Опыт экстракорпоральной мембранной оксигенации у пациентов с рефрактерным кардиогенным шоком

Марков Юрий Николаевич; Хафизов Радик Рашитович; Думаньян Евгений Сергеевич; Загидуллин Булат Искандарович; Мухамадеев Марат Фанисович

Краткое сообщение

https://doi.org/10.23934/2223-9022-2024-13-1-128-133

Опыт экстракорпоральной мембранной оксигенации у пациентов с рефрактерным кардиогенным шоком

Ю.Н. Марков *, Р.Р. Хафизов, Е.С. Думаньян, Б.И. Загидуллин, М.Ф. Мухамадеев

Отделение реанимации и интенсивной терапии № 2 ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»

Российская Федерация, Республика Татарстан, 423803, Набережные Челны, Набережночелнинский просп., д. 18

Н Контактная информация: Марков Юрий Николаевич, врач-анестезиолог-реаниматолог, отделение реанимации и интенсивной терапии № 2 ГАУЗ РТ БСМП. Email: markov.ura2010@yandex.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ

ЦЕЛЬ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

РЕЗУЛЬТАТЫ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ключевые слова:

Ссылка для цитирования

Конфликт интересов Благодарность, финансирование

Веноартериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ВА ЭКМО) является методом лечения критических состояний у пациентов с рефрактерным кардиогенным шоком. Этот метод временной поддержки кардиореспираторной системы дает нам и пациенту время для восстановления функций органов или является «мостом» к иным методам лечения. Тем не менее остается актуальным вопрос о выявлении оптимального временного коридора для выполнения ВА ЭКМО у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ), осложненным рефрактерным кардиогенным шоком и механическими повреждениями, связанными с ОИМ.

Оценить эффективность ЭКМО в различных клинических ситуациях у пациентов с ОИМ, осложненным рефрактерным кардиогенным шоком и постинфарктным повреждением клапанного аппарата сердца.

Представлены 3 пациента с острым коронарным синдромом, осложненным рефрактерным кардиогенным шоком, различных возрастных групп и различной сопутствующей патологии, которым была проведена ВА ЭКМО в различных вариантах шока по шкале SCAI, и с различными механическими осложнениями, сопряженными с ОИМ.

Во всех случаях отмечалась стабилизация гемодинамики и работы сердца, также отсутствовали гипоксические нарушения органов. В одном случае отмечено геморрагическое осложнение, связанное с процедурой ВА ЭКМО. В одном случае ВА ЭКМО проводилась как промежуточный этап для коррекции постинфарктного поражения митрального клапана.

Данными клиническими случаями мы демонстрируем эффективность своевременного старта веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации до развития органной дисфункции, что позволяет восстановить функцию миокарда, а также способствует поддержанию нормализации гемодинамики до кардиохирургического этапа лечения.

кардиогенный шок, острый инфаркт миокарда, чрескожное коронарное вмешательство высокого риска, шкала SCAI (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions), экстракорпоральная мембранная оксигенация

Марков Ю.Н., Хафизов Р.Р., Думаньян Е.С., Загидуллин Б.И., Мухамадеев М.Ф. Опыт экстракорпоральной мембранной оксигенации у пациентов с рефрактерным кардиогенным шоком. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2024;13(1):128-133. https://doi. org/10.23934/2223-9022-2024-13-1-128-133

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

Исследование не имеет спонсорской поддержки

АД — артериальное давление

ВА ЭКМО — веноартериальная экстракорпоральная

мембранная оксигенация ИБС — ишемическая болезнь сердца ИВЛ — искусственная вентиляция легких КШ — кардиогенный шок ЛЖ — левый желудочек

ЛКА — левая коронарная артерия ЛП — левое предсердие ОИМ — острый инфаркт миокарда СЛР — сердечно-легочная реанимация ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство SKAI — шкала Society for Cardiovascular Angiography and Intervention

ВВЕДЕНИЕ

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) — расширенный метод жизнеобеспечения для критически больных пациентов с рефрактерной дыхательной или сердечной недостаточностью. Первые сообщения о длительной экстракорпоральной

оксигенации пациента с тяжелой дыхательной недостаточностью датируются 1971 годом и представляют собой начало ЭКМО в том виде, в каком мы ее знаем сегодня [1, 2].

Кардиогенный шок (КШ) — смертельное состояние, требующее интенсивной терапии с оптимальным алгоритмом для восстановления жизненно важных фукций [3]. В частности, пациенты с КШ, рефрактерные к инотропной терапии, имеют чрезвычайно плохой прогноз, и для поддержки этих пациентов до выздоровления было разработано несколько устройств механической циркуляторной поддержки кровообращения, в том числе веноартериальная (ВА) ЭКМО [4-6]. В настоящие время нет общепринятой шкалы определения тяжести КШ, в своей практике мы используем шкалу БСЛГ, которая, на наш взгляд, является оптимальной для определения показания к механической поддержке сердца [7].

Использование ЭКМО неуклонно растет [8]. Однако летальность пациентов с рефрактерным КШ, получающих ВА ЭКМО, остается достаточно высокой [9, 10]. У данной категории пациентов остается актуальным вопрос об определении оптимальной продолжительности ЭКМО с целью достижения ее максимального положительного эффекта. Хотя в нескольких исследованиях оценивалось влияние ранней поддержки ЭКМО, большинство из них ограничивались пациентами с КШ, осложняющим острый инфаркт миокарда (ОИМ), и определяли оптимальные сроки ЭКМО только по отношению к чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) [11-13].

В связи с этим мы предоставляем наш успешный опыт применения ВА ЭКМО в различных клинических ситуациях у пациентов с КШ на фоне ОИМ.

цель: оценить эффективность ЭКМО в различных клинических ситуациях у пациентов с ОИМ, осложненным рефрактерным КШ и постинфарктным повреждением клапанного аппарата сердца.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Наша серия клинических случаев представлена 3 пациентами с ОИМ, осложненным рефрактерным КШ. В одном из случаев у пациента произошел отрыв задней папиллярной мышцы митрального клапана на фоне острого трансмурального инфаркта миокарда передне-боковой стенки левого желудочка (ЛЖ).

Во всех случаях у пациентов отмечались характерные жалобы при поступлении: боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и лопатку, слабость, одышка, холодный липкий пот.

Всем пациентам при поступлении проведены клинико-диагностические процедуры согласно стандартам оказания помощи при ОИМ: сбор анамнеза, электрокардиография, исследование уровня в крови кардиоспецифического тропонина I и лактата, корона-роангиография, эхокардиографии и мониторинг артериального давления (АД).

В двух случаях у пациентов в анамнезе были указаны ишемическая болезнь сердца (ИБС), некорри-гированная гипертоническая болезнь, а в одном — сахарный диабет 1-го типа, инсулинозависимый, и проведение догоспитальной тромболитической терапии без эффекта (табл. 1).

По данным коронароангиографии, в одном случае у пациента была обнаружена острая окклюзия ствола левой коронарной артерии (ЛКА) (рис. 1). В двух случаях выявлено окклюзионно-стенотическое поражение ЛКА. Все пациенты относились к категории «ЧКВ высокого риска» ввиду многососудистого поражения,

Таблица 1

Клинико-демографические данные

Table 1

Clinical and demographic data

Пациент 1 2 3

Пол М Ж Ж

Возраст, годы 39 66 63

Ишемическая болезнь сердца в анамнезе Нет Да Да

Гипертоническая болезнь Нет Да Да

Сахарный диабет Да Нет Нет

Догоспитальная тромболити-ческая терапия Да Нет Нет

Тропонин I, пг/мл 125 573 2660

Артериальное давление, мм рт.ст. 80/60 115/98 130/90

Интраоперационная эхокарди-ография (фракция выброса, %) 35 48 40, отрыв хорды митрального клапана

Лактат, ммоль/л 5,3 1,5 2,9

Рис. 1. Коронароангиография. Прямая проекция. Острая окклюзия ствола левой коронарной артерии

Fig. 1. Coronary angiography. Direct projection. Acute left main coronary artery occlusion

анатомических особенностей коронарного русла и тяжести состояния.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всем пациентам было проведена ВА ЭКМО в различные промежутки времени, в зависимости от тяжести состояния и клинико-диагностических данных.

В первом случае было принято решение о превентивной установке ЭКМО ввиду рефрактерного КШ (стадия В по шкале БСЛГ) и окклюзии ствола ЛКА. По стандартному протоколу проведена пункция и каню-ляция правой бедренной вены и артерии под контролем рентгеноскопии (рис. 2).

Также катетеризована правая поверхностная бедренная артерия катетером 6 Fr для обеспечения кровотока по правой нижней конечности и предотвращения ишемии (рис. 3).

Пациенту выполнена полная реваскуляризации ЛКА.

Во втором случае во время реваскуляризации произошла остановка кровообращения. Начата сердечно-легочная реанимация (СЛР): перевод пациента на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), непрямой массаж сердца. Инотропная поддержка без эффекта (норадреналин 0,8 мкг/кг/мин), с последующим развитием рефрактерного КШ, стадия С по шкале БСЛГ). В ходе проведения СЛР имплантирована ВА ЭКМО. Старт

Рис. 2. Рентгенография. Прямая проекция. Расположение венозной и артериальной канюль

Fig. 2. Radiography. Direct projection. Position of venous and arterial cannulas

ЭКМО через 6 минут после начала СЛР. Гемодинамика стабилизовалась: АД 100/55 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) — 115 уд./мин. Выполнена реваскуляризация ЛКА в полном объеме. В послеоперационном периоде выявлена пульсирующая гематома места канюляции с развитием геморрагического шока. Произведена ревизия постпункционной гематомы, выявлено линейное повреждение латеральной стенки общей бедренной артерии в области входа артериальной канюли. Проведено ушивание и полный гемостаз, медикаментозная и гемотрансфузионная терапия с последующим купированием геморрагического шока.

В третьем случае после успешной реваскуляризации ЛКА, учитывая механические повреждения клапанного аппарата сердца в виде отрыва задней папиллярной мышцы митрального клапана, некупированного КШ на фоне медикаментозного лечения (норадреналин 0,4 мкг/кг/мин, добутамин 5 мкг/кг/мин, фуросемид 0,1-0,2 мг/кг/час) и ИВЛ с параметрами FiO2 95%, Psupp 28 см водн. ст., PEEP 8 см водн. ст., по шкале SCAI стадия D, по данным зондирования правых отделов сердца катетером Сван-Ганца: сердечный индекс 2,3 л/мин/м2, давление заклинивания легочных капилляров 30 мм рт.ст. Было принято решение об установке ВА ЭКМО для стабилизации гемодинамики как промежуточного этапа перед кардиохирургической коррекцией митрального клапана. Заведена заборная канюля в левое предсердие (ЛП) с целью уменьшения преднагрузки на ЛЖ в условиях рентгеноперацинной. Проведена пункция межпредсердной перегородки, и в ЛП была заведена канюля 25 Fr, 60 см (рис. 4).

Во всех представленных случаях отмечается восстановление функции сердца и отсутствие полиорганной недостаточности и других осложнений, сопряженных с тяжестью КШ и самой процедуры ЭКМО, по результатам инструментально-лабораторной диагностики: фракции выброса (ФВ), VTI выводного тракта ЛЖ (интеграл линейной скорости потока), лактата и темпа диуреза. Исключение составил один случай с развитием геморрагического шока после артериальной канюляции.

Средний срок от поступления пациента в стационар до начала старта ЭКМО (дверь-ЭКМО) составил 75 мин. Средняя продолжительность ЭКМО — 149 часов. Среднее пребывание в стационаре — 22 суток (табл. 2).

Рис. 3. Ангиография артерий правой нижней конечности. Прямая проекция. Расположение ретроградного катетера для перфузии нижней конечности, кровоток в артериях удовлетворительный Fig. 3. Right lower extremity angiography. Direct projection. The position of the retrograde arterial cannula for lower limb perfusion, the blood flow in the arteries is satisfactory

Рис. 4. Положение венозной канюли в левом предсердии Fig. 4. Position of the venous cannula in the left atrium

Таблица 2

Процедуральные показатели проведения ЭКМО

Table 2

Procedural indicators of ECMO

Пациент 1 2 3

Дверь-ЭКМО, мин 48 95 83

Продолжительность ЭКМО, ч 90 127 230

Параметры отключения

Фракция выброса, % 40 47 55

Интеграл линейной скорости потока, см 15 17 18,5

Лактат, ммоль/л 1,3 1,5 1

Темп диуреза, мл/кг/час 1,2 1,1 1,4

Инотропная поддержка нет Осложнения нет нет

Полиорганная недостаточность нет нет нет

Неврологические нет нет нет

Геморрагические нет да нет

Инфекционные нет нет нет

Выписка, сут 18 20 28

Примечание: ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация Note: ЭКМО - extracorporeal membrane oxygenation

ОБСУЖДЕНИЕ

Веноартериальная (ВА) ЭКМО является универсальным инструментом, который обеспечивает существенную гемодинамическую поддержку у разнообразной категории пациентов. Ее применение позволяет добиться стабилизации гемодинамики у пациентов вне операционной, а также улучшить исходы у паци-

ентов с остановкой сердца или рефрактерным КШ. За последнее десятилетие использование ЭКМО значительно расширилось [14].

Нами представлена серия клинических случаев, включившая 3 пациентов с различными стадиями рефрактерного шока по шкале SCAI и механическим осложнением: отрывом хорды митрального клапана, связанным с ОИМ. Всем им была выполнена механическая поддержка сердца посредством подключения ВА ЭКМО на разных этапах ЧКВ, а также как спасительный промежуточный этап перед кардиохирургической коррекцией митрального клапана.

В первом случае превентивное применение цирку-ляторной поддержки обеспечило оптимальную работу эндоваскулярных хирургов при ЧКВ высокого риска, раннюю стабилизацию пациента и отсутствие осложнений, связанных с процедурой ЭКМО.

Во втором случае мы имели геморрагическое осложнение при имплантации ВА ЭКМО на СЛР. На наш взгляд, имплантацию ВА ЭКМО предпочтительнее выполнять до процедуры ЧКВ, как и в первом случае, так как пациент изначально относился к категории ЧКВ высокого риска из-за многососудистого окклюзи-онно-стенотического поражения, возраста и тяжести состояния.

На примере пациента с механическим осложнением инфаркта миокарда мы показали, что применение ранней циркуляторной поддержки вкупе с другими методами позволяет подготовить пациента к оперативному вмешательству, направленному на коррекцию осложнений ОИМ. В данном случае мы также не имели никаких осложнений, связанных с процедурой ЭКМО.

Во всех случаях отмечалось уменьшение гипо-ксического повреждения органов, что проявлялось в отсутствии необходимости ИВЛ, заместительной почечной терапии или их краткосрочном применении.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В исследовании, проведенном H.H. Lee et al., у пациентов с рефрактерным КШ, получающих ВА ЭКМО, продемонстрировано, что ранняя поддержка ЭКМО связана с более низким риском 30-дневной летальности по сравнению с поздней поддержкой ЭКМО. Более ранняя имплантация ЭКМО также ассоциировалась со сниженным риском внутрибольничной летальности, неэффективности отлучения от ЭКМО, сочетания

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1. Featherstone PJ, Ball CM. The early history of extracorporeal membrane oxygenation. Anaesth Intensive Care. 2018;46(6):555-557. PMID: 30447660 https://doi.org/10.1177/0310057X1804600601

2. Hill JD, O'Brien TG, Murray JJ, Dontigny L, Bramson ML, Osborn JJ, et al. Prolonged extracorporeal oxygenation for acute post-traumatic respiratory failure (shock-lung syndrome) use of the Bramson membrane lung. New Engl J Med. 1972;286(12):629-634. PMID: 5060491 https:// doi.org/10.1056/NEJM197203232861204

3. Thiele H, Akin I, Sandri M, Fuernau G, de Waha S, Meyer-Saraei R, et al. PCI strategies in patients with acute myocardial infarction and cardiogenic shock. N Engl J Med. 2017;377(25):2419-2432. PMID: 29083953 https://doi.org/10.1056/NEJMoa1710261

4. Rao P, Khalpey Z, Smith R, Burkhoff D, Kociol RD. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation for cardiogenic shock and cardiac arrest. Circ Heart Fail. 2018;11:e004905. PMID: 30354364 https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.118.004905

5. Reyentovich A, Barghash MH, Hochman JS. Management of refractory cardiogenic shock. Nat Rev Cardiol. 2016;13(8):481-492. PMID: 27356877 https://doi.org/10.1038/nrcardio.2016.96

6. Flaherty MP, Khan AR, O'Neill WW. Early initiation of Impella in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock improves survival: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol Intv. 2017;10(17):1805-1806. PMID: 28882288 https://doi.org/10.1016/j.jcin.2017.06.027

летальности от всех причин или повторной госпитализации по поводу сердечной недостаточности через 1 год, летальности от всех причин через 1 год и неблагоприятного неврологического исхода при выписке. Однако частота нежелательных явлений, включая инсульт, ишемию конечностей, кровотечение в месте проведения ЭКМО и желудочно-кишечные кровотечения, существенно не различалась между группами

[15].

Также ряд исследований других авторов продемонстрировали схожие результаты, которые в целом поддерживают концепцию «чем раньше, тем лучше»; недавние обсервационные исследования из Тайваня [11, 12] и Кореи [13] подтвердили, что раннее ЧКВ с ЭКМО снижает риск неблагоприятных клинических исходов у пациентов с ОИМ, осложненным рефрактерным КШ. Кроме того, интервал между госпитализацией в отделение интенсивной терапии и началом ЭКМО был значительно короче у выживших, чем у не выживших в когорте экстракорпорального жизнеобеспечения, хотя разница была ослаблена после многовариантной корректировки [9].

Несмотря на высокий уровень летальности при рефрактерном КШ, поддержка ЭКМО может продлить терапевтическое окно, позволяя сердцу восстановить сократительную функцию и скомпенсировать органные расстройства, являющиеся следствием гипопер-фузии [16].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленная серия клинических случаев показала эффективность веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации при своевременном его использовании у пациентов с рефрактерным кардиогенным шоком как самостоятельного инструмента, приводящего к выздоровлению, так и «моста» к следующим этапам лечения.

Таким образом, своевременный старт экстракорпоральной мембранной оксигенации в представленной серии клинических случаев позволил предупредить развитие органной дисфункции, восстановить функцию миокарда, а также поспособствовал поддержанию нормализации гемодинамики до кардиохирургическо-го этапа лечения.

7. Naidu SS, Baran DA, Jentzer JC, Hollenberg SM, van Diepen S, Basir MB, et al. SCAI SHOCK Stage Classification Expert Consensus Update: A Review and Incorporation of Validation Studies: This statement was endorsed by the American College of Cardiology (ACC), American College of Emergency Physicians (ACEP), American Heart Association (AHA), European Society of Cardiology (ESC) Association for Acute Cardiovascular Care (ACVC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT), Society of Critical Care Medicine (SCCM), and Society of Thoracic Surgeons (STS) in December 2021. J Am Coll Cardiol. 2022;79(9):933-946. PMID: 35115207 https://doi.org/10.1016/ j.jacc.2022.01.018

8. Stretch R, Sauer CM, Yuh DD, Bonde P. National trends in the utilization of short-term mechanical circulatory support: incidence, outcomes, and cost analysis. J Am Coll Cardiol. 2014;64(14):1407-1415. PMID:25277608 https://doi.org/10.1016Zj.jacc.2014.07.958

9. Schmidt M, Burrell A, Roberts L, Bailey M, Sheldrake J, Rycus PT, et al. Predicting survival after ECMO for refractory cardiogenic shock: the survival after veno-arterial-ECMO (SAVE)-score. Eur Heart J. 2015;36(33):2246-2256. PMID: 26033984 https://doi.org/10.1093/ eurheartj/ehv194

10. Combes A, Leprince P, Luyt CE, Bonnet N, Trouillet J-L, Léger P, et al. Outcomes and long-term quality-of-life of patients supported by extracorporeal membrane oxygenation for refractory cardiogenic shock. Crit Care Med. 2008;36(5):1404-1411. PMID: 18434909 https://doi. org/10.1097/CCM.0b013e31816f7cf7

11. Sheu JJ, Tsai TH, Lee FY, Fang H-Y, Sun C-K, Leu S, et al. Early extracorporeal membrane oxygenator-assisted primary percutaneous coronary intervention improved 30-day clinical outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction complicated with profound cardiogenic shock. Crit Care Med. 2010;38(9):1810-1817. PMID: 20543669 https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3181e8acf7

12. Huang CC, Hsu JC, Wu YW, Ke S-R, Huang J-H, Chiu K-M, Liao PC. Implementation of extracorporeal membrane oxygenation before primary percutaneous coronary intervention may improve the survival of patients with ST-segment elevation myocardial infarction and refractory cardiogenic shock. Int J Cardiol. 2018;269:45-50. PMID: 30077527 https://doi.org/10.1016Zj.ijcard.2018.07.023

13. Choi KH, Yang JH, Hong D, Park TK, Lee JM, Song YB, et al. Optimal timing of venoarterial-extracorporeal membrane oxygenation in acute myocardial infarction patients suffering from refractory cardiogenic shock. Circ J. 2020;84(9):1502-1510. PMID: 32684541 https://doi. org/10.1253/circj.CJ-20-0259

14. Kosmopoulos M, Bartos JA, Kalra R, Goslar T, Carlson C, Shaffer A, et al. Patients treated with venoarterial extracorporeal membrane oxygenation have different baseline risk and outcomes dependent on indication and route of cannulation. Hellenic J Cardiol. 2021;62(1):38-45. PMID: 32387591 https://doi.org/10.1016/j.hjc.2020.04.013

15. Lee HH, Kim HC, Ahn CM, Lee SJ, Hong SJ, Yang JH, et al. Association Between Timing of Extracorporeal Membrane Oxygenation and Clinical Outcomes in Refractory Cardiogenic Shock. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14(10):1109-1119. PMID: 34016408 https://doi.org/10.1016/ j.jcin.2021.03.048

16. Rajsic S, Treml B, Jadzic D, Breitkopf R, Oberleitner C, Popovic Krneta M, Bukumiric Z. Extracorporeal membrane oxygenation for cardiogenic shock: a meta-analysis of mortality and complications. Ann Intensive Care. 2022;12(1):93. PMID: 36195759 https://doi.org/10.1186/s13613-022-01067-9

REFERENCES