CC BY
11
Опыт хирургического лечения инсулином
Жураев Ш.Ш., Байтилеуов Т.А, Шайхиев Е.У, Енин Е.А., Садыков Н.К., Шокебаев А.А., Байменов Е.С. Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова
Инсулиноманы хирургиялщ емдеу mэжiрибесi
Жураев Ш.Ш., Байттеуов Т.А., Шайхиев Е.У., Енин Е.А., Садыцов Н.К., Шокебаев А.А., Байменов Е.С. Инсулинома - бул артыц сан инсулин шыгаратыц гормонбелстдг ícík. Ол ауыр агыммен сипатталанады, ал гипогликепиялыц жагдайында, орталыц ЖYйке ЖYйесiнде органикалыц взгер1ске экелед1. Инсулинома циын диагностикалыц аурулар цатарына жатады, вйткенi бул ауру басца аурулардыц бYркемелi тYрiнде втеды. Ол взтщ кiшi квлемте байланысты рентгенологиялыц жэне ултрадыбыстыц тэсiлдерде циындыц тудырады. Радикалды ем ретiнде, жаксы нэтиже беретт жэне отадан ^üi^i узтсте глюкозаныц денгешн жэне гипогликемиялыц устамаларды нацтылайтын, хирургиялыц ем болып табылады. Науцастыц отадан бас тартцан жагдайында, жэне ота аралыц íükmí iздеу барысында сэтаздж жагдайында консервативтi ем тагайындалады.
1979 - 2009 жылдар аралыгында Сызганов А.Н. атындагы ¥лттыц Гылыми Хирургия Орталыцта, стационарлыц ем алган 8 науцас зерттелiндi. Ортыша аурудыц себебiн аныцтауга дейт, диагностика узацтыгы 2,5 жыл цурыды, жэне 5-10 жыл арасына созылды. Iстелiнген оперативтщ кiрiсу: Шк энуклеациясы (2 науцас), уйц безiнiц дисталдi резекциясы (2), корпо-каудалдыц резекциясы (4). Цорыта айтцанда инсулинома - эр тYрлi мамандар дэр^ерлерт толгандыратын жэне сирек кездесетын дерт.
Среди большого разнообразия патологий эндокринной системы, инсулинома является достаточно редким заболеванием. Инсулинома представляет собой гор-монактивную опухоль, секретирующую избыточное количество инсулина.
Инсулин - гормон поджелудочной железы, продуцирующийся бета-клетками островков Лангерганса, и регулирующий уровень глюкозы в крови по принципу обратной связи. Стимулированная секреция инсулина представляет собой ответ бета-клеток островков на повышенный уровень глюкозы в протекающей крови. В норме, поджелудочная железа секретирует 40-50 ед. инсулина в сутки. У больных же, с инсулиномой, секреция инсулина избыточно повышена автономно функционирующей опухолью, не прекращающей секрецию и при низком уровне глюкозы в крови.
В литературе встречаются различные термины, такие как: инсулома, гипогликемическая болезнь, органическая гипогликемия, относительная гипогликемия, гиперинсулинизм, инсулинсекретирующая инсулома, но общепринятым в настоящее время термином является «инсулинома».
Проявления инсулиномы обусловлены повышенным содержанием инсулина в крови человека. При этом,
An experience of surgical treatment of insulinoma
Sh. Zhuraev, T. Baitileuov, E. Shaikhiev, E. Enin, N. Sadykov, A. Shokebayev, E. Baimenov Insulinoma is a hormone-active tumor secreting excessive insulin. It is characterized by a heavy flow, with the development of organic changes in the central nervous system, resulting from endogenous hyperinsulinism. Insulinoma is one of the difficult diagnosed diseases, in view of the fact that the disease may be a «mask» other diseases. Identification of the tumor is difficult, due to its small size, low informatively of X-ray and ultrasonic methods. Radical cure of the disease is surgery, which gives positive results as demonstrated by normalization of the postoperative period, glucose level in blood and disappearance of hypoglycemia attacks. Conservative therapy is appointed in the event offailure of the patient from the operation, as well as unsuccessful attempts to intraoperative detection of tumors. In National Scientific Center of Surgery have been studied 8 patients with insulinoma, being treated from 1979 to 2009. Duration of diagnosis, to establish the causes of this disease was about 2,5 years and ranged from 5 to 10 years. The nature of surgical interventions performed: enucleation of tumor (2 patients), distal pancreatic resection (2), corpo-caudal resection (4). Thus, insulinoma is a rare disease that requires increased attention of physicians of various specialties.
возникают приступы гипогликемии, сопровождающиеся общей слабостью, усталостью, потливостью, сердцебиением, беспокойством, напряжением, возбудимостью, чувством страха, чувством голода. Обычно, все эти проявления исчезают после приема сладкой пищи.
Рассматриваемая патология характеризуется довольно тяжелым течением, с развитием органических изменений в центральной нервной системе, на фоне возникающих гипогликемических состояний. При прекращении поступления в кору больших полушарий глюкозы на 5-7 мин, в нервных клетках коры гибнут наиболее дифференцированные элементы, а, при повторении подобных состояний, происходят необратимые изменения, что может приводить к психическим расстройствам и инвалидизации пациентов. Заболеванием страдают, в основном, люди наиболее трудоспособного возраста. По имеющимся данным, это новообразование встречается с одинаковой частотой у лиц обеих полов.
Инсулинома относится к числу трудно диагностируемых опухолей. Частота выявляемости, по данным разных авторов, составляет от 0,5 до 1-2 случаев на 1 000 000 населения ежегодно. Однако, существуют мнения, что подобная редкая встречаемость данной
40
Вестник хирургии Казахстана
патологии не вполне объективна. Это обусловлено, скорее, трудностью ее диагностики, полиморфизмом клинических проявлений и способностью болезни протекать «под маской» других патологий (таких, как эпилепсия, инсульт и др.). Такие пациенты, зачастую поступают в стационары экстренно, в момент возникшего гипогликемического приступа, сопровождающегося обмороками, развитием судорог, и, в тяжелых случаях - возникновением коматозных состояний неясного происхождения. По официальным данным, в первый год заболевания лишь около 1/3 пациентов обращаются в специализированные эндокринологические стационары. Ряд больных обращается в непрофильные неврологические, кардиологические, психиатрические отделения. Сложности в диагностике объясняются «смазанной» клинической картиной, трудностью в обнаружении опухоли из-за небольших её размеров и недостаточной осведомленностью клиницистов о проявлениях болезни.
Во время диагностики у таких больных необходимо выяснять время возникновения приступа, его связь с приемом пищи, физическими и психическими нагрузками. Все это может свидетельствовать в пользу инсулиномы.
В основном, диагностика заболевания основывается на триаде симптомов, описанных в 1944 году Уипплом:
1) возникновение приступов спонтанной гипогликемии натощак или через 2-3 ч после еды;
2) падение уровня глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л во время приступа;
3) купирование приступа внутривенным введением глюкозы или приемом сахара.
В последнее время, большое диагностическое значение придается тесту с подавлением С-пептида. В течение 1 часа больному внутривенно вводят инсулин из расчета 0,1 Ед/кг. При снижении С-пептида менее чем на 50%, можно предположить наличие инсулиномы.
Следует отметить, что топическая диагностика с помощью современных методов исследования у 8095% больных с инсулиномами позволяет до операции установить локализацию и размер опухоли. Согласно литературным данным, локализация опухоли может быть различной. В большинстве наблюдений (85-90%) опухоль обнаруживается в поджелудочной железе, но, в отдельных случаях, может локализоваться в желудке, кишечнике, в малом сальнике, легких и других внутренних органах. Диаметр опухоли может колебаться от 0,2-15,0 см, но в 75% случаев не превышает 1,5 см.
Наиболее точными методами топической диагностикой инсулиномы являются, в основном, три метода: ангиография, компьютерная томография и магниторе-зонансная томография поджелудочной железы.
Ангиографическая диагностика инсулином основана на гиперваскуляризации этих новообразований. Этот метод исследования дает возможность диагностировать опухоль в 60-90% случаев.
Из-за сложной локализации и небольших размеров инсулином, компьютерная томография не является достаточно информативным. Подобные опухоли, располагаясь в толще поджелудочной железы, не изменяют ее конфигурации, а по коэффициенту поглощения рентгеновских лучей не отличаются от нормальной ткани железы, что делает их рентгенологически негативными. Надежность метода составляет 50-60%.
Несколько лучшие результаты отмечены при применении магниторезонансной томографии и эндос-
копического ультразвукового исследования, однако, эти методы, до настоящего времени, не получили широкого распространения в нашей стране, и опыт по их применению в большинстве ведущих клиник мира при инсулиномах, невелик.
Ультразвуковая диагностика, из-за недостаточной интенсивности внутреннего эхосигнала от опухоли признана достаточно низкой.
Дифференциальный диагноз инсулиномы проводится с непанкреатическими опухолями (опухоли печени, надпочечников, различные мезенхимомы). При всех этих состояниях наблюдаются гипогликемии. Непанкреатические опухоли отличаются от инсулином своими размерами: как правило, они больше.
Основным радикальным лечением инсулином является хирургическое. Выполняются такие операции, как: энуклеация опухоли, дистальная резекция, корпокаудальная резекция поджелудочной железы. Консервативная терапия назначается в случае отказа больного от операции, а также, при неудачных попытках обнаружения опухоли во время операции.
Нами были изучены медицинские карты 8 больных с диагнозом: Инсулинома, находившихся на стационарном лечении в ННЦХ им. А.Н. Сызганова с 1977 по 2009 г. Среди них, было 3 мужчин, и 5 женщин. Средний возраст пациентов составил 35 лет. Длительность диагностики, до установления настоящей причины заболевания составила в среднем 2,5 года, и варьировалась от 5 до 10 лет. Применялись методы топической диагностики: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магниторезонансная томография, интра-операционная пальпация, интраоперационная биопсия. Всем больным было проведено оперативное лечение. При этом, в 2-х случаях инсулинома обнаруживалась в головке поджелудочной железы, в хвосте - (4), в теле и хвосте в (1), в двенадцатиперстной кишке - в (1). Характер выполненных оперативных вмешательств: энуклеация опухоли (2 больных), дистальная резекция поджелудочной железы (2), корпокаудальная резекция (4). Количество койко-дней составило в среднем 44 к/д. Все эти пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии, с нормальным содержанием глюкозы в крови. Следует отметить, что у некоторых пациентов перенесших корпо-каудальную резекцию, развивался наружный панкреатический свищ, который со временем закрывался.
Приводим наше наблюдение. Пациент Н., 54 лет, поступил с жалобами на внезапно возникающие приступы потери сознания, сопровождающиеся судорогами, снижением уровня глюкозы до 1,1-1,8 ммоль/л. Из анамнеза, считал себя больным в течение полутора лет, с момента впервые возникшего гипогликемического приступа в общественном месте. Неоднократно бригадой скорой медицинской помощи доставлялся в приемный покой нейроинсультного отделения, с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения, где получал соответствующую терапию. Долгое время наблюдался у эндокринологов с ДЗ: «Ги -погликемический синдром функционального характера. ЦВЗ. Последствия повторных ОНМК». Инсулинома, как опухоль была обнаружена при обследовании на магниторезонансной томографии органов брюшной полости, образование находилось в хвосте поджелудочной железы. От, время заболевания до установления диагноза инсулиномы, временной промежуток составил 1 год 3 мес. При поступлении, больной самостоятельно контролировал уровень глюкозы в крови с помощью
глюкометра. После предоперационной подготовки, пациенту была выполнена операция: Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, корпо-каудальная резекция поджелудочной железы с экспресс-биопсией. Интраоперационно: в области хвоста и тела ПЖ имелись рассеянные, плотные на ощупь, дольки опухоли; один препарат был отправлен на экспресс-биопсию, диагноз подтвердился. Гистология заключительная: Пограничная высокодифференцированная функционирующая аденома поджелудочной железы (инсулинома). Послеоперационный период протекал без осложнений, уровень глюкозы в крови нормализовался, гипогликемии не наблюдалось, клинически отмечалось улучшение состояния больного.
Таким образом, инсулинома относится к числу трудно диагностируемых заболеваний. Трудности в
Литература
1) Манушарова Р. А. «Инсулома». - Журнал «Лечащий Врач». - М, №10, - 2004.
2) Заривчацкий М.Ф. «Хирургия органов эндокринной
диагностике обусловлены тем, что заболевание может протекать под « маской» неврологических, психических, кардиологических, и других заболеваний. Выявление самой опухоли затруднено в связи с, как правило, небольшими ее размерами, неинформативностью рентгенологических и ультразвуковых методов диагностики. Радикальным лечением данного заболевания является хирургическое, которое дает хорошие результаты, подтверждающиеся нормализацией в послеоперационном периоде уровня глюкозы и исчезновением гипогликеми-ческих приступов. Консервативная терапия назначается в случае отказа больного от операции, а также при неудачных интраоперационных попытках обнаружения опухоли. Инсулинома - это редкое заболевание, которое требует повышенного внимания врачей различных специальностей.
системы». - Ростов-на-Дону. - 2006, - 380 с. 3) Старкова Н.Т. «Клиническая эндокринология». Руководство для врачей. - М., - 1991.
