CC BY
9
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ
DOI: 10.23868/202012012
ОПЫТ ГЕНОДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО МИЕЛОМОНОБЛАСТНОГО ЛЕЙКОЗА У БОЛЬНОЙ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ПРИМЕНЕНИЕМ ДВОЙНОЙ ГАПЛОИДЕНТИЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА
Поступила: 02.07.2020 Принята к печати: 10.11.2020 Опубликована on-line: 25.12.2020
А.В. Виноградов1, 2, Д.В. Изотов1, А.В. Резайкин1, И.В. Анисимова2, Т.С. Константинова1, 2, А.В. Кудряшова2, С.В. Сазонов1, 3, А.Г. Сергеев1
1 Уральский государственный медицинский университет, Екатеринбург, Россия
2 Свердловская областная клиническая больница № 1, Екатеринбург, Россия
3 Институт медицинских клеточных технологий, Екатеринбург, Россия
GENETIC DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF YOUNG ADULT ACUTE MYELOMONOBLASTIC LEUKEMIA PATIENT USING DOUBLE HAPLOIDENTIC BONE MARROW TRANSPLANTATION
A.V. Vinogradov1, 2, D.V. Izotov1, A.V. Rezaykin1, I.V. Anisimova2, T.S. Konstantinova1, 2, A.V. Kudryashova2, S.V. Sazonov1, 3, A.G. Sergeev1
1 Ural State Medical University, Ekaterinburg, Russia
2 Sverdlovsk Regional Clinical Hospital N 1, Ekaterinburg, Russia
3 Institute of Medical Cell Technologies, Ekaterinburg, Russia
e-mail: a.vinogradov@egov66.ru
Лечение прогностически неблагоприятных форм острых лейкозов является серьезной проблемой гематологии, так как их частота в группе взрослых пациентов достигает 60%, а у больных пожилого и старческого возраста - 80-90%.
Цель исследования — проанализировать случай диагностики и лечения острого миеломонобластного лейкоза с неблагоприятным генетическим прогнозом у больной молодого возраста с применением двойной гаплоидентичной трансплантации костного мозга.
Исследовали пробы костного мозга и периферической крови больной К., 35 лет, получавшей программное химиотерапевтическое лечение, а впоследствии — двойную гаплоидентичную трансплантацию костного мозга в Свердловском областном онкогематологическом центре.
В дебюте заболевания были отмечены гиперлейкоцитоз, бластемия и лейкемическая инфильтрация костного мозга. Цитохимические реакции на липиды были положительны в 7,0% бластов, мелкогранулярный и крупногранулярный гликоген был определен в 24,0% бластных клеток, диффузный — в 22,0%. Был охарактеризован иммунофенотип бластных клеток: 28,0% из них экспрессировали HLA-DR, CD13, CD33, CD34, CD38, CD117, MPO-cyt, 13,0% — CD33, CD11cyt, CD64, CD14. При цитогенетическом исследовании был определен анеуплоидный кариотип: 48, XX, +4, +21 [2]/47, ХХ,
+4 [3]/46, ХХ [2]. Методом прямого секвенирования были выявлены несинонимичные трансверсии с. 2447 А>Т в гене с-К1Т и с.215 С>Э в гене ТР53, а также транзиция с. 2644 С>Т в гене йММТБА. Несмотря на выявление онкогенных мутаций, опухоль была химио-чувствительна к программной полихимиотерапии антра-циклинами в сочетании с цитарабином. Однако, учитывая неблагоприятный генетический прогноз, было решено выполнить пациентке трансплантацию костного мозга. Из-за отсутствия Н1_А-совместимого неродственного донора, первая гаплоидентичная трансплантация была проведена от старшей дочери пациентки. На +51 сут. для коррекции персистирующей панцитопении была осуществлена трансфузия донорских лейкоцитов с коррекцией схемы иммуносупрессии. На +71 сут. от первой трансплантации, учитывая сохраняющуюся панцитопе-нию, была выполнена вторая гаплоидентичная трансплантация от младшей дочери пациентки. Общая продолжительность клинико-гематологической ремиссии составила 48 мес., в т. ч. после второй гаплоидентичной трансплантации костного мозга — 36 мес.
Ключевые слова: острый миеломонобластный лейкоз, двойная гаплоидентичная трансплантация костного мозга, ген ОММТБА, ген С-К1Т, неблагоприятный генетический прогноз, молодой возраст.
Treatment of prognostically unfavorable forms of acute leukemia is a serious problem of hematology, since their frequency in the group of adult patients reaches 60%, and in elderly patients — 80-90%.
Aim: to analyze the case of diagnostics and treatment of acute myelomonoblastic leukemia with an unfavorable genetic prognosis in a young adult female using double haploidentical bone marrow transplantation.
Samples of bone marrow and peripheral blood of patient K., 35 years old, who recived program chemotherapy and double haploidentical bone marrow transplantation in the Sverdlovsk Regional Hematological Centre were examined.
At the onset of disease was noted hyperleukocytosis, blastaemia and infiltration of leukemic cells in the bone
marrow. Cytochemical reactions to lipids were positive in 7,0% of blasts, small-granular and large-granular glycogen was detected in 24,0% of blast cells, and diffuse — in 22,0%. Immunophenotypically, 28,0% of blast cells were characterized by expression of HLA-DR, CD13, CD33, CD34, CD38, CD117, MPO-cyt, 13,0% — CD33, CD11 cyt, CD64, CD 14. The cytogenetic study determined the karyotype 48, XX, +4, +21 [2]/ 47, XX, +4 [3]/ 46, XX [2]. Non-synonymous transversions c. 2447 A>T in c-KIT gene, c.215 C>G in TP53, and transition c. 2644 C>T in DNMT3A were detected using direct sequencing method. Despite the detection of oncogenic mutations, the tumor was chemosensitive to polychemotherapy (including anthracyclines with
cytarabine). However, given the unfavorable genetic prognosis, it was decided to perform a bone marrow transplantation. Due to the lack of an HLA-matched unrelated donor, the first haploidentical transplantation was performed from the patient's eldest daughter. At +51 day, transfusion of donor white blood cells with correction of the immunosuppression scheme was performed to correct persistent pancytopenia. At + 71 day after the first transplantation, taking into account
Введение
Диагностика и лечение острых миелоидных лейкозов (ОМЛ), относящихся к группе неблагоприятного генетического прогноза, являются одной из актуальных задач современной онкогематологии. В качестве основной стратегии, направленной на улучшение общей вероятностной выживаемости таких пациентов, используется интенсивная химиотерапия с последующей аллогенной трансплантацией костного мозга в первой ремиссии. Применяют как аллогенные HLA-совместимые, так и гаплоидентичные трансплантации. Стратегии лечения больных ОМЛ, не достигших ремиссии, схожи, но эффективность их недостаточна и ограничена в основном продлением жизни на 12-18 мес., несмотря на применение инновационных технологий таргетной, иммунной и клеточной терапии [1-4].
Цель исследования — проанализировать случай диагностики и лечения острого миеломонобластного лейкоза с неблагоприятным генетическим прогнозом у больной молодого возраста с применением двойной гаплоидентичной трансплантации костного мозга.
Материал и методы
Исследовали пробы костного мозга и периферической крови больной К., 35 лет, получавшей программное химиотерапевтическое лечение, а впоследствии — двойную гаплоидентичную трансплантацию костного мозга и иммуносупрессивную терапию в Свердловском областном онкогематологическом центре. Общая продолжительность наблюдения больной составила 50 мес. Перед исследованием пациентка подписала информированное согласие.
Диагностику ОМЛ осуществляли на основании клинической картины, цитологического анализа крови и костного мозга, цитохимического, иммунофеноти-пического [4, 5] и цитогенетического исследований (G-banding). Для выявления специфических хромосомных аномалии и детекции генных мутаций в кодирующих последовательностях экзонов 7-12 и 16-19 гена с-KIT, 18-26 гена DNMT3A, 9-12 гена NPM1, 1-4 гена NRAS и 4-11 гена ТР53 методом прямого автоматического секвенирования проводили полиме-разную цепную реакцию (ПЦР) в режиме реального времени. Методики, использовавшиеся для детекции мутаций, технологии выделения РНК и секвенирования кДнК, описаны нами ранее [2, 6-8].
Моделирование мутаций исследуемых белков выполняли с помощью распределенной сети предсказания структуры Protein Homology/AnalogY Recognition Engine версии 2,0 в режиме Intensive. В качестве референтных использовали полученные методом рентгеноструктур-ного анализа модели из Protein Data Bank: для белка Dnmt3A-Dmnt3L — модель 6F57 с разрешением 3,10А [9], для белка с-Kit — модель 1PKG с разрешением 2,90А [10]. Для визуализации и анализа применяли программное обеспечение PyMol версии 2,3.4.
the remaining pancytopenia, a second haploidentic transplantation from the patient's younger daughter was performed. The total duration of hematological remission was 48 months, including 36 months after the second haploidentical bone marrow transplantation.
Keywords: acute myeloid leukemia, double haploidentic bone marrow transplantation, DNMT3A gene, c-KIT gene, unfavorable genetic prognosis, young adult.
Результаты
У пациентки К. заболевание манифестировало с появления субфебрилитета до 380С, артралгий, геморрагий на коже и слизистых, стоматита и десневых кровотечений.
В клиническом анализе крови уровень гемоглобина равнялся 70 г/л, лейкоцитов — 29,2х103/мкл (бласте-мия — 29,0%), тромбоцитов — 47х103/мкл. В костном мозге при умеренной клеточности 17 000/мкл бласт-ные клетки составляли 28,4%, моноциты — 6,4%. Бласты в препаратах костного мозга располагались неравномерно, имели средние размеры, их ядро содержало 1 -2 нуклеолы, в цитоплазме были обнаружены азуро-фильная зернистость и палочки Ауэра. Мегакариоциты были единичными, отмечалось неравномерное созревание ядра и цитоплазмы нейтрофилов. Цитохимические реакции на липиды были положительны в 7,0% бластов, крупно- и мелкогранулярный гликоген был определен в цитоплазме 24,0% бластных клеток, диффузный — 22,0%. Иммунофенотип лейкозных клеток: 28,0% экспрессировали HLA-DR, CD13, CD33, CD34, CD38, CD117, MPO-cyt, 13,0% — CD33, CD11cyt, CD64, CD 14. На основании данных морфологического исследования у больной был диагностирован ОМЛ, вариант М4 по FAB-классификации. При дополнительном обследовании в биохимическом анализе крови был определен повышенный уровень ЛДГ (533 Е/л), по УЗИ органов брюшной полости — небольшая гепатоспленомегалия (печень 142x44 мм, селезенка 67 см2).
При цитогенетическом исследовании был выявлен аберрантный кариотип лейкозных бластов с формированием анеуплоидных субклонов: 48, XX, +4, +21 [2]/47, ХХ, +4 [3]/46, ХХ [2]. Транскрипты химерных генов BCR-ABL, AML-ETO, AML-EVI1 и CBFB2-MYH11 методом ПЦР в режиме реального времени обнаружены не были.
Методом прямого секвенирования были определены несинонимичные замены с. 2644 С>Т в гене DNMT3A и с. 2447 A>T в гене с-KIT (рис. 1), являющиеся, по данным литературы, значимыми в патогенезе ОМЛ [8, 11]. Кроме того, в экзоне 6 гена ТР53 был выявлен полиморфный аллельный вариант с.215 C>G, не имеющий клинического значения при ОМЛ [2]. Исследованные кодирующие последовательности остальных генов полностью соответствовали референтным, то есть «дикому» типу.
Для персонификации прогноза было выполнено компьютерное моделирование выявленных мутаций с использованием распределенной сети предсказания структуры белка. Было обнаружено, что остаток аргинина в положении 882 белка Dnmt3a является одним из ключевых для осуществления метилирования ДНК по двум причинам. Во-первых, образуя водородную связь с фосфатной группой в положении N+3 относительно CpG-сайта, он участвует в каскаде комплементарных взаимодействий между ДНК и метилтрансферазой, включающем ковалентную связь с Cys710 каталитической петли, а также водородные, электростатические и Ван-дер-Ваальсовы связи с элементами TRD-петли.
Рис. 1. Детекция мутаций в генах DNMT3A (А) и С-К1Т (В) при ОМЛ М4
ТПО-петля
Агд882
А
ТПО-петля
Б
Рис. 2. Взаимодействия Агд882, ТПО-петли и фосфатной группы ДНК в белке Опт13А «дикого» типа (А) и их нарушение при мутации П882С (Б)
Во-вторых, за счет формирования водородной связи с остатком серина в положении 837, он обеспечивает оптимальную конформацию ТПО-петли, необходимую для связывания с молекулой ДНК (рис. 2А). Выявленная мутация с. 2644 С>Т в метилтрансферазном домене приводила к замене Агд882 на цистеин (р. 882 П>С), который не обладал протяженной боковой цепью, а его единственная сульфгидрильная группа не способна к формированию устойчивых водородных связей с фосфатной группой и с Бег837 (рис. 2В). Данные изменения в структуре приводили к дестабилизации ТПО-петли, нарушению формирования комплекса Оп1Г^3А-Оп1Т^31_-ДНК и, как следствие, снижению его каталитической активности на 40-80% [11, 12].
Компьютерное моделирование мутации с. 2447 А>Т в гене с-К1Т, приводящей к аминокислотной замене р. 816 О>У в активационной петле, показало, что она также индуцировала значимые структурные нарушения. В первую очередь, изменялась структура активаци-онной петли из-за нарушения формирования водородной связи между Аэр816 и Аэп819, обусловливающее, в свою очередь, развертывание 310-спирали и спонтанную активацию рецептора. Во-вторых, в результате дрейфа ЛМ-региона за пределы каталитически активной области происходило высвобождение сайтов фосфорилирования и связывания с субстратом, что также способствовало переходу белка в активное состояние [13, 14].
Таким образом, онкогенность выявленных миссенс-мутаций в генах DNMT3A и с-К1Т была подтверждена с помощью компьютерного моделирования структуры белка.
Лечение больной проводили по протоколу ОМЛ 01,10 Российской исследовательской группы по изучению острых лейкозов. В фазе индукции ремиссии применялось два курса «7+3»: цитарабин 100 мг/
м2 с 1 по 7 сут., даунорубицин 60 мг/м2 с 1 по 3 сут. [4]. В постцитостатическом периоде была диагностирована фебрильная нейтропения, по поводу которой пациентка получала антибиотики широкого спектра действия и противогрибковые препараты. На +20 сут. после окончания первого курса индукции на фоне восстановления показателей периферической крови была диагностирована первая ремиссия. Содержание бластных клеток в аспирате костного мозга составило 1,8%.
В связи с неблагоприятным прогнозом и поиском неродственного Н1_А-совместимого донора в международных регистрах, консолидацию осуществляли тремя курсами цитарабина в дозе 3000 мг/м2 2 раза в сут. в 1, 3 и 5 сут. После их завершения ремиссия сохранялась.
Из-за отсутствия возможности инициации неродственного Н_А-совместимого донора, было принято решение о проведении гаплоидентичной трансплантации от старшей дочери пациентки (возраст 15 лет). Для подготовки к трансплантации применяли режим кондиционирования со сниженной интенсивностью: бусульфан 4 мг/кг на -4 и -3 сут. в сочетании с флюдара-бином 50 мг/м2 внутрь с -7 по -2 сут. Для профилактики острой реакции трансплантат против хозяина использовали циклофосфамид внутривенно на +3 и +4 сут., в последующем — микофенолат мофетил и такролимус. На +51 сут. в связи с персистирующей панцитопенией была осуществлена трансфузия донорских лейкоцитов старшей дочери с коррекцией схемы иммуносупрессии.
На +71 сут. от первой трансплантации, учитывая длительную персистенцию панцитопении, была выполнена вторая гаплоидентичная трансплантация костного мозга от младшей дочери пациентки (возраст 8 лет) и повторная коррекция иммуносупрессивной терапии. В результате, на +28 сут. после второй трансплантации в клиническом анализе крови было достигнуто
восстановление показателей до субнормального уровня. При исследовании аспирата костного мозга на +34 сут. была подтверждена ремиссия ОМЛ и 100% донорский химеризм. В виду отсутствия признаков острой реакции трансплантат против хозяина иммуносупрессия была завершена на +6 мес. после второй трансплантации.
На втором году после трансплантации у пациентки развилась хроническая болезнь трансплантат против хозяина с поражением кожи 1-2 степени, в связи с чем была возобновлена иммуносупрессивная терапия, однако полного разрешения поражения кожи до настоящего времени не достигнуто. Общая продолжительность клинико-гематологической ремиссии ОМЛ составила 48 мес.
Обсуждение
Диагностика и лечение форм ОМЛ с недостаточным ответом на программную полихимиотерапию представляет собой серьезную проблему в клинической онкоге-матологии, т. к. их частота в группе взрослых пациентов достигает 60%, а у больных пожилого и старческого возраста — 80-90% [1, 6, 15]. С одной стороны, наличие специфических молекулярных и цитогенетических предикторов позволяет прогнозировать низкую эффективность ответа ОМЛ на лечение, с другой, эффективные таргетные препараты для лечения ОМЛ с хромосомными и генными мутациями, ассоциированными с неблагоприятным прогнозом, пока не разработаны, поэтому в качестве основной лечебной опции используется аллогенная трансплантация костного мозга, хотя и ее эффективность вне первой ремиссии лейкоза невысока [3, 4].
В описанном наблюдении в дебюте заболевания был определен анеуплоидный кариотип 48, XX, +4, +21 [2]/47, ХХ, +4 [3]/46, ХХ [2], а методом прямого секвенирования были выявлены несинонимичные замены с. 2447 А>Т в гене с-KIT и с. 2644 С>Т в гене DNMT3A. Известно, что при ОМЛ мутации гена DNMT3A могут кооперироваться с инсерциями экзона 12 гена NPM1 и внутренними тандемными дупликациями (ITD) в гене FLT3, и более чем в 60% случаев они представлены гетерозиготными заменами, затрагивающими кодон R882 [7, 1 1 ]. Основным следствием этих мутаций на эпигенетическом уровне является
ЛИТЕРАТУРА [REFERENCES]:
1. Bullinger L., Dohner K., Dohner H. Genomics of Acute Myeloid Leukemia Diagnosis and Pathways. J. Clin. Oncol. 2017; 35(9): 934-46.
2. Виноградов А.В., Резайкин А.В., Сергеев А.Г. Детекция мутаций генов FLT3, KIT, NRAS, TP53 и WT1 при острых миелоидных лейкозах с аберрантными кариотипами. Вестник Уральской медицинской академической науки 2015; 1: 77-84. [Vinogradov A.V., Rezaykin A.V., Sergeev A.G. FLT3, KIT, NRAS, TP53 and WT1 gene point mutations detection in acute myeloid leukemia with abnormal karyotype. Journal of Ural Medical Academic Science 2015; 1: 77-84].
3. Гиндина Т.Л., Мамаев Н.Н., Николаева Е.С. и др. Исход алло-генной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при острых миелоидных лейкозах с гипердиплоидным кариотипом. Клиническая онкогематология 2016; 9(4): 383-90. [Gindina T.L., Mamayev N.N., Nikolayeva E.S. et al. Outcome of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in acute myeloid leukemia with hyperdiploid karyotype. Clin. Oncohematol. 2016; 9(4): 383-90].
4. Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н., Афанасьев Б.В. и др. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острых миелоидных лейкозов взрослых. Гематология и трансфузи-ология 2014; 59(S.2): 2-29. [Savchenko V.G., Parovichnikova E.N., Afanasyev B.V. et al. National clinical guidelines for the diagnosis and treatment of acute myeloid leukemia in adults. Hematol. Transfusiol. 2014; 59(S.2): 2-29].
5. Arber D.A., Orazi A., Hasserjian R. et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood 2016; 127: 2391-405.
6. Виноградов А.В., Резайкин А.В., Сазонов С.В. и др. Молеку-лярно-генетический анализ мутаций в генах ASXL1, FLT3, KIT, NPM1, NRAS, TP53 и WT1 у больных острыми миелоидными лейкозами
гипометилирование специфических СрЭ-динуклеотидов и генома в целом [11, 12]. Именно одна из таких онкоген-ных мутаций и была обнаружена в нашем наблюдении. При этом инсерций в гене №М1 методом секвенирова-ния выявлено не было. Кроме того, в пробе определялась патогенетически значимая трансверсия в гене с-К1Т [16]. Соответственно, несмотря на достижение первой ремиссии после первого курса индукционной химиотерапии и неуточненный мутационный статус гена ПТ3, вероятность рецидива ОМЛ оставалась крайне высокой.
По данным литературы, аллогенная трансплантация костного мозга не оказывает положительного эффекта на общую выживаемость у больных ОМЛ при сочетании мутаций в генах ОММТвА и ПТ3, однако может улучшать прогноз при изолированном повреждении кодона П882 ОЫМТБА [17]. В нашем наблюдении у больной молодого возраста с двумя патогенетически значимыми мутациями в генах ОММТБА и С-К1Т и анеуплоидным кариотипом была достигнута стойкая продолжительная ремиссия ОМЛ за счет использования двойной гапло-идентичной трансплантации костного мозга. Общая продолжительность ремиссии составила 48 мес., что свидетельствует о возможности применения такого подхода при лечении ОМЛ у больных в молодом возрасте.
Выводы
1. Выявлена кооперация мутаций в генах ОММТБА, С-К1Т и аберрантного анеуплоидного кариотипа в онко-генезе острого миеломонобластного лейкоза у больной молодого возраста.
2. Онкогенный потенциал выявленных генных мутаций был подтвержден методом компьютерного моделирования с использованием распределенной сети предсказания структуры белка, что позволило персонифицировать пациентке неблагоприятный генетический прогноз.
3. Применение интенсивной полихимиотерапии, включавшей высокодозный цитарабин с даунорубици-ном, и последующей двойной гаплоидентичной трансплантации костного мозга позволило достичь у больной молодого возраста стойкой первой ремиссии, сохранявшейся на протяжении 48 мес. наблюдения.
зрелого возраста. Медицинский вестник Северного Кавказа 2020: 15(1): 32-6. [Vinogradov A.V., Rezaykin A.V., Sazonov S.V. et al. Molecular genetic analisys of ASXL1, FLT3, KIT, NPM1, NRAS, TP53 and WT1 mutations in acute myeloid leukemia patients 45-60 years old. Medical News of North Caucasus 2020: 15(1): 32-6].
7. Виноградов А.В., Резайкин А.В., Салахов Д.Р. и др. Сравнительный анализ результатов типирования молекулярных повреждений гена NPM1 при острых миелоидных лейкозах с использованием прямого автоматического секвенирования и иммуногистохимического метода. Вестник Уральской медицинской академической науки 2013; 4: 124-7. [Vinogradov A.V., Rezaykin A.V., Salakhov D.R. et al. Сomparative analysis of NPM1 gene mutations detection results using sequencing and immunohistochemical technique. Journal of Ural Medical Academic Science 2013; 4: 124-7].
8. Виноградов А.В., Резайкин А.В., Сергеев А.Г. Детекция точечных мутаций в гене DNMT3A при острых миелоидных лейкозах методом прямого автоматического секвенирования. Бюллетень сибирской медицины 2015; 14(1): 18-23.[Vinogradov A.V., Rezaikin A.V., Sergeev A.G. DNMT3A gene point mutations detection in acute myeloid leukemia patients using sequencing technique. Bulletin of Siberian Medicine 2015; 14(1): 18-23].
9. Zhang Z.M., Lu R., Wang P. et al. Structural basis for DNMT3A-mediated de novo DNA methylation. Nature 2018; 554(7692): 387-91.
10. Mol C.D., Lim K.B., Sridhar V. et al. Structure of a c-Kit Product Complex Reveals the Basis for Kinase Transactivation. J. Biol. Chem. 2003; 278(34): 31461-4.
11. Loghavi S., Zuo Z., Ravandi F. et al. Clinical features of de novo acute myeloid leukemia with concurrent DNMT3A, FLT3 and NPM1 mutations. J. Hematol. Oncol. 2014; 7: 74.
12. Guo X., Wang L., Li J. et al. Structural insight into autoinhibition and histone H3-induced activation of DNMT3A. Nature 2015; 517(7536): 640-4.
13. Laine E., de Beauchene I.C., Perahia D. et al. Mutation D816V Alters the Internal Structure and Dynamics of c-KIT Receptor Cytoplasmic Region: Implications for Dimerization and Activation Mechanisms. PLoS Comput. Biol. 2011; 7(6): e1002068.
14. Raghav P.K., Singh A.K., Gangenahalli G. A Change in Structural Integrity of c-Kit Mutant D816V Causes Constitutive Signaling. Mutat. Res. 2018; 808: 28-38.
15. Виноградов А.В., Резайкин А.В., Сазонов С.В. и др. Мутационный профиль острых миелоидных лейкозов у больных пожилого и старческого
возрастов. Гены и клетки 2019; 14(4): 19-24. [Vinogradov A.V., Rezaykin A.V., Sazonov S.V. et al. Mutation lanscape of acute myeloid leukemia in elderly patients. Genes and Cells 2019; 14(4): 19-24].
16. de Beauchene I.C., Tchertanov L. How Missense Mutations in Receptors Tyrosine Kinases impact Constitutive Activity and alternate Drug Sensitivity: Insights from Molecular Dynamics Simulations. Receptors & Clinical Investigation 2016; 3: e1372.
17. Ardestani M.T., Kazemi A., Chahardouli B. FLT3-ITD Compared with DNMT3A R882 Mutation Is a More Powerful Independent Inferior Prognostic Factor in Adult Acute Myeloid Leukemia Patients After Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation: A Retrospective Cohort Study. Turk. J. Haematol. 2018; 35(3): 158-67.
