброэндоскопиче-ским контролем в условиях местной анестезии. Было прооперировано 27 пациентов, из них 4 - с интубационной и 23 - с контактной гранулемой. Автор отмечает, что постин-тубационные гранулемы не рецидивировали, тогда как у 10 пациентов наблюдались рецидивы контактных гранулем. У данной группы гранулемы удалялись тем же методом под местной анестезией до трех раз. В данной связи автор подчеркивает, что использование фиброоптическо-го оборудования при удалении рецидивирующих гранулем облегчает процедуру для пациента и хирурга [20].
В России и за рубежом в качестве, консервативного лечения пациентам с истинными гранулемами гортани проводится антирефлюксная терапия в сочетании с местными противовоспалительными препаратами, применяемыми ингаляционно, а также фонопедия
В работе Карпищенко С.А. (2004) подробно описана методика хирургического лечения гранулем гортани при помощи С02-лазера. Отмечено частое рецидивирование образований на широком основании вне зависимости от применяемого хирургического инструментария. Оптимальной, по мнению автора, является контактная лазерная техника при малой мощности излучения, когда торец волокна вводится в толщу образования. Впоследствии гранулема, подвергнутая внутритканевому разогреву, лизиру-ется; происходит эпителизация голосового отростка черпаловидного хряща. Залогом предотвращения рецидива также является правильное ведение больного (соблюдение режима питания и голосового покоя) в послеоперационном периоде. Рецидивирование контактных гранулем наблюдалось в 2 случаях из 9, из них у одного больного после антирефлюксной терапии с соблюдением режима питания произошло самопроизвольное отторжение гранулемы через 2 месяца после операции [21].
L. Chung et aL. (2015) привели опыт удаления гранулем гортани микроинструментарием и СО2-лазером, после чего дефект слизистой оболочки ушивали рассасывающимся материалом 8,0, затем вводили ботулотоксин в 4 точки. У пациентов после инъекций ботулотоксина отмечалось нарушение подвижности голосовой складки в
течение 2-3 дней, благодаря чему удалось избежать излишней травматизации раневой поверхности. Через месяц после операции наблюдалось хорошее заживление раневой поверхности у всех 28 пациентов, однако сохранялось ограничение подвижности голосовой складки; спустя 3 месяца подвижность полностью восстанавливалась. Наблюдение за пациентами проводилось более года: только в одном случае отмечен рецидив гранулемы. Однако авторы указывают на то, что данный метод лечения не может быть применим у пациентов голосо-рече-вых профессий [22].
В Турции (2013) было описано наблюдение 21 пациента, которым проводилось удаление гранулемы голосового отростка черпаловидного хряща после курсов консервативного лечения, включавших антирефлюксную терапию и фонопедию, которые были неэффективны. После удаления гранулемы в условиях прямой микроларингоскопии проводились инъекции ботулотоксина типа А в область щиточерпаловидных и латеральной перстне-черпаловидной мышцы.Только у 3 пациентов наблюдались рецидивы гранулем, в связи с чем проводились дополнительные инъекции ботулотоксина амбулаторно, а одному больному потребовалась повторная госпитализация для реоперации [23, 24].
По данным ретроспективного мультицентрового исследования, проведенного в 18 клиниках Южной Кореи в течение 4 лет, на основании 590 наблюдений гранулем гортани ученые рекомендуют начинать лечение данной группы пациентов с назначения антирефлюксной терапии, фонопедии и соблюдения голосового режима. Хирургическое лечение показано в случае неэффективности вышеуказанных методов, к тому же удаление гранулем с последующим применением ботулотоксина эффективно в отношении рецидивирующих образований [25]. Таким образом, инъекции ботулотоксина предотвращают форсированное смыкание черпаловидных хрящей во время фонации, что минимизирует травму слизистой оболочки, которая способствует рецидиву гранулемы [26].
В отдельных случаях при неэффективности всех вышеописанных методов лечения пациентов с гранулемой гортани прибегают к лучевой терапии [27-30]. В Китае (2011) опубликовано ретроспективное исследование 15 пациентов с рецидивирующей гранулемой гортани, перенесших два и более оперативных вмешательства после неэффективных курсов консервативного лечения. Всем пациентам проводилась 3D-конформная лучевая терапия сразу после удаления гранулемы в течение 5 дней, общая доза излучения не превышала 15 Гр. В течение последующих трех лет после лечения не отмечалось рецидивов. Авторы рекомендуют иметь в виду возможность радиотерапии у пациентов с гранулемами гортани в случае неэффективности всех остальных методов лечения. При этом использование низких доз излучения позволяет минимизировать ранние и отсроченные побочные эффекты, в том числе избежать озлокачествления [31].
В Клинике болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с 2014 по 2017 г. наблюдалось 8 пациентов с диагнозом «Гранулема гортани». Больные
предъявляли жалобы на ощущение инородного тела, дискомфорт, периодически возникающие болевые ощущения в области гортани. Пациенты не имели повышенной голосовой нагрузки в анамнезе. Всем пациентам амбулаторно проводилось обследование ЛОР-органов, в том числе фиброларингоскопия и ларингостробоскопия, консультация гастроэнтеролога. У 7 пациентов (6 мужчин и 1 женщина) был установлен сопутствующий диагноз «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)». У одной пациентки развитию двусторонних гранулем голосовых отростков черпаловидного хряща предшествовал перенесенный 2 месяца назад эндотрахеальный наркоз с продленной интубацией в течение суток. Симметричные гранулемы типичного вида размерами 5 х 6 мм, стенози-рующие просвет гортани, были удалены под общей анестезией при прямой микроларингоскопии «холодным» микроинструментарием. При этом следует отметить анатомическую «узость» гортани, что является предрасполагающим фактором в развитии гранулем как осложнений интубации. За полугодовой период наблюдения рецидива не отмечено (рис. 1).
Рисунок 1. Ларингоскопическая картина
а - двусторонние постинтубационные гранулемы голосовых отростков черпаловидных хрящей; б - через 3 месяца после удаления двусторонних постинтубационных гранулем голосовых отростков черпаловидных хрящей
Всем больным с сопутствующей ГЭРБ проводилась антирефлюксная терапия, согласованная с гастроэнтерологом. В одном случае отмечен полный регресс гранулемы на фоне лечения через 3 месяца, рецидива не наблюдалось. У одного больного отсутствовала приверженность к антирефлюксной терапии и регулярность контрольных осмотров: ларингоскопическая картина сохраняется без существенной динамики в течение 8 месяцев.
Пяти пациентам после курса консервативного лечения по поводу ГЭРБ при сохранении жалоб и отсутствии динамики проведено хирургическое удаление контактных гранулем. В 2 случаях проводилось инструментальное удаление гранулемы на широком основании, после чего зона скальпированной слизистой голосового отростка черпаловидного хряща была коагулирована радиоволновым электродом аппарата Curis. Пациенты выписаны с рекомендациями наблюдения гастроэнтеролога, соблюдения режима питания и допустимой голосовой нагрузки. За время наблюдения гранулемы у данных пациентов не рецидивировали. Также рецидива гранулемы не было отмечено у пациента, оперированного радиоволновым методом и соблюдавшего в послеоперационном периоде
рекомендации гастроэнтеролога. Однако у 2 пациентов при отсутствии эффекта от консервативного лечения проводилось удаление гранулемы «холодным» методом подлежащей слизистой оболочки: спустя 6 месяцев возникли рецидивы роста гранулем. Одному из них потребовалось трехкратное ежегодное вмешательство по удалению гранулемы на широком основании, в последнем случае - с применением радиоволнового метода. У данного пациента на фоне антирефлюксной терапии наблюдалась инволюция вновь рецидивирующей незрелой контактной гранулемы при наблюдении в течение года.
Также под нашим наблюдением находится пациентка, нерегулярно получающая антирефлюксную терапию с контактной гранулемой на ножке в зоне голосового отростка черпаловидного хряща: оперирована дважды, за полугодовой период наблюдения рецидива не отмечено (рис. 2).
Принимая во внимание широкую распространенность контактных гранулем гортани, склонных к упорному течению и рецидивированию, требуется комплексный подход к ведению данной группы пациентов, включающий в себя проведение антирефлюксной терапии, фонопедии и
Рисунок 2. Ларингоскопическая картина
а - рецидивирующая контактная гранулема на ножке в зоне голосового отростка черпаловидного хряща слева; б - 5-е сутки после удаления гранулемы радиоволновым аппаратом
соблюдение голосового режима. При неэффективности консервативной терапии, наличии образований больших размеров, стенозирующих просвет гортани, а также с целью морфологической верификации диагноза проводится хирургическое лечение. Приведенные мировые наблюдения показывают, что для удаления рецидивирующих гранулем целесообразно применять высокоэнергетические (радиоволновые или лазерные) методы. ^
ЛИТЕРАТУРА
1. New GB, Ericg JB. Benign tumors of the larynx: a study of 722 cases. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1938, 28: 841.
2. Barnes L. Diseases of the larynx, hypopharynx, and oesophagus. In: Textbook surgical pathology of head and neck, Chapter 5, 2nd revised and expanded, in Chapter 1. New York/Basel, Marcel Dekker, 2001: 151-154.
3. Дайхес Н.А., Романенко С.Г., Нажмудинов И.И, Гусейнов И.Г. Клинические рекомендации «Доброкачественные и предраковые заболевания гортани». М., 2014.
4. Мустафаев Д.М. Микрохирургическое лечение доброкачественных новообразований гортани с применением HO: YAG и КТР лазеров : автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 2008.
5. Карпищенко С.А. Воспалительные заболевания голосовых складок. Consilium medicum, 2004, 10: 792-8.
6. Storck C, Brockmann M, Zimmermann E, Nekahm-Heis D, Zorowka PG. Laryngeales Kontaktgranu-lom. Atiologie, Symptomatik, Diagnose und Therapie. Laryngeal granuloma. Aetiology, clinical signs, diagnostic procedures, and treatment. HNO, 2009 Oct, 57(10): 75-80. DOI: 10.1007/s00106-008-1778-y.
7. Devaney KO, Rinaldo A, Ferlito A. Vocal process granuloma of the larynx-recognition, differential diagnosis and treatment. Oral Oncol, 2005 Aug, 41(7): 666-9. DOI:10.1016/j.oraloncolo-gy.2004.11.002.
8. Wang CP, Ko JY, Wang YH, Hu YL, Hsiao TY. Vocal process granuloma - A result of long-term observation in 53 patients. Oral Oncol, 2009 Sep, 45(9): 821-5. DOI:10.1016/j.oraloncolo-gy.2009.01.008.
9. Mota L, Cavalho G, Brito V. Laryngeal complications by orotracheal intubation: Literature review. Int. Arch. Otorhinolaryngol, 2012
June, 16(2). Sao Paulo Apr.
10. Бобров В.М. Хирургическое лечение постин-тубационной гранулемы гортани. Российская оториноларингология, 2004, 2: 33-35.
11. Паламдоржийн Ганчимэг. Неспецифические гранулемы гортани (клиника, диагностика и лечение): автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 2005.
12. Антонив В.Ф., Паламдоржийн Ганчимэг, Антонив Т.В., Бондарева A.B. Неспецифические постинтубационные гранулемы гортани. Материалы 3-й Российской Научно-практической конференции. М., 2004: 114-115.
13. Kobayashi R, Tsunoda K, Ueha R, Fujimaki Y, Nito T, Yamasoba T. Role of Lifestile modifications for patients with laryngeal granuloma caused by gastro-esophageal reflux: comparison between conservative treatment and the surgical approach. Acta Otolaryngo-logica, 2016: 1-4.
14. Hillel AT, Lin LM, Samlan R, Starmer H, Leahy K, Flint PW. Inhaled triamcinolone with proton pump inhibitor for treatment of vocal process granulomas: a series of 67 granulomas. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2010 May, 119(5): 325-30.
15. George, M., Van Der Veen, J., Atkinson, H., Dwivedi, R., Kim, D. and Repanos, C. (2014). Vocal Process Granulomas. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 123(5): 314-320.
16. Крюков А.И., Вельтищев Д.Ю., Романенко С.Г., Серавина О.Ф., Зелтынь А.Е. Гранулемы гортани. Материалы конференции II Междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи (Москва, 27-29 мая 2014).
17. Вельтищев Д.Ю., Зелтынь А.Е., Серавина О.Ф., Романенко С.Г. Расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных с заболеванием гортани. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2015, 115(5): 15-19. DOI:10.17116/jnevro20151155115-19.
18. Hoffman HT, Overholt E, Karnell M, McCulloch TM. Vocal process granuloma. Head Neck, 2001 Dec, 23(12): 1061-74.
19. Wang CP, Ko JY, Wang YH, Hu YL, Hsiao TY. Vocal process granuloma - A result of long-term observation in 53 patients. Oral Oncol., 2009 Sep, 45(9): 821-5. DOI:10.1016/j.oraloncolo-gy.2009.01.008.
20. Hirano S, Kojima H, Tateya I, Ito J. Fiberoptic laryngeal surgery for vocal process granuloma. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2002 Sep, 111(9): 789-93.
21. Карпищенко С.А. Контактный лазер в фонохи-рургии неспецифических гранулем гортани. Вести. BMA, 2002, 9 2: 53-57.
22. Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. Surgical excision and botulinum toxin A injection for vocal process granuloma. Article in Chinese, 2015 Jan, 29(2): 140-3.
23. Yilmaz T. Recurrent Contact Granuloma Experience With Excision and Botulinum Toxin Injection Recurrent Contact Granuloma. JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery, 2013, 139(6): 579.
24. Yilmaz T, Kayahan B, Günaydin R, Ku§gu O, Söze, T. Botulinum Toxin A for Treatment of Contact Granuloma. Journal of Voice, 2016, 30(6): 741-743.
25. Lee S, Hong H, Choi S, Sun D, Park Y, Lee B et al. Comparison of treatment modalities for Contact granuloma: A Nationwide Multicenter Study. The Laryngoscope, 2013, 124(5): 1187-1191.
26. Nasri S, Sercarz J, Mcalpin T, Berke G. Treatment of vocal fold granuloma using botulinum toxin type A. The Laryngoscope, 1995, 105(6): 585-588.
27. Holinger PH, Johnston KC: Contact ulcer of the larynx. JAMA, 1960, 172: 511-515.
28. Davy AO: Laryngeal granuloma, with special reference to cases in Australia. Med J Aust, 1959, 46: 617-620.
29. Harari PM, Blatchford SJ, Coulthard SW, Cassady JR: Intubation granuloma of the larynx: successful eradication with low-dose radiotherapy. Head Neck, 1991, 13: 230-233.
30. Mitchell G, Pearson CR, Henk JM, Rhys-Evans P: Excision and low-dose radiotherapy for refractory laryngeal granuloma. J Laryngol Otol, 1998, 112: 491-493.
31. Wang J, Shi M, Xia Y, Luo S, Fu X, Xiao F et al. Three-dimensional conformal radiation therapy for refractory laryngeal granuloma. Tumori, 2011, 97: 345-349.
